CC BY
771
И.В. ДАМУЛИН, д.м.н., профессор, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
ПОРАЖЕНИЕ ЗАТЫЛОЧНЫХ ОТДЕЛОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА:
НЕКОТОРЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ, ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
В статье в обзорной форме рассматриваются нарушения, которые могут возникать при поражении затылочных долей головного мозга и их связей. Подчеркивается, что эти расстройства нельзя сводить лишь к корковой слепоте, поскольку они носят более широкий характер. Рассматриваются механизмы возникновения нарушения восприятия цвета и формы объектов, их движения, а также ахроматопсии, прозопагнозии, топографагнозии, акинетопсии, мнестических и других нарушений. Большое внимание уделено результатам современных методов функциональной нейровизуализации, которые позволили приблизиться к пониманию механизмов развития подобных расстройств. Подчеркивается, что при наличии подобных нарушений сосудистого или первично-дегенеративного генеза возможно определенное восстановление утраченных функций, что связывают с процессами нейропластично-сти. К улучшению приводят также немедикаментозные методы и ряд лекарственных препаратов, улучшающих процессы окислительно-восстановительных процессов, в частности актовегин.
Ключевые слова:
поражение затылочных долей нейропсихологические нарушения деменция, лечение актовегин
Хронические формы сосудисто-мозговой недостаточности (по отечественной классификации, дисциркуляторная энцефалопатия - ДЭ) представляют собой весьма важную медицинскую и социальную проблему. Ситуация усугубляется еще тем, что часть этих больных имеют в анамнезе перенесенный инсульт с остаточными явлениями, нередко существенно сказывающимися на бытовой активности больных и требующих проведение реабилитационных мероприятий.
Клинически в большинстве случаев ДЭ представляет довольно широкий спектр очаговых неврологических нарушений - двигательных, когнитивных, сенсорных и др., с доминированием расстройств в зависимости от того, какие отделы головного мозга пострадали в большей степени. В литературе довольно подробно рассматриваются двигательные и когнитивные нарушения, гораздо меньше изучены сенсорные расстройства и практически не освещены нарушения, обусловленные поражением задних отделов головного мозга, кровоснаб-жаемые задними мозговыми артериями. С одной стороны, это может быть связано с тем, что средние мозговые артерии в практике поражаются чаще. С другой стороны, дефект, который возникает при поражении церебральных зон, кровоснабжаемых задними мозговыми артериями, обычно не носит столь яркий клинический характер,
поэтому и больные, и их окружающие реже обращаются к врачу. В какой-то мере и специалисты хуже ориентируются в неврологических проблемах при подобной локализации поражения, сводя в большинстве случаев их лишь к корковой слепоте, хотя возможный характер этих нарушений нередко более обширен.
Как известно, зрительные пути заканчиваются в первичной зрительной коре (VI), или 17-м поле по Бродману, которая располагается в медиальных отделах затылочной доли, сверху и снизу от шпорной борозды [1-3]. В шпор-ной борозде выделяют три зоны: заднюю макулярную зону, бинокулярные периферические области и переднюю монокулярную периферическую область [2]. Первичная зрительная кора очень тонкая, максимально достигая 1,5 мм толщины на дне шпорной борозды [2]. Изображения, полученные сетчаткой, проецируются в первичную зрительную кору «точка в точку», т. е. каждой зоне сетчатки соответствует определенный участок первичной зрительной коры [2]. При этом представленность в коре макуляр-ного зрения более значительна, чем периферического, -более половины зрительной коры отведено макулярному зрению, составляющему лишь 10% от всех зрительных волокон [2]. Следует заметить, что существуют и другие пути, связывающие затылочную кору с подкорковыми ядрами (например, пути между полем V5 и латеральными отелами таламуса), однако функциональная значимость этих путей до сих пор остается предметом дискуссий [4, 5].
Первичная зрительная кора является лишь самым началом процесса комплексного зрительного восприятия. Различные отделы головного мозга вовлечены в процесс восприятия зрительных стимулов. Причем восприятие объектов, лиц и различных цветов может нарушаться независимо друг от друга [6]. Одностороннее поражение первичной
затылочной коры (17-е поле по Бродману) приводит к геми-анопсии (поражение с обеих сторон проявляется корковой слепотой), однако поражение нижних и средних заты-лочно-теменных отделов нередко сопровождается нарушением более высокоорганизованных и комплексных зрительных функций [7]. В частности, поражение вентральных медиальных затылочно-теменных отделов может приводить к нарушению восприятия цвета и формы объектов (т. е. узнавание различных объектов), что контрастирует с нарушениями восприятия движений и пространственных функций (включая внимание и оценку локализации), которые характерны для поражения дорзальных латеральных заты-лочно-теменных отделов [7]. Поражение вентральных отделов приводит к ахроматопсии, зрительной агнозии, прозо-пагнозии, алексии без аграфии и некоторым формам топо-графагнозии, дорсальных - к акинетопсии, синдрому игнорирования половины поля зрения, астереопсии, синдрому Балинта [7]. Большинство из этих нарушений не являются хорошо очерченными синдромами с жестко детерминированной топикой поражения, поскольку нарушения различных нейропсихологических процессов может приводить к фенотипически сходной клинической картине [7].
Сложный характер носит связь зрения и двигательных функций. Так, например, пути, связывающие затылочную кору с теменными отделами (при их поражении возникает оптическая атаксия), для путей, обеспечивающих центральное зрение, и путей, обеспечивающих зрение периферическое, различны, о чем свидетельствуют результаты функциональной МРТ (фМРТ) [8]. Следует заметить, что в последнее время фМРТ используется в качестве стандартной методики для оценки состояния головного мозга [9], включая реакцию на позитивные и негативные зрительные стимулы [10]. Движения глаз, связанные с рассматриванием объектов, сопровождаются активацией теменных и лобных отделов головного мозга [11].
Под агнозией понимается нарушение распознавания, специфичное для каждой из сенсорных модальностей, которое проявляется нарушением анализа стимула, делающего невозможным его узнавание, либо невозможность понимания предназначения того или иного предмета [6]. В зрительной модальности нарушения распознавания объектов, лиц и цветов может происходить изолированно (три отдельные формы ассоциативной агнозии) [6].
Ахроматопсия (или частичное нарушение - дисхрома-топсия) проявляется тем, что пациент перестает воспринимать цвета (видит все в оттенках серого цвета). Реже встречаются случаи, когда больной рассказывает о том, что он как бы смотрит на окружающее через цветной светофильтр, поэтому предметы представляются ему окрашенными в один цвет. Нарушение восприятия цвета может существенно сказываться на активности в повседневной жизни (нарушение распознавания банкнот, билетов и т. п.) [7]. Гемихроматопсия ограничивается только противоположной очагу зоной, в большинстве случаев пациент этого дефекта не замечает (если он не сочетается с верхней квадрантной гемианопсией). При обследовании больного с частичной ахроматопсией можно и не выявить нарушений, поскольку пациент может называть
правильно различные цветовые категории (например, «красный», «синий») [7]. Поэтому для объективизации расстройств лучше использовать специальные тесты, основанные на отборе одинаковых по окраске предметов (например, карточек) [7]. Следует заметить, что, несмотря на нарушения восприятия различных цветов, у пациентов с ахроматопсией обычно остается сохранным восприятие предметов различной яркости [7]. При гемихро-матопсии пациенты распознают цвета, если предмет смещается - из пораженной зоны в зону, где восприятие цветов не нарушено [7]. Сам по себе подобный дефект больных беспокоит редко [6]. У больных с ахроматопсией нарушается восприятие цвета в условиях меняющейся освещенности (хотя при постоянном освещении цвет они могут и воспринимать правильно). Для правильного восприятия цвета в этих условиях необходимо также правильно оценивать и фон, на котором расположен объект. Подобные нарушения могут отмечаться и при дисхрома-топсии [7]. И даже при ахроматопсии больные способны воспринимать границы предметов различного цвета, что обусловлено сохранностью у них функций колбочек, воспринимающих три основных цвета. Поэтому даже при неспособности правильно воспринимать цвет предмета, пациенты с ахроматопсией могут выделять его на фоне иного цвета, также как, например, его передвижение [7].
Ахроматопсия часто сопровождается прозопагнозией и редко зрительной агнозией, алексией (в случае правосторонней гемианопсии) и амнезией, когда поражение распространяется и на передние височные отделы [7]. Наиболее частая причина этих нарушений - сосудистое поражение при окклюзии обеих задних мозговых артерий, причем подобные расстройства возникают либо в самом начале развития корковой слепоты, либо по ее разрешению [7].
Клинически в большинстве случаев ДЭ представляет довольно широкий спектр очаговых неврологических нарушений -двигательных, когнитивных, сенсорных и др., с доминированием расстройств в зависимости от того, какие отделы головного мозга пострадали в большей степени
Ахроматопсию приходится дифференцировать от других нарушений, большинство из которых встречается довольно редко - аномии на цвета (как одного из проявлений афазии), дисфазии на цвета, цветовой агнозии. В большинстве этих случаев поражение локализовано в левой теменно-височной области, иногда в сочетании с правосторонней гемианопсией; крайне редко встречаются наследственные формы этих нарушений, наследуемые по аутосомно-доминантному типу [7].
Под зрительной агнозией понимают неспособность больного распознавать предметы визуально - при сохранности первичных зрительных функций (чувствительность к свету, способность распознавать контрастные характеристики) [6; 7]. Как показали исследования с использованием
методов функциональной диагностики, латеральная затылочная кора участвует в распознавании контуров объектов, а нижняя затылочная - в распознавании текстуры [7]. При этом больные способны распознавать предметы, используя другие модальности, например, на звук, на ощупь. На этом основано проведение дифференциальной диагностики между афазией (больной не может назвать предъявляемые ему предметы), хотя прекрасно узнает предметы на ощупь или по звуку [6]. Проблема зрительной агнозии является весьма дискуссионной. Существует точка зрения, что агнозии возникают как результат суммирования сотен небольших скотом [7]. Последователи иной точки зрения считают, что в основе зрительной агнозии лежат другие механизмы [7]. Восприятие объектов представляет собой сложный процесс, который, например, требует сохранности кодирования контуров объекта, способности выделять его от фона, группировать и интегрировать поступающую информацию в единое целое и т. д. Причем эти функции, во всяком случае теоретически, довольно дискретны и тесно друг с другом не связаны. Таким образом, повреждение, заключающееся в невозможности суммировать эту разнородную информацию, и будет клинически сопровождаться зрительной агнозией [7]. При зрительной форме агнозии теряется способность различать контуры предмета, поскольку больной не способен различать такие базовые характеристики предметов, как кривизна, поверхность, объем. В основе этих нарушений лежит массивное поражение затылочных долей, например, при инсультах, при отравлении угарным газом или при задней корковой атрофии [7].
При интегративной зрительной агнозии пациент способен привести описание элементарных частей/контуров предмета, но свести все это в единое целое, узнать его -он не способен [7]. К подобным нарушениям приводит сосудистое поражение обеих затылочных долей или задняя корковая атрофия [7].
Проблема семантической зрительной агнозии также является предметом дискуссий, поскольку в основе этого вида нарушений лежит нарушение способности больного узнать предмет, который находится в поле его зрения [7]. Рассматривая механизм подобных нарушений, следует подчеркнуть его мультимодальность, поскольку при этом страдает и память больного на предметы, что истинной агнозией уже не может считаться [7]. Еще одним вариантом нарушений является потеря пациентом памяти на предметы - больной может описать свойства предмета, но ни назвать, ни показать, что им делают, он не может [7]. Еще одной формой зрительной агнозии является вариант, когда пациент правильно называет предмет, который он видит, но объяснить, для чего он используется, не может [7].
Принципиально отличаются нарушения, связанные с расстройством узнавания живых существ и неживых предметов [7]. В первом случае нейропсихологический дефект носит более выраженный характер, а объем поражения затылочных долей более значителен [7].
Под прозопагнозией понимается неспособность больного узнавать знакомые ему лица людей [7]. По некоторым данным, в той или иной выраженности прозопагно-
зия отмечается у 2% людей в популяции, хотя не исключено, что у части из них имеются нарушения аутического плана или более тяжелые нарушения, связанные с нарушением называния не только знакомых лиц, но и предметов [7]. Причем в большинстве своем (более 90%) таких лиц каких-либо социальных ограничений в обыденной жизни не испытывают [7]. Возможно, что в основе прозопагнозии лежит не первичное поражение теменно-затылочной коры, а нарушения ее связей с передними височными и лобными отделами головного мозга [7]. Во всяком случае, на это косвенно указывают результаты исследований с использованием методов функциональной нейровизуализации [7]. Следует заметить, что сама по себе прозопагнозия не сопровождается неспособностью узнавать выражение лица [6]. Нарушение распознавания выражений лиц без прозопагнозии возникает при височном поражении [7]. Впрочем, при поражении передних височных отделов отмечается мультимодальный дефект узнавания, что следует отличать от истинной про-зопагнозии, когда имеющийся дефект связан лишь с нарушением распознавания знакомых лиц - и не более -и обусловлен поражением затылочной коры [7].
Следует подчеркнуть, что процесс распознавания эмоций является мультимодальным, вовлекающим несколько областей головного мозга, и не до конца понятным [12]. Первоначальное распознавание лица осуществляется корой затылочной и височной долей, однако дальнейший процесс происходит с участием амигдалы и орбито-фронтальной коры, которые связывают восприятие видимого лица с генерацией знания об эмоциональной его составляющей, причем этот процесс может использовать несколько стратегий и захватывать различные церебральные структуры [12].
Помимо простого восприятия лица (и его отличия от лица другого человека), процесс распознавания эмоций требует сохранности мнестической сферы, а также определенного опыта, хранящегося в памяти индивидуума (например, как смеется или грустит тот или иной знакомый человек) [12]. При этом важное значение придается социально значимым стимулам (например, как человек смеется, плачет). Следует заметить, что выражение лица человека не только несет в себе отражение эмоций, но и является частью социального общения [12]. Причем рефлекторное/непроизвольное выражение лица несет в себе отражение базовых эмоциональных характеристик, а произвольное - во многом зависит от культуральных особенностей среды и индивидуума, который в этой среде воспитывался и живет. Способность к значительным сокращениям мышц лица, что характерно для обезьян и человека, находится под комплексным невральным контролем и состоит как из непроизвольного, так и произвольного компонентов. Связь между этими двумя составляющими выражения лица может нарушаться, причем это нарушение может затрагивать лишь одну из них. В то время как поражение первичной моторной коры нарушает способность выражать эмоции по команде, но не затрагивает способность выражать эмоции спонтанно, поражение островка, базальных ганглиев или моста приводит к обратному
результату [12]. Известно, что нижняя порция лица иннер-вируется преимущественно контрлатеральной корой (области коры М1 и М4), а верхняя порция - областями М2 и М3 обоих полушарий, хотя между ними и существуют определенные зоны смежной иннервации. В этой связи особый интерес представляют проекции к ядрам лицевого нерва от областей М3 и М4, которые, в свою очередь, тесно связаны с амигдалой. Результаты работ с использованием методов функциональной нейровизуализации свидетельствуют о вовлечении в процесс выражения лица вентральных затылочно-теменных областей (относительно ригидные, неменяющиеся проявления) и передней височной коры (более динамичные, лабильные проявления) [12]. При этом в процессах распознавания эмоций на основании лицевой мимики играют роль как более простые специализированные механизмы перцепции,так и более сложно организованные, организованные на концептуальных знаниях, вовлекающие несколько отделов головного мозга. При этом происходит и непроизвольный анализ окружающей обстановки, которая либо способствует появлению грустного выражения лица, либо, наоборот, делает такое выражение неуместным. Следует учитывать и то, что может быть несоответствие между эмоциями, которые испытывает индивидуум, и тем выражением лица, которое в данный момент у него существует. Кроме того, имеется и целый ряд висцеральных (соматических, эндокринных и др.) параметров, которые также участвуют в организации выражения лица человека.
Корковая слепота связана с двусторонней полной или тяжелой гемианопсией, причем периферическое зрение при этом отсутствует [2]. В отличие от непосредственного поражения глаз фотореакции остаются сохранными, а при офтальмоскопии какой-либо патологии не выявляется [2]. Причиной более частой перманентной формы корковой слепоты является инсульт соответствующей локализации, причины более редкой пароксизмальной корковой слепоты более многообразны - это и метаболические нарушения, и гипертонический криз, и гидроцефалия, и черепно-мозговая травма, и кортикальный венозный тромбоз [2; 13].
Дефект полей зрения, обусловленный поражением зрительной коры, обычно носит изолированный характер, в ряде случаев сопровождаясь другими корковыми нарушениями (изолированная алексия или гемихроматопсия), при поражении зрительных путей антральнее нередко у больных отмечаются гемипарезы, дисфазия, нарушения памяти [2].
Синдром Балинта характеризуется зрительной атаксией (апраксией взора), симультантной агнозией и зрительным феноменом игнорирования, поражающим в основном периферические поля зрения [14; 15]. В основе возникновения этого синдрома лежит двустороннее поражение затылочно-теменных отделов вследствие инсульта или особого варианта болезни Альцгеймера с преимущественным поражением задних отделов головного мозга, который, помимо деменции, характеризуется апраксией, алексией, дезориентировкой (во времени, в пространстве) и зрительно-пространственными расстройствами, нередко сопровождаемыми депрессией [14; 15].
Препарат с комплексным нейропротективным и метаболическим действием для терапии различных заболеваний нервной системы, а также патологий периферических артерий и вен
• Метаболические и сосудистые нарушения головного мозга (различные формы недостаточности мозгового кровообращения, деменция, черепно-мозговая травма)
• Периферические сосудистые (артериальные и венозные) нарушения и их последствия
• Диабетическая пол иней ропатия
• Заживление ран (язвы различной этиологии, ожоги, трофические нарушения)
Сокращенная информация по применению:
Регистрационные номера: ЛС-001323 от 26.02.2006; П N014635/03 от 19.12.2007; П N014635/02 от 14.03.2008; П N014635/01 от 26.02.2008. Торговое название препарата: Актовегин®. Активное вещество: депротеинизированный гемо-дериват крови телят. Лекарственная форма: раствор для инфузий (в растворе натрия хлорида 0,9%; в растворе декстрозы), раствор для инъекций, таблетки, покрытые оболочкой. Показания к применению: метаболические и сосудистые нарушения головного мозга (в т.ч. ишемический инсульт, деменция, черепно-мозговая травма). Периферические (артериальные и венозные) сосудистые нарушения и их последствия (артериальная ангиопатия, трофические язвы); диабетическая полинейропатия (для всех, кроме инфузий в р-ре декстрозы). Только для инфузий и инъекций: заживление ран. Профилактика и лечение лучевых поражений кожи и слизистых оболочек при лучевой терапии. Противопоказания: гиперчувствительность к препарату Актовегин® или аналогичным препаратам. Только для раствора для инъекций и инфузий: декомпенсированная сердечная недостаточность, отек легких, олигурия, анурия, задержка жидкости в организме. С осторожностью: только для таблеток: сердечная недостаточность II и III степени, отек легких, олигурия, анурия, гипергидратация; беременность, период лактации. Только для раствора для инъекций и для инфузий: гиперхлоремия, гипернатриемия, сахарный диабет (для инфузий в р-ре декстрозы). Способ применения и дозы: р-р для инфузий: в/в или в/а по 250-500 мл (1000-2000 мг) в сутки. Р-р для инъекций: в/а, в/в {в т.ч. и в виде инфузии) от 5 до 50 мл (200-2000 мг) в сутки, в/м по 5 мл (200 мг) в сутки. Для инфузий и инъекций: скорость введения около 2 мл/мин. Дозировка и длительность курса лечения определяются индивидуально, согласно симптоматике и тяжести заболевания. Таблетки: внутрь 1-3 таб. 3 раза в день. Дозировка и длительность курса лечения определяются индивидуально, согласно симптоматике и тяжести заболевания. Полная информация о способах применения и дозах, используемых при различных заболеваниях и состояниях, содержится в инструкции по медицинскому применению препарата. Побочное действие: аллергические реакции вплоть до анафилактического шока.
Информация для специалистов здравоохранения.
Дата выхода рекламы: март 2015.
ООО «Такеда Фармасьютикало: 119048, г. Москва, ул. Усачева, дом 2, стр. 1. Телефон: +7 (495) 933 55 11, Факс: + 7 (495) 502 16 25 www.actovegin.ru www.takeda.com.ru
Острое начало синдрома Балинта может привести к сложностям дифференциальной диагностики с инсультом соответствующей локализации [14].
У пациентов с поражением первичной зрительной коры могут отмечаться зрительные галлюцинации в виде парок-сизмальных мерцающих скотом или вспышек света [2].
В условиях отсутствия зрительной информации происходит ряд функциональных и морфологических (включая атрофию серого и белого вещества) изменений в первичной зрительной коре, которые, однако, сопровождаются повышением метаболизма других, не поврежденных отделов затылочной коры [16]. Несколько упрощенным в настоящее время выглядят представления о затылочной коре как исключительно связанной со зрительной модальностью. По мере развития индивидуума происходит вовлечение затылочной коры в процессы памяти, речи, гнозиса (тактильного, слухового), оценку пространственных соотношений и др. [16]. Эксперименты на животных свидетельствуют о возможности перепрофилирования зрительной коры в условиях зрительной депри-вации [16]. Иными словами, зрительные зоны коры могут участвовать в осуществлении различных сенсорных функций, со зрением прямо не связанных [16]. При этом следует подчеркнуть, что представление о функционировании головного мозга в целом и зрительной коры в частности как о наборе взаимозаменяемых модулей (аналогично компьютеру) является крайне упрощенным и по большому счету не соответствует действительности [17].
Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что парентеральный метод применения препарата приводит к более, выраженному терапевтическому улучшению как с точки зрения быстроты наступления эффекта, так и с точки зрения его выраженности
Постоянная зрительная импульсация приводит к строгой специализации определенных и хорошо известных корковых зон затылочной коры; напротив, отсутствие зрительной информации (особенно наличие слепоты с детства) приводит к функциональной кортикальной перестройке, заключающейся в кросс-модальной нейропла-стичности [16].
Супра- или метамодальная природа функциональной церебральной организации может объяснить, как человек, слепой от природы, способен получить информацию о предметах, которые он никогда в жизни не видел, их положении в пространстве и в конечном итоге приспособиться к окружающему миру [16].
Незрительная информация достигает специфические зрительные корковые зоны, используя корково-корковые связи, в частности теменно-затылочные пути [16]. Специфическая «зрительная» затылочная кора связана с первичными «незрительными» церебральными зонами коры непосредственно («прямые» связи), опосредованно (через мультисенсорные ассоциативные области), а также используя связи с базальными ганглиями [16].
Под амблиопией понимают состояние снижения остроты зрения на один или, что гораздо реже, на два глаза при наличии адекватной офтальмологической коррекции и отсутствии офтальмологической патологии [18]. Считается, что в популяции амблиопия встречается в 1-3% случаев и нередко протекает асимптомно [18]. Практически во всех случаях амблиопия сопровождается страбизмом [18].
Под топографагнозией понимается неспособность больного ориентироваться в знакомых ему местах [4]. Как следствие, больные теряются в этих ситуациях. Поскольку эти процессы носят комплексный характер и для их преодоления используются различные стратегии, то выделяют различные подвиды топографагнозии (агнозия на достопримечательности, агнозия на знакомые здания, нарушение ориентировки в знакомой карте местности и пр.) [4]. В ряде случаев в основе подобных нарушений лежит патология гиппокампа в рамках начинающейся болезни Альцгеймера.
Наиболее частыми причинами возникновения когнитивных расстройств, в т. ч. и обусловленных поражением задних отделов головного мозга, являются цереброваску-лярные заболевания и болезнь Альцгеймера (выделяют в т. ч. ее вариант, протекающий с преимущественным поражением затылочных отделов головного мозга и гиппо-кампа, что клинически проявляется корковыми нарушениями зрения и расстройствами памяти). К особенностям этого варианта болезни Альцгеймера следует отнести более молодой возраст начала заболевания и относительную сохранность личности. Также у этой категории больных может отмечаться апраксия взора. Следует заметить, что атипичные варианты болезни Альцгеймера встречаются примерно в 15-20% случаев.
Восстановление подобных нарушений часто представляет собой довольно сложную задачу. С этой целью используются методы, воздействующие в конечном итоге на процессы нейропластичности, - как немедикаментозные, так и медикаментозные. Среди последних особая роль принадлежит препаратам антигипоксического и метаболического действия. Одним из таких препаратов является актовегин (Takeda).
Этот препарат длительное время используется в медицинской практике и продемонстрировал свою эффективность при различных по патогенезу поражениях центральной нервной системы. Проведенные исследования показали, что под действием актовегина активируется переносчик глюкозы (GLuT), располагающийся на клеточной мембране, что в конечном итоге приводит к усилению поступления глюкозы через гематоэнцефалический барьер и внутрь клеток [19; 20]. Было показано, что под действием входящих в состав актовегина олигосахари-дов не только активируется транспорт глюкозы, но и происходит активация ферментов, обеспечивающих окислительно-восстановительные процессы в клетках. При этом улучшение окислительно-восстановительных процессов, и в частности увеличение образования макроэргов, под влиянием актовегина носит дозозависимый характер [21]. Помимо способности актовегина улучшать клеточный метаболизм и оказывать нейропротективные эффекты, этот препарат воздействует на микрососудистый
эндотелий. Также после терапии актовегином отмечено достоверное увеличение количества функционирующих капилляров.
Ранее было проведено несколько клинических исследований по изучению эффективности актовегина при легкой и умеренной деменции [22-25]. Все эти исследования соответствовали требованиям, предъявляемым к исследованиям по изучению препаратов ноотропного действия при деменции, т. е. они были двойные слепые плацебо-контролируемые и рандомизированные. Актовегин назначался как перорально [24], так и парентерально [22, 23, 25]. Пероральный прием препарата является более предпочтительным при длительной терапии. Исследование, проведенное W. Oswald и соавт. [24], показало, что после курса терапии актовегином (препарат назначался перорально по 2 табл. 3 раза в день в течение 8 недель) у пациентов достоверно возрастала скорость психических процессов. В этом исследовании статистически значимых изменений памяти и активности в повседневной жизни отмечено не было.
Результаты использования актовегина в виде инфузий свидетельствуют об улучшении социальных функций, уменьшении выраженности аффективных расстройств, а также нарушений внимания и памяти [22, 23]. Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что парентеральный метод применения препарата приводит к более выраженному терапевтическому улучшению как с точки зрения быстроты наступления эффекта, так и с точки зрения его выраженности. Поэтому считается, что курс терапии актовегином предпочтительнее начинать с
парентерального введения препарата, а затем переходить на его пероральный прием.
В настоящее время завершено крупное международное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности актовегина при постинсультных когнитивных нарушениях (ARTEMIDA study) [26]. В результате проведенного исследования получена статистически достоверная разница по первичной конечной точке - изменению по шкале ADAS-Cog+ через 6 месяцев лечения в группе актовегина относительно плацебо, что свидетельствует об эффективности препарата в отношении улучшения когнитивных функций у пациентов, перенесших инсульт.
Таким образом, поражение задних отделов головного мозга, помимо хорошо известной корковой слепоты, может приводить к разнообразным нарушениям, включая демен-цию, в генезе которых в большинстве случаев лежит нарушение связей затылочных отделов с другими корковыми зонами, а также базальными ганглиями. Использование современных методов функциональной нейровизуализа-ции позволило лучше понять структуру этих связей. Причем нарушения, которые способны возникать при различных по патогенезу состояниях (сосудистых, первично-дегенеративных, включая болезнь Альцгеймера и др.), могут подвергаться обратному развитию под влиянием процессов нейропластичности. Использование различных методов лечения, включая препараты, положительно воздействующие на окислительно-восстановительные процессы (в частности, актовегин), позволяет интенсифицировать этот процесс, добиваясь лучшего результата.
ЛИТЕРАТУРА
1. Brazis PW, Masdeu JC, Biller J. Localization in Clinical Neurology. 5th edition. Chennai etc.: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. 168 p.
2. Rowe F. Visual fields via the visual pathway. Oxford etc.: Blackwell Publishing Ltd, 2006. 283 p.
3. Van Hooser SD. Similarity and diversity in visual cortex: is there a unifying theory of cortical computation? The Neuroscientist, 2007, 13(6): 639-656. doi.org/10.1177/1073858407306597.
4. Barton JJS. Disorder of higher visual function. Current Opinion in Neurology, 2011, 24: 1-5. doi. org/10.1097/wco.0b013e328341a5c2.
5. Braddick O, Atkinson J. Development of human visual function. Vision Research, 2011, 51: 15881609. doi.org/10.1016/j.visres.2011.02.018
6. De Renzi E. Disorders of visual recognition. Seminars in Neurology, 2000, 20(4): 479-485. doi.org/10.1055/s-2000-13181.
7. Barton JJS. Disorders of color and object recognition. CONTINUUM: Lifelong Learning in Neurology, 2010, 16(4): 111-127. doi. org/10.1212/01.con.0000368264.61286.9b
8. Clavagnier S, Prado J, Kennedy H, Perenin M-T. How humans reach: distinct cortical systems for central and peripheral vision. The Neuroscientist, 2007, 13(1): 22-27. org/10.1177/1073858406295688.
9. Detre J.A., Floyd T.F. Functional MRI and its applications to the clinical neurosciences. The Neuroscientist, 2001, 7(1): 64-79. doi. org/10.1177/107385840100700110.
10. Klein S, Smolka MN, Wrase J. The influence of gender and emotional valence of visual cues on fMRI activation in humans. Pharmacopsychiatry, 2003, 36(suppl.3): 191-194. doi.org/10.1055/s-2003-45129.
11. He BJ, Shulman GL, Snyder AZ, Corbetta M. The role of impaired neuronal communication in neurological disorders. Current Opinion in Neurology, 2007, 20: 655-660. doi.org/10.1097/ wco.0b013e3282f1c720.
12. Adolphs R. Recognizing emotion from facial expressions: psychological and neurological mechanisms. Behavioral and Cognitive Neuroscience Reviews, 2002, 1(1): 21-62. doi.org/ 10.1177/1534582302001001003.
13. Rizzo M. Clinical assessment of complex visual dysfunction. Seminars in Neurology, 2000, 20(1): 75-87. doi.org/10.1055/s-2000-6834
14. Ribai P, Vokaer M, De Tiege X, Massat I, Slama H, Bier JC. Acute Balint's syndrome is not always caused by a stroke. European Journal of Neurology, 2006, 13: 310-312. doi.org/10.1111/ j.1468-1331.2006.01144.x
15. Rizzo M, Vecera SP. Psychoanatomical substrates of Balint's syndrome. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 2002, 72: 162-178. doi.org/10.1136/jnnp.72.2.162.
16. Ricciardi E, Pietrini P. New light from the dark: what blindness can teach us about brain function. Current Opinion in Neurology, 2011, 24: 357363. doi.org/10.1097/wco.0b013e328348bdbf.
17. Grossberg S. How does the cerebral cortex work? Development, learning, attention, and 3-D vision by laminar circuits of visual cortex. Behavorial and Cognitive Neuroscience Reviews, 2003, 2(1): 47-76. doi.org/10.1177/1534582303002001003.
18. Barrett BT, Bradley A, McGraw PV. Understanding the neural basis of amblyopia. The Neuroscientist, 2004, 10(2): 106-117. doi.org/10.1177/1073858403262153.
19. Lienhard GE, Slot JW, James DE, Mueckler MM. Glucose-Transportproteine. Spektrum der Wissenschaft, 1992, 14: 48-54.
20. Machicao F, Mushack J, Seffer E. Mannose, glucosamine and inositol monophosphate inhibit the effect of insulin on lipogenesis. Biochemical Journal, 1990, 266: 909-916.
21. Kuninaka T, Senga Y, Senga H, Weiner M. Nature of enhanced mitochondrial oxidative metabolism by a calf blood extract. Journal of Cellular Physiology, 1991, 146: 148-155. doi. org/10.1002/jcp.1041460119.
22. Kanowski S, Kinzler E, Lehmann E, Schweizer A, Kuntz G. Confirmed clinical efficacy of Acto-vegin in elderly patients with organic brain syndrome. Pharmacopsychiatry, 1995, 28(4): 125-133. doi.org/10.1055/s-2007-979604.
23. Kinzler E, Lehmann E, Groth J, Heinrich K. Acto-vegin in der Behandlung geriatrischer Patienten mit hirnorganischem psychosyndrom. Munchen Medizinische Wochenschrift, 1988, 130: 644-646.
24. Oswald WD, Steger W, Oswald B, Kuntz G. Die Verbesserung fluider kognitiver Leistungen als Indikator fur die klinische Wirksamkeit einer nootropen Substanz. Eine placebokontrollierte Doppelblind-Studie mit Actovegin. Geronto-psychologie & Psychiatrie, 1991, 4: 209-220.
25. Oswald WD, Steger W, Oswald B, Kuntz G. Die Verbesserung fluider kognitiver Leistungen mit Actovegin-Infusionen bei Alterspatienten mit leichtem bis mittelschwerem organischem Psychosyndrom. Gerontopsychologie & Psychiatrie. 1992, 5: 251-266.
26. Guekht A, Skoog I, Korczin AD, Zakharov VV, Eeg M, Vigonius U. A randomized double blind placebo controlled trial of actovegin in patients with post stroke cognitive impairment ARTEMIDA study design. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders Extra, 2013, 3(1): 459-467. doi.org/10.1159/000357122.
