CC BY
7
Поражение печени
при коронавирусной инфекции
Семененкова А.Н., Штонда М.В., Пристром М.С., Семененков И.И.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Semenenkova A.N., Shtonda M.V., Pristrom M.S., Semenenkov I.I.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Liver damage in coronavirus infection
Резюме. Одной из актуальных проблем медицины во всем мире является пандемия коронавирусной инфекции - COVID-19, вызванная новым штаммом коронавируса - SARS-CoV-2. Представлены наиболее важные патогенетические аспекты поражения печени при коронавирусной инфекции, рассмотрены основные факторы риска, способствующие повреждению печени при COVID-19. Поражение печени при коронавирусной инфекции является многофакторным, включая и вирусное поражение, и воздействие лекарственной терапии, и наличие измененного функционального состояния печени на фоне хронических заболеваний печени (так называемая«печеночная коморбидность»), что необходимо учитывать при лечении пациентов с коронавирусной инфекцией. Ключевые слова.: COVID-19, SARS-CoV-2, поражение печени.
Медицинские новости. — 2022. — №7. — С. 12—16. Summary. One of the actual problems of medicine around the world is the pandemic of coronavirus infection - COVID-19, caused by a new strain of coronavirus - SARS-CoV-2. The review article presents the most important pathogenetic aspects of liver damage in coronavirus infection, examines the main risk factors contributing to liver damage in COVID-19. Liver damage in coronavirus infection is multifactorial, including viral damage, the effects of drug therapy and the presence of an altered functional state of the liver against the background of chronic liver diseases (the so-called«hepatic comorbidity»), which must be taken no account in the treatment of patients wtth coronavirus infection. Keywords: COVID-19, SARS-CoV-2, liver damage. Meditsinskie novosti. - 2022. - N7. - P. 12-16.
Одной из актуальных проблем медицины во всем мире является пандемия коронавирусной инфекции - COVID-19, вызванная новым штаммом коронавируса - SARS-CoV-2 (severe acute respiratory Syndrome Coronavirus 2), которая была объявлена ВОЗ 11 февраля 2020 года.
На данный момент по результатам проведенных исследований выделены факторы неблагоприятного прогноза у пациентов с COVID-19: мужской пол, возраст старше 60 лет, наличие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, прежде всего артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета (СД), хронической болезни легких, ожирения, иммунодефицитных состояний, хронических заболеваний почек, печени и др. [38, 47]. Ключевую роль в течении и прогнозе COVID-19 играет наличие коморбидной патологии. Согласно приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь №20 от 11.01.2022, к факторам, отягчающим течение инфекции COVID-19, относятся:
- возраст пациентов старше 55 лет;
- наличие хотя бы одного из перечисленных сопутствующих заболеваний: СД; ожирение (индекс массы тела >30 кг/м2); беременность; хронические заболевания сердца с сердечной недостаточностью; хронические заболевания легких (брон-
хиальная астма, хроническая обструктив-ная болезнь легких, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз и т.д.); злокачественные новообразования; заболевание, лечение которого осуществляется с использованием иммуносупрессивных, глюкокортикоидных лекарственных средств; трансплантация солидных органов или костного мозга; туберкулез; онкогематологические и системные заболевания соединительной ткани.
Данные мета-анализов, основанные на недавних обсервационных исследованиях, показали, что ожирение увеличивает риск заражения SARS-CoV-2, тяжелой инфекции и госпитализации, поступления в отделение интенсивной терапии и необходимости инвазивной искусственной вентиляции легких, а также риск смертности [16].
Из когорты пациентов с хроническими заболеваниями печени наиболее уязвимыми для вируса SARS-CoV-2 с риском негативного прогноза течения заболевания являются лица с циррозом печени (особенно декомпенсирован-ным), после трансплантации печени, с гепатоцеллюлярной карциномой, неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП). НАЖБП часто ассоциируется с компонентами метаболического синдрома, такими как СД, АГ и ожирение, а наличие метаболического синдрома
многократно увеличивает риск неблагоприятного прогноза течения коронавирусной инфекции. Согласно данным F Gao и соавт., наличие у пациентов НАЖБП даже без СД уже ассоциировалось с 4-кратным повышением риска развития тяжелого COVID-19 [4, 18]. А с учетом большой распространенности пациентов с ожирением, СД, НАЖБП вопросы профилактики, своевременной диагностики и лечения имеют первостепенное значение.
Основные патогенетические механизмы COVID-19 включают системное иммунное воспаление, коагулопатию и тромбоэмболические осложнения. SARS-CoV-2, инфицируя эндотелий кровеносных сосудов, взаимодействует с расположенными там ангиотензин-превращающими ферментами 2-го типа (АПФ-2) и приводит к развитию эндоте-лиальной дисфункции, гиперпроницаемости, нарушению микроциркуляции, развитию сосудистой тромбофилии и тромбообразованию [14]. В последнее время COVID-19 рассматривается как системное инфекционное и воспалительное заболевание, затрагивающее не только дыхательные пути, считающиеся основной мишенью инфекции SARS-CoV-2, но и другие органы и системы, включая мозг, сердце, почки, поджелудочную железу, желудочно-кишечный
тракт и гепатобилиарную систему, скелетные или поперечнополосатые мышцы [23, 39, 41, 45]. Поражается в основном микроциркуляторное русло, развивается системная воспалительная реакция, что является основной причиной полиорганной дисфункции.
В результате многочисленных исследований было установлено, что ключевая роль в проникновении SARS-CoV-2 в клетки принадлежит АПФ-2. Взаимодействие рецептор-связывающего домена (receptor-binding domain - RBD) белка S, расположенного на внешней мембране SARS-CoV-2, с рецептором АПФ-2, активируемого трансмембранными сериновыми протеазами (TMPRSS2 -Transmembrane protease, serine 2) обеспечивает прикрепление, слияние и проникновение вируса в клетку человека [36]. АПФ-2 и TMPRSS2 неравномерно распределены среди пациентов европейского и азиатского происхождения, что может влиять на интенсивность заражения и тяжесть течения COVID-19 [3]. В эксперименте было показано, что к одной мишени может прикрепиться до трех вирусов. Известно, что кроме широкого распространения АПФ-2 в различных органах человека, включая слизистую оболочку полости рта и носа, носоглотку, мозг, легкие, тонкий и толстый кишечник, почки, селезенку, печень и холангио-циты, презентация и активность АПФ-2 значительно повышается в гепатоцитах и холангиоцитах при гипоксии, а также на фоне уже имеющихся заболеваний печени. Распределение АПФ-2 в печени своеобразно: их локализация наиболее выражена в эндотелиальном слое мелких кровеносных сосудов, но не в синусоидальном эндотелии. АПФ-2-рецепторы экспрессируются в 59,7% холангиоцитов, пропорция аналогична таковой в пнев-моцитах II типа, при этом в здоровых гепатоцитах уровни рецепторов АПФ-2 значительно ниже, однако фиброз и цирроз печени способствуют увеличению экспрессии рецептора АПФ-2, что свидетельствует о более высоком риске гепатоцеллюлярного тропизма SARS-CoV-2 у пациентов с уже имеющимися заболеваниями печени [11, 12, 29, 40]. Поражение печени отмечается при большинстве инфекционных заболеваний бактериальной, вирусной, грибковой и паразитарной этиологии. Печень является жизненно важным органом,
выполняющим многочисленные функции, основным органом метаболизма и детоксикации в организме человека. Клетки печени также активно участвуют в иммунной защите организма, поэтому даже умеренная потеря функции печени может изменить профиль безопасности и терапевтическую эффективность препаратов, метаболизируемых в ней. Данный аспект является крайне важным в оценке причин и механизмов повреждения печени на фоне коронавирусной инфекции с целью своевременной коррекции.
COVID-19-ассоциированное повреждение печени определяется как любое повреждение печени, возникающее в период прогрессирования и лечения COVID-19 у пациентов с ранее существующей патологией печени или без нее.
В патогенезе повреждения печени при новой коронавирусной инфекции играют роль несколько механизмов.
1. Прямая гепатотоксичность (SARS-Со^2 проникает в печень через холангио-циты или путем транслокации из кишечника в печень (экспрессия рецепторов АПФ-2 энтероцитами обусловливает проникновение инфекции COVID-19 через нарушенный барьер слизистой оболочки кишечника)). Холангиоциты, помимо регуляции секреции желчи, играют важную роль в регенерации печени, регулировании иммунных реакций, секреции цито-кинов и медиаторов воспаления. Таким образом, их вирусное иммунологическое повреждение может играть важную роль в повреждении печени при коронави-русной инфекции [11]. Исследования печеночных протоков у пациентов с подтвержденной коронавирусной инфекцией показали их высокую восприимчивость к инфекции COVID-19 и поддержание устойчивой репликации вируса [46]. У части больных отмечается повышение циркулирующих уровней сывороточной гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), что свидетельствует о влиянии SARS-CoV-2 и на барьерную и транспортную функции желчных кислот холангиоцитов [8].
2. Непрямое повреждение печени (из-за системного воспаления с нарушением регуляции иммунитета, сепсиса, гипоксии из-за дыхательной недостаточности, ишемического повреждения печени в рамках микрососудистого тромбоза вследствие коагулопатии или эндотелиита, правожелудочковой недостаточности из-за миокардита).
Обильное кровоснабжение и высокая метаболическая активность печени делают ее особенно уязвимой для нарушений кровообращения. Ишемический (гипо-ксический) гепатит часто наблюдается у пациентов в критическом состоянии и представляет собой осложнение сердечно-сосудистой или дыхательной недостаточности, вызывая пассивный застой или снижение перфузии печени [37]. В условиях системного стресса происходит компенсаторное снижение периферического и внутреннего кровотока, соответственно, и уменьшение кровотока в печени, что приводит к гепа-тоцеллюлярной гипоксии. Ишемия, затем последующее реперфузионное повреждение, которое опосредуется генерацией активных форм кислорода, запуском перекисного окисления липидов, приводит к повреждению клеток. Кроме того, клетки Купфера могут продуцировать цитокины в ответ на ишемию и запускать активацию полиморфноядерных лейкоцитов. Прогрессирование этих процессов сопровождается резким повышением уровня трансаминаз, коррелируя с повышением уровня лактатдегидрогеназы, который может восстановиться по мере коррекции гипоксии [42].
3. Лекарственное поражение печени (лекарственная токсичность высоких доз противовирусных препаратов, иммуномо-дуляторов, кортикостероидов, антибиотиков, парацетамола, нестероидных противовоспалительных препаратов, а также влияние лекарственных взаимодействий, особенно на фоне печеночной дисфункции). Лекарственное поражение следует рассматривать как повреждение печени, вызванное прямым или опосредованным действием терапевтических доз лекарственных препаратов или их метаболитов на клетки печени. Анализируя данные многочисленных исследований, следует отметить, что нестероидные противовоспалительные препараты и парацетамол нередко вызывают лекарственные поражения печени, а антибактериальные препараты (в частности, макролиды, фторхинолоны) относятся к потенциально гепатотоксическим препаратам, однако наблюдаемый при коронавирус-ной инфекции цитолитический синдром при тяжелой бактериальной пневмонии не развивается, хотя пациенты нередко принимают большее количество жаропонижающих средств и те же антибактери-
Патогенез поражения органов пищеварительной системы при COVID-19 [5]
альные препараты [2]. Необходимо также учитывать потенцирующее токсическое действие лекарственных препаратов на изначально существующие хронические заболевания печени, такие как НАЖБП и реактивация хронического вирусного гепатита В.
4. Прогрессирование ранее диагностированных существовавших заболеваний печени либо лабораторная манифестация хронического заболевания печени (чаще всего НАЖБП) на фоне сочетанного воздействия вышеописанных факторов. S. Musa и соавт. [28], проанализировав 12 исследований (n=2221), выявили, что распространенность ранее существовавших заболеваний печени у пациентов с COVID-19 колеблется от 2 до 11%. Наиболее часто у пациентов встречались такие болезни, как НАЖБП, хронический гепатит, вызванный вирусами HBV и HCV, а также цирроз печени токсического или вирусного происхождения. Наличие у пациентов вирусных гепатитов предрасполагает к развитию тяжелого гепатита, что может быть связано с усилением репликации вируса во время заражения SARS-CoV-2. Также есть данные о том, что лицам с хроническим гепатитом B и инфекцией SARS-CoV-2 может потребоваться больше времени, чтобы вывести вирус из своего орга-
низма, что связывают с дисфункцией Т-клеток [5, 15, 17]. В исследовании, включавшем 1099 пациентов с лабораторно подтвержденным СЭДЮ-19 у 23 (2,1%) больных была инфекция гепатита В. Наличие цирроза печени связано с повышенным риском повреждения печени, декомпенсации и летальности, а из-за системного иммунодефицита эти пациенты более восприимчивы к инфекциям [19]. Учитывая высокую распространенность в популяции ожирения, СД, а у лиц старше 60 лет - сочетанной коморбид-ной патологии, высока вероятность выявления НАЖБП. Так, в США в когорте пациентов (п=5700) с подтвержденной коронавирусной инфекцией страдали ожирением 42% пациентов, а СД - 34% [34]. Ряд исследований демонстрирует, что ожирение и наличие НАЖБП были независимо связаны с повышенным риском прогрессирования заболевания CСVID-19 и более высокой вероятностью нарушения функции печени, а также с повышенным риском тяжелого течения СЭДЮ-19 [1, 8, 26]. Проведенный мета-анализ [21] продемонстрировал, что пациенты с CСVID-19 в сочетании с НАЖБП имели в 6,4 раза больший риск прогрессирования и тяжелого течения заболевания № 6,4, 95% ДИ 1,5-31,2), аналогичные риски имеют и пациенты
с метаболическим синдромом (OR 6,3, 95% ДИ 2,3-18,8).
Таким образом, в патогенезе гепа-тоцеллюлярного и холестатического повреждения печени значительная роль придается именно совокупности воздействия факторов, а не какому-либо одному механизму, причем прямое вирусное воздействие на печень не играет ключевой роли. Схематически патогенез поражения органов пищеварительной системы при COVID-19 представлен на рисунке.
N. Chen и соавт. [15] впервые в своем исследовании продемонстрировали отклонения печеночных лабораторных показателей у пациентов с коронави-русной инфекцией. В этом исследовании, проведенном в Ухани (n=99), было зафиксировано умеренное повышение уровней печеночных трансаминаз (28% - аланинаминотрансферазы (АСТ), 35% - аспартатаминотрансферазы (АЛТ)), у 18% пациентов отмечалось повышение уровня билирубина, при этом у 98% наблюдалось снижение уровня альбумина. Последующие многочисленные исследования и проведенные на их основе систематические обзоры и мета-анализы свидетельствуют о значительной вариабельности встречаемости гепатоцелюлярного и/или холестатиче-ского поражения печени у пациентов на фоне коронавирусной инфекции, при этом повышение лабораторных печеночных показателей в большинстве случаев носило транзиторный характер и превышение составляло в основном не более 2-3 верхних границ нормы. Мета-анализ 52 исследований, проведенный M. Zahedi и соавт. [43], продемонстрировал, что цитолитический синдром чаще встречался у пациентов с тяжелым течением COVID-19. В мета-анализах установлено, что частота выявления печеночной дисфункции у лиц с коронавирусной инфекцией варьировала от 14,8 до 53%, достигая 78% среди пациентов с летальным исходом, главным образом проявляясь повышением уровней АЛТ в 23,28% и АСТ в 23,41% случаев. Суммарная распространенность повышения щелочной фосфатазы и ГГТ составила 7,48% и 27,94% соответственно, гипербилируби-немии - 10,98%, а гипоальбуминемии -61,27% [10, 22, 24, 25, 28, 30]. Наличие лабораторных признаков поражения печени ассоциируется с неблагоприятным
развитием инфекции SARS-CoV-2. Это демонстрирует мета-анализ 20 исследований (n=3428), проведенный M. Parohan и соавт. [31]. Было показано, что более высокий уровень АЛТ АСТ и билирубина, а также более значимое снижение уровня альбумина выявлено у пациентов с тяжелым течением COVID-19. Также отмечено, что распространенность печеночной дисфункции выше у мужчин, чем у женщин, а также у пожилых людей [1, 5, 13, 27, 33]. Тем не менее прогностическое значение данных показателей у больных, инфицированных SARS-CoV-2, в настоящее время продолжает обсуждаться.
Так, при ретроспективном анализе 80 историй болезни пациентов, проходивших лечение коронавирусной инфекции на базе 2-й городской клинической больницы Минска в октябре - ноябре 2021 года (средний возраст - 60 [51:68] лет, 41 (51,25%) женщина и 39 (48,75%) мужчин) с коронавирусной инфекцией, ассоциированной с двусторонней полисегментарной пневмонией, подтвержденной при проведении компьютерной томографии органов грудной клетки. Большинство из этих пациентов страдало ожирением (53,75%, 23 женщины и 20 мужчин), а нормальную массу тела имели только 6 человек (7,5%). Индекс массы тела у исследуемых пациентов составил 30,8 [27,85:34,4] кг/м2 (от 21,0 до 45,2 кг/м2), окружность талии составляла 106 [99:112] см. Абдоминальным ожирением страдали 90% больных. Из сопутствующих заболеваний чаще всего встречалась АГ (46,25% пациентов, n=37) и ишемическая болезнь сердца (41,25%, n=33), СД 2-го типа страдали 8 лиц (10%), и 1 человек имел нарушенную толерантность к глюкозе (1,25%), стеатоз печени верифицирован у 16 пациентов (20%). Согласно результатам нашего исследования, одной из целей которого было изучение биохимических изменений и маркеров поражения печени у лиц с COVID-19, повышение уровня транс-аминаз наблюдалось у 55,63% больных при поступлении и у 69,5% после проведенного курса лечения. Наши данные согласуются с ранее проведенными исследованиями, которые демонстрировали, что частота поражения печени встречается до 53%. Необходимо отметить, что пациенты на амбулаторном этапе получали нестероидные противовоспалительные препараты и параце-
тамол, 18,75% амбулаторно принимали антибактериальные препараты, 30% больных в стационаре назначалась антибактериальная терапия. Также на стационарном этапе пациенты получали глюкокортикостероиды, противовирусная терапия ремдесевиром была у 10% пациентов, левилимабом - у 10%, 1 больному назначен барицитиниб (1,25%). На фоне проводимого лечения наблюдалось значимое увеличение показателей уровней АЛТ (35,5 [23,5; 73,95] против 89,25 [41; 156,2], р<0,000002), гамма-глутамил-транспептидазы (56 [30; 106,1] против 113,75 [62,6; 176,5], р<0,001534) и снижение уровней общего белка (69 [66,3; 74] против 63,6 [59,9; 68,3], р<0,0000001) и альбумина (39 [35,4; 41] против 34 [31,9; 35,75], р<0,0000840), что свидетельствует о поражении печени и снижении ее белково-синтетической функции на фоне вирусного поражения (прямая и непрямая гепатотоксичность) и лекарственной терапии, подтверждая многокомпонентный характер повреждения.
По данным литературы, в случаях летального исхода от COVID-19 частота повреждений печени достигала от 58% [20] до 78% [44]. На аутопсии чаще всего обнаруживалась увеличенная в размерах печень с гладкой поверхностью, на разрезе глинистого вида. При макроскопическом исследовании печени выявлялась жировая инфильтрация различной степени выраженности, петехиальные кровоизлияния и участки некроза ткани [6]. Гистологически отмечено большое количество апоптозных телец, увеличение числа двухъядерных гепатоцитов, балонизация гепатоцитов, увеличение количества митозов и жировая дистрофия, что характерно для типичного вирусного поражения. М. Pirisi и соавт. [32] при электронной микроскопии биоптатов печени больных COVID-19 в клетках эпителия желчных протоков и печеночных синусоидов обнаруживали вирусные тельца SARS-CoV-2. По результатам аутопсии также часто выявлялся умеренный микровезикулярный стеатоз и легкое воспаление в лобулярной и портальной области, однако данные находки не являются специфическим и могут быть вызваны как сепсисом, так и лекарственным поражением печени [7]. Также описаны и сосудистые изменения, включающие поражение внутрипеченочных ветвей воротной вены,
эндотелит, множественные микротромбы, внутрипеченочную микроангиопатию. A. Sonzogni и соавт. по результатам анализа 48 аутопсий, показавшим сосудистые изменения в воротной вене с одновременным увеличением количества портальных ветвей, расширением терминальных сосудов и тромбами в воротных и синусоидальных сосудах, а также портальный фиброз, сопровождающийся значительной активацией перицитов, предположили, что эти гисто-патологические данные свидетельствуют о нарушениях во внутрипеченочной сети кровеносных сосудов и носят вторичный характер по отношению к системным изменениям на фоне коронавирусной инфекции [9, 35]. Описанные изменения неспецифичны и могут быть вызваны либо инфекцией SARS-CoV-2, гипоксе-мией, либо лекарственным поражением печени, либо иметь смешанный генез.
Таким образом, согласно проведенным исследованиям, коморбидные пациенты с наличием таких заболеваний, как ожирение, СД, АГ НАЖБП, демонстрируют более тяжелое течение коронавирус-ной инфекции, а наличие хронического заболевания печени делает ее более уязвимой при инфицировании SARS-CoV-2 и проводимой лекарственной терапии. Поражение печени при коронавирусной инфекции является многофакторным, включая и вирусное поражение, и воздействие лекарственной терапии, и наличие измененного функционального состояния печени на фоне хронических заболеваний печени (так называемая «печеночная коморбидность»), что следует учитывать при лечении пациентов с коронавирусной инфекцией. Кроме того, необходимо последующее динамическое наблюдение за пациентами с поражением печени после COVID-19, особенно лиц с «печеночной коморбид-ностью», чтобы своевременно выявить изменения функции печени и оценить отдаленные последствия COVID-19.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Ахмедов В. А., Бикбавова Г. Р., Хомутова Е.Ю. // Мед. вестник Северного Кавказа. - 2021. - Т.16, №3. - С.343-348.
2. Бакулин И.Г., Бакулина Н.В., Тихонов С.В. [и др.] // Мед. алфавит. - 2020. - №30. - С.5-10.
3. Ильченко Л.Ю., Никитин И.Г., Федоров И.Г. // Архивъ внутренней медицины. - 2020. - Т.10, №3. - С.188-197.
4. Кравчук Ю.А. // Известия Российской Военно-медицинской академии. - 2021. - Т.40, №3. -С.57-62.
5. Мороз Е.В., Тарасова Е.С., Агафонова С.Ю., Грачева Е.Н. // Мед. вестник ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. - 2021. - Т.1, №3. - С.26-36.
6. Одилов А.А., Цимбалист Н.С., Волков А.В., Ба-биченко И.И. // Мед. наука и образование Урала. -2021. - №1. - С.53-60.
7. Остроумова О.Д., Переверзев А.П., Павле-ева Е.Е., Романовский Р.Р. // Мед. алфавит. -2021. - №1. - С.31-43.
8. Пинчук Т.В., Орлова Н.В., Суранова Т.Г., Бонка-ло Т.И. // Мед. алфавит. - 2020. - №19. - С.39-46.
9. Плотникова Е.Ю., Баранова Е.Н., Каряги-на М.С., Воросова О.А., Краснов К.А. // Мед. совет. - 2021. - №5. - С.84-91.
10. Сайганов С.А., Мазуров В.И., Бакулин И.Г. [и др.] // Вестник Северо-Западного гос. мед. университета им. И.И. Мечникова. - 2020. - Т.12, №2. - С.27-38.
11. Суркова Е.Ю., Мосина Л.М., Есина М.В. // Современные проблемы науки и образования. -2021. - №3.
12. Alqahtani S.A., Schattenberg J.M. // United Eur. Gastroenterol J. - 2020. - Vol.8, N5. - P.509-519.
13. Amin M. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. -2021. - Vol.33, N3. - P.309-311.
14. Arachchillage D.R. J., Laffan M. // J. Thromb. Haemost. - 2020. - Vol.18, N5. - P.1233-1244.
15. Chen N., Zhou M., Dong X. et al. // Lancet. -
2020. - №395. - Р.507-513.
16. Dalamaga M., Christodoulatos G.S., Karampela I., Vallianou N., Apovian C.M. // Curr. Obes. Rep. -
2021. - Vol.10, N3. - P.214-243.
17. Fu L., Wang B., Yuan T, et al. // J. Infect. - 2020. -Vol. 80, N6. - P.656-665.
18. Gao F, Zheng K.I., Wang X.B., et al. // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2021. - Vol.36, N1. -P.204-207.
19. Herta T, Berg T // Liver International. - 2021. -Vol.41, Suppl.1. - P.1-8.
20. Huang Y, Zhou H., Yang R., et al. // Infect Dis Poverty. - 2020. - N9. - P.108-118.
21. Kovalic A.J., Satapathy S.K., Thuluvath P.J. // Hepatol. Int. - 2020. - N28. - P.1-9.
22. Kumar M.P., Mishra S., Jha D.K., et al. // Hepatol. Int. - 2020. - Vol.14, N5. - P.711-722.
23. Li H., Liu L., Zhang D., et al. // Lancet. - 2020. -Vol.395, N10235. - P.1517-1520.
24. Li J., Fan J.G. // J. Clin. Transl. Hepatol. - 2020. -Vol.8, N1. - P.13-17.
25. Liu W., Tao Z.W., Wang L., et al. // Chin. Med. J. (Engl.). - 2020. - Vol.133, N9. - P.1032-1038.
26. Mantovani A., Beatrice G., Dalbeni A. // Liver. Int. - 2020. - Vol.40, N6. - P.1316-1320.
27. Mao R., Qiu Y, He J.S., et al. // Lancet Gastroenterol. Hepatol. - 2020. - Vol.5. - P.667-678.
28. Musa S. // Arab. J. Gastroenterol. - 2020. -N21. - P.3-8.
29. Nardo A.D., Schneeweiss-Gleixner M., Bakail M., et al. // Liver Int. - 2021. - Vol.41, N1. - P.20-32.
30. Park S E. // Clin. Exp. Pediatr. - 2020. - Vol.63, N4. - P.119-124.
31. Parohan M., Yaghoubi S., Seraji A. // Rev. Hepatol. Res. - 2020. - Vol.50, N8. - P.924-935.
32. Pirisi M., et al. // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. -2021. - Vol.25, N4. - P.2146-2151.
33. Portincasa P., Krawczyk M., Machill A., et al. // Eur. J. Intern. Med. - 2020. - N77. - P.18-24.
34. Schaefer A.K., Arvind A., Bloom P.P., Chung RT. // Clin. Liver Dis. - 2020. - N15. - Р.175-180.
35. Sonzogni A., Previtali G., Seghezzi M., et al. // Liver Int. - 2020. - Vol.40, N9. - Р.2110-2116.
36. Tai W., He L., Zhang X., et al. // Cell. Mol. Immunol. - 2020. - Vol.17, N6. - Р.613-620.
37. Waseem N., Chen P.H. // J. Clin. Transl. Hepatol. -2016. - Vol.4, N3. - P.263-268.
38. Weston S., Frieman M. // ASM J. - 2020. - Vol.18, N5 (2). - P.203-220.
39. Wiersinga W.J., Rhodes A., Cheng A.C., Peacock S.J., Prescott H.C. // JAMA. - 2020. - Vol.324, N8. -Р.782-793.
40. Wu J., Song S., Cao H.C., Li L.J. // World J. Gastroenterol. - 2020. - Vol.26, N19. - P.2286-2293.
41. Xu L., Liu J., Lu M., Yang D., Zheng X. // Liver Int. - 2020. - Vol.40, N5. - Р.998-1004.
42. Yang R.X., Zheng R.D., Fan J.G. // World J. Gastroenterol. - 2020. - Vol.26, N32. - P.4753-4762.
43. Zahedi M., Yousefi M., Abounoori M., et al. // Iran J. Med. Sci. - 2021. - Vol.46, N4. - Р.237-255.
44. Zhang B., Zhou X., Qiu Y, et al. // PLoS ONE. -2020. - Vol.15, N7. - e0235458.
45. Zhang C., Shi L., Wang PS. // Lancet Gastroenterol. Hepatol. - 2020. - Vol.5, N5. - Р.428-430.
46. Zhao B., Ni C., Gao R., et al. // Protein Cell. -2020. - Vol.11, N10. - Р.771-775.
47.Zheng K.I., Gao IF, Wang X.B., et al. // Metabolism. - 2020. - Vol.108. - Р.54-64.
Поступила 07.03.2022 г.
Приоритетное направление вскармливания недоношенных детей
Девялтовская М.Г., Свирская О.Я., Симченко А.В., Старовойтова А.С.
Республиканский-научно-практический центр«Мать и дитя», Минск, Беларусь
Devyaltovskaya M.G., Svirskaya OYa., Simchenko A.V., Starovoitova A.S.
Republic Scientific and Practical Centre«Mother and Child», Minsk, Belarus
Priority direction of feeding premature babies
Резюме. Грудное вскармливание - самый важный постнатальный фактор программирования здоровья ребенка через эпигенетические механизмы. Сохранение и поддержка лактации у женщины, родившей ребенка преждевременно, является приоритетным аспектом. Доказано, что сцеженное и замороженное материнское молоко сохраняет питательную и биологическую ценность. Создание «банка» грудного молока представляет возможность поддержания лактации у кормящих женщин и осуществления вскармливания недоношенных младенцев сцеженным материнским молоком на протяжении всего периода выхаживания.
Ключевые слова: банк грудного молока, недоношенные новорожденные дети, грудное вскармливание, сцеженное грудное молоко.
Медицинские новости. — 2022. — №7. — С. 16-18. Summary. Breastfeeding is the most important postnatal factor of a child's health programming through the epigenetic mechanisms. The priority aspect is preservation and support of lactation in a woman who gave birth prematurely. It has been proven that expressed and frozen breast milk retains its nutritional and biological value. The creation of a «bank» of breast milk provides an opportunity to maintain women lactation and to feed premature babies with expressed breast milk throughout the nursing period. Keywords: human milk bank, preterm newborns, breastfeeding, expressed breast milk. Meditsinskie novosti. - 2022. - N7. - P. 16-18.
Сохранение грудного вскармливания у детей, рожденных преждевременно, является приоритетной задачей современной перинатологии.
Научные исследования убедительно демонстрируют уникальные преиму-
щества грудного молока не только для обеспечения полноценного роста, морфологического и функционального созревания органов и систем, но и для профилактики отдаленных метаболических нарушений. Всемир-
ная организация здравоохранения акцентирует внимание на архиважной роли грудного вскармливания в формировании здоровья, психофизическом и интеллектуальном развитии детей [8, 10-13, 15-16].
