Поражение сердца и сосудов при тиреотоксикозе различного генеза и тяжести: оптимизация подходов к терапии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.127 БАБЕНКО А.Ю.

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», Россия

ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА И СОСУДОВ ПРИ ТИРЕОТОКСИКОЗЕ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА И ТЯЖЕСТИ: ОПТИМИЗАЦИЯ ПОДХОДОВ К ТЕРАПИИ

Резюме. Авторами установлено, что у пациентов с явным тиреотоксикозом патологическое ремоделиро-вание левого желудочка было обнаружено в 30,1 % случаев. Самым частым вариантом патологического ремоделирования была эксцентрическая гипертрофия левого желудочка (18,2 %). При неиммунном гене-зе тиреотоксикоза чаще формировались концентрические варианты ремоделирования левого желудочка. У пациентов с явным тиреотоксикозом формирование всех вариантов патологического ремоделирования левого желудочка было ассоциировано с мужским полом, возрастом старше 44 лет, наличием систолической артериальной гипертензии, длительностью заболевания с отсутствием стойкой компенсации тиреотоксикоза более 20 месяцев. У пациентов с явным тиреотоксикозом фибрилляция предсердий, легочная гипертензия, сердечная недостаточность встречались значительно чаще, чем у пациентов, имевших субклинический тиреотоксикоз (16,5 и 7 %; 40 и 32 %; 8,6 и 4,5 % соответственно). Как явный, так и субклинический тиреотоксикоз приводил к развитию эндотелиальной дисфункции, частота и выраженность которой были больше при аутоиммунном генезе тиреотоксикоза (нарушение эндотелийзависимой вазодилатации при иммунном генезе отмечено у 79 % больных, при неиммунном происхождении — в 13,3 % случаев; уровень фактора Виллебранда был повышен при иммунном генезе тиреотоксикоза у 53 % больных, при неиммунном генезе — у 20 %, и его средний уровень был в пределах нормы в этой группе). Выбор тиреостатика (мерказолил или пропицил) и бета-адреноблокатора (селективный или неселективный) не являлся фактором, определяющим риск развития тиреотоксической кардиомиопатии и обратную динамику ее проявлений. Включение в терапию ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента позволяет уменьшить степень выраженности гипертрофии левого желудочка, дилатации левого предсердия, диастолической дисфункции левого желудочка и нарушений эндотелиальной функции. Ключевые слова: тиреотоксикоз, сердечно-сосудистые осложнения.

о Fl ® Клиническая тиреоидология

/Clinical Thyroidology/

International journal of endocrinology

В течение последних лет накопились данные о том, что уровень смертности среди пациентов, перенесших тиреотоксикоз, даже при радикальном излечении выше, чем в популяции [1]. Основными причинами повышения смертности этих больных являются заболевания сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, клапанные болезни сердца, нарушения ритма, сердечная недостаточность), а также церебро-васкулярная патология [2].

В современной научной литературе появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что данный факт связан с сохраняющимися после восстановления эутиреоза изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы [3]. Именно это обусловливает актуальность изучения комплекса изменений со стороны сердца при тиреотоксикозе — тиреотоксической кар-диомиопатии.

Наиболее типичными проявлениями тиреотоксической кардиомиопатии являются: дилатация левого предсердия, нередко осложняющаяся развитием фибрилляции предсердий, несколько реже — гипертрофия левого желудочка, дилатация других полостей сердца с развитием дилатационной тиреотоксической кардиомиопатии и сердечной недостаточности, легочная гипертензия, диастолическая дисфункция левого желудочка [4].

В настоящее время большое количество исследований посвящено изучению влияния тиреотоксикоза на развитие дилатации и фибрилляции предсердий и факторов, определяющих их развитие. Однако имеющиеся данные свидетельствуют о том, что сердечная недоста-

© Бабенко А.Ю., 2014

© «Международный эндокринологический журнал», 2014 © Заславский А.Ю., 2014

точность может развиваться у больных тиреотоксикозом и в отсутствие фибрилляции предсердий. Наиболее вероятной причиной сердечной недостаточности в этих случаях является гипертрофия левого желудочка с исходом в дилатацию полостей со снижением его сократительной функции. В то же время характер изменений со стороны левого желудочка при тиреотоксикозе изучен недостаточно. Работы, посвященные изучению характера ремоделирования левого желудочка при тиреотоксикозе, немногочисленны, а их результаты противоречивы. До настоящего времени не уточнены связь различных вариантов ремоделирования левого желудочка с развитием сердечной недостаточности и вклад отдельных факторов в формирование тех или иных вариантов его ремоделирования. Кроме того, в литературе представлено очень мало работ, посвященных оценке обратимости этих изменений и факторам, определяющим обратимость кардиомиопатии при тиреотоксикозе. Выявление этих факторов позволит разработать эффективные меры профилактики и лечения тиреотоксической кардиомиопатии, что, в свою очередь, улучшит сердечно-сосудистый прогноз у пациентов, перенесших тиреотоксикоз.

В последние годы произошел существенный прогресс в развитии представлений о влиянии тиреоидных гормонов на сосудистое русло [5], что привело к пониманию ведущей роли изменений в сосудистом звене гемодинамики в формировании патологии со стороны сердца при тиреотоксикозе.

Известно, что сосудистые маркеры, в частности, утолщение комплекса интима-медиа сонных артерий и скорость распространения пульсовой волны, оказывают существенное влияние на сердечно-сосудистый прогноз при таких заболеваниях, как артериальная ги-пертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС). Однако сведения о состоянии сосудистых маркеров в целом и комплекса интима-медиа в частности у больных с тиреотоксикозом различного генеза в литературе последних лет практически отсутствуют. Имеются единичные сообщения об изменении жесткости сосудистой стенки у больных с тиреотоксикозом [6]. Этот факт представляется немаловажным, поскольку известно, что жесткость сосудистой стенки также играет роль в развитии изменений со стороны сердца за счет увеличения нагрузки на левый желудочек.

Еще одним маркером сердечно-сосудистого риска является дисфункция эндотелия, которую выявляют как при гипофункции, так и при гиперфункции щитовидной железы (ЩЖ). При этом некоторые авторы указывают на однонаправленные изменения при гипо-и гипертиреозе, что требует изучения вклада таких факторов, как тиреотропный гормон (ТТГ) и антитела к рецептору ТТГ Можно предположить существенные различия в уровне маркеров эндотелиальной дисфункции у пациентов с иммунным и неиммунным тиреотоксикозом и, соответственно, различия в сердечнососудистом прогнозе между этими группами.

Именно эндотелиальную дисфункцию многие авторы определяют как фактор, объясняющий высокую

частоту тромбоэмболии у больных тиреотоксикозом. В целом вклад сосудистых факторов в сердечно-сосудистый прогноз у больных тиреотоксикозом различного генеза и в формирование тяжелых форм поражения сердца при тиреотоксикозе изучен недостаточно. В настоящее время все большее внимание уделяется изучению молекулярно-генетических основ развития различных заболеваний. При тиреотоксикозе в качестве таких детерминант могут выступать полиморфизмы генов, активируемых трийодтиронином, или генов, влияющих на превращение тироксина в трийодтиро-нин в тканях, в частности в миокарде. Это могут быть полиморфизмы генов, ответственных за активность дейодиназ 1-го и 2-го типа. Дисфункцию эндотелия часто связывают с нарушением выработки оксида азота при многих заболеваниях, включая тиреотоксикоз. На активность образования оксида азота и развитие его дефицита могут оказывать влияние полиморфизмы его гена. В экспериментальных работах показано, что высокая активность дейодиназы 2-го типа в кардиоми-оцитах вызывает характерные для тиреотоксикоза изменения в работе сердца даже при нормальном уровне гормонов в поступающей к сердцу крови. Структурный полиморфизм Т^92А1а гена дейодиназы 2-го типа, генотип А1а92А1а которого ассоциирован с более низкой активностью этого фермента, может играть определенную роль в сердечно-сосудистом прогнозе при тиреотоксикозе. Полиморфизм может являться одной из детерминант развития таких проявлений сердечнососудистых нарушений при тиреотоксикозе, как систолическая гипертензия, дисфункция эндотелия.

Также в литературе недостаточно данных об обратимости описанных изменений со стороны сердца и сосудов в процессе лечения тиреотоксикоза и о влиянии характера проводимой терапии. Получение таких данных позволит оценить риск тиреотоксического поражения сердца при клиническом и субклиническом тиреотоксикозе различного генеза, прогнозировать течение заболевания в зависимости от наличия тех или иных факторов, определить длительность тиреоста-тической терапии и разработать показания к кардио-тропной терапии (ингибиторами ангиотензинпревра-щающего фермента (ИАПФ)), определить показания к терапии при субклиническом тиреотоксикозе.

Цель исследования — установить характер поражения сердца и сосудов при тиреотоксикозе различного генеза и тяжести и выявить факторы, включая генетические, определяющие изменения сердечно-сосудистой системы, для оптимизации подходов к терапии больных тиреотоксикозом.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось по двум направлениям одновременно. Первое направление посвящено ретроспективному анализу больных, длительно (более 6 месяцев) получающих тиреостатическую терапию. Вторая часть исследования посвящена больным, которым терапия по поводу тиреотоксикоза (ТТ) назначалась впервые.

В исследование было включено 254 пациента с явным тиреотоксикозом болезни Грейвса и 45 человек с узловой автономией ЩЖ (токсической аденомой ЩЖ и многоузловым токсическим зобом).

Динамическое наблюдение было выполнено у 150 пациентов из группы больных с явным тиреотоксикозом. В этой группе обследование выполнялось трехкратно: первое обследование — до начала тиреостати-ческой терапии (тиреотоксикоз); второе — через месяц от начала терапии (эутиреоз); третье — через год от начала терапии, вне зависимости от тиреоидного статуса (годовой контроль).

Также в исследование было включено 110 пациентов с субклиническим тиреотоксикозом различного генеза.

Контрольная группа была представлена 27 здоровыми людьми (25 женщин, 2 мужчин).

Всем пациентам были выполнены следующие исследования: определение уровня тиреоидных гормонов и титра антител к тиреоглобулину (ТГ) в сыворотке крови — проводилось радиоизотопным методом с помощью наборов RIA фирмы Beckman Coulter (США); общего трийодтиронина (Т3), общего тироксина (Т4), антител к ТГ (табл. 1); уровней свободного трийодти-ронина (Т3 св.), свободного тироксина (Т4 св.), ТТГ, антител к тиреоидной пероксидазе (ТПО) и антител к рецептору ТТГ — проводилось иммуноферментным методом на автоматическом иммунохимическом анализаторе Access-2 (Beckman Coulter, США) с использованием иммунохимических тест-систем UniCel Dxi 800 Access (Beckman Coulter, США).

Всем больным выполнялось УЗИ щитовидной железы на аппарате ADR-2002 датчиком высокого разрешения 7,5 МГц.

Методы исследования сердечно-сосудистой системы включали:

— оценку артериального давления (АД). АД определялось ртутным сфигмоманометром с точностью до 2 мм рт.ст. трехкратно с интервалом в 5 минут. Затем вычислялось среднее из двух последних измерений. ЧСС определялась по пульсу за 60 секунд;

— электрокардиографию (ЭКГ). ЭКГ выполнялась на аппарате Bioset-3500 по стандартной методике;

— эхо кардиографию (Эхо КГ). ЭхоКГ-исследование проводилось на аппарате Vingmed CFM-800 (GE, США), датчик 3,25 МГц в М-модальном и двухмерном режиме в стандартных эхокардиографических позициях;

— оценку толщины комплекса интима-медиа (КИМ) по данным ультразвукового исследования сонных артерий в В-режиме;

— оценку региональной жесткости сосудов методом измерения скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) между сонной и бедренной артерией — каротидно-феморальная СРПВ (СРПВкф);

— оценку эндотелийзависимой вазодилатации методом исследования диаметра плечевой артерии до и после реактивной гиперемии (Corretti М.С. et al., 2002).

— оценку уровня фактора Виллебранда (фВб) им-мунотурбидиметрическим методом. За норму принимались уровни фактора Виллебранда 50—150 %.

Для выделения ДНК из лимфоцитов периферической крови использовали фенол-хлороформную экстракцию по стандартной методике (Blin N., Stafford D.W., 1976).

Определение полиморфного сайта рестрикции при выполнении полимеразной цепной реакции (ПЦР) на полиморфизм гена дейодиназы 2-го типа (Д2) Thr92Ala осуществлялось методом RFLP, который заключается в амплификации интересующего фрагмента и его последующем расщеплении соответствующей рестриктазой. Амплификация ДНК производилась на термоцикле-ре MJ Research, 100 Inc. Идентификация генотипа Д2 проводилась путем рестрикции продуктов ПЦР эндо-нуклеазой Bsgl. После электрофореза в 1,5% агарозном геле и окрашивания бромидом этидия полученные фрагменты визуализировались в УФ-свете.

Для генотипирования eNOS продукты ПЦР анализировались в 2% агарозном геле.

Статистическая обработка полученных данных производилась на компьютере Intel Pentium III с использованием пакетов статистических программ Statistica 6.0 и Exel 6.0.

В работе использовались методы многомерной статистики — факторный, кластерный и дискриминант-ный анализ, множественный регрессионный анализ.

При сравнении переменных в нескольких группах использовался тест ANOVA/MANOVA. Для оценки отличий количественных признаков между группами применялся критерий Стьюдента для больших выборок с распределением, приближенным к нормальному. Различия считались достоверными при р < 0,05. Для устранения эффекта множественных сравнений использовалась поправка Бонферрони.

Для малых выборок, при ненормальном распределении применялись непараметрические методы статистики — тест Манна — Уитни, для нескольких групп — тест Крускала — Уоллиса. Оценка зависимостей проводилась методами корреляционного и регрессионного анализов, в том числе методом пошаговой множественной регрессии. Для оценки вероятности формирования отдельных признаков использовались методы дисперсионного и дискриминантного анализов. Для оценки влияния взаимосвязанных признаков анализировались частные коэффициенты корреляции. Для повторных изменений использовался непараметрический тест Вилкоксона. Все данные приведены в виде среднего и стандартного отклонения (М ± m).

Результаты исследования и их обсуждение

В исследование было включено 254 пациента с тиреотоксикозом болезни Грейвса в возрасте от 19 до 55 лет (средний возраст 41,60 ± 0,68 года). Среди обследованных было 36 мужчин и 218 женщин. Также было обследовано 45 человек с узловой автономией ЩЖ (токсической аденомой ЩЖ и многоузловым токсическим зобом), в том числе 4 мужчин, остальные — женщины. Характеристика исходных данных представлена в табл. 1.

Таблица 1. Сравнительная характеристика обследованных лиц с явным тиреотоксикозом

Параметр Болезнь Грейвса Узловая автономия

М ± m Пределы колебаний М ± m Пределы колебаний

Возраст, годы 42,40 ± 0,59 19-55 45,6 ± 1,8* 24-55

Мужчины/женщины (% мужчин) 36/218 (14) - 4/41 (9) -

Длительность болезни, мес. 49,10 ± 4,48 6-432 23,50 ± 0,21* 6-60

Длительность явного тиреотоксикоза, мес. 19,20 ± 1,51 4-120 17,30 ± 5,63 4-70

АДс/АДд, мм рт.ст. 130,50 ± 1,17/77,10 ± 0,67 150/90-90/60 133,70 ± 3,23/79,20 ± 1,68 155/90-120/70

ЧСС, уд/мин 98,70 ± 1,44 61-200 94,50 ± 0,86 80-110

Курение, п (%) 35 (13,7) - 7 (15,6) -

Т3 св., пмоль/л 15,40 ± 1,05 3,5-50 8,70 ± 1,24* 5,4-12,7

Т4 св., пмоль/л 43,30 ± 2,17 13,2-114,3 27,00 ± 0,34* 11,6-63,7

ТТГ, мМЕ/л 0,040 ± 0,004 0,0001-0,2 0,05 ± 0,02 0,003-0,19

Примечание: * — р < 0,05.

Из табл. 1 следует, что пациенты с узловой автономией были старше, чем больные с болезнью Грейвса, и имели достоверно меньшую общую длительность заболевания и выраженность тиреотоксикоза. Однако длительность явного тиреотоксикоза достоверно не различалась между группами. Также не было достоверных различий по соотношению мужчин и женщин в этих группах и количеству курящих.

У пациентов с тиреотоксикозом частота гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) составила 22,7 % (54 пациента), при этом у женщин она составила 19 % (43 женщины), а у мужчин — 32,1 % (11 мужчин). Таким образом, частота развития ГЛЖ у мужчин оказалась достоверно выше, чем у женщин (отношение шансов (ОШ) = 3,6; доверительный интервал (ДИ) 1,8—7,4; р = 0,05). При этом у 42 пациентов (18,2 %) имелась эксцентрическая ГЛЖ (ЭГЛЖ) и лишь у 10 (4,3 %) — концентрическая ГЛЖ (КГЛЖ). У 17 больных (7,4 %) отмечено концентрическое ремоделирование ЛЖ (КРЛЖ).

В результате анализа была выявлена статистически значимая корреляция между значением индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) и возрастом (г = 0,22; р = 0,0007); однако она была обусловлена преимущественно сильно значимой корреляцией среди женщин (г = 0,27; р = 0,0002), в то время как у мужчин она была статистически незначима (г = 0,10; р = 0,58). Более детальное изучение зависимости ИММЛЖ от возраста показало, что эта зависимость нелинейна, поскольку с возрастом вариабельность ИММЛЖ увеличивалась. Изучение этой зависимости с помощью нелинейного регрессионного анализа выявило четкую возрастную границу (44 года): у пациентов в возрасте до 44 лет ИММЛЖ практически не увеличивался, а среди лиц старше 44 лет довольно резко возрастал — более чем на 10 г/м. У женщин

этот рост гораздо заметнее: если до 44 лет ИММЛЖ в группе женщин составлял в среднем 90,0 ± 20,0 г/м, то после 44 лет он был равен в среднем 105,0 ± 25,0 г/м (р < 0,001). При этом доля лиц с ГЛЖ возрастала с 11 до 36 % (ОШ = 4,4; ДИ 2,1-9,1, р = 0,0002). У мужчин также отмечалось возрастание ИММЛЖ (с 117,0 ± 27,0 г/м до 124,0 ± 36,0 г/м), но из-за большей вариабельности данного показателя и меньшего объема выборки оно представляется статистически незначимым. Доля лиц с ГЛЖ в данной выборке не менялась (р = 0,63).

В исследование вошли больные с различной продолжительностью тиреотоксикоза. 37 % пациентов (94 человека) имели дебют тиреотоксикоза, а в 63 % случаев (160 человек) были зарегистрированы рецидивы тиреотоксикоза.

Между ИММЛЖ и длительностью тиреотоксикоза была выявлена выраженная корреляционная связь. Она была значима как для выборки в целом (г = 0,31; р < 0,001), так и отдельно для мужчин (г = 0,39; р = 0,02) и женщин (г = 0,33; р < 0,001). Длительность тиреотоксикоза у женщин без ГЛЖ имела медиану 10 месяцев и квартили 6 и 16, у мужчин — 10 месяцев и квартили 6 и 15, в то время как у женщин с ГЛЖ медиана длительности тиреотоксикоза составила 20 месяцев и квартили 9 и 40 (р = 0,006), а у мужчин — 19 месяцев и квартили 12 и 30 (р = 0,09).

Значимая взаимосвязь уровня АД с ИММЛЖ была выявлена только у женщин (для АДс г = 0,41; р < 0,001, для АДд г = 0,35; р < 0,001), в то время как у мужчин она составила лишь г = 0,00 и г = 0,04 соответственно (р > 0,8).

Таким образом, у женщин зависимость ИММЛЖ от возраста была более выражена, а пик роста распространенности ГЛЖ приходился на возрастной период старше 44 лет. У мужчин распространенность ГЛЖ

незначительно колебалась в разных возрастных группах, и достоверной взаимосвязи с возрастом выявлено не было. Соответственно, в юношеском и молодом возрасте ГЛЖ чаще встречалась у мужчин, а по мере увеличения возраста различия по частоте ГЛЖ между мужчинами и женщинами уменьшались.

Поскольку, по результатам анализа, показатели возраста и длительности заболевания были связаны между собой (г = 0,25; р = 0,001), то в данной системе было проведено изучение частных корреляций для исключения взаимного влияния признаков. Его результаты продемонстрировали, что и возраст, и длительность заболевания являются самостоятельными предикторами выраженности ГЛЖ.

Еще одним фактором, наличие которого влияло на развитие ГЛЖ, оказалась фибрилляция предсердий (ФП). В группе больных с ГЛЖ фибрилляция предсердий встречалась в 3,5 раза чаще, чем у пациентов без таковой. И наоборот, число больных с ФП, имевших ГЛЖ, было в 2 раза больше количества пациентов без ГЛЖ, а ИММЛЖ у них был достоверно больше (р = 0,001). Частота ФП была достоверно выше у мужчин (33,3 %), чем у женщин (13,5 %, р = 0,001).

В исследовании была проанализирована частота различных вариантов ремоделирования левого желудочка в целом по группе, а также в зависимости от пола. При анализе распределения больных по группам ремоделирования было установлено, что среди лиц мужского пола патологические варианты ремо-делирования встречались примерно в 2 раза чаще, чем у женщин (52,8 % против 25,6 %; р = 0,001), за счет достоверно более высокой частоты эксцентрической ГЛЖ (у мужчин — в 27,8 % случаев, у женщин — в 16,4 % (р = 0,08)) и КРЛЖ, которое встречалось у мужчин в 22,2 % случаев, а у женщин только в 4,6 % (р = 0,0004).

Также при анализе факторов, влияющих на характер ремоделирования ЛЖ, было установлено, что группа больных с ЭГЛЖ характеризовалась максимальной длительностью тиреотоксикоза, как явного, так и субклинического, и самым высоким уровнем Т4 св. (достоверно выше, чем в остальных группах, — р < 0,01). Уровень АД в этой группе был выше, чем в группах больных без ГЛЖ, но ниже, чем в группе больных с КГЛЖ.

В результате проведенного анализа было установлено, что развитие патологических вариантов ремо-делирования ЛЖ определялось как возрастом, который являлся независимым фактором риска ГЛЖ, так и длительностью тиреотоксикоза. Тиреотоксикоз обычно приводит к развитию ЭГЛЖ, способствуя увеличению и толщины стенок, и диаметра полости ЛЖ. Тенденция к увеличению относительной толщины стенок (ОТС) до параметров концентрических форм изменения геометрии (больше 0,45) намечалась только у пациентов старшего возраста. Также на риск развития КГЛЖ влиял уровень АД. Доля больных с КГЛЖ была самой высокой в группе пациентов с артериальной гипертензией 2-й ст. (АГ2) (33,3 %), в

то время как нормальная геометрия миокарда в этой группе практически не встречалась (6,7 %).

В свою очередь, характер ремоделирования влиял на риск развития таких проявлений ТКМП, как фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность (СН) и легочная гипертензия (ЛГ). В целом в группе больных с явным тиреотоксикозом частота ФП составила 16,5 %, легочной гипертензии — 40 %, а СН — 8,6 %. Частота ФП оказалась максимальной в группах с концентрическими вариантами ремодели-рования ЛЖ (КГЛЖ — 37,5 % и КРЛЖ — 31,2 %), а самая низкая отмечалась у больных с нормальной геометрией ЛЖ (НГЛЖ) (7,1 %, р < 0,01). В группе ЭГЛЖ ФП встречалась чаще, чем в группе НГЛЖ (23,7 %, р < 0,01), но реже, чем при концентрических вариантах (р < 0,01). При анализе частоты СН в обследованных группах было отмечено, что она не встречалась у больных с КРЛЖ, в группе с КГЛЖ сердечная недостаточность была выявлена у 4 человек (20,8 %), в группе ЭГЛЖ — у 13 пациентов (10,8 %) и у 5 больных (1,6 %) — с НГЛЖ. Давление в легочной артерии (ЛА) было измерено у 80 человек с НГЛЖ. В этой группе оно было повышено (выше 30 мм рт.ст.) у 24 человек (30 %). В группе с ЭГЛЖ давление в легочной артерии было измерено у 63 человек и ЛГ была выявлена у 33 пациентов (52,4 %). В группе с КГЛЖ легочная гипер-тензия была зафиксирована у 5 человек из 12 (41,7 %), а в группе КРЛЖ у 33,3 % пациентов (2 из 6). Таким образом, наибольшая частота развития легочной ги-пертензии встречалась при ЭГЛЖ.

Кроме геометрии ЛЖ был проанализирован характер изменений левого предсердия (ЛП). Корреляционный анализ показал, что диаметр ЛП был связан с возрастом (г = 0,26; р < 0,0001) и длительностью как явного (г = 0,32; р < 0,0001), так и субклинического (г = 0,31; р < 0,0001) тиреотоксикоза.

Уровень АД также был связан с размером левого предсердия, и по мере возрастания уровня АД увеличивался диаметр ЛП. Уровень как систолического (г = 0,29; р < 0,005), так и диастолического АД (г = 0,29; р < 0,001) достоверно коррелировал с диаметром ЛП у больных с тиреотоксикозом.

Параметры диастолической функции левого желудочка были оценены у 173 больных. При этом значимые нарушения диастолической функции были выявлены у 44 человек (25,4 %). Еще у 12 больных (10,2 %) отмечалось снижение соотношения скоростей наполнения ЛЖ в раннюю и позднюю диастолу (Е/А) менее 1,0 при нормальном времени изоволюмического расслабления (ВИВР).

При проведении корреляционного анализа определялись положительные взаимосвязи ВИВР с уровнем диастолического АД (г = 0,32; р = 0,005) и возрастом пациентов (г = 0,29; р = 0,007) и достоверная отрицательная — между Е/А и возрастом пациентов (г = -0,63; р = 0,0001).

Нарушения диастолического расслабления отмечались у ряда больных с нормальной геометрией ЛЖ, но чаще всего наблюдались и были максимально

выражены в группе пациентов с КГЛЖ, что в первую очередь проявилось увеличением ВИВР, характеризующим нарушение активного расслабления. При этом у лиц с концентрической ГЛЖ время изоволюмиче-ского расслабления было достоверно больше, чем в группе с ЭГЛЖ (р < 0,05).

Для оценки влияния генеза тиреотоксикоза на характер ремоделирования миокарда и показатели систолической и диастолической функции было выполнено сравнение ЭхоКГ-показателей у пациентов с тиреотоксикозом болезни Грейвса (аутоиммунный генез) (в подгруппе, сопоставимой по возрасту и длительности тиреотоксикоза, п = 134) и пациентов с узловой автономией щитовидной железы (токсическая аденома ЩЖ, многоузловой токсический зоб — неиммунный генез). Процент больных, сохранивших нормальную геометрию ЛЖ, был достоверно меньше в группе узловой автономии (69,8 и 56,2 % соответственно, р = 0,01), а концентрические варианты ремоделирования встречались достоверно чаще: концентрическая ГЛЖ имелась у 8,9 % больных с тиреотоксикозом болезни Грейвса и у 18,8 % больных с узловой автономией (р = 0,01), а концентрическое ремоделирование — у 2,8 % больных с тиреотоксикозом болезни Грейвса и у 6,3 % больных с узловой автономией (р = 0,01). Как среднее давление в ЛА (33,10 ± 0,72 и 27,7 ± 1,79, р = 0,005), так и частота ЛГ (40 и 17,4 % случаев, р = 0,001) были достоверно ниже при неиммунном генезе тиреотоксикоза.

С учетом большого количества факторов, влияющих на характер ремоделирования ЛЖ, были проведены анализ множества корреляций и многофакторный регрессионный анализ. Среди количественных признаков, определяющих значение ИММЛЖ при применении пошагового регрессионного анализа в подгруппе женщин, значимыми оказались уровень систолического АД (Р = 0,23; р = 0,03) и логарифм длительности заболевания (Р = 4,6; р = 0,01). В подгруппе мужчин клинические параметры отдельного значения не имели. В обеих подгруппах была выявлена значительная связь между ИММЛЖ и диаметром ЛП: для женщин — Р = 11,9; р < 0,0001, для мужчин — Р = 35,2; р < 0,0001.

При анализе влияния различных факторов на ОТС у женщин (п = 218) сильно значимым оказался лишь один показатель — возраст (р < 0,0001). ОТС у мужчин фактически зависела от разности систолического и диастолического АД (пульсовое давление), в меньшей степени — от длительности тиреотоксикоза.

Результаты множественного регрессионного анализа для ЛП выявили значимые связи с 4 показателями: возрастом (р = 0,02); логарифмом давления в ЛА (р = 0,03); конечным диастолическим размером левого желудочка (р < 0,0001) и логарифмом конечного диастолического размера правого желудочка (р < 0,0001).

Оценка факторов, определяющих развитие дила-тации ЛП, выполнялась с помощью дискриминант-ного анализа. Определяющее значение для развития дилатации ЛП имели возраст и уровень ТТГ.

С помощью дискриминантного анализа также было установлено, что из клинико-анамнестических и демографических параметров наибольший вклад в развитие фибрилляции предсердий вносили длительность тиреотоксикоза (клинического и субклинического), частота сердечных сокращений (ЧСС) и пол (мужской), из ЭхоКГ — диаметр полостей (ЛП и ЛЖ) и масса миокарда ЛЖ (табл. 2). При учете всех показателей (р < 0,0001) вероятность правильной классификации — 91,2 %.

Аналогичным образом была выполнена оценка факторов, влиявших на формирование СН. Для объективной оценки развития сердечной недостаточности были проанализированы факторы, влиявшие на значения фракции выброса (ФВ) ЛЖ. Предварительный анализ показал практическое отсутствие корреляции между показателями ФВ, измеренными по Тейхольцу и Симпсону. Это, вероятнее всего, связано с различием моделей, заложенных в каждую из методик. Методика Тейхольца ориентирована на стандартную форму сердца и его полостей (ЛЖ), то есть на норму, в то время как методика Симпсона позволяет учитывать некоторые варианты ремоделирования. В норме эти два варианта измерения ФВ должны сильно коррелировать; отсутствие корреляции в данной совокупности говорит о достаточно сильной вариабельности формы сердца. Поэтому в анализе использовалось измерение ФВ по Симпсону. По результатам многофакторного анализа (множественный коэффициент корреляции Я = 0,52, р < 0,0001, 8Е = 3,4) при пошаговом отборе 6 показателей оказались высокозначимыми: ДЛЖ (р < 0,0001), ЧСС (р = 0,01), длительность тиреотоксикоза (р = 0,02), уровень систолического АД (р = 0,0009), уровень свободного Т3 (р = 0,005) и, в меньшей степени, свободный Т4 (р = 0,02). Множественный коэффициент корреляции Я = 0,52, р < 0,0001, 8Е = 3,4.

Таким образом, проведенный анализ показал, что при явном тиреотоксикозе преимущественным вариантом патологического ремоделирования миокарда желудочков является эксцентрическая гипертрофия. Мужской пол, возраст старше 44 лет, длительность тиреотоксикоза более 20 месяцев влияли на ремоде-лирование миокарда и желудочков, и предсердий. На характер ремоделирования желудочков, кроме этого, влиял уровень систолического артериального давления, а на развитие дилатации предсердий дополнительно влияли ЧСС и уровень ТТГ. Общность целого ряда факторов, определяющих ремоделирование и желудочков, и предсердий, нашла отражение в высокой степени связи между изменением желудочков и предсердий. Концентрический вариант гипертрофии левого желудочка с высокой частотой встречался у людей старше 44 лет и при повышении АД, и характеризовался самой высокой частотой тяжелых сердечно-сосудистых проявлений тиреотоксикоза: фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности, диастолической дисфункции, что позволяет рассматривать его как фактор неблагоприятного сердечно-

сосудистого прогноза при тиреотоксикозе. Легочная гипертензия, напротив, с большей частотой встречалась при ЭГЛЖ.

При сравнении ЭхоКГ-показателей пациентов с субклиническим тиреотоксикозом и здоровых людей, сопоставимых по возрасту и соотношению полов, толщина стенок левого желудочка как в абсолютном, так и в относительном выражении была достоверно выше в группе пациентов с субклиническим тиреотоксикозом. Также в данной группе отмечается достоверное увеличение ИММЛЖ, диаметра ЛИ, ВИВР и давления в легочной артерии по сравнению со здоровыми людьми. Частота патологического ремоделирования составила 22 %, из них 2/3 (16 %) приходилось на концентрические варианты ремоделирования.

В исследование включались пациенты с различным генезом субклинического тиреотоксикоза (СТ). В соответствии с данным параметром пациенты были разделены на три группы:

— ятрогенный (искусственный) СТ (ЯСТ) — больные, получающие супрессивную терапию после хирургического лечения высокодифференцированных раков щитовидной железы, — 50 человек;

— эндогенный неиммунный СТ (ЭНСТ) — больные с претоксическими формами узлового зоба — 25 человек;

— эндогенный аутоиммунный СТ (ЭАСТ) — больные с субклинической стадией болезни Грейвса — 35 человек.

Достоверных различий по возрасту, длительности субклинического тиреотоксикоза и уровню ТТГ между группами выявлено не было (табл. 2).

При сравнении ЭхоКГ-параметров у пациентов этих групп было отмечено, что диаметр ЛП достоверно превышал контрольные показатели только у больных с ЭНСТ. Кроме того, показатели ФВ и фракции укорочения (ФУ) в группе больных с ЭНСТ были выше, чем у больных ЭАСТ. В то же время у больных с ЭАСТ относительные и абсолютные толщины стенок были больше, чем в других группах СТ, а ФВ и ФУ в этой группе были ниже, чем в группе здоровых лю-

дей. В группе больных ЭАСТ нормальная геометрия ЛЖ сохранялась достоверно реже, а дилатация ЛП встречалась достоверно чаще, чем в других группах (р < 0,05, в обоих случаях).

При проведении корреляционного анализа было выявлено, что наиболее значимыми факторами, влияющими на различные характеристики ЭхоКГ у больных СТ любого генеза, были возраст и уровни АД. При этом данные параметры в высокой степени коррелировали между собой (г = 0,55; р < 0,0001). Наибольшее влияние на характер геометрии ЛЖ (ОТС, наличие ГЛЖ), а также на состояние диастолической функции (ВИВР, Е/А) оказывал возраст. Отмечена значимая положительная корреляция между возрастом и абсолютной толщиной стенок — задняя стенка (г = 0,51; р = 0,0001), межжелудочковая перегородка (г = 0,5; р = 0,0001), а также между возрастом и ОТС (г = 0,51; р = 0,0001), ИММЛЖ (г = 0,42; р = 0,0001). Диаметр ЛП (г = 0,29; р = 0,003) также достоверно коррелировал с возрастом. При этом хотя частота ди-латации ЛП увеличивалась с возрастом, но она встречалась во всех возрастных группах. Частота ЛГ при СТ составила 32 % случаев и не зависела от возраста. Показатели, отражающие диастолическую функцию, в высокой степени коррелировали с возрастом, причем с соотношением Е/А отмечалась отрицательная взаимосвязь (г = —0,63; р = 0,0001), а с ВИВР — положительная (г = 0,29, р = 0,007), что свидетельствует о прогрессировании ДД с возрастом.

Из признаков, характеризующих основное заболевание, с параметрами ЭхоКГ коррелировала степень супрессии ТТГ и уровень Т3 св. (логарифмированный). В частности, была выявлена выраженная положительная корреляция между уровнем Т3 св. и диаметром ЛА (г = 0,45; р = 0,04), а между уровнем ТТГ и ДЛЖ имелась слабая, но достоверная отрицательная корреляция (г = —0,24; р = 0,02). Уровень Т3 св. также был положительно взаимосвязан с показателями, характеризующими систолическую функцию ЛЖ, — фракцией выброса (г = 0,33, р = 0,05) и фракцией укорочения (г = 0,44, р = 0,03), а также

Таблица 2. Клинико-лабораторная характеристика больных субклиническим тиреотоксикозом различного генеза и здоровых людей (контроль)

Характеристики ЯСТ, п = 50 ЭНСТ, п = 25 ЭАСТ, п = 35 Контроль, п = 27

Возраст, годы 44,90 ± 1,57 46,05 ± 1,86 44,00 ± 2,11 43,4 ± 4,3

Пол(ж/м) 47/3 23/2 32/3 25/2

Длительность СТ, месяцы 17,41 ± 1,99 20,35 ± 3,85 21,40 ± 3,88 0

ЧСС, уд/мин 74,80 ± 2,19** 84,40 ± 2,48* 84,00 ± 2,49* 76,50 ± 4,16

АДс, мм рт.ст. 124,20 ± 2,19 130,20 ± 3,93** 123,40 ± 4,25 127,50 ± 11,23

АДд, мм рт.ст. 75,60 ± 1,35 77,70 ± 2,38 74,3 ± 2,0 73,30 ± 4,22

ТТГ, мМЕ/л 0,08 ± 0,01* 0,09 ± 0,02* 0,08 ± 0,01* 1,20 ± 0,31

Т3 св., пмоль/л 3,50 ± 0,32* 5,90 ± 0,31*, ** 3,80 ± 0,39* 1,82 ± 0,22

Т4 св., пмоль/л 23,20 ± 1,84** 16,60 ± 0,72 16,40 ± 1,31 14,20 ± 1,45

Примечания: достоверный интервал различий: * — р = 0,001 по сравнению с контролем, ** — р = 0,001 по сравнению с другими подгруппами СТ.

с показателями, характеризующими диастолическую функцию, — соотношением Е/А (г = 0,44; р = 0,05). Мужской пол при СТ, так же как и при явном, являлся умеренно неблагоприятным фактором, и частота как дилатации ЛП (р < 0,01), так и ГЛЖ (р < 0,01) у мужчин была достоверно выше, чем у женщин.

Такие проявления ТКМП, как ФП и СН, встречались при СТ достоверно реже, чем при явном ТТ, и только у пациентов старше 40 лет. Частота ФП составила 7 %, частота СН — 4,5 %.

Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что наиболее ранними и специфичными проявлениями влияния СТ на сердце являются легочная ги-пертензия и увеличение показателей систолической функции — фракции выброса и фракции укорочения. Это единственные проявления, которые выявлялись во всех возрастных группах, с одной стороны, и были связаны с уровнем ТТГ и Т3 св. — с другой. Изменения геометрии сердца появляются у пациентов старше 40 лет, нарастая с возрастом, и тесно связаны с уровнем АД.

Состояние сонных артерий и эндотелийзависи-мая вазодилатация плечевой артерии (ЭЗВД) были оценены у 135 больных с явным тиреотоксикозом болезни Грейвса (17 мужчин, 118 женщин), которые по клиническим параметрам не отличались от полной выборки.

У части больных (61 человек) в качестве параметра, отражающего жесткость сосудистой стенки, была изучена скорость распространения пульсовой волны. Кроме того, у 86 человек с болезнью Грейвса выполнялся забор крови для определения уровня фактора Виллебранда. Исследования проводились до начала тиреостатической терапии (первое обследование — тиреотоксикоз), через месяц от начала терапии (второе обследование — эутиреоз) и через год на фоне терапии (третье обследование — годичный контроль).

У пациентов с тиреотоксикозом толщина КИМ была достоверно меньше, чем у здоровых людей. В то же время жесткость сосудистой стенки была достоверно больше у больных тиреотоксикозом. Наиболее значимые отличия группы больных с тиреотоксикозом отмечались по параметрам, характеризующим состояние плечевой артерии в процессе пробы с реактивной гиперемией: диаметр плечевой артерии через 60' компрессии был достоверно больше и, соответственно, процент расширения диаметра плечевой артерии был достоверно больше в группе здоровых людей (р < 0,001).

Слабая, но достоверная связь была выявлена между длительностью тиреотоксикоза и диаметром сонных артерий (СА) (г = 0,25; р = 0,005). Наиболее значимые различия в зависимости от длительности тиреотоксикоза отмечались по результатам пробы с реактивной гиперемией плечевой артерии: по мере увеличения длительности тиреотоксикоза снижение ответа в пробе становилось все более выраженным как качественно (из ослабленного (0,75 ± 0,27 %) ответ стал вазо-спастическим (1,65 ± 2,56 %)), так и количественно

(процент больных с адекватным ответом уменьшился почти в 2 раза — с 26 до 15 %). Уровень АД был связан с толщиной КИМ и жесткостью артерий (СРПВкф). В группе больных с нормальной жесткостью уровень АД (как систолического, так и диастолического) был достоверно ниже, чем при повышенной жесткости. Среди изученных параметров значимые корреляционные связи показателей, отражающих эндотелийзависимую вазодилатацию (процент расширения плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией), были отмечены с уровнем Т4 (г = -0,34; р = 0,052), а также с титром антител к ТПО (г = -0,34; р = 0,053). Была выявлена положительная корреляционная зависимость между диаметром СА и параметрами, характеризующими ремоделирование ЛЖ (абсолютная толщина стенок, диаметр полости ЛЖ): толщина задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ) (г = 0,26; р = 0,009), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) (г = 0,32; р = 0,003), дЛЖ (г = 0,32; р = 0,002), ИММЛЖ (г = 0,33; р = 0,0001). Также сильная взаимосвязь имелась между диаметром СА и диаметром полости ПЖ (г = 0,41; р = 0,0001). Толщина КИМ была самой маленькой, а СРПВкф — самой высокой в группе больных с ЭГЛЖ. В группах больных с концентрическими формами ремоделиро-вания ЛЖ, напротив, толщина КИМ и диаметр СА были достоверно больше, а СРПВкф — достоверно меньше, чем в других группах. Процент расширения плечевой артерии достоверно отрицательно коррелировал с давлением в легочной артерии (г = -0,37; р = 0,002).

Следует подчеркнуть, что среди больных с неиммунным генезом тиреотоксикоза (токсическая аденома ЩЖ, многоузловой токсический зоб) нарушение эндотелийзависимой вазодилатации встречалось значительно реже (13,3 % случаев), чем при иммунном (79 %, р = 0,0001). Этот факт, так же как и достоверно более высокий титр антител у больных с нарушениями вазодилатации, указывает на возможную связь нарушений вазодилатации с аутоиммунным процессом. Толщина КИМ была меньше в группах больных с нарушенной вазодилатацией. Таким образом, имеет место однонаправленная тенденция к эксцентрическому ремоделированию миокарда ЛЖ, уменьшению толщины КИМ и ухудшению ответа в пробе с реактивной гиперемией у больных с более тяжелым иммунным тиреотоксикозом (с более высоким уровнем тиреоидных гормонов и титром антител).

Средний уровень фактора Виллебранда до начала терапии составил 181,60 ± 13,57 % и был достоверно выше, чем в группе здоровых людей (85,10 ± 21,27 %, р < 0,05). Возраст и пол пациента не были взаимосвязаны с уровнем фВб. Длительность тиреотоксикоза была достоверно больше у больных с высоким уровнем фВб. Наиболее сильные связи этого показателя были выявлены с уровнем Т3 св. (г = 0,4; р = 0,03) и титром антител к рецептору ТТГ (г = 0,5; р = 0,002). Из клинических параметров была отмечена корреляция с ЧСС (г = 0,32; р = 0,01), а из ЭхоКГ-параме-тров — с давлением в ЛА (г = 0,32; р = 0,03).

Для уточнения роли генеза тиреотоксикоза характер эндотелийзависимой вазодилатации, уровень фактора Виллебранда и жесткость сосудистой стенки были оценены у 15 человек с узловой автономией ЩЖ (токсическая аденома, многоузловой токсический зоб) и сравнены с данными пациентов с болезнью Грейвса после согласования по возрасту и уровню гормонов. Повышение уровня фВб было отмечено у 53 % больных с иммунным генезом ТТ и у 20 % больных с неиммунным генезом (р < 0,01). Средний уровень фактора Виллебранда в группе больных с иммунным тиреотоксикозом (болезнь Грейвса) был достоверно выше, чем в группе больных неиммунным тиреотоксикозом (узловая автономия) (192,95 ± 13,74 и 120,50 ± 11,29 % соответственно, р < 0,001), а процент расширения плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией достоверно меньше, чем в группе больных неиммунным тиреотоксикозом (0,10 ± 0,96 и 8,20 ± 4,02 соответственно, р < 0,001). СРПВкф также была достоверно больше в группе больных с иммунным тиреотоксикозом (болезнь Грейвса) (р < 0,01). СРПВкф у больных как с иммунным, так и с неммун-ным генезом тиреотоксикоза была достоверно выше, чем в контрольной группе здоровых людей (р < 0,05).

При субклиническом тиреотоксикозе реактивность плечевой артерии в наибольшей степени была нарушена у больных с аутоиммунным генезом (р < 0,001). Толщина КИМ при СТ любого генеза была достоверно меньше, чем в группе здоровых людей, и значимо зависела от возраста (г = 0,68; р = 0,0001) и уровня АД, как систолического (г = 0,48; р = 0,0001), так и диастолического (г = 0,44; р = 0,0001). Средний уровень фВб у пациентов с СТ до начала лечения составил 108,10 ± 2,49 %, что достоверно превышало значения в группе здоровых людей — 65,70 ± 6,51 % (р = 0,001), но не выходило за пределы нормы.

В отличие от явного ТТ при СТ фВб имел достоверную положительную корреляцию с возрастом пациентов (г = 0,3; р = 0,02) и очень значительную связь с уровнем АД, как систолического (г = 0,51; р < 0,0001), так и диастолического (г = 0,46; р < 0,0001). Так же, как и при явном ТТ, он был достоверно выше у больных с аутоиммунным генезом СТ (р < 0,001).

При проведении корреляционного анализа выявлена четкая взаимосвязь между диаметром СА и рядом параметров, отражающих ремоделирование миокарда: абсолютными толщинами стенок (для ТЗСЛЖ — г = 0,54; р = 0,0001, для ТМЖП — г = 0,64; р = 0,0001) и ОТС (г = 0,5; р = 0,0001), ИММЛЖ (г = 0,41; р = 0,0001) и диаметром ЛП (г = 0,52; р = 0,0001), в меньшей степени — с параметрами диастолической функции: ВИВР (г = 0,26; р < 0,005) и соотношением Е/А (г = -0,22; р < 0,001).

Толщина КИМ также была связана с данными параметрами, с абсолютными толщинами стенок (для ЗСЛЖ — г = 0,4; р = 0,001, для МЖП — г = 0,43; р = 0,001) и ОТС (г = 0,35; р = 0,004), ИММЛЖ (г = 0,37; р = 0,002) и диаметром ЛП (г = 0,36; р = 0,003). Связь с параметрами диастолической фун-

кции была еще более выраженной: ВИВР (г = 0,29; р = 0,002) и соотношением Е/А (г = -0,45; р = 0,0001).

Реактивность плечевой артерии (ПА), по данным пробы с реактивной гиперемией, из всех параметров ЭхоКГ была связана только с давлением в легочной артерии (дЛА) (г = -0,21; р = 0,001) и соотношением Е/А (г = -0,42; р = 0,0001).

Таким образом, и при явном, и при субклиническом тиреотоксикозе ремоделирование сердца и сосудов было взаимосвязано, но характер связи несколько отличался. Если при явном ТТ прослеживается содружественная дилатация полостей сердца и сосудов, то при СТ такой связи не выявляется, а отмечается одновременное увеличение толщины как стенок ЛЖ, так и КИМ сосудов.

Давление в легочной артерии было измерено у 157 человек (21 мужчина и 136 женщин) с явным ТТ. Частота ЛГ в обследованной выборке составила 40 % (63 человека) и не зависела от пола пациентов. По данным корреляционного анализа, влияние на повышение давления в ЛА в наибольшей степени оказывал уровень свободного тироксина до начала терапии (г = 0,5; р = 0,0001). Из параметров ремоделирования миокарда с уровнем дЛА коррелировал диаметр правого желудочка (г = 0,36, р = 0,0001).

Для того чтобы оценить влияние изученных факторов непосредственно на формирование легочной гипертензии (систолическое давление в легочной артерии выше 30 мм рт.ст.), был сформирован новый качественный показатель равный 1, если дЛА > 30 мм рт.ст., и 0 в противном случае.

Легочная гипертензия существенно отличалась по набору факторов риска от других сердечно-сосудистых осложнений тиреотоксикоза. Это единственное осложнение, для которого оказался незначим пол — частота ее развития у мужчин и женщин существенно не различалась. Согласно результатам всех видов анализа, для ее развития значимы возраст пациента и выраженность тиреотоксикоза (уровень Т3 св. и Т4 св. до начала лечения), а длительность заболевания оказалась в числе второстепенных факторов. Самым значимым предиктором развития ЛГ оказался диаметр полости правого желудочка, увеличение которого со 100% вероятностью предсказывало ее развитие. Из параметров ЭхоКГ два вида анализа (дискрими-нантный и логит-анализ) показали значимость фракции выброса ЛЖ. Как отмечено выше, риск развития легочной гипертензии был значимо выше при аутоиммунном генезе тиреотоксикоза.

Для уточнения вклада различных факторов в динамику изменений со стороны сердца была проведена сравнительная оценка по трем параметрам: влияние тиреоидного статуса, влияние терапии бета-блокато-рами, влияние характера тиреостатической терапии.

При распределении пациентов по преобладающему тиреоидному статусу в процессе наблюдения было выделено три группы: первая группа — пациенты, достигшие эутиреоза в течение 1-2 месяцев и сохраняющие его в течение периода наблюдения

(п = 61); вторая группа — пациенты, у которых вследствие низкой комплайентности (нерегулярный прием препарата), неадекватной дозы тиреостатика либо неэффективности терапии тиреотоксикоз сохранялся в течение периода наблюдения не менее чем 6 мес/год (субклинический) или 3 мес/год (клинический) (п = 31); третья группа — больные, у которых на фоне терапии сформировался медикаментозный гипотиреоз, сохраняющийся не менее 6 мес/год (субклинический) или 3 мес/год (клинический) (п = 12).

Часть пациентов (п = 18), у которых в течение длительных периодов времени тиреоидный статус был неизвестен, была исключена из анализа.

Рандомизации на два варианта тиреостатической терапии была подвергнута часть пациентов, и рандомизация проводилась в соотношении 1 : 3: первая группа — пациенты, получавшие пропилтиоурацил (п = 16); вторая группа — пациенты, получавшие мер-казолил (п = 45).

Такой характер рандомизации и малое количество пациентов, получающих пропилтиоурацил, объясняются низкой доступностью данного препарата в РФ в период наблюдения.

У больных, сохранявших стойкий эутиреоз в период наблюдения, произошло достоверное уменьшение ОТС ЛЖ, ТМЖП и ИММЛЖ, а доля больных с ГЛЖ снизилась в 1,5 раза. Диаметр ЛП не изменился по сравнению с исходным, так же как и КДРЛЖ. У больных, имевших длительные эпизоды тиреотоксикоза в период наблюдения, напротив, достоверно увеличились ИММЛЖ, абсолютная толщина стенок и диаметр ЛЖ, а ОТС осталась неизменной. Диаметр ЛП достоверно увеличился по сравнению с исходным. Другие изменения носили недостоверный характер.

В группе больных с длительными эпизодами медикаментозного гипотиреоза изменения большинства показателей были недостоверны. В отличие от больных с эутиреозом у этих пациентов не только не уменьшились ИММЛЖ и абсолютная и относительная толщина стенок ЛЖ, но и имелась тенденция к их увеличению, хотя различия были недостоверны. В отличие от больных с рецидивами тиреотоксикоза у этих пациентов диаметр ЛП не изменился. Давление в легочной артерии достоверно снизилось в группе больных с эутиреозом и достоверно увеличилось как у больных с эпизодами тиреотоксикоза, так и у больных с эпизодами гипотиреоза.

При анализе влияния терапии тем или иным ти-реостатиком и бета-адреноблокатором на ЭхоКГ-параметры для исключения влияния тиреоидного статуса на характер изменений в исследование были включены только те пациенты, которые сохраняли в течение периода наблюдения стойкий эутиреоз. При анализе в зависимости от характера тиреостатической терапии (пропицил или мерказолил) выявлено, что ИММЛЖ достоверно уменьшился в обеих терапевтических группах. В группе, получавшей мерказолил, увеличился диаметр ЛП, а также отмечалось ухудшение показателей диастолической функции — увеличе-

ние ВИВР и уменьшение соотношения Е/А. В группе больных, получавших пропицил, достоверно снизилось давление в легочной артерии.

У пациентов, получавших терапию селективными бета-блокаторами, диаметры ЛП и ИММЛЖ достоверно не отличались от исходного. В то же время в группе больных, получавших неселективные бета-блокаторы, определялось достоверное уменьшение ИММЛЖ. Диаметр ЛП не уменьшился ни в одной из групп, а давление в ЛА достоверно снизилось только у пациентов, получавших бета-блокаторы (как селективные, так и неселективные). Несмотря на стойкий эутиреоз, во всех терапевтических группах определялось ухудшение показателей диастолической функции, наиболее выраженное в группе больных, получавших неселективные бета-блокаторы. При анализе динамики встречаемости различных вариантов ремо-делирования при разделении на группы в зависимости от терапии бета-блокаторами было выявлено, что в группе, получавшей неселективные бета-блокаторы, нормализация геометрии наблюдалась у всех больных, исходно имевших патологическое ремоделиро-вание (ЭГЛЖ, КРЛЖ, КГЛЖ), в то время как в группе пациентов, получавших селективные бета-блокато-ры, наблюдалось увеличение числа больных с ГЛЖ: недостоверное для ЭГЛЖ (с 21,2 до 24,2 % (р > 0,05)) и достоверное для КГЛЖ (с 4 до 15 % (р < 0,01)).

В целом результаты как долговременного (5-10 лет), так и кратковременного (1-3 года) наблюдения показали, что развитие ряда изменений (ГЛЖ, ДЛП) может носить стойкий характер. Среди препаратов, традиционно использующихся в терапии тиреотоксикоза (тиреостатики и бета-блокаторы), можно выделить несколько более эффективные в плане обеспечения обратной динамики ЭхоКГ-изменений — это неселективные бета-блокаторы и группа пропилтио-урацила. Однако, хотя в группах, получавших эти препараты, восстановление нормальной геометрии сердца отмечалось чаще, но у значительной части пациентов структурно-функциональные изменения сохранились и при проведении многофакторного анализа, характер терапии не вошел в число факторов, определяющих риск развития и сохранения отдельных проявлений ТКМП.

С учетом того факта, что терапия ингибиторами АПФ оказывает выраженное позитивное влияние на структурно-функциональное состояние миокарда при других заболеваниях (ИБС, АГ), было изучено влияние этих препаратов на состояние сердечно-сосудистой системы у больных с тиреотоксикозом болезни Грейвса. 120 пациентов, имевших проявления тиреотоксической кардиомиопатии (ГЛЖ), были рандомизированы в две группы: первая группа — стандартная терапия (85 пациентов); вторая — стандартная терапия + ингибиторы АПФ (35 пациентов). Неравность групп по числу пациентов была обусловлена характером рандомизации (соотношение 3 : 1), который, в свою очередь, был связан с невозможностью обеспечить терапию ИАПФ у большего числа

больных. Установлено, что у пациентов, не получавших ИАПФ, отмечалось достоверное увеличение ТЗСЛЖ. Кроме того, в этой группе произошло ухудшение диастолической функции ЛЖ. В группе пациентов, получавших ИАПФ, уменьшился процент больных с ГЛЖ (83,3 % до лечения и 69 % при годовом контроле (р < 0,01)) и увеличилось количество больных с нормальной геометрией сердца (14,3 и 31 % соответственно, р = 0,001). Указанные изменения произошли за счет уменьшения доли больных с концентрическими формами ремоделирования. Также в группе больных, получавших ИАПФ, было отмечено достоверное уменьшение доли больных с дилатацией ЛП. Улучшение реактивности ПА в пробе с реактивной гиперемией произошло в обеих группах, однако только среди пациентов, получавших ИАПФ, процент расширения ПА достиг нормальных значений и был достоверно выше, чем в группе, не получавшей ИАПФ (стандартная терапия). При анализе уровня фактора Виллебранда следует отметить, что хотя снижение среднего уровня до нормы произошло в обеих группах, однако только в группе, получавшей ИАПФ, его уровень нормализовался у всех пациентов.

Таким образом, добавление ИАПФ к терапии у больных с ТКМП позволяет улучшить состояние диа-столической функции ЛЖ и уменьшить долю больных, у которых сохранялись дилатация ЛП и концентрическая ГЛЖ, а также существенно улучшить функциональное состояние эндотелия.

Результаты анализа факторов, влиявших на клинические исходы тиреотоксической кардиомиопатии. В обследованной выборке было проанализировано влияние изученных демографических (возраст, пол), клинических (ЧСС, АД), анамнестических (длительность и генез тиреотоксикоза) и лабораторных (уровень гормонов, титр антител к ТПО, к рецептору ТТГ) параметров на сохранение таких клинических исходов, как ФП и СН. На этапе включения ФП была у 45 пациентов с болезнью Грейвса. Все эти пациенты получали мерказолил и селективные бета-адренобло-каторы, поэтому оценить влияние характера тирео-статической терапии и терапии бета-блокаторами на ее исход не представлялось возможным. При проведении многофакторного анализа было установлено, что вероятность восстановления синусового ритма связана с такими факторами, как длительность тиреотоксикоза и характер ремоделирования левого желудочка. Длительность тиреотоксикоза в группе больных с ФП была достоверно больше, чем в целом по выборке: 37,90 ± 5,35 и 19,20 ± 1,51 месяца соответственно (р = 0,001). При длительности тиреотоксикоза менее 20 месяцев синусовый ритм восстановился в 50 % случаев, а среди пациентов с длительностью тиреотоксикоза более 20 месяцев синусовый ритм восстановился только в 22,6 % случаев (р = 0,001). У пациентов с длительностью тиреотоксикоза менее 10 месяцев было отмечено только 3 случая развития ФП (2,5 %), и все три пациента были мужчинами. Восстановление ритма после достижения ремиссии произошло у 7 че-

ловек с нормальной геометрией ЛЖ (63,6 %), у 8 человек с ЭГЛЖ (40 %), у 1 пациента группы КРЛЖ (50 %) и ни у одного из пациентов группы КГЛЖ.

Таким образом, у пациентов с болезнью Грейвса после восстановления стойкого эутиреоза при КГЛЖ вероятность восстановления синусового ритма была самой низкой.

Исходно СН имели 22 человека (6 мужчин и 16 женщин), и после восстановления стойкого эутиреоза СН сохранилась у 6 пациентов (27,3 %): 4 мужчин (66,7 %) и 2 женщин (12,5 %) (р < 0,0001). По данным многофакторного анализа, мужской пол также оказался достоверным предиктором сохранения СН. ФП исходно была у 8 человек с СН (36,4 %). У лиц с ФП СН сохранилась в 62,5 % случаев (5 человек). Восстановление систолической функции отмечено лишь у тех пациентов, у которых восстановился синусовый ритм в процессе лечения. Среди пациентов с синусовым ритмом восстановление ФВ по Симпсону до нормальных значений отмечено в 13 случаях из 14 (92,9 %). Возраст также оказался достоверным предиктором восстановления систолической функции ЛЖ по данным многофакторного анализа. Среди обследованных лиц с СН было 8 человек в возрасте моложе 44 лет, и из этих пациентов только у 1 не произошло восстановления нормальной фракции выброса (12,5 %).

Длительность тиреотоксикоза менее 20 месяцев была у 12 пациентов с СН (54,5 % случаев). Восстановления нормальной систолической функции не произошло только у одного из этих пациентов (8,3 %), в то время как среди пациентов с большей длительностью тиреотоксикоза (10 человек) нормализация отмечалась только у 5 человек (50 %), а у 50 % сохранялась СН.

Таким образом, наибольшее прогностическое значение для сохранения ФП имели длительность тиреотоксикоза и характер ремоделирования ЛЖ, а для сохранения систолической дисфункции были значимы пол, возраст, длительность тиреотоксикоза и наличие ФП.

Определение полиморфизма гена дейодиназы 2-го типа в кодоне 92 (Д2 Thr92Ala) было произведено у 180 больных болезнью Грейвса. Среди обследованных лиц с болезнью Грейвса носители генотипа Thr92Thr (ТТ) составили 58,9 % (106 человек), генотипа ТА — 33,3 % (60 человек), генотипа А1а92А1а (АА) — 7,8 % больных (14 человек). Распределение генотипов соответствовало равновесию Харди — Вейнберга (Hardy — Weinberg). Встречаемость аллелей составила: аллеля Т — 0,76; аллеля А — 0,24. В качестве контроля генотип гена дейодиназы 2-го типа был определен у 135 здоровых доноров, проживающих в том же регионе, что и обследованные пациенты с болезнью Грейвса (Санкт-Петербург). Между тем встречаемость аллелей в группе здоровых людей (доноры) составила: аллеля Т — 0,68, а аллеля А — 0,32, и встречаемость аллеля А в этой группе была достоверно выше, чем при болезни Грейвса (р < 0,0001). Это позволило предположить,

что отношение риска развития болезни Грейвса может быть связано с наличием определенных генотипов или аллелей гена Д2. Более существенно влияние генотипа ТТ: в этом случае ОШ составило 2,20 с 95% ДИ (1,40-3,47), что сильно статистически значимо (р = 0,0007). Наоборот, генотип АТ дает обратную зависимость, шанс заболеть оказывается существенно ниже: ОШ = 0,36 с 95% ДИ (0,24-0,57) с еще большей статистической значимостью (р < 0,0001). У носителей генотипа ТТ и аллеля Т гена Д2 был достоверно больше ОЩЖ (р <0,01) и уровень свободного Т3 (р < 0,01), а супрессия ТТГ была достоверно более выражена у носителей генотипа ТТ (0,040 ± 0,007 мМЕ/л) и ал-леля Т (0,040 ± 0,005 мМЕ/л) по сравнению с носителями генотипа АА (0,090 ± 0,002 мМЕ/л) (р < 0,005 в обоих случаях). У больных с болезнью Грейвса — носителей генотипа ТТ общая длительность заболевания (р = 0,007) и длительность как явного (р = 0,04), так и субклинического тиреотоксикоза (р = 0,04) были достоверно больше, чем у носителей генотипов АА и АТ Частота гомозигот ТТ была значительно выше среди больных с рецидивами тиреотоксикоза на фоне терапии (77 %) по сравнению с пациентами, сохранявшими стойкий эутиреоз (55,7 %) (р < 0,01). Отношение шансов развития ремиссии болезни Грейвса, рассчитанное для носителей аллелей Т и А, составило 7,9 (р = 0,002; ДИ 2,0-32,3). Таким образом, носитель-ство аллеля А было ассоциировано с более высокой вероятностью формирования ремиссии.

Был проведен сравнительный анализ частоты развития различных проявлений тиреотоксической кардиомиопатии у обследованных больных в зависимости от генотипа гена Д2. Толщина стенок ЛЖ (как абсолютная, так и относительная) достоверно отличалась в группах с различными генотипами Д2: носители генотипа АА имели достоверно меньшие толщины стенок (ОТС 0,360 ± 0,018) по сравнению с носителями генотипов ТА (ОТС 0,35 ± 0,01) и ТТ (ОТС 0,380 ± 0,009) (р < 0,01 в обоих случаях). Среди пациентов с генотипом АА и у гетерозигот ТА ИММЛЖ был достоверно ниже (96,25 ± 3,37 и 94,70 ± 5,57 г/м), чем при генотипе ТТ (105,40 ± 3,03 г/м) (р < 0,01 в обоих случаях). Показатели диастолической функции левого желудочка также достоверно различались по группам: в группе генотипа АА соотношение Е/А было достоверно ниже (1,25 ± 0,08), чем в других группах (1,48 ± 0,08 для ТТ и 1,33 ± 0,06 для ТА) (р < 0,01). Носителей аллеля А среди лиц с ГЛЖ было в 2 раза меньше, чем среди лиц без ГЛЖ (25 и 50,5 %, р = 0,01). При этом частота КГЛЖ у носителей аллеля А была сопоставима с таковой у пациентов с генотипом ТТ, а ЭГЛЖ встречалась у носителей аллеля А достоверно меньше (р = 0,01). Отношение шансов развития ГЛЖ при тиреотоксикозе у носителей аллеля Т и аллеля А составило 1,7 (ДИ 0,4-7,2; р = 0,05), значимость различий была пограничной.

Таким образом, наибольшее значение генотип ТТ гена дейодиназы 2-го типа имел для прогноза клинического течения болезни Грейвса. Носители генотипа

ТТ имели достоверно большую длительность заболевания, что было обусловлено низкой частотой ремиссии на консервативной терапии у носителей этого генотипа. Можно полагать, что увеличение частоты гипертрофии левого желудочка за счет эксцентрического варианта у носителей генотипа ТТ обусловлено большей длительностью заболевания и большей выраженностью тех клинических проявлений, которые связаны с развитием ГЛЖ при тиреотоксикозе (уровень АД, ЧСС).

Введение оценки генотипа по изученному полиморфизму гена Д2 в алгоритм прогнозирования позволило достоверно повысить эффективность прогноза развития различных проявлений тиреоток-сической кардиомиопатии.

Определение ДНК полиморфизма гена адреноре-цептора в кодоне 389 ^1у389А^) было произведено у 164 больных тиреотоксикозом болезни Грейвса. Среди обследованных у 6,2 % пациентов (п = 12) был генотип GG (G1u389G1u), у 63 % больных (п = 102) был гетерозиготный генотип AG ^1и389А^) и в 30,8 % случаев (п = 50) — генотип АА (А^ 389А^). Встречаемость аллелей соответственно: для аллеля G — 0,38, для аллеля А — 0,62. В обследованной группе здоровых людей (контрольная группа) распределение было следующим: АА — 55 %, AG — 37 % и GG — 8 %, частота аллелей составила: аллель G — 0,26, аллель А — 0,74. Таким образом, встречаемость аллеля G у пациентов с тиреотоксикозом была выше, чем в контрольной группе (р = 0,01). Между группами с различным генотипом был проведен сравнительный анализ клинических и ЭхоКГ-параметров. У пациентов с генотипом GG масса миокарда и ТМЖП ЛЖ были достоверно больше, а давление в легочной артерии достоверно меньше, чем у носителей аллеля А (р < 0,05). При анализе динамики абсолютной толщины стенок ЛЖ и дЛА отмечено увеличение этих показателей у носителей генотипа GG по сравнению с таковыми в группах больных с другими генотипами гена J31 — адренорецептора ^ = 5,07; р = 0,008 для ТМЖП, F = 3,63; р = 0,03 для давления в ЛА). У носителей генотипа GG не наблюдались концентрические варианты ремоделирования.

В целом в процессе динамического наблюдения отмечено нарастание абсолютной толщины стенок ЛЖ (преимущественно МЖП), частоты эксцентрической гипертрофии ЛЖ и давления в легочной артерии у носителей генотипа GG. Не было выявлено влияния генотипа бета-адренорецептора на ответ на проводимую тиреостатическую терапию (пропицил/мерказо-лил) и терапию бета-адреноблокаторами.

Определение полиморфизма гена эндотелиальной синтетазы оксида азота в интроне 4 еК08 4а4Ь было проведено у 164 пациентов с тиреотоксикозом болезни Грейвса. В зависимости от генотипа больные были распределены на три группы: в первую группу вошли пациенты с ЬЬ-генотипом — 111 человек (68 %), во вторую группу были включены пациенты с аЬ-геноти-пом — 46 человек (28 %), а в третью — 7 пациентов с

аа-генотипом (4 %). Частота аллелей в обследованной группе составила: для аллели а — 18 %, для аллели Ь — 82 %. Распределение генотипов в популяции составляет: ЬЬ — 41 %; аЬ — 46 %; аа — 13 %. Таким образом, по сравнению с распределением в здоровой популяции у больных с тиреотоксикозом болезни Грейвса значительно чаще встречается аллель Ь (р = 0,003). При проведении многофакторного анализа генотип по данному полиморфизму не был фактором, оказывающим достоверное влияние на изучаемые параметры.

Выводы

1. У пациентов с явным тиреотоксикозом патологическое ремоделирование левого желудочка (эксцентрическая и концентрическая гипертрофия, концентрическое ремоделирование) было обнаружено в 30,1 % случаев. Самым частым вариантом патологического ремоделирования была эксцентрическая гипертрофия левого желудочка (18,2 %). У пациентов с субклиническим тиреотоксикозом патологическое ремоделирование левого желудочка было обнаружено в 22 % случаев и носило преимущественно (16 %) концентрический характер. При неиммунном генезе тиреотоксикоза чаще формировались концентрические варианты ремоделирования левого желудочка.

2. У пациентов с явным тиреотоксикозом формирование всех вариантов патологического ремоде-лирования левого желудочка было ассоциировано с мужским полом, возрастом старше 44 лет, наличием систолической артериальной гипертензии, длительностью заболевания с отсутствием стойкой компенсации тиреотоксикоза более 20 месяцев.

При субклиническом тиреотоксикозе в развитие патологического ремоделирования миокарда вносят вклад такие факторы, как возраст, уровень артериального давления и степень супрессии тиреотропного гормона.

3. У пациентов с явным тиреотоксикозом фибрилляция предсердий, легочная гипертензия, сердечная недостаточность встречались значительно чаще, чем у пациентов, имевших субклинический тиреотоксикоз (16,5 и 7 %; 40 и 32 %; 8,6 и 4,5 % соответственно). Риск развития фибрилляции предсердий у мужчин был выше, чем у женщин (33,3 и 13,5 %), и нарастал по мере увеличения длительности тиреотоксикоза и частоты сердечных сокращений. Риск развития сердечной недостаточности нарастал по мере увеличения концентрации трийодтиронина в сыворотке крови и уровня систолического артериального давления. На развитие легочной гипертензии большое влияние оказывали диаметр правого желудочка, уровень свободного трийодтиронина и аутоиммунный генез тиреотоксикоза — легочная гипертензия выявлена у 40 % больных иммунным тиреотоксикозом и у 17,4 % больных с тиреотоксикозом неиммунного происхождения.

4. Как явный, так и субклинический тиреотоксикоз приводил к развитию эндотелиальной дисфун-

кции, частота и выраженность которой были больше при аутоиммунном генезе тиреотоксикоза (нарушение эндотелийзависимой вазодилатации при иммунном генезе отмечено у 79 % больных, при неиммунном происхождении — в 13,3 % случаев; уровень фактора Виллебранда был повышен при иммунном генезе тиреотоксикоза у 53 % больных, при неиммунном генезе — у 20 %, и его средний уровень был в пределах нормы в этой группе). Толщина комплекса интима-медиа при имунном тиреотоксикозе была меньше, чем при неимунном происхождении тиреотоксикоза, и меньше, чем у здоровых людей. Скорость распространения пульсовой волны при явном тиреотоксикозе любого генеза была выше, чем у здоровых людей, что свидетельствует об увеличении жесткости сосудистой стенки при тиреотоксикозе.

5. Среди пациентов с болезнью Грейвса чаще встречалось носительство аллеля Т гена дейодиназы 2-го типа (полиморфизм Thr92Ala), аллеля G гена рь адренорецептора (полиморфизм Glu389Arg) и алле-ля b гена эндотелиальной синтазы оксида азота, чем у здоровых людей. Носительство генотипа Thr92Thr гена дейодиназы 2-го типа (полиморфизм Thr92Ala) явилось фактором, повышающим риск развития болезни Грейвса.

6. У пациентов с болезнью Грейвса — носителей генотипа А1а92А1а гена дейодиназы 2-го типа реже формировалась эксцентрическая гипертрофия левого желудочка, а дилатационная тиреотоксическая кар-диопатия не встречалась, ремиссия тиреотоксикоза болезни Грейвса развивалась в 7,9 раза чаще, чем у носителей генотипа Thr92Thr. У пациентов с болезнью Грейвса — носителей аллеля G рьадренорецептора не встречались концентрические варианты ремоделиро-вания левого желудочка.

7. Выбор тиреостатика (мерказолил или пропи-цил) и бета-адреноблокатора (селективный или неселективный) не являлся фактором, определяющим риск развития тиреотоксической кардиомиопатии и обратную динамику ее проявлений. Включение в терапию ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента позволяет уменьшить степень выраженности гипертрофии левого желудочка, дилатации левого предсердия, диастолической дисфункции левого желудочка и нарушений эндотелиальной функции.

Список литературы

1. Hu L., Benvenuti L., Liberti E. et al. Thyroxine-induced cardiac hypertrophy: influence of adrenergic nervous system versus renin-angiotensin system on myocyte remodeling // Amer. J. Physiol. - 2003. - № 285. - P. 1473-1480.

2. Donatelli M, Assennato P., Abbadi V. et al. Cardiac changes in subclinical and overt hyperthyroid women: retrospective study // Int. J. Cardiol. - 2003. - Vol. 90. - P. 159-164.

3. Degens H, Gilde A., Lindhout M. et al. Functional and metabolic adaption of the heart to prolonged thyroid hormone treatment // Amer. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. — 2002. — № 284. - P. 108-115.

4. Petretta M., Bonaduce D, Spinelli L. et al. Cardiovascular hemodynamics and cardiac autonomic control in patients with subclinical and overt hyperthyroidism // Eur. J. Endocrinol. — 2001. — № 145. — P. 691-696.

5. Ojamaa K, Klemperer J.D., MacGilvray S.S. et al. Thyroid hormone and hemodynamic regulation of beta-myosin heavy chain

promoter in the heart//Endocrinol. — 1996. — Vol. 137. — P. 802808.

6. Vargas F, Moreno J.M., Rodmguez-Gymez I. et al. Vascular and renal function in experimental thyroid disorders // Eur. J. Endocrinol. — 2006. — Vol. 154. — Is. 2. — P. 197-212.

Получено 15.11.14 Ш

Бабенко А.Ю.

ДБОУ ВПО «Санкт-Петербурзький державний медичний унверситет iм. акад. 1.П. Павлова», Рося

УРАЖЕННЯ СЕРЦЯ ТА СУДИН ПРИ ТИРЕОТОКСИ1^ РiЗНОГО ГЕНЕЗУ ТА ТЯЖКОСТЬ ОПТИМiЗАЦiЯ ПiДХОДiВ ДО ТЕРАПП

Резюме. Авторами встановлено, що в пащенпв iз явним тиреотоксикозом патолопчне ремоделювання лiвого шлуночка було виявлено в 30,1 % випадив. Найчастшим варiантом па-толопчного ремоделювання була ексцентрична гшертрофш лiвого шлуночка (18,2 %). При неiмунному генезi тиреотоксикозу частше формувалися концентричш варiанти ремоделювання лiвого шлуночка. У пащенив iз явним тиреотоксикозом формування всх варiантiв патолопчного ремоделювання лiвого шлуночка було асоцшовано з чоловiчою статтю, вжом понад 44 роки, наявшстю систсшчно! артерiальноl гшертен-з11, тривалгстю захворювання з вiIдсутнiстю стшко1 компен-сацп тиреотоксикозу бшьше 20 мгсящв. У пацiентiв iз явним тиреотоксикозом фiбриляцiя передсердь, легенева гшертен-зш, серцева недостатнiсть зустрiчалися значно частше, нгж у пацiентiв, як1 мали субклiнiчний тиреотоксикоз (16,5 i 7 %; 40 i 32 %; 8,6 i 4,5 % вщповщно). Як явний, так i субклтчний тиреотоксикоз призводив до розвитку ендотелiальноl дисфун-кцп, частота та виражешсть яко! були бшьше при автоiмун-ному генезi тиреотоксикозу (порушення ендотелiйза^ежноl вазоди^атацГ! при 1мунному генезi вiIдмiчено в 79 % хворих, при неiмунному походженнi — в 13,3 % випадив; рiвень чин-ника Вi^лебранда був п1двищений при iмунному генезi тиреотоксикозу в 53 % хворих, при неiмунному генезi — в 20 %, i його середнiй рiвень був у межах норми в цш груш). Вибiр тиреостатика (мерказолi^ або пропщил) i бета-адреноблока-тора (селективний або неселективний) не був чинником, що визначае ризик розвитку тиреотоксично! кардюмюпатп та зворотну динамжу п проявiв. Включення в терапiю iнгiбiторiв ангiотензинперетворюючого ферменту дозволяе зменшити стутнь вираженостi гiпертрофil лiвого шлуночка, дилатацп лiвого передсердя, дисфункцИ дiастоли лiвого шлуночка та порушень ендотелiа^ьноl функцп.

Ключовi слова: тиреотоксикоз, серцево-судиннi усклад-нення.

Babenko A.Yu.

State Budgetary Educational Institution of Higher Professional Education «Saint Petersburg State Medical University named after Acad. I.P. Pavlov», Saint Petersburg, Russia

CARDIOVASCULAR DISORDERS IN THYROTOXICOSIS OF VARIOUS ORIGINS: OPTIMIZATION OF TREATMENT APPROACHES

Summary. We have found that in patients with overt hyperthyroidism, pathological remodeling of the left ventricle was found in 30.1 % of cases. The most common type of pathological remodeling was eccentric left ventricular hypertrophy (18.2 %). In non-immune pathogenesis of hyperthyroidism, concentric left ventricular remodeling formed more often. In patients with overt thyrotoxicosis, formation of all types of left ventricular pathological remodeling was associated with male gender, age older than 44 years, the presence of systolic hypertension, duration of the disease with the lack of stable compensation of hyperthyroidism for more than 20 months. In patients with overt thyrotoxicosis, atrial fibrillation, pulmonary hypertension, heart failure occurs much more frequently than in patients who had subclinical hyperthyroidism (16.5 and 7 %; 40 and 32 %; 8.6 and 4.5 %, respectively). Both overt and subclinical thyrotoxicosis led to the development of endothelial dysfunction, the incidence and severity of which was greater in autoimmune origin of thyrotoxicosis (impaired endothelium-dependent vasodilation in the immune origin was observed in 79 % of patients, with non-immune origin — in 13.3 % of cases, the level of von Willebrand factor was higher in the immune origin of hyperthyroidism in 53 % of patients, with nonimmune origin — in 20 %, and its average level was within the normal range in this group). Selecting thyrostatic (mercazolilum or propitsil) and beta-blockers (selective or non-selective) is not a factor determining the risk of thyrotoxic cardiomyopathy and inverse dynamics of its manifestations. Inclusion in the therapy of angiotensin converting enzyme inhibitors can reduce the severity of left ventricular hypertrophy, dilatation of the left atrium, left ventricular diastolic dysfunction and endothelial dysfunction.

Key words: thyrotoxicosis, cardiovascular complications.