CC BY
702
УДК 616.72:616.4
ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ ПРИ ГИПОТИРЕОЗЕ
12 1 Г.А. Мельниченко ' , Т.Б. Моргунова
1 Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова,
2 Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий
Ключевые слова: гипотиреоз, артропатия, суставы
Key words: arthropathy, hypothyroidism, thyroid gland, articulation
Гипотиреоз — клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом тиреоидных гормонов в организме. По уровню поражения выделяют первичный, вторичный и третичный гипотиреоз. Вторичный и третичный гипотиреоз — следствие дефицита тиреотропного гормона и тиреотропин-рилизинг гормона соответственно встречаются сравнительно редко. В большинстве случаев развивается первичный гипотиреоз, наиболее частой причиной которого являются хронический аутоиммунный тиреоидит и оперативные вмешательства или терапия радиоактивным йодом различных заболеваний щитовидной железы.
Первичный гипотиреоз — одно из наиболее частых эндокринных заболеваний. Распространенность его зависит от пола и возраста, и, по данным разных исследователей, составляет 1 — 10% в популяции, чаще у женщин старшего возраста. Диагностика гипотиреоза достаточно проста — определение тиреотропного гормона и тироксина (Т4). Изолированное повышение уровня тиреотропного гормона свидетельствует о наличии субклинического гипотиреоза, при одновременном повышении уровня тиреотроп-
1' 2 Мельниченко Галина Афанасьевна, директор Института клинической фармакологии, чл.-корр. РАМН, профессор, e-mail: Teofrast2000@mail/ru.
1 Моргунова Татьяна Борисовна, канд. мед. наук, кафедра эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова, тел.: 8-499-248-38-67.
ного гормона и снижении содержания Т4 диагностируется манифестный гипотиреоз.
Заместительная терапия при гипотиреозе подразумевает назначение препаратов тиреоид-ных гормонов, и манифестный гипотиреоз является абсолютным показанием для заместительной терапии. Схема лечения заключается в однократном ежедневном приеме левотирокси-на, доза которого рассчитывается как 1,6 мкг/кг массы тела пациента. С возрастом потребность в препарате может снижаться по ряду причин, при этом уменьшение его дозы иногда достигает 20 % и составляет 1 мкг/кг. У пациентов с избыточной массой тела дозу рассчитывают на килограмм идеальной массы тела. После назначения полной заместительной дозы адекватность проводимой терапии оценивается по уровню тиреотропного гормона, референтный интервал для которого — 0,4—4 мЕд/л [1]. Клинические проявления гипотиреоза достаточно хорошо изучены, однако неспецифичность и отсутствие патогномоничных симптомов затрудняет его диагностику. Кроме того, картина гипотиреоза значительно варьирует в зависимости от выраженности и длительности дефицита тиреоидных гормонов, а также от возраста пациентов и наличия у них сопутствующих заболеваний [1]. В литературе в разное время приводилось описание нескольких шкал симптомов, рекомендуемых для диагностики гипотиреоза, однако ни одна из них так и не получила широкого применения в клинической практике. Подтверждением неспецифичности клинической картины
гипотиреоза может служить тот факт, что на время диагностики манифестного гипотиреоза жалобы предъявляют только 30% пациентов, тогда как симптомы, сходные с таковыми при гипотиреозе, могут быть у 15—20% лиц без патологии щитовидной железы [2]. У пациентов с эутиреоидным статусом наличие подобных симптомов связано с другими соматическими и психическими заболеваниями.
Затрудняет клиническую диагностику гипотиреоза доминирование у ряда пациентов какого-либо неэндокринного синдрома, в связи с чем врачи ошибочно считают их страдающими неэндокринными болезнями. Достаточно выраженными могут быть изменения нервной (сонливость, депрессия, снижение памяти, внимания и интеллекта), сердечно-сосудистой (брадикардия, диастолическая гипертензия, перикардиальный выпот), пищеварительной (запор, дискинезия желчных путей, гепатомегалия, снижение аппетита) и других систем.
Нередко при гипотиреозе поражение мышеч-но-суставного аппарата: синдром запястного канала, адгезивный капсулит, болезненность и скованность проксимальных групп мышц, болезненность и парестезия пальцев (в ряде случаев вследствие теносиновита, но чаще как проявления синдрома запястного сустава), феномен Рейно, синовит и артропатия. Распространенность этих изменений у пациентов с нарушением функции щитовидной железы, и в частности с гипотиреозом, изучена недостаточно. Определенный интерес представляют данные М. СаЫг с соавт. о частоте поражения мышечно-суставно-го аппарата у пациентов с заболеваниями щитовидной железы [3]. Авторы обследовали 137 пациентов, обратившихся к эндокринологу по поводу нарушения функции щитовидной железы, у 7,3% из них (п = 10) был субклинический, а у 16,8% (п = 23) — манифестный гипотиреоз. В 30,4% случаев манифестного гипотиреоза был синдром запястного канала, у 8,7% больных — ограничение подвижности суставов и фибро-миалгия, у 13% — адгезивный капсулит и у 21,7% — контрактура Дюпюитрена [3].
Артропатия, нередко встречающаяся у пациентов как с манифестным, так и с субклиническим гипотиреозом, проявляется болью в суставах, припухлостью мягких тканей, ригид-
иостью и в ряде случаев невоспалительным выпотом в полости суставов; болезненность при пальпации и признаки воспаления, как правило, отсутствуют. Наиболее часто поражаются коленные, лучезапястные и проксимальные меж-фаланговые суставы кистей. Синовиальная жидкость при гипотиреозе характеризуется нормальным уровнем белка, резким повышением вязкости и высоким уровнем гиалуроновой кислоты, иногда в ней обнаруживаются кристаллы пирофосфата кальция без четкой воспалительной реакции. Лабораторные признаки воспаления обычно не выражены, вместе с тем возможно небольшое ускорение РОЭ [4].
Распространенность артралгии при некомпенсированном гипотиреозе составляет около 30%. Однако нередко артралгию у пациентов с гипотиреозом довольно сложно классифицировать: возможна как изолированная артралгия, так и в сочетании с миалгией; описаны случаи как олиго-, так и полиартралгии; кроме того, болевой синдром может варьировать по длительности и степени тяжести. До настоящего времени изучается и вопрос об обратимости поражения суставов при гипотиреозе.
Интересный клинический случай описывают M.M. Gillian, R.H. Scofield, J.B. Harley - у 26-летней пациентки с манифестным гипотиреозом как исходом хронического аутоиммунного тиреоидита, при постановке диагноза единственной жалобой была боль и припухлость коленных суставов. При биопсии не было выявлено воспалительных изменений синовиальной жидкости. После назначения пациентке адекватной заместительной терапии левотироксином отмечено клиническое улучшение, боль в коленных суставах полностью купировалась [5].
В литературе встречаются отдельные сообщения о деструктивной артропатии с поражением как крупных (чаще коленных), так и более мелких суставов, хотя в большинстве случаев прогрессирующая деструкция, образование эрозий для гипотиреоза нехарактерны. Так, J.C. Gerster и. P. Valceschini описывают трех пациентов с первичным гипотиреозом и деструктивной арт-ропатией проксимальных межфаланговых суставов. У всех пациентов на фоне заместительной терапии тиреоидными гормонами быстро наступило клиническое улучшение, что позво-
лило авторам сделать вывод о ведущей роли гипотиреоза в развитии артропатий у этих пациентов [6].
Определенный интерес представляют данные Ь. Рипг1 с соавт. [7]. В исследование были включены 130 пациентов с хроническим лим-фоцитарным тиреоидитом, наблюдавшиеся в отделении ревматологии университета Падовы (Италия). Из них среди 20 человек с полиарт-ралгией, без ревматических заболеваний (в том числе и соединительной ткани) в анамнезе и не получавших ранее препаратов тиреоидных гормонов у 10 был гипотиреоз, у 8 — эутиреоз и у 2 — тиреотоксикоз. Всем 20 пациентам проводилось клинико-лабораторное обследование (оценка болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале, определение тиреотропного гормона, антител к микросомной фракции и к тиреог-лобулину, антинуклеарных антител и РОЭ, сбор анамнеза (продолжительность артралгии и количество пораженных суставов). После первичного обследования пациентам с гипотиреозом была назначена заместительная терапия левоти-роксином; повторное обследование проводилось в динамике каждые 3 мес на протяжении 24 мес. На фоне терапии левотироксином отмечалось закономерное снижение уровня тиреотропного гормона, у большинства пациентов в течение 3 мес была достигнута компенсация гипотиреоза. Через 3 мес отмечено и уменьшение боли, однако только спустя 12 мес от начала заместительной терапии статистически значимо снизилась выраженность болевого синдрома и соответственно частота приема нестероидных противовоспалительных препаратов. Через 24 мес, кроме того, произошло значимое снижение продолжительности болевого синдрома и уменьшилось число пораженных суставов.
Ранее, в 1997 г., эти авторы опубликовали данные проспективного наблюдения (на протяжении 4—13 лет) 33 пациентов с хроническим лимфоцитарным тиреоидитом и олиго- и полиартритом. Всем пациентам проводились НЬА-ти-пирование, рентгенография пораженных суставов, анализ синовиальной жидкости с определением уровня ИЛ-1р. За период наблюдения у 8 из 16 пациентов с полиартритом развился тяжелый ревматоидный артрит с эрозией суставных поверхностей и повышением уровня ИЛ-1р. В этой
группе чаще регистрировался гаплотип НЬА ОБ4. Еще у 8 пациентов полиартрит протекал в легкой форме, без эрозий, с положительным эффектом от симптоматической терапии. У 17 пациентов с олигоартритом заболевание протекало также в легкой форме, с частой спонтанной ремиссией. У пациентов с неревматоидным олиго-и полиартритом отсутствовали эрозии, был низким уровень ИЛ-1р; у этих пациентов чаще был гаплотип НЬА ОБ3. По мнению авторов, возможно сочетание хронического лимфоцитарного тиреоидита с артритом в легкой форме, в этом случае артрит не связан с нарушением функции щитовидной железы [8].
В литературе также обсуждается вопрос о течении ревматоидного артрита у пациентов с гипотиреозом. Хорошо известно, что распространенность аутоиммунных заболеваний щитовидной железы у пациентов с ревматоидным артритом выше, чем в общей популяции. Так, по данным Н.Б. Бя1егтап с соавт., среди 236 пациенток с ревматоидным артритом у 16 (6,8%) был диагностирован манифестный гипотиреоз, а в общей популяции он составляет 1—2 % [9]. По данным 1.Б. БЫгоку с соавт., у 119 пациентов с ревматоидным артритом в 15,1% случаев ( 18 больных) был диагностирован гипотиреоз [10].
Кроме того, существует мнение, что течение собственно ревматоидного артрита при наличии гипотиреоза расценивается как более тяжелое, с выраженными деструктивными изменениями суставов [10, 11]. Вместе с тем приводятся отдельные сообщения о более быстром клиническом улучшении и уменьшении выраженности ар-тропатии у пациентов с ревматоидным артритом и гипотиреозом при заместительной терапии ти-реоидными гормонами. Так, 1.Р. Бе1атеге с со-авт. описывают пациента 65 лет с полиартритом с вовлечением плечевых, коленных, лучезапяс-тных и мелких суставов стоп. При обследовании выявили высокий титр ревматоидного фактора (1:256 в реакции Ваалера—Роуза), ускорение РОЭ (42 мм/ч), на основании чего диагностирован ревматоидный артрит. Кроме того, был выявлен манифестный гипотиреоз: снижение уровня Т4 (6 нмоль/л) и повышение уровня тиреотропного гормона (50 мкЕД/мл). Пациенту была назначена заместительная терапия левоти-
роксином и нестероидные противовоспалительные препараты. Через 6 мес лечения достигнута компенсация гипотиреоза, а также отмечалось клиническое улучшение состояния суставов, снижение РОЭ до 6 мм/ч и уменьшение титра ревматоидного фактора. Вместе с тем, по мнению 1.Р. Ое1ашеге с соавт., при развитии гипотиреоза у пациентов с длительным анамнезом ревматоидного артрита применение препаратов тиреоидных гормонов и достижение эутиреоза не оказывает существенного влияния на течение основного заболевания [12].
Таким образом, вопрос о состоянии суставов при гипотиреозе до настоящего времени остается недостаточно изученным. С одной стороны, по данным ряда авторов, на фоне адекватной заместительной терапии гипотиреоза у части пациентов достаточно быстро купируются клинические проявления артропатии, с другой — у определенного числа пациентов с гипотиреозом, несмотря на достижение компенсации, сохраняются клинические проявления гипотиреоза, в том числе и артралгия.
Таким образом, анализ литературных данных подтверждает целесообразность активного поиска гипотиреоза у лиц с артропатией; представляется актуальной рекомендация о включении лиц с суставным синдромом старше 35 лет в группу скрининга на гипотиреоз. И в то же время при сохраняющихся проявлениях артро-патии на фоне компенсации гипотиреоза не следует прекращать поиск других причин поражения суставов [4].
ЛИТЕРАТУРА
1. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз (руководство для врачей). М.: «РКИ Северо-пресс», 2002.
2. Canaris G.J., Steiner J.F., Ridgway E.C. Do traditional symptoms of hypothyroidism correlate with biochemical disease? // Jour. of Intern. Med. 1997. Vol. 12. №. 9. P. 544-550.
3. Cakir M., Samanci N., Balci N., Balci M.K. Musculos-celetal manifestations in patients with thyroid disease // Clin. Endocrinol. 2003. Vol. 59. Р. 162-167.
4. Кривошеев O.H., Вороненко В.А., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз и артропатии // Врач. 2003. Т. 6. С. 31-34.
5. Gillian M.M., Scofield R.H., Harley J.B. Hashimoto's thyroiditis presenting as bilateral knee arthropathy // J Okla State Med Assoc. 2002. Vol. 95. № 5. P. 323-325.
6. Gerster J.C., Valceschini P. Destructive arthropathy of fingers in primary hypothyroidism without chondrocalci-nosis. Report of 3 cases // Rheumatol. 1992. Vol. 19. № 4. P. 637-641.
7. Punzi L., Sfriso P., Pianon M., Schiavon F., Ramonda R., Cozzi F., Todesco S. Clinical manifestations and outcome of polyarthralgia associated with chronic lym-phocytic thyroiditis // Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2002. Vol. 32. № 1. P. 51-55.
8. Punzi L., Michelotto M., Pianon M., Fagiolo U., Betterle C., Vettor R., Todesco S. Clinical? Laboratory and arthritis associated with chronic lymphocytic thy-roiditis // Clin. Exp. Rheumatol. 1997. Vol. 15. № 4. P. 373-80.
9. Raterman H.G., van Halm V.P., Voskuyl A.E., Simsek S., Dijkmans B.A., Nurmohamed M.T. Rheumatoid arthritis is associated with a high prevalence of hypothy-roidism that amplifies its cardiovascular risk // Ann. Rheum. Dis. 2008. Vol. 67. № 2. P. 229-32.
10. Shiroky J.B., Cohen M., Ballachey M.L., Neville C. Thyroid dysfunction in rheumatoid arthritis: a controlled prospective survey // Ann. Rheum. Dis. 1993. Vol. 52. №6. P. 454-6.
11. Елисеева Л.В. Течение ревматоидного артрита, сочетающегося с патологией щитовидной железы. Дис. ... канд. мед. наук. 2002.
12. Delamere J.P., Scott D.L., Felix-Davies D.D. Thyroid dysfunction and rheumatic diseases // J. R. Soc. Med. 1982. Vol. 75. № 2. P. 102-106.
Поступила 29.12.2008
