CC BY
186
Обзоры
Поражение поджелудочной железы при ожирении
^ С.Д. Косюра1, 2, Е.В. Павловская1, А.В. Стародубова1, 2, Т.В. Строкова1, А.А. Красилова1, Н.В. Поленова1
1 ФГБУН "ФИЦ питания и биотехнологии ", Москва 2 Кафедра факультетской терапии Лечебного факультета ФГБОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва
Ожирение является одним из ведущих факторов риска поражения поджелудочной железы (ПЖ). Результаты изучения механизмов развития стеатоза ПЖ при ожирении свидетельствуют о необходимости проведения дальнейших исследований, направленных на поиск предикторов развития осложнений ожирения и заболеваний ПЖ. Перспективным является изучение нутритивного статуса данной группы больных с целью своевременной коррекции и персонификации диетотерапии как одного из основных компонентов комплексной терапии и средств профилактики патологии ПЖ при ожирении и избыточной массе тела.
Ключевые слова: стеатоз поджелудочной железы, ожирение, метаболический синдром.
Избыточная масса тела и ожирение являются глобальными проблемами современного общества. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), с 1980 г. распространенность ожирения у взрослых возросла в 2 раза. В 2014 г. более 1,9 млрд. (39%) взрослых в возрасте 18 лет и старше имели избыточную массу тела, из них свыше 600 млн. (13%) — ожирение (рис. 1) [1, 2]. Несмотря на то что с 2006 г. темпы увеличения распространенности избыточной массы тела и ожирения у взрослого населения в развитых странах замедлились, число лиц, страдающих этой патологией, продолжает неуклонно повышаться [3]. В мае 2013 г. 194 страны-участницы ВОЗ согласовали Глобальный план действий по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними на Всемирной ассамблее здравоохранения. Одной из целей плана является "остановка возрастания числа случаев сахарного диабета и ожирения" [1].
В Российской Федерации ожирение у женщин практически во всех возрастных
Контактная информация: Косюра Светлана Дмитриевна, kosyurasd@yandex.ru
группах встречается в 2,5 раза чаще, чем у мужчин, частота ожирения у которых не превышает 15%. Распространенность абдоминального ожирения увеличивается с возрастом: у мужчин с 1,5% в возрасте 20 лет до 20,9% в возрасте 80 лет; у женщин она достигает максимальных значений к 60 годам, составляя 65,2% [4, 5].
Ожирение, сопровождающееся гиперли-пидемией, способствует развитию жировой инфильтрации печени и поджелудочной железы (ПЖ), перенасыщению желчи холестерином, образованию мелких камней в билиарном тракте. Употребление жирной пищи приводит к избыточной продукции холецистокинина и ферментов ПЖ, нарушению оттока панкреатического сока. Всё перечисленное повышает риск поражения ПЖ и развития как острого, так и хронического панкреатита, а также рака ПЖ [6].
Нарушение регуляции уровня глюкозы в крови приводит к развитию гипергликемии и сахарного диабета (СД). Гомеостаз уровня глюкозы поддерживается синтезом инсулина и глюкагона, который регулируется панкреатическими в- и а-клетками соответственно. При ожирении развивает-
Стеатоз поджелудочной железы
ся порочный круг, в основе которого лежат гиперинсулинемия и инсулинорезистент-ность. Постоянная гиперинсулинемия приводит к истощению ß-клеток ПЖ и развитию СД 2-го типа.
В настоящее время ожирение и употребление пищи с высоким содержанием животных белков и жиров наряду со злоупотреблением алкоголем и курением относятся к факторам риска поражения ПЖ, также обсуждается влияние низкого уровня потребления овощей и фруктов, пищевых волокон, кофе, витамина D и др. [7, 8]. В одном из первых метаанализов, посвященных влиянию ожирения на исходы острого панкреатита, проведенном J. Martínez et al., который охватил 607 пациентов, обследованных с 1965 по 2002 г., была подтверждена связь ожирения с развитием осложнений острого панкреатита. Достоверно более часто у больных с ожирением развивались тяжелые формы острого панкреатита (относительный риск (ОР) 2,6; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,5—4,6), чаще возникали как системные (ОР 2,0; 95% ДИ 1,1-4,6), так и местные (ОР 4,3; 95% ДИ 2,4-7,9) осложнения [9]. В более позднем исследовании S.G. Krishna et al. были получены аналогичные результаты: при остром панкреатите наличие выраженного (морбидного) ожирения было связано с повышением смертности в 1,6 раза (95% ДИ 1,3-1,9), увеличением длительности госпитализации на 0,4 дня (р < 0,001), а также с более высокими расходами на госпитализацию (p < 0,001) в сравнении с лицами без морбидного ожирения [10].
Первые работы, посвященные изучению поражения ПЖ при ожирении, относятся к 1927 г., когда J.H. Schaefer выявил прямую зависимость массы ПЖ от массы тела. Впоследствии T.S. Olsen исследовал 394 ауто-псийных материала ПЖ и установил взаимосвязь ее поражения с массой тела, СД и атеросклерозом [11]. В последнее десяти -летие исследователи уделяют пристальное внимание поражению не только сердечно-
■ <18,00 ■ 18,00-20,99
■ 21,00-23,99 ■ 24,00-26,99
□ 27,00-29,49 □ 29,50-32,99
□ Данные отсутствуют
Рис. 1. Распространенность ожирения (индекс массы тела >30 кг/м2), стандартизированная по возрасту, среди лиц от 18 лет и старше (по оценкам ВОЗ, в %) (по [2]).
сосудистой системы, но и ПЖ при ожирении и метаболическом синдроме.
В Китае ^С. Wu et а1. провели исследование с участием 557 здоровых пациентов, среди которых у 72 выявили стеатоз ПЖ. Была установлена корреляционная связь поражения ПЖ с возрастом, индексом массы тела (ИМТ), дислипидемией (уровнем общего холестерина, триглице-ридов, холестерина липопротеидов низкой плотности), увеличением количества тромбоцитов, уровнями гликемии и систолического артериального давления независимо от пола (р < 0,03) [12]. В исследованиях на мышах была продемонстрирована взаимосвязь употребления пищи, богатой жирами, с развитием стеатоза ПЖ, повышением уровня триглицеридов, свободных жирных кислот, интерлейкина-1р и фактора некроза опухоли а, что сопровождалось развитием дисфункции Р-клеток ПЖ [13].
По аналогии с неалкогольной жировой болезнью печени относительно недавно был введен термин "неалкогольная жировая болезнь ПЖ". Неалкогольная жировая
Обзоры
(д)
' . -ь ■ - ~
Рис. 2. Критерии оценки стеатоза ПЖ при ультразвуковом исследовании. Четыре степени эхогенности при стеатозе ПЖ: а, б — в норме эхогенность ПЖ равна эхогенности кортикального слоя почки; в — легкая степень стеатоза ПЖ: эхогенность ПЖ ниже эхогенности забрюшинной клетчатки; г — умеренная степень стеатоза ПЖ: эхогенность ПЖ несколько ниже эхогенности забрюшин-ной клетчатки; д — тяжелая степень стеатоза ПЖ: эхогенность ПЖ равна эхогенности за-брюшинной клетчатки.
болезнь печени и неалкогольная жировая болезнь ПЖ часто сочетаются у пациентов с ожирением. По данным J.S. Lee et al., у 67,9% больных с ожирением выявлялись как стеатоз ПЖ, так и стеатоз печени. Стеа-тоз ПЖ сочетался с инсулинорезистент-ностью, повышенными уровнями три-глицеридов и аланинаминотрансферазы (p < 0,001). При проведении ультразвукового исследования у 50,0% больных была выявлена легкая форма стеатоза ПЖ, у 37,8% — умеренная и у 12,2% — тяжелая. Наличие стеатоза ПЖ определялось при сравнении плотности органа с плотностью паренхимы почки. Степень стеатоза ПЖ устанавливалась при сравнении плотности органа с плотностью забрюшинной клетчатки (рис. 2) [14]. В аналогичном ис-
следовании C. Lesmana et al., проведенном в Индонезии в 2013 г., была обнаружена статистически достоверная взаимосвязь между стеатозом ПЖ и неалкогольной жировой болезнью печени у 1054 пациентов: 51% случаев жировой инфильтрации печени и 35% случаев стеатоза ПЖ (ОР 5,195; 95% ДИ 3,838-7,032; р < 0,001). Стеатоз ПЖ чаще встречается у мужчин, лиц старше 36 лет, при повышенных уровнях систолического и диастолического артериального давления, глюкозы натощак, общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов низкой плотности, а также при пониженных уровнях липопротеидов высокой плотности [15]. В проведенном в России ретроспективном исследовании, в которое вошло 1637 пациентов, из них 1070 - с высоким ИМТ (>25,1 кг/м2), 567 — с нормальным ИМТ (18,5-25 кг/м2), было отмечено, что у больных с хроническим панкреатитом, ожирением и неалкогольной жировой болезнью печени чаще развиваются нарушения углеводного (нарушение толерантности к глюкозе или СД 2-го типа) и липидного (гипертриглице-ридемия, гиперлипидемия) обмена, чем у пациентов с нормальной массой тела [14, 16-20].
H.A. Pitt в 2007 г. предложил теорию патогенеза неалкогольной жировой болезни ПЖ. Отложения висцерального жира приводят к повышению уровня провоспа-лительного лептина и снижению уровня противовоспалительного адипонектина, развитию инсулинорезистентности и хронического воспалительного процесса. Поддержание местной воспалительной реакции на фоне гиперпродукции цитокинов при ожирении приводит к развитию фиброза печени, а в последующем, возможно, и гепатоцеллюлярной карциномы. Подобный процесс, вероятнее всего, происходит и в ПЖ: неалкогольная жировая болезнь ПЖ приводит к развитию стеатопанкреа-тита, а в последующем и рака ПЖ [21].
Подтверждение этой гипотезы было получено как в исследованиях, включавших
Стеатоз поджелудочной железы
людей, так и на животных моделях. В исследованиях на животных длительное потребление продуктов с высоким содержанием жиров приводило к накоплению жира в ПЖ с развитием воспаления, фиброза и инсулинорезистентности [22]. Некоторые авторы считают, что стеатоз ПЖ сочетается с очаговым фиброзом органа, а прогресси-рование стеатоза и фиброза связано с возрастом [23].
В Европе и России возрастает заболеваемость острым и хроническим панкреатитом и раком ПЖ. Рак ПЖ составляет примерно 2,2% всех случаев рака и является 10-й по распространенности причиной всех онкологических заболеваний [24]. В России в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями доля рака ПЖ составляет 3,2% у мужчин (10-е место) и 2,7% у женщин (13-е место) [25]. Ожирение статистически достоверно относится к факторам риска развития рака ПЖ (риск повышается на 10% при увеличении ИМТ на 5 кг/м2) [26]. По результатам анализа 7 когортных исследований, риск рака ПЖ при увеличении ИМТ на 5 кг/м2 повышается на 6% у мужчин и на 12% у женщин, это заболевание чаще развивается у лиц с высоким ИМТ и у лиц, употребляющих высококалорийную пищу [6, 27]. Доказано, что повышенный уровень адипонектина ассоциирован со снижением риска развития рака ПЖ [28-30].
В настоящее время не разработаны единые подходы к лечению и профилактике поражения ПЖ при ожирении. При этом широко обсуждается роль алиментарных факторов.
Снижение массы тела, предотвращение дальнейшего ее увеличения и уменьшение калорийности пищи являются ключевыми моментами в профилактике осложнений ожирения. Показано, что употребление овощей и фруктов снижает риск развития заболеваний ПЖ. Употребление овощей более 1,5 порции в день снижает риск развития острого панкреатита на 36%. Употребление фруктов более 1 порции в день,
метионина более 1,79 г/сут, фолатов более 200 мг/сут снижает риск рака ПЖ на 35, 66 и 77% соответственно [8]. Отмечено снижение риска рака ПЖ при употреблении пищевых волокон (ОР 0,4; 95% ДИ 0,2-0,7) и фруктов (ОР 1,2; 95% ДИ 0,7-2,0) [31]. Однако в других исследованиях не было получено убедительных доказательств, подтверждающих взаимосвязь между употреблением фруктов и овощей и частотой возникновения рака различных локализаций [32]. Существует гипотеза, что добавление в рацион витаминов и минералов, таких как каротиноиды, фолаты, витамины С, D, Е, В6, селен, и фитохи-мических веществ может уменьшить риск развития рака за счет предотвращения окислительного повреждения, ингибиро-вания пролиферации клеток и/или регуляции концентрации стероидных гормонов и гормонального фона [33]. В исследованиях Y. Bao et al., проведенных с 1980 по 2010 г., была установлена обратная связь между частым употреблением орехов и риском развития рака ПЖ. Женщины, которые употребляли 28 г орехов 2 раза в неделю и более, имели более низкий риск развития рака ПЖ (ОР 0,007; 95% ДИ 0,47-0,92) по сравнению с женщинами, не употреблявшими орехи [34, 35].
В последнее время появляется всё больше доказательств того, что высокий уровень потребления красного мяса, особенно переработанного, может быть связан с повышенным риском развития различных хронических заболеваний. Так, ежедневное употребление 100 г красного мяса или 50 г переработанного красного мяса увеличивает риск развития рака ПЖ на 19% [36-38].
Также изучается влияние различных экстрактов растений, грибов, водорослей и бактерий на активность панкреатической липазы. Некоторые из них, содержащие полифенолы и сапонины, обладают инги-бирующим влиянием на активность панкреатической липазы, но их применение
Обзоры
может быть ограничено в связи с усилением мальабсорбции.
Таким образом, наличие взаимосвязи между ожирением и поражением ПЖ не вызывает сомнений. Однако необходимы дальнейшие исследования, направленные на поиск предикторов развития осложнений ожирения и заболеваний ПЖ. Учитывая, что диетотерапия является одним
из основных компонентов терапии и профилактики патологии ПЖ при ожирении и избыточной массе тела, с целью ее коррекции и персонификации требуется изучение нутритивного статуса у этой группы больных.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Pancreatic Injury in Obese Patients
S.D. Kosyura, E.V. Pavlovskaya, A.V. Starodubova, T.V. Strokova, A.A. Krasilova, and N.V. Polenova
Obesity is a major risk factor for pancreatic disorders. The findings in the field of mechanisms of pancreatic steatosis in obese patients suggest the need for further studies aimed to find predictors of obesity complications and pancreatic disorders. The assessment of nutritional status of overweight and obese patients seems to be perspective and may help to correct and personalize nutrition and diet as essential components of prevention and treatment of pancreatic disorders.
Key words: pancreatic steatosis, obesity, metabolic syndrome.
Лечебное дело
PtriUffttlir ftrtiii tlilUt WHi
Продолжается подписка на журнал "Лечебное дело" -периодическое учебное издание РНИМУ
Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 480 руб., на один номер - 240 руб. Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ.
Подписной индекс 20832.
НЕРВНЫЕ ВОЛЕЗНИ
Г
Продолжается подписка на научно-практический журнал
"НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ"
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 840 руб., на один номер - 420 руб. Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Подписной индекс 81610.
ж
Редакционную подписку на эти и любые другие журналы издательства "Атмосфера" можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51
