CC BY
157
G
лекции для врачей
УДК 617.7
поражение органа зрения при саркоидозе
© е. и. Устинова
ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург
ф Представлены данные отечественной и зарубежной литературы и анализ собственных наблюдений за больными с саркоидозом органа зрения. Наибольшее внимание уделено клинике и диагностике поражений внутренних оболочек глазного яблока — иридоциклитов и хориоре-тинитов. Перечислены основные системные и офтальмологические признаки. Уделено также внимание вопросам эпидемиологии и этиологии саркоидоза. Более подробно изложены основные подходы к лечению саркоидоза в прежние годы и на современном этапе, в том числе и особенности лечения саркоидоза органа зрения. Представлены и международные рекомендации по лечению саркоидоза, а также результаты лечения и исходы.
ф ключевые слова: саркоидоз; эпидемиология; этиология; саркоидоз органа зрения; клиника; диагностика; лечение;отдалённые результаты.
ocular sarcomosis
© E. I. ustinova
First I. P Pavlov State Medical University, Saint Petersburg
G The data of national and foreign literature review and personal observations data analysis in patients with ocular sarcoidosis are presented. The emphasis is made on clinical signs and evaluation of the eyeball inner layers involvement: iridocyclitis and chorioretinitis. Main systemic and ophthalmic symptoms of the disease are described. Sarcoidosis epidemiology and etiology are also covered. Main traditional and modern therapeutical approaches in sarcoidosis including peculiarities of ocular sarcoidosis treatment are discussed in detail. International sarcoidosis treatment guidelines as well as treatment results and outcomes are presented.
G Key words: sarcoidosis; epidemiology; etiology; ocular sarcoidosis; clinical signs; diagnostics; treatment; long-term results.
Саркоидоз — одно из относительно частых системных заболеваний: от 2 до 5 случаев на 100 тыс. населения. Страдают преимущественно лица в возрасте от 30 до 50 лет, чаще женщины (57 %), несколько реже мужчины (43 %), иногда — дети. Заболевание выявляется чаще в городах, чем в сельской местности [14].
Эпидемологические исследования свидетельствуют о росте заболеваемости и распространённости саркоидоза в мире, что связывают с неблагоприятными условиями окружающей среды, генетическими факторами и факторами стресса. Так, в Москве за последние годы показатель распространённости саркоидоза увеличился в
2 раза, а его средний показатель в мире уже составляет 20 на 100 тыс. населения [4, 10].
Наиболее часто саркоидозом поражаются органы грудной клетки, периферические лимфоузлы, кожа [14, 16]. Орган зрения занимает 3—4 место среди других мест локализации саркоидоза. Частота вовлечения глаза в саркоидозный процесс у больных с системным саркоидозом: по Т. Е. Выренковой [5,6] — 18 %, В. Л. Добину и соавт. [7] — 39 %, по Р. Михельсону [21] — 2950 %.
Наиболее точное определение саркоидозу дано акад. А. Г. Хоменко [14]: саркоидоз — системное хроническое доброкачественное заболе-
вание, преимущественно с волнообразным течением, развитием в различных органах и системах продуктивного воспаления и эпителиоидно-клеточных гранулём без казеоза, подвергающихся фиброзированию или рассасыванию.
этиология и патогенез
Вопросы этиологии ещё не решены. Гипотезы: микобактерии, грибы, вирусы и т. д. Некоторые авторы выявляли связь с туберкулёзом, находя в гранулёмах МБТ (Ь-формы) и антитела в сыворотке крови. Однако ПЦР даёт отрицательные результаты. Многие авторы считают саркоидоз клинико-морфологическим синдромом, возникающим от различных агентов, влияющих на организм с ослабленным или искажённым иммунитетом.
Современная ситуация по саркоидозу в России: переход больных из-под наблюдения фтизиатров к врачам общей практики и врачам других специальностей в соответствии с преобладанием локализации поражения [4, 10]. Изменение позиции саркоидоза в международной классификации болезней — саркоидоз исключён из инфекционной патологии и рассматривается в разделе «Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм» [4].
патоморфология
В развитии саркоидозной гранулёмы выделяют 4 фазы: предгранулёматозная (из эпителио-идных клеток и гигантских клеток Лангханса); зрелая (может быть с некрозом, но не казеозным и без МБТ); период заживления — фиброзиро-вание (гомогенная гиалиновая масса без рубчиков); рассывание.
клиникА
начало заболевания острое — 19-20%; постепенное — 64-66 %; бессимптомное — 12-16 %. При остром: может быть увеличение околоушных желез, лимфоаденопатия, суставной синдром, двусторонний плеврит, лихорадка и др. При хроническом: утомляемость, одышка, артралгия.
системные проявления
По данным сотрудников ЦНИИТ, обследовавших 1500 больных саркоидозом [14]: саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов выявляется у 90-95 % больных, в т. ч. саркоидоз органов дыхания + внутригрудных лимфатических узлов — 65 %; саркоидоз внутригрудных лимфа-
тических узлов — 25-30 % (рис. 1). Саркоидоз органов дыхания (без поражения внутригрудных лимфатических узлов) — у 5 % больных.
Среди внелегочных локализаций саркоидоза: поражение периферических лимфоузлов выявляется у 37 % больных, кожи — у 25 %, печени — у 15 %, почек — у 17 %, сердца — у 10 %, нервной системы — у 8 %, щитовидной железы, костей и глотки — примерно у 1 %. Информации о поражении глаз в данной работе не представлено
У детей саркоидоз — редкое заболевание. В 2000 году был опубликован случай тяжелейшего саркоидоза селезёнки, печени, кожи и глаз у девочки 4 лет из Кореи [20]. Диагноз подтверждён при биопсии кожи (выявлена гранулёма с некрозом). У другой девочки, 9 лет был выявлен двусторонний тяжёлый кератит и увеит саркои-дозной этиологии [19].
Nagata К. е! а1. [22] установили, что поражения глазного дна при саркоидозе у пациентов старше 45 лет располагаются в заднем сегменте на периферии.
Частота вовлечения глаза в саркоидозный процесс у больных с системным саркоидозом, по данным ряда офтальмологов, от 18 до 50 % [5, 6, 7, 16]. Частота саркоидозных увеитов среди всех увеитов в отечественной литературе относительно небольшая, в то время как, по данным некоторых зарубежных авторов, она составляет от 3 до 10 % всех увеитов [21]
офтальмологические симптомы Наиболее часто при саркоидозе возникают двусторонние рецидивирующие иридоциклиты, хориоидиты и ретинальные васкулиты (чаще пе-рифлебиты).
Рис. 1. Изменения органов грудной клетки при саркоидозе: 1 — инфильтрация легочной ткани;2 — увеличенные лимфоузлы в зоне корней легких
Рис. 2. Больной Н., около 40 лет: саркоидозный грану-лёматозный иридоциклит
Иридоциклиты — чаще гранулёматозные; характеризуются крупными сальными рогович-ными преципитатами (среди них патогномонич-ны для саркоидоза преципитаты в форме рисовых зёрен), множественными задними синехиями, гониосинехиями, опалесценцией камерной влаги. Нередко встречаются также гранулёмы в радужке и васкуляризированные гранулёматозные узелки Кёппе, Бузакка и Берлина. Могут возникать осложнения: катаракта, лентовидная дистрофия, глаукома. Встречаются также и токсико-аллергические иридоциклиты.
Описан с лу чай острой потери зрения на одном глазу как презентация саркоидоза у женщины 31 года [15]. На глазном дне были обнаружены геморрагии сетчатки и папиллит. На рентгенограмме органов грудной клетки — билатеральная аденопатия в зоне корней легких, а в последующем подтверждение саркоидоза при биопсии лимфоузла.
В качестве примера саркоидозного гранулё-матозного иридоциклита представляем поражение радужки больного Н., 40 лет, с саркоидозом внутригрудных лимфоузлов. На радужке имелись васкуляризированные гранулёмы серовато-розоватого цвета, одна из них наиболее отчётливо видна на рисунке 2 на 6 часах.
У больной Г., 35 лет, с саркоидозом внутри-грудных лимфатических узлов (ВГЛУ) и саркоидозом лёгких второй степени развился гранулё-матозный иридоциклит правого глаза и серозный иридоциклит левого глаза. На рисунке 3 (схематично) представлена локализация гранулём в радужке правого глаза (вид спереди), на рисунке 4 — расположение гранулёмы на 6 часах в
Рис. 3. Больная 35 лет с односторонним гранулёматоз-ным иридоциклитом (схема, вид спереди)
Рис. 4. Больная 35 лет с односторонним гранулёматоз-ным иридоциклитом (схема, вид сбоку)
бухте РРУ на крайней периферии радужки. Все 3 гранулёматозных узла были розоватого цвета, исходили из пространства камерного угла (возможно, из цилиарного тела). При антисаркоидоз-ном лечении (в течение 2 мес.) состояние лёгких значительно улучшилось и все 3 гранулёмы рассосались бесследно [13].
В заднем сегменте при саркоидозе могут развиваться хориоидальные желтоватые очажки, преимущественно в нижних отделах глазного дна. Впоследствии после них обычно остаются рубцы. При вовлечении в процесс сосудов сетчатки (ретиноваскулите) экссудат вокруг сосудов напоминает «капли воска свечи» (рис. 5).
Рис. 5. Экссудат «капли воска свечи» вокруг периферической ретинальной венулы (по Michelson J., 1984)
Очаговые изменения хориоидеи при саркоидозе возникают реже, чем поражения переднего отдела глаза, но являются для него более характерными и демонстративными.
В стекловидном теле при увеитах возникают снежковидные помутнения (аналогичные проявлениям периферического увеита).
Для поражения диска зрительного нерва характерны гранулёмы, различные дефекты в поле зрения. В макуле нередко возникает кистовид-ный макулярный отёк (частое осложнение, особенно при флебитах)
Большой интерес представляет наблюдение Ю. С. Астахова с соавт. за больной К., 55 лет, из Санкт-Петербурга, с саркоидозным хориоиди-том обоих глаз и саркоидозом ВГЛУ [1]. Диагноз саркоидоза был впервые поставлен, благодаря обращению больной к офтальмологу. Но был ли хориоидит первым проявлением саркоидоза или он развился одновременно с поражением ВГЛУ или даже после него — определить трудно из-за отсутствия обследований больной до обращения к офтальмологу.
На периферии глазного дна обоих глаз данной больной К. имелись характерные для саркоидоза многочисленные хориоидальные очажки. Больную проконсультировали с рентгенологом и фтизиатром, на СКТ выявили картину внутригруд-ной лимфоаденопатии, что подтвердило диагноз саркоидоза. На рисунке 6 представлены фотоснимки глазного дна больной К. до и после лечения, демонстрирующие положительный эффект лечения (более чёткие границы очажков после лечения).
В литературе неоднократно описывались случаи глазной манифестации саркоидоза, благодаря которой больному впервые ставился адекватный диагноз и назначалось противосаркоидозное лечение. Fieß et al. [17] описали 3 подобных случая. Это были больные разного возраста, которые обратились к окулисту с жалобами на понижение остроты зрения. у каждого из них диагностирован панувеит разной степени выраженности. У первого пациента, кроме того, диагностирован синусит, у второго — предполагаемый паранео-
*
Ш
Ля
Рис. 6. Задний увеит с периферическим хориодитом саркоидозной этиологии (глазное дно больной К.: 6а лечения, 6б — после лечения), предоставлено Ю. С. Астаховым с соавт., 2013 г.
до
б
а
пластический синдром, у третьего — выявлены изменения в органах грудной клетки. У всех трех пациентов получено гистологическое подтверждение саркоидоза.
Саркоидоз нередко поражает также и вспомогательный аппарат органа зрения:веки, конъюнктиву, слёзную железу, тенонову капсулу, глазодвигательные мышцы. Относительно легко доступная при этом возможность биопсии позволяет уточнять как диагноз поражения перечисленных структур, так и этиологический диагноз саркоидоза с одновременными системными изменениями в организме или без них.
Приводим ещё два клинических наблюдения за пациентами с саркоидозными поражениями органа зрения.
Больной П., 58 лет, из республики Коми, поступил в санаторий «Плёс» 15.06.98 г. с диагнозом диссеминированного хориоретинита обоих глаз туберкулёзной этиологии. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки патологических изменений не обнаружено. При подробном обследовании в санатории «Плёс», с консультациями как фтизиатра, так и фтизиатра-специалиста по саркоидозу, системных проявлений как туберкулёза, так и саркоидоза не было обнаружено.
В переднем отделе обоих глаз — без отклонений от нормы. В стекловидном теле — лёгкая экссудация. ДЗН розовый, границы смыты, вдоль края — нежные беловатые возвышения (формирующиеся гранулёмы?). На периферии глазного дна обоих глаз выявлено множество овальных и округлых очажков по площади примерно % — 1/5 ДЗН, местами сливающихся между собой. В макулярной зоне — отёк сетчатки и отсутствие фовеолярного рефлекса. Острота зрения ОД = 0,3, не коррригируется; OS = 1,0; периферические границы поля зрения — в норме; слепое пятно ОД увеличено — 30 дуговых градусов по вертикали (в OS — 18).
Диагноз: нейрохориоретинит и макулопа-тия обоих глаз, предположительно саркоидоз-ной этиологии. Данный диагноз установлен на основании формы, размеров и цвета очажков, характерных для хориоидитов саркоидозной этиологии. Проведена неспецифическая противовоспалительная терапия: дексазон парабульбар-но, системно — антиоксиданты, индометацин, дегидратация, ферменты.
При выписке: динамика со стороны глаз положительная — заметно уменьшилось помутнение стекловидного тела, частично рассосался
экссудат в зоне хориоретинальных очажков, их границы стали более отчётливыми, острота зрения ОД повысилась с 0,3 до 0,4. Дана рекомендация продолжать противосакоидозное лечение по месту жительства, которое, однако, как было нами установлено в последующем, лечащий врач по месту жительства не выполнял, а проводил противотуберкулёзное лечение.
При поступлении в санаторий «Выборг-3» через год (август 1999 г.) у больного была выявлена отрицательная динамика в состоянии лёгких и глаз. Присоединился серозный иридо-циклит правого глаза и впервые был выявлен саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов. Фтизиатром профессором З. И. Костиной было назначено, а в санатории начато лечение: аэрозоли гидрокортизона № 30 и фонофорез гидрокортизона (на межлопаточное пространство) № 10, антиоксиданты, ангиопротекторы, витамин Е. Лечение рекомендовано продолжать по месту жительства.
В сентябре 2000 г. больной ещё раз поступил в санаторий «Выборг-3». Из анамнеза установлено, что по месту жительства ему так и не проводили противосаркоидозного лечения, продолжая применять противотуберкулёзные препараты. Состояние органов грудной клетки (присоединилось поражение лёгочной ткани) и глаз значительно ухудшилось.
История болезни больного П. подтверждает возможность возникновения саркоидозного хо-риоретинита как первого проявления системного саркоидоза и необходимость адекватного проти-восаркоидозного лечения [12].
Больная К., 58 лет, из Хакассии (Красноярский край) с двусторонним хроническим генерализованным увеитом, который в течение 19 лет расценивался как туберкулёзный, однако про-тивотуберкузёзное лечение было безуспешным. Повторялись многократные обострения, возникла осложненная катаракта и вторичная глаукома. При поступлении в СПбНИИФ в 1984 г. были выявлены признаки хронического гранулёматоз-ного иридоциклита обоих глаз в фазе обострения с наличием крупных сальных преципитатов в форме рисовых зерен, имелась почти круговая задняя синехия и проявления катаракты и вторичной глаукомы. Диск зрительного нерва был в пределах нормы, средняя и крайняя периферия глазного дна не просматривались.
На основании наличия крупных сальных преципитатов в форме рисовых зерен была заподозрена саркоидозная этиология. Больную про-
консультировали с профессором-фтизиатром З. И. Костиной, известным специалистом по саркоидозу, которая при осмотре на негатоскопе обнаружила на рентгенограмме органов грудной клетки характерную для саркоидоза картину увеличения внутригрудных лимфатических узлов в форме «фестонов». Следует отметить, что лечащие врачи и рентгенологи в СПбНИИФ не видели данных изменений на этих же рентгенограммах, оценивая их на оконном стекле. После проведения 2-месячного курса противосар-коидозного лечения была получена отчетливая положительная динамика в состоянии органов грудной клетки, а также значительное улучшение в состоянии глаз с полным рассасыванием преципитатов, что явилось подтверждением диагноза саркоидоза [11, 13].
При повторной консультации больной с офтальмологом из СПбНИИФ в 1989 году по месту жительства в Хакассии, было выявлено очередное обострение саркоидозного увеита и полная утрата предметного зрения из-за осложнённой катаракты на оба глаза, в связи с чем больную вновь госпитализировали в СПбНИ-ИФ. После соответствующего курса лечения её прооперировали в ВМА им. С. М. Кирова поочерёдно на обоих глазах, острота зрения соответственно повысилась до 0,2 и 0,3, улучшились условия для исследования глазного дна и были выявлены многочисленные ретинальные и хориоретинальные очаги на периферии глазного дна, свидетельствующие о генерализованном увеите.
диАГнОстикА сАРкОидОзА
При диагностике саркоидоза наблюдается большое число ошибок (до 50 %). Саркоидоз принимают за туберкулёз, ревматизм, саркому и т. д. [2, 5, 6, 8, 10, 11, 12, 14, 16].
Методы выявления системных поражений организма:
• Рентгенография органов грудной клетки (лим-фоаденопатия, ретикулоузелковые паренхиматозные инфильтраты и прогрессирующий фиброз лёгких).
• Чрезбронхиальная биопсия легких, слизистой бронхов (84,5 % положительных находок).
• УЗИ (особенно для внутрилегочных локализаций).
• Иммунология: дефицит Т-супрессоров, наличие ЦИК в крови и ряд других показателей.
• Бронхоальвеолярный лаваж: увеличение пропорции лимфоцитов (Т-хелперов).
Методы выявления офтальмологических признаков
В литературе описаны белые хориоидальные очаги как раннее проявление саркоидоза [24, 25]. В первой из этих работ очажки изолированные, ватообразные; диагноз саркоидоза был подтверждён при биопсии конъюнктивы. Во второй работе у 10 больных данные очажки имелись в обоих глазах, у одного — в одном. Все эти очажки были мелкие, располагались на периферии глазного дна. В последующем у 10 пациентов развился панувеит, у 4 — витреит, у 6 — кистоз-ный макулярный отёк.
Представленные при изложении клиники офтальмологические признаки иридоциклитов и хориоидитов, характерные для саркоидоза внутренних оболочек глаза: сальные крупные преципитаты (из них патогномоничны — в форме рисовых зёрен), васкуляризированные гранулёмы радужки, желтоватые хориоидальные очажки величиной примерно % ДЗН на периферии глазного дна преимущественно в нижней его половине и др.
При показаниях — ОКТ, УЗИ, ретинальная томография. Высокопроникающая ОКТ, уточняя толщину гранулёмы, помогает поставить диагноз и контролировать динамику в процессе лечения [23]. С помощью ОКТ установили, что в спокойную фазу саркоидоза глаза толщина хо-риоидеи в парамакуле меньше, чем в контроле (281 ± 76 против 342,32 ± 71) [19].
дифференциальная диагностика с другими гранулёматозными увеитами
Биопсия (в доступной мере). Gгoh М. Л. е! а1 [18] пришли к выводу, что первым диагностическим методом (раньше других инвазивных методик) является биопсия конъюнктивы.
основные принципы лечения
В прежние годы рекомендовали гормональную терапию в сочетании с нестероидной противовоспалительной терапией и иммунокор-ректорами. Ингаляционные кортикостероиды (ингакорт и др.). Антиоксиданты, витамины А, Е и др., биостимуляторы. Дегидратация. Симптоматические средства
В настоящее время официальных стандартов лечения саркоидоза пока не имеется. Учитывая нередкие случаи спонтанной регрессии, не рекомендуется торопиться с назначением кортико-стероидов [14]
По международным рекомендациям (4): поскольку частота спонтанных ремиссий высока,
бессимптомным больным и больным при лёгких нарушениях функции лёгких и стабильном состоянии — лечение не показано.
При прогресирующем течении — применяют системные глюкокортикостероиды (метотрек-сат). Если они не контролируют течение заболевания — альтернативное лечение: другие им-муносупрессивные и противовоспалительные средства.
особенности лечения саркоидоза органа зрения
Поражения органа зрения при саркоидозе относят к наиболее опасным, требующим внимания врачей и лечения [4]
Поражение глаз требует активной терапии, местной и системной.
При тяжёлых формах поражения органа зрения с угрозой слепоты или понижения зрения (иридоциклиты, хориоретиниты, увеиты и др.) показана неотложная госпитализация [4].
результаты лечения, исходы (по данным цниит [14])
Многолетние наблюдения показали, что 72,2 % больных имеют благоприятное течение системного саркоидоза: спонтанная регрессия — у 20,6 %; у остальных 51,6 % после лечения не было обострений или рецидивов; или если таковые были, то лишь через несколько лет.
27,8 % имели неблагоприятное течение, из них у 23,8 % — рецидивы, у 4 % — прогресси-рование.
В целом, у 25 % больных наблюдаются рецидивы.
Отдалённых результатов лечения саркоидоза глаз в литературе мы не обнаружили. По нашим данным, при гранулёматозном иридоциклите в 2 случаях результаты были благоприятными (в том числе у 1 — полная регрессия), у 3 больных при двустороннем генерализованном увеите наблюдалось упорное прогрессирование (однако должного лечения по месту жительства не проводилось) [11, 12, 13].
В литературе представлен прогноз по зрению и системный у больных с саркоидозными увеи-тами [16], при наблюдении за нимиз в течение 10 лет. У 54 % из них установлено сохранение нормальной остроты зрения, 46 % — потеряли зрение на оба глаза. Было установлено, что пациенты с саркоидозными увеитами имеют риск неврологического поражения по крайней мере через 15 лет.
лЕтдльность
Многие авторы не наблюдали при саркоидозе смертельных исходов.
По данным В. И. Брауде [3], лёгочные грану-лёматозы, в т. ч. саркоидозоподобные, могут завершаться смертельной дыхательной недостаточностью, о чём свидетельствуют 3 из 2250 его наблюдений (аутопсий). А. Г. Хоменко и др. [14]: из 1500 наблюдений у 2 больных отметили переход в лимфопролиферативное заболевание.
список литературы
1. Астахов Ю. С., Шахназарова А. А., Морозова Н. В., Соколов В. О. Задний увеит саркоидозной этиологии. Офтальм. ведомости. 2013.; 6 (1): 73-77.
2. Бирон Э. В., Купавцева Е. А., Городилина Н. Д. Диагностика саркоидоза у больной с атипичным течением заболевания. Медицинский альянс. 2013; 1: 95-97.
3. Брауде В. И. Распознавание и оценка саркоидоза по биопсиям. Проблемы туберкулёза. 1988; 7: 46-48.
4. Визель А. А., Визель И. Ю. Саркоидоз: на пути к пониманию. Медицинский альянс. 2013; 3: 73-78.
5. Выренкова Т. Е. Дифференциальная диагностика сар-коидозных и туберкулёзных увеитов. Пробл. туб. 1982; 9: 54-57.
6. Выренкова Т. Е., Олейниченко Е. Г., Хокканен В. М. Туберкулез и экология. 1993; 1: 50-52.
7. Добин В. Л. и др. Патология органа зрения при саркоидо-зе. Вестн. офтальмол. 1994; 4: 32-34.
8. Ермакова Н. А. Клинико-иммунологические особенности и лечение периферического увеита. Автореф. дис... канд. мед. наук. М.; 1989.
9. Кански Дж. Дж. Клиническая офтальмология. Систематизированный подход. М.: Логосфера; 2006.
10. Распопина Н. А. Диагностика, лечение и наблюдение за пациентами, страдающими саркоидозом — практический опыт. Медицинский альянс. 2013; 1: 79-80.
11. Устинова Е. И., Костина З. И. Случай саркоидозного увеита, длительно считавшегося туберкулезным. Офтальм. журн. 1988; 4: 254-256.
12. Устинова Е. И., Аминев П. В., Носова Р. А., Голец И. Г. Случай саркоидозного увеита как наиболее раннего проявления системного саркоидоза. Вестн. офтальмол. 2002; 118 (1): 49-50.
13. Устинова Е. И. Туберкулёз глаз и сходные с ним заболевания (руководство для врачей). Издание второе, переработанное и дополненное. СПб.: Левша. Санкт-Петербург; 2011.
14. Хоменко А. Г., Озерова Л. В., Романов В. В. и др. Саркоидоз: 25-летний опыт клинического наблюдения. Проблемы туберкулёза. 1996; 64 (6): 8-15.
15. Austin A. L., Day L. T., Bishop F. M. Acute vision loss: a fuzzy présentation of sarcoidosis. J. Emerg. Med. 2013; 44 (4): 325-328.
16. Edelsten C. et al. The ocular and systemic prognosis of patients presenting with sarcoid uveitis. Eye. 1999; 13 (6): 748-753.
17. Fieß A., Frisch I., Halstenberg S., Steinhorst U. Three cases — one diagnosis: ocular manifestation of sarcoidosis. Klin Monbl. Augenheilkd. 2013; 230 (5): 530-535.
18. Groh M. J., Wenkel H., Naumann G. O. Wertigkeit der Binde-hautbiopsie bei der Diagnosestellung der Sarkoidose. Ophthalmologe. 1999; 96 (11): 728-730.
19. Güngör S. G., Akkoyn I., Reyhan N. H. et al. Choroidal thickness in ocelar sarcoidosis during quiescent phase using enhanced depth imaging optical coherence tomography. Ocul. Immunol. Inflamm. 2014; 22 (4): 287-293.
20. Kook M. S., Song hun Jong. Pediatric sarcoidosis with ocular manifestatis in a Korean child. Ann. Ophthalmol. 2000; 32: 210-211.
21. Michelson J. A colour atlas of uveitis diagnosis. Wolfe Medical Publications, 1984.
22. Nagata K., Maruyama K., Sugita S. et al. Age differences in sar-coidosis patients with posterior ocelar lesions. Ocul. Immunol. Inflamm. 2014; 22 (4): 257-262.
23. Ohtsuka M., Hashida N., Hozumi K., Nishida K. Diagnostic evaluation of sarcoid choroidal granuloma using high-penetration optical coherence tomography. Nihon Ganka Gakkai Zasshi. 2014; 118 (12): 1013-1019.
24. Prost M. E. Retinal cotton-wool spots as the first sign of systemic sarcoidosis. Eur. J. Ophthalmol. 1999; 9 (3): 243247.
25. Thorne J. E., Brucker A. J. Choroidal white lesions as an early manifestation of tuberculosis. Retina. 2000; 20 (1): 8-15.
references
1. Astakhov Yu. S., Shakhnazarova A. A., Morozova N. V., Sokolov V. O. Zadniy uveit sarkoidoznoy etiologii. [Posterior uveitis etiology sarkoidoznoj]. Oftal'm. vedomosti. 2013.; 6 (1): 73-77.
2. Biron E. V., Kupavtseva E. A., Gorodilina N. D. Diagnostika sarkoidoza u bol'noy s atipichnym techeniem zabolevaniya. [Diagnosis of sarcoidosis in a patient with atypical disease course]. Meditsinskiy al'yans. 2013; 1: 95-97.
3. Braude V. I. Raspoznavanie i otsenka sarkoidoza po biopsiyam. [Recognition and evaluation of sarcoidosis by biopsy]. Prob-lemy tuberkuleza. 1988; 7: 46-48.
4. Vizel' A. A., Vizel' I. Yu. Sarkoidoz: na puti k ponimaniyu. [Sar-coidosis: on the way to understanding]. Meditsinskiy al'yans. 2013; 3: 73-78.
5. Vyrenkova T. E. Differentsial'naya diagnostika sarkoidoznykh i tuberkuleznykh uveitov. [Sarkoidoznoj and differential diagnosis of tuberculous uveitis]. Probl. tub. 1982; 9: 54-57.
6. Vyrenkova T. E., Oleynichenko E. G., Khokkanen V. M. Tu-berkulez i ekologiya. 1993; 1: 50-52.
7. Dobin V. L. i dr. Patologiya organa zreniya pri sarkoidoze. [The pathology in sarcoidosis]. Vestn. oftal'mol. 1994; 4: 32-34.
8. Ermakova N. A. Kliniko-immunologicheskie osobennosti i lechenie perifericheskogo uveita. [Clinical and immunologi-cal features and treatment of peripheral uveitis]. Avtoref. dis... kand. med. nauk. M.; 1989.
9. Kanski Dzh. Dzh. Klinicheskaya oftal'mologiya. [Clinical ophthalmology]. Sistematizirovannyy podkhod. M.: Logosfera; 2006.
10. Raspopina N. A. Diagnostika, lechenie i nablyudenie za patsien-tami, stradayushchimi sarkoidozom — prakticheskiy opyt. [Diagnosis, treatment and monitoring of patients suffering from sarcoidosis]. Meditsinskiy al'yans. 2013; 1: 79-80.
11. Ustinova E. I., Kostina Z. I. Sluchay sarkoidoznogo uveita, dlitel'no schitavshegosya tuberkuleznym. [Sarkoidoznoj case of uveitis, long regarded as tuberculous]. Oftal'm. zhurn. 1988; 4: 254-256.
12. Ustinova E. I., Aminev P. V., Nosova R. A., Golets I. G. Sluchay sarkoidoznogo uveita kak naibolee rannego proyavleniya sistemnogo sarkoidoza. [Sarkoidoznoj case of uveitis as the earliest manifestations of systemic sarcoidosis]. Vestn. oftal'mol. 2002; 118 (1): 49-50.
13. Ustinova E. I. Tuberkulez glaz i skhodnye s nim zabolevaniya (rukovodstvo dlya vrachey) Izdanie vtoroe, pererabotannoe i dopolnennoe. [The eye of tuberculosis and similar diseases (guide for physicians)] SPb.: Levsha. Sankt-Peterburg; 2011.
14. Khomenko A. G., Ozerova L. V., Romanov V. V. i dr. Sarkoidoz: 25-letniy opyt klinicheskogo nablyudeniya. [Sarcoidosis: 25-year experience of clinical supervision]. Problemy tuberkuleza. 1996; 64 (6): 8-15.
15. Austin A. L., Day L. T., Bishop F. M. Acute vision loss: a fuzzy presentation of sarcoidosis. J. Emerg. Med. 2013; 44 (4): 325-328.
16. Edelsten C. et al. The ocular and systemic prognosis of patients presenting with sarcoid uveitis. Eye. 1999; 13 (6): 748-753.
17. Fieß A., Frisch I., Halstenberg S., Steinhorst U. Three cases — one diagnosis: ocular manifestation of sarcoidosis. Klin Monbl. Augenheilkd. 2013; 230 (5): 530-535.
18. Groh M. J., Wenkel H., Naumann G. O. Wertigkeit der Bind-ehautbiopsie bei der Diagnosestellung der Sarkoidose. Oph-thalmologe. 1999; 96 (11): 728-730.
19. Güngör S. G., Akkoyn I., Reyhan N. H. et al. Choroidal thickness in ocelar sarcoidosis during quiescent phase using enhanced depth imaging optical coherence tomography. Ocul. Immunol. Inflamm. 2014; 22 (4): 287-293.
20. Kook M. S., Song hun Jong. Pediatric sarcoidosis with ocular manifestatis in a Korean child. Ann. Ophthalmol. 2000; 32: 210-211.
21. Michelson J. A colour atlas of uveitis diagnosis. Wolfe Medical Publications, 1984.
22. Nagata K., Maruyama K., Sugita S. et al. Age differences in sar-coidosis patients with posterior ocelar lesions. Ocul. Immunol. Inflamm. 2014; 22 (4): 257-262.
23. Ohtsuka M., Hashida N., Hozumi K., Nishida K. Diagnostic evaluation of sarcoid choroidal granuloma using high-pen-
etration optical coherence tomography. Nihon Ganka Gakkai Zasshi. 2014; 118 (12): 1013-1019.
24. Prost M. E. Retinal cotton-wool spots as the first sign of systemic sarcoidosis. Eur. J. Ophthalmol. 1999; 9 (3): 243-247.
25. Thorne J. E., Brucker A. J. Choroidal white lesions as an early manifestation of tuberculosis. Retina. 2000; 20 (1): 8-15.
Сведения об авторах:
Устинова Елена Ивановна — д. м. н., профессор, кафедра офтальмологии СПбГМУ им. акд. И. П. Павлова, 197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8. корпус 16. E-mail: astakhov@spmu.rssi.ru
Ustinova Elena Ivanovna — MD, PhD, Doc. Med. Sci., professor. Ophthalmology Department, First Pavlov State Medical University of St. Petersburg. 197022, Saint-Petersburg, Lev Tolstoy str., 6/8, building 16. E-mail: astakhov73@mail.ru
