CC BY
128
Поражение нервной системы при триходесмотоксикозе
Р.А. Рахмонов, С.М. Мирзоева, М.Т. Ганиева
Кафедра неврологии и основ медицинской генетики Таджикского Государственного Медицинского университета им. Абуали ибн Сино
(ТГМУ), Душанбе
Триходесмотоксикоз - недостаточно известное неврологам поражение центральной нервной системы, вызванное токсическим действием алкалоидов - растения-сорняка триходесмы седой (Trichodesma incanum). В статье рассмотрены основные причины возникновения случаев триходесмотоксикоза в Таджикистане, дана биоморфологическая характеристика триходесмы седой - онтогенез, ритм развития и т.д. Представлен детальный анализ характера неврологических нарушений, их тяжести и особенностей прогрессировать при триходесмотоксикозе. Освещены медико-социальные проблемы триходесмотоксикоза в Таджикистане, факторы риска данного заболевания и мероприятия по его профилактике.
Ключевые слова: триходесма седая (Trichodesma incanum), триходесмотоксикоз, неврологические нарушения, факторы риска,
профилактика.
В настоящее время сложился самостоятельный интегративный раздел медицины и неврологии -нейротоксикология. В литературе регулярно рассматриваются различные аспекты токсических церебральных поражений [8, 12, 15-17], возможности адекватной диагностики которых значительно расширились благодаря современным диагностическим технологиям [1]. В рамках нейротоксикологии одной из недостаточно знакомых широкому кругу неврологов проблемой является проблема триходесмотоксикоза.
Триходесматоксикоз (ТДТ) - тяжёлое, мало изученное заболевание, обусловленное поражением центральной нервной системы (ЦНС) токсическими алкалоидами, входящими в состав карантинного сорняка триходесмы седой (ТпсИоёеБта тсапит) из семейства бурачниковых (Вога-ginaceae) [2, 4, 9, 11, 13]. Триходесма седая (ТС) относится к жароустойчивым ксерофитам с глубокой стержнекорне-вой системой, которая вегетирует даже тогда, когда остальная растительность выгорает. ТС - в основном среднеазиатское растение, произрастает в горной Туркмении, Таджикистане, Киргизии, Узбекистане, Казахстане и Иране (рис. 1). В силу высокой ядовитости плодов триходесмы она отнесена к карантинным сорнякам [9]. Эремы (зерна) ТС крупные, коричневого цвета, покрыты едва заметными волосками, легкие по весу, при промывке всплывают наверх и легко удаляются (рис. 2). На богарных землях ТС для развития имеет весьма благоприятные условия: разрыхленную, хорошо проветриваемую и более увлажненную почву. На одном гектаре обнаруживают от 1000 до 1200 кустов растений. Высокое семенное возобновление ТС при благоприятных условиях развития и отсутствии мер борьбы с ней приводит к массовому ее распространению. ТС растет и на полях сенокоса, пастбищ, поэтому поражение его алкалоидами домашнего скота создает почву для дополнительного отравления людей токсичными мясомолочными продуктами.
Экспериментально-морфологические исследования нервной системы при ТДТ позволили установить токсико-де-генеративный характер патологии ЦНС в виде отёка, некрозов, многоочаговых сосудистых изменений, преимущественно в белом веществе головного мозга, коре, подкорковых ганглиях, стволе мозга [2-4, 10, 11, 13]. Установлено, что недозрелые зерна ТС содержат 1,5% смеси ядо-
рис. 1: Триходесма седая
рис. 2: Зёрна триходесмы седой
витых алкалоидов, а зрелые зерна - 2,7%; в их числе три-ходесмин С18Н27Ш6 (0,025%), инканин С18Н27Ш5 (1,5%) и эноксид инканина (0,7%) [13]. В зеленом растении (до цветения) указанных алкалоидов содержится около 1%. Основной токсичный алкалоид - триходесмин, по токсичности он приближается к очень сильным органическим ядам.
ТДТ представляет собой хорошо известную проблему ветеринарии [2, 4], но сочетанное поражение ЦНС, печени и других органов при отравлении ТС описано также и у людей [3, 6, 12]. Со стороны нервной системы у больных ТДТ могут наблюдаться токсические энцефалиты и энцефалопатии, церебеллиты, миелиты, полиневропатии. ТДТ обуславливает высокую смертность - 36%, а также значительную инвалидизацию - 60-70%, чаще у детей и лиц молодого возраста [6]. Все больные, независимо от тяжести заболевания, нуждаются в госпитализации, так как случаи с «лёгким» или атипичным течением обманчивы и при неадекватном ведении чреваты развитием в последующем тяжёлых, осложнённых форм.
Говоря об истории изучения данного заболевания, следует отметить, что в середине прошлого столетия в Узбекистане, Киргизии, Казахстане были зарегистрированы очаги ТДТ. В описании ТДТ в те годы несомненный приоритет принадлежит коллективным исследованиям крупнейших ученых-медиков этих республик - Н.И. Исмоилова, Н.М. Маджидова, А.И. Магрунова, Ю.И. Рубинштейна, В.Ю. Иоффе, Г.П. Меньшикова, С.Ю. Юнусова, Л.Я. Шаргородского и др. Несмотря на ограниченность существовавших исследовательских возможностей, большого внимания результаты проведенных экспериментальных, химико-токсикологических и гистоморфологических работ [2-4, 10, 11, 13]. Так, в эксперименте была детально изучена динамика поражения ЦНС при отравлении ТС, показано наличие индивидуальной чувствительности к алкалоидам, установлены ключевые дозо-зависимые эффекты ТС.
С 1990-х гг., после военных событий, во многих районах Республики Таджикистан возникли вспышки алиментарно-токсического ТДТ. Его распространению способствовал экономический кризис, малые размеры, а порой полное отсутствие государственных посевов пшеницы, развитие частного зерносеющего сектора на приусадебных участках. При этом не соблюдались принципы глубокой вспашки полей, их подготовки к посеву, правила технологической прополки, просеивания, чистки, промывания зерна. Дефицит и дороговизна горюче-смазочных материалов, отсутствие соответствующей техники, санитарно-эпидемиологического, агротехнического надзора усугубляли положение [6]. Можно с уверенностью сказать, что в зер-носеющих районах республики в связи с продолжающими появляться новыми случаями ТДТ общий ущерб, приносимый ТДТ народному хозяйству, здоровью людей и домашних животных, является весьма значительным.
Характеристика больных и методов исследования_
В основу работы положены наблюдения за 48 больными ТДТ в возрасте от 15 до 54 лет. Среди пациентов преобладали лица женского пола (60,8%), по национальности больные распределились следующим образом: 88% - таджики и 12% - узбеки.
Использованы результаты научной экспедиционной работы с учетом данных историй болезни, протоколов экстренных бригадных осмотров многих специалистов (токсиколога, реаниматолога, невролога, терапевта). В работе мы опирались и на ряд официальных источников - акты санэпидстанций, письменные донесения сотрудников исполкомов районов, результаты исследований на выявление зерен ТС в анализируемых образцах пшеницы, а также три-
ходесмина в муке и крови больных. Обследованные больные наблюдались также стационарно в токсикологическом отделении Городской клинической больницы г. Душанбе, реанимационном отделении Научно-медицинского центра Республики Таджикистан. Проводимые обследования включали клинико-неврологический осмотр, применение объективных балльных методов оценки тревоги (шкала Гамильтона), депрессии (Бека), когнитивных функций (краткая шкала оценки психического статуса - MMSE, опросник был адаптирован к таджикскому языку), а также данные дополнительных общеклинических методов исследования (глазное дно, электроэнцефалография, рентгенография черепа, люмбальная пункция, КТ головного мозга). Нейропсихологическое тестирование прошли 37 больных со средней и легкой формой ТДТ (при тяжелых формах поражения это исследование не проводилось).
Медико-социальное исследование проведено монографическим методом, который характеризует: пол, возраст, национальность, состав, численность семьи; социальную принадлежность; питание - кратность горячей пищи, его характер, режим; доступность чистой питьевой воды; физическое, психическое развитие; материально-жилищные условия; санитарно-гигиенические факторы; заболеваемость; осведомленность о ТДТ, образование; организация занятий, отдыха, увлечений; доступность медицинской и социальной помощи.
Результаты и обсуждение_
У всех больных симптомы отравления были связаны с приемом хлеба (лепешек) и иных контаминированных мучных изделий, когда в результате некачественной чистки и промывания зерновых культур в обмол попадали семена или части ТС.
В наших наблюдениях преобладали тяжелые формы ТДТ (60,0%), для которых были характерны следующие клинические проявления: выраженные общемозговые симптомы и нередко - нарушения сознания, парезы и параличи конечностей, бульбарный, псевдобульбарный, акинетико-ригидный синдромы, расстройства речи, координации, вегетативная дисфункция, судороги, в отдаленном периоде - деменция. Характерна высокая летальность больных в этой группе - 46,6%, а также тяжелая инвалидизация - у 80% лиц, оставшихся в живых. При анализе причин высокой летальности была установлена ее зависимость от тяжести и формы ТДТ, связь с плохими материальными условиями, поздним обращением за медицинской помощью, неоправданно длительным домашним «лечением», неполноценным характером оказываемой медицинской помощи и отсутствием базового оборудования для своевременной диагностики и лечения.
Во многих наблюдениях ТДТ имел территориальную ограниченность и носил групповой, семейный характер (это связано с особенностями приготовления мучных изделий, имеющих высокие примеси ТС, в конкретных социальных группах). В таких семьях заболеваемость ТДТ варьировала от 3 до 14 чел., а летальный исход наблюдался у 3-11 членов пораженной семьи и, к сожалению, чаще всего у детей. В нескольких случаях имела место гибель всех членов семьи. Такой характер течения болезни подтверждает правомочность применявшегося ранее термина «сверхсмертность» при описании ТДТ.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ. Клиническая неврология
Поражение нервной системы при триходесмотоксикозе
В группе больных со средней тяжестью ТДТ (30,2%) характерной была более ретардированная манифестация общих токсических проявлений с нарастающим волнообразным течением, нередким сопорозным состоянием, в сочетании с моторными нарушениями в виде кратковременных судорог, дискоординации движений, дизартрии, а также когнитивных расстройств.
В группе с легкой формой ТДТ (9,8%) заболевание, как правило, сразу не распознавалось. Общетоксические симптомы «маскировались» под те или иные соматические заболевания. При этом опорными точками для правильной диагностики служили: обильное выделение густой, липкой, тягучей слюны, нечеткость речи, затруднение глотания, шаткость, слабость конечностей, изменение походки, снижение памяти. Все это могло настораживать больных и их родственников с точки зрения схожести указанных симптомов аналогичным или более тяжелым проявлениям болезни у других пациентов в семье или в данной местности, ранее заболевших ТДТ в результате употребления в пищу зараженной муки.
У пациентов с тяжёлыми и среднетяжелыми формами ТДТ наиболее типичными, по нашим данным, могут считаться различные экстрапирамидные расстройства - чаще в виде акинетико-ригидного синдрома, реже миоклоний, дисто-нии, хореических гиперкинезов и их сочетаний. Акинети-ко-ригидный синдром обычно развивался у больных, перенесших кому различной степени (длительностью до нескольких суток). Появление миоклоний в коматозном периоде являлось прогностически неблагоприятным признаком для жизни. Особого внимания заслуживает наблюдавшаяся нами в нескольких случаях отсроченная (от 6 месяцев до 2-5 лет) манифестация клинических проявлений акинетико-ригидного синдрома; сформированный при этом акинетико-ригидный синдром оставался неизменным в течение многих лет, сочетаясь с мнестическими нарушениями, дисфагией, мутизмом. На КТ головного мозга у больных с экстрапирамидными расстройствами обнаруживались повреждения базальных ганглиев (чаще билатерально), но в острейшем периоде нейровизуализа-ция могла не выявлять какой-либо патологии. Интересно отметить, что избирательное повреждение базальных ганглиев характерно и для отравления окисью углерода [14, 15], цианидами [17, 18] и многими другими нейротоксина-ми. При этом экстрапирамидный синдром может быть связан как с поражением бледного шара [16], так и с токсико-гипоксическими и ишемическими изменениями в стриа-туме и хвостатом ядре [17].
Появление спектра психопатологических расстройств - от грубых органических до функционально-реактивных -характерно для всех больных ТДТ. Так, у 17% пациентов нами была отмечена легкая (умеренная) когнитивная дисфункция (24-27 баллов по шкале MMSE), у 20% - демен-ция легкой степени (22-24 балла), в 30% случаев - умеренная деменция и в 33% - тяжелая форма деменции (до 10 баллов). Таким образом, в исходе заболевания преобладали умеренные и тяжелые формы деменции.
Весьма типичными для ТДТ были разнообразные аффективные расстройства. Они зафиксированы более чем у 85% обследованных больных и проявлялись тревогой, страхом, беспокойством, раздражительностью, ощущением напряженности, пребыванием «на грани срыва», а также тесно связанными с этими симптомами инсомническими рас-
стройствами - трудностями засыпания, неприятными сновидениями, частыми пробуждениями по ночам (более 4 раз). Состояние тревоги варьировало по интенсивности и изменялось во времени, что оценивалось нами как производная функция уровня стресса. Особенную окраску тревожные расстройства имели в подростковом, юношеском возрасте и у женщин. Вегетативные нарушения выявлены у 80% больных, они носили полиорганный «соматофор-мный» характер и проявлялись учащением сердцебиения, приливами «жара», чувством холода с ознобом, потливостью, ощущениями «кома» в горле и нехватки воздуха, болью в груди, головокружением, предобморочным состоянием, «туманом» перед глазами, вздрагиванием, учащенным мочеиспусканием. Обнаружена отсроченность проявлений тревожных расстройств при ТДТ: они появлялись значительно позже (через 2-6 недель), обычно после уменьшения общемозговых, зрачковых, очаговых неврологических расстройств и исчезновения общих симптомов отравления (обильного выделения тягучей, липкой слюны, желудочно-кишечных расстройств, болей в животе и т.п.). Соматические проявления тревоги имели свои особенности, такие как: а) связь с психотравмирующей ситуацией (отравление зараженной мукой нескольких членов семьи, некоторые из которых погибали, что нагнетало еще больший страх); б) уменьшение «соматических» жалоб под влиянием седативных средств; в) полисистемность нарушений - вовлечение сердечно-сосудистой, нервной, респираторной, гастроинтестинальной и урогенитальной систем. Отсутствие объективных параклинических признаков органической патологии внутренних органов подтверждало вегетативный, «ложно-соматический» характер имеющейся симптоматики.
В соответствии МКБ-10 [5], по характеру выявленных тревожных расстройств при ТДТ наблюдались: фобии, генерализованное тревожное расстройство (ГТР), панические атаки (ПА), обсессивно-компульсивные нарушения (ОКН), посттравматическое стрессорное расстройство (ПТСР). Структура выявленных при ТДТ тревожных расстройств представлена на рис. 3, из которого следует, что на первый план выступают различного характера и тяжести фобии (54%), на втором месте - ГТР (26%). Отмечена прямая связь тяжести тревожных расстройств с тяжестью основного заболевания. ПА (9%) носили пароксизмаль-ный характер с «бурей» вегетативных проявлений, причем чаще у женщин, длительностью от 15-30 мин до 1 час. Для ОКН (6%) были характерны назойливые, повторяющиеся мысли, которые больные не в состоянии подавить, в
обсессивно-компульсивные нарушения; ПТСР - посттравматическое стрессорное расстройство.
последующем присоединялись и повторные стереотипные действия в ответ на навязчивую идею; наиболее типичен был страх повторного заражения ТДТ. В целом, тревожные расстройства при ТДТ были склоны к хроническому, рецидивирующему течению (от 4 мес. до 2 и более лет), отягощающему основное заболевание.
Следует отметить, что прекращение употребления муки, зараженной ТС, не приводит к полному выздоровлению, ибо попавший в организм токсин характеризуется длительным, волнообразным и многокомпонентным воздействием на органы и системы.
Анализ многопрофильного опросника в рамках проведенного медико-социального исследования выявил: таджикские семьи не знают об этой болезни, её серьезности, причинах и способах предотвращения. Заболевание в большинстве случаев возникало в связи с употреблением изделий из муки частного производства, имеющей горький вкус и неприятный запах. Изучение фактического питания больных с ТДТ, проведенное методом 24-часового воспроизведения путем опроса больных и их близких родственников, выявило, что горячее питание в пораженных семьях было доступно не более 1 раза в сут. или даже 1-2 раза в неделю; при этом основной рацион питания восполняется за счет лепешек и мучных изделий [6]. Это совпадает с данными НИИ питания Министерства энергетики и промышленности Республики Таджикистан: в сельских районах среднее количество хлеба и макаронных изделий составляет 394 г/сут., то есть углеводы составляют около 70% пищевого рациона [7].
При исследовании доступа к чистой воде было обнаружено, что 80% больных употребляют арычную воду; данный фактор, несомненно, обусловил повышенную заболеваемость в отягощенных семьях вообще и повышенную частоту острых кишечных инфекции в частности. Выявленная нами многопрофильная сочетанная сопутствующая патология (от 3 до 6 заболеваний) снижает иммунный статус больных, влияя на тяжесть течения и возникновение осложнений при ТДТ В результате формируется значительная подверженность организма токсическому воздействию даже малых доз алкалоидов триходесмина и инканина.
Следует добавить, что на предрасположенность к поражению ТДТ влиял и целый ряд других социальных факторов. Так, было установлено, что пропашка полей, прополка
пшеницы и чистка зерна производилась всей семьей, употреблявшей, как правило, примитивные самодельные приспособления. Поля при этом не подвергались специальной обработке. Практически все больные были выходцами из малоимущих семей с многочисленным составом (8-17 чел.), низким материальным доходом и плохими жилищными условиями. Приоритетными для таких семей становились материальные проблемы, тогда как питание, медицинские и социальные вопросы отступали на второй план.
В литературе указывают на повышение благоприятных исходов неотложной детоксикационной терапии ТДТ при ее начале в предельно сжатые сроки, что существенно улучшает прогноз болезни [1, 8, 12]. Однако на практике адекватная ранняя диагностика ТДТ затруднена, поэтому самым реальным путём борьбы с этим тяжелым заболеванием является его профилактика. Профилактические меры касаются как больных ТДТ, так и лиц без клинических симптомов заболевания, но с высоким риском его развития; при этом в эндемичных районах следует проявлять высокую «настороженность» в отношении ТДТ и учитывать выраженный полиморфизм клинической картины болезни.
В рамках профилактики одной из главных задач является пропаганда знаний биологических особенностей ТС и целенаправленное уничтожение этого ядовитого сорного растения [3, 4, 9]. Многолетние исследования Института ботаники АН РТ раскрыли ведущие пути борьбы [9]: тщательная прополка; глубокое (более 30 см) корчевание ТС; трехлетнее отчуждение надземных частей ТС (что истощает его возобновление); соблюдение нормы высева семян пшеницы - 5 млн всхожих зерен на 1 Га, 200-220 кг/Га (при нормальной густоте пшеницы рост и развитие сорняков ухудшается из-за затенения); применение пестицидов в борьбе с ТС фактически безрезультатно. Меры борьбы с ТДТ имеют межотраслевой характер в виде совместной, взаимосвязанной работы медицинских, санитарно-эпидемиологических и агротехнических служб, научной общественности, с активным привлечением средств массовой информации. Решающую роль должна сыграть разработка и реализация национальной стратегии борьбы с ТДТ, которая охватывает все уровни системы общественного здравоохранения - от разработки новых технологий диагностики, лечения и профилактики до последипломной подготовки врачей, повышения знаний медицинских работников и населения.
Список литературы
1. Белова М.В., Лисовик Ж.А., Клуев А.Е. и др. Лабораторная диагностика острых химических отравлений. Пособие для врачей. М.: Миклош, 2003.
2. Долинская К.Н. Патоморфология токсического действия сорного растения Trichodesma incanum на организм животного. ДАН УЗССР 1952; 8: 39-45.
3. Исмоилов Н.И., Маджидов Н.М. Клиника, диагностика и лечение триходесмотоксикоза (алиментарно-токсического энцефалита). Ташкент: Медицина, 1970.
4. Короткова Е.Е. Триходесма седая - ядовитое сорное растение. ДАН УзССР 1953; 4: 31-35.
5. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-й пересмотр. Классифика-
ция психических и поведенческих расстройств: Клинические описания и указания по диагностике / Пер. с англ. (под ред. Нул-лера Ю.Л., Циркина С.Ю.). СПб., 1994.
6. Мирзоева С.М., Рахмонов Р.А., Курбанова С.С., Ганиева М.Т. Триходесмотоксикоз: Медико-социальные проблемы в Таджикистане. Здравоохранение Таджикистана 2008; 3: 11-13.
7. Муродалиева Б., Азонов Д., Джамолов Д. Фактическое питание населения Гиссарского, Турсунзадевского и Шахринавского районов Республики Таджикистан. В сб.: Мат-лы 13-й годичной научно-практической конференции ТИППМК. Душанбе, 2008: 34-36.
8. Плетёнова Т.В. Токсикологическая химия. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
9. Рахимов С. Биологические особенности триходесмы седой -Trichodesma Incanum (Bunge) A.D.C. в Таджикистане. ДАН РТ 2007; 6: 546-550.
10. Хадукин Н.И., Ханин М.Н., Сошникова М.Н., Хозинский В.И. О нейротоксических свойствах сорняка Trichodesma incanum (из Средней Азии). Изд. АН УзССР 1952; 2: 66-75.
11. Чукавина А.П. Род Trichodesma. Флора Таджикской ССР. Л., 1984; Т.7: 504-506.
12. Элленхорн М.Дж. Медицинская токсикология. В 2-х т. М.: Медицина, 2003.
13. Юнусов С.Ю., Плеханова Н.В. Алкалоиды семян Trichodesma incanum (Bunge) A.D.C. семейства Boraginaceae. ДАН УзССР 1953; 4: 28-30.
_ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ. Клиническая неврология
Поражение нервной системы при триходесмотоксикозе
14. Choi I.S. Delayed neurologic sequelae in carbon monoxide intoxication. Arch. Neurol. 1983; 40: 433-435.
15. Davous P., Rondot P., Marion M.H., Gueguen B. Severe chorea after acute carbon monocxide poisoning. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1986; 49: 206-208.
16. Meucci G., Rossi G., Mazzoni M.A. A case of transient choreoateto-sis with anoxic syndrome after acute carbon monoxide poisoning. Ital. J. Neurol. Sci. 1989; 10: 640-659.
17. Rosenberg N.L., Myers J.A., Martin W.R. Cyanid-induced parkinsonism: clinical, MRI, and 6-fluorodopa PET studies. Neurology 1989; 39: 142-144.
18. Uitti R.J., Rajput A.H., Ashenhurs T.M., Rozdilsku B. Cyaninde-in-duced parkinsonism: clinico-pathologic report. Neurology 1985; 35; 921-925.
Nervous system disorder in trichodesmotoxicosis
R.A. Rakhmonov, S.M. Mirzoyeva, M.T. Ganieva
Tajik National Medical University, Department of Neurology and Medical Genetics, Dushanbe Key words: Trichodesma incanum, trichodesmotoxicosis, neurological disturbances, risk factors, prophylaxis.
Trichodesmotoxicosis represents a disorder of the central nervous system that is little known to neurologists and results from toxic action of the alkaloids of the weed Trichodesma incanum. In the paper, main causes of occurrence of trichodesmotoxicosis in Tajikistan are analyzed, and biomorphological characteristics of Trichodesma incanum (ontogenesis, development, etc) are
given. A detailed analysis of the spectrum of neurological disturbances, their severity and progression features in trichodesmotoxicosis are presented. Discussed are medico-social problems of trichodesmotoxicosis in Tajikistan, risk factors for this condition and prophylactic measures.
Контактный адрес: Рахмонов Рахматулло Азизович, д.м.н., зав. кафедрой неврологии и основ медицинской генетики ТГМУ. Республика Таджикистан, г. Душанбе, ул. Севастопольская, д. 17, тел.: 918 62 93 38.
С.М. Мирзоева - асс. кафедры неврологии и основ медицинской генетики ТГМУ. М.Т. Ганиева - асс. кафедры неврологии и основ медицинской генетики ТГМУ.
