CC BY
74
Порошковые ингаляторы движение вперед
Н.В. Трушенко
К.м.н., научный сотрудник ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России
ь *
а
ш
ж
ф
В последние несколько десятилетий произошел новый виток в развитии ингаляционной терапии и самих ингаляторов. И основные достижения в этой области связаны с разработкой новых видов порошковых ингаляторов.
Порошковые ингаляторы значительно различаются по внешнему виду (рис. 1). Объединяет их в одну группу то, что в этих устройствах лекарство содержится в виде сухого порошка, а не раствора или взвеси в пропелленте, как в аэрозольных ингаляторах (хорошо известных баллончиках). Выделение лекарства в порошковых ингаляторах происходит под воздействием потока воздуха при вдохе.
В виде порошковых ингаляторов выпускаются как хорошо известные, проверенные временем препараты, так и новейшие, которые только появились в России. Большинство лекарственных препаратов из так называемой базисной (основной) терапии астмы и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) выпускаются именно в виде порошковых ингаляторов.
Как же они работают
Все порошковые ингаляторы состоят из контейнера с порошком, системы для дозирования лекарства, системы для дезинтеграции (измельчения) крупных частиц (по аналогии с ситом) и мундштука. Лекарственное вещество в порошковых ингаляторах обычно находится в соединении с нейтральным носителем (моногидратом лактозы). Это связано с тем, что препарат в порошке не может существовать в виде совсем уж мелких частиц (менее 5 мкм), которые способны достигать нижних отделов легких, так как под действием электростатических сил мелкие частицы собираются в крупные агрегаты. Связи между крупными частицами носителя и мелкими частицами препарата не такие сильные, как между самими мелкими частицами, и поэтому комплекс препарат-носитель легче разрушается, проходя через решетку (рис. 2).
Поскольку частицы лекарства транспортируются в легкие со скоростью потока воздуха, а не со скоростью струи пропеллента, они не меняют свои размер и форму после высвобождения из ингалятора. Другими словами, частицы действующего вещества в порошковых ингаляторах более стабильны, чем в аэрозольных ингаляторах.
Главным преимуществом порошковых ингаляторов над дозированными аэрозольными ингаляторами является отсутствие у первых проблемы координации вдоха и нажатия на ингалятор. Порошковые ингаляторы высвобождают необходимую дозу лекарства автоматически при выполнении вдоха.
Такая активация вдохом, к сожалению, имеет и обратную сторону. Функционирование всех порошковых ингаляторов зависит от скорости и силы вдоха, необходимых для того, чтобы поднять дозу лекарства из резервуара. Энергия вдоха тратится и на дезагрегацию порошка на более мелкие частицы, которые могут достичь легких. Соответственно, чем более мощный вдох производится, тем больше высвобождается мелких частиц, способных долететь до глубоких отделов легких. В этом состоит принципиальное отличие порошковых ингаляторов от аэрозольных. При использовании аэрозольных ингаляторов высокая скорость вдоха снижает доставку лекарства в легкие, а в порошковых - наоборот.
Учитывая это слабое место порошковых ингаляторов, встает вопрос, а сможет ли вдохнуть необходимое количество лекарства человек с тяжелым заболеванием (астмой или ХОБЛ). Как показали исследования, при наличии астмы или ХОБЛ гораздо в
Рис. 1. Виды порошковых ингаляторов.
/ТЧ
©
Воздушный поток
° • (Г) у> . • • •
^ О 00 О 0 • 00
«Р» Г) съ •
©О о о о
00 о о о
Носитель/препарат Носитель/препарат Механизм Носитель и препарат в резервуаре в аэрозоле дезинтеграции после дезинтеграции
Рис. 2. Принцип работы порошковых ингаляторов.
О
00
Д *
а
о»
к ф а н
о *
•
Д
ь *
а
ж ф а н
о *
•*
Д
ь *
а
о»
а
ф
о
00
Материал предназначен для пациентов Астма и аллергия • 3/2018 11
- ч.< Щ, /I
ПУЛЬМОШКОЛА
СА О
н
X
о
<0 с
Й
со о н
X
о
<0
с «
СА
о н
X
о
<0
с «
со о н
X
о
<0
с «
большей степени снижается сила выдоха, чем сила вдоха. Так что эта проблема более актуальна для детей младших возрастных групп. Здесь важно отметить, что все порошковые ингаляторы обязательно проходят испытания на воспроизводимость дозы.
Порошковые ингаляторы компактны, удобны и довольно просты в применении. Большой плюс -наличие в них счетчика доз.
Все виды порошковых ингаляторов можно разделить на два типа - однодозовые и многодозовые.
Ингаляторы с капсулами
К однодозовым относятся капсульные модели ингаляторов. Это те ингаляторы, у которых действующее вещество находится в капсулах. В однодозовых ингаляторах (одна доза - одна капсула) капсула вставляется в устройство, прокалывается специальными иглами, и после этого выполняется вдох.
К преимуществам капсульных ингаляторов относятся точность дозирования, защита лекарственного порошка от влажности, возможность назначения большой разовой дозы препарата.
Недостатки, как всегда, тоже имеются - неудобство, связанное с частой заправкой ингалятора, технические проблемы с капсулами (неадекватное вскрытие капсулы, застревание капсулы в камере ингалятора и пр.). Последние, конечно, редкость, но все-таки с этим можно столкнуться.
Многодозовые ингаляторы
В многодозовых ингаляторах лекарство находится в едином контейнере, а каждая доза отмеряется при помощи специального дозирующего устройства. Эти ингаляторы отличаются максимальным удобством, так как содержат 60-200 доз (обычно месячную норму) и требуют минимальной подготовки перед использованием. Это позволяет их применять в том числе и для снятия приступа.
Ограничивают их использование более высокая стоимость, вариабельность дозы и чувствительность к влаге. Касаемо влаги - это очень важный момент, так как влага влияет на взаимодействие между частицами лекарства при ингаляции. Именно отсюда и проистекает правило - не выдыхать в ингалятор, так как влага, содержащаяся в выдыхаемом воздухе, смачивает частицы порошка и нарушает их аэродинамические свойства. Хранить порошковые ингаляторы лучше в сухом прохладном месте.
Не будем ошибаться
Если сравнивать с аэрозольными ингаляторами, то на первый взгляд может показаться, что частота ошибок при ингаляции должна быть меньше. Но, к сожалению, это не так, и частота ошибок при использовании порошковых ингаляторов ничуть не меньше и достигает 30-40%.
Итак, разберем общий порядок действий и наиболее распространенные виды ошибок при использовании порошковых ингаляторов.
1. Снять защитный колпачок (таковой имеется у большинства ингаляторов).
2. Активация ингалятора. Это пункт, по которому существенно различаются порошковые ингаляторы. Есть те, в которых нужно повернуть основание ингалятора в одну сторону и обратно до щелчка, есть те, в которых достаточно просто открыть крышку и др. Внимательно читайте инструкцию, так как этот ключевой шаг в использовании порошкового ингалятора одновременно является и главным источником ошибок. Во время подготовки к ингаляции порошковый ингалятор не надо специально трясти (как мы делаем при использовании аэрозольных ингаляторов). После активации ингалятора нельзя переворачивать его вверх дном. При использовании капсульных ингаляторов на этом этапе надо поместить капсулу в специальный отсек, затем ее проколоть. Важный момент - прокалывать капсулу можно только один раз (не прокалывать капсулу повторно), чтобы из ее оболочки не образовались мелкие частицы, которые могут попасть в бронхи при ингаляции.
3. Сделать полный выдох (не в ингалятор!). Важно не выдыхать в ингалятор перед ингаляцией, чтобы не выдуть дозу из ингалятора.
4. Плотно обхватить мундштук губами. Положение головы при этом - подбородок немного вверх. Положение ингалятора - вертикальное с наклоном около 45 градусов, мундштук, естественно, кверху.
5. Максимально быстрый и глубокий вдох. Вдох делаем через рот, а не через нос. Недостаточная сила и глубина вдоха - критическая ошибка при использовании порошковых ингаляторов. В научных работах показано, что именно эта ошибка катастрофически снижает эффективность лечения и приводит к усилению проявлений астмы. Вдох должен быть максимально быстрый, насколько только возможно. При этом он должен быть мощным с самого начала, не следует наращивать скорость вдоха постепенно. Нельзя забывать о глубине вдоха - продолжительность вдоха должна быть не менее 3 секунд.
6. Задержка дыхания на высоте вдоха (не менее 3 секунд).
7. Выдох (не в ингалятор!).
8. Если вам необходимо сделать две ингаляции подряд, то пункты 2-7 надо повторить. Обратите внимание: одна активация (см. пункт 2) - одна доза -один вдох. Ошибки бывают вот в чем: один раз активируют (открытие крышки, поворот туда и обратно основания ингалятора, прокалывание капсулы и др.), а делают два вдоха. Или наоборот - два раза подряд активируют, а вдыхают только один раз. Это неправильно, так как при этом вы получаете всё равно только одну дозу. Вторую ингаляцию нужно делать после небольшого перерыва - хватит 30 секунд.
9. Наденьте защитный колпачок.
Все порошковые ингаляторы снабжены счетчиком доз, что выгодно отличает их от аэрозолей, но главное не забывать на него смотреть. Поглядите в инструкции, где этот счетчик расположен у вашего ингалятора.
12
Астма и аллергия • 3/2018
Материал предназначен для пациентов
