CC BY
39
Клиническая медицина. 2016; 94(2) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-2-108-113
Оригинальные исследования
ЛИТЕРАТУРА
1. Чазов Е.И., Кухарчук В.В., Бойцов С.А., ред. Руководство по атеросклерозу и ишемической болезни сердца. М.: Медиа Медика; 2007.
2. Busk M., Kaltoft A., Nielsen S.S. et al. Infarct size and myocardial salvage after primary angioplasty in patients presenting with symptoms for < 12 h vs. 12—72 h. Eur. Heart J. 2009; 30 (11): 1322—30.
3. Gershlick A.H., Fairbrother K., Carver A. et al. The REACT (Rescue Angioplasty versus Conservative treatment or repeat thrombolysis) trial: longer term follow-up. Heart. 2007; 93 (Suppl. 1): A5, Abstr. 001.
4. Газарян Г.А., Захаров И.В., Голиков А.П. Ранние и отсроченные чрескожные коронарные вмешательства в остром периоде инфаркта миокарда. Кардиология. 2011; 11: 10—5.
5. Газарян Г.А., Захаров И.В., Голиков А.П. Чрескожные коронарные вмешательства у больных острым инфарктом миокарда после безуспешного тромболизиса. Кардиология. 2011; 1: 50—4.
6. Gibson C.M., Kahra J., Murphy S.A. et al. Early and long-term clinical outcomes associated with reinfarction following fibrinolytic administration in the Thrombolysis in Myocardial Infarction trials. J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 42: 7—16.
7. Газарян Г.А., Захаров И.В., Голиков А.П. Чрескожные коронарные вмешательства у больных острым инфарктом миокарда после успешного тромболизиса. Кардиология. 2010; 5: 4—8.
8. Morrow D.A., Antman E.M., Charlesworth A. et al. TIMI Risk Score for ST-Elevation myocardial infarction: a convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation. An intravenous nPA for treatment of infracting myocardium early II trial substudy. Circulation. 2000; 102 (17): 2031—7.
9. Хубутия М.Ш., Газарян Г.А., Захаров И.В. Реперфузионная терапия в остром периоде инфаркта миокарда. М.: ГЭОТАР-Ме-диа; 2010: 154—60.
10. Schwaiger M., Brunken R., Grover-McKay M., Krivokapich J., Child J., Tillisch J.H. et al. Regional myocardial metabolism in patients with acute myocardial infarction assessed by positron emission tomography. J. Am. Coll. Cardiol. 1986; 8: 800—8.
11. Krucoff M.W., Croll M.A., Pope J.E. et al. Continuous 12—lead ST segment recovery analysis in the TAMI 7 study. Performance of a noninvasive method for real-time detection of failed myocardial reperfusion. Circulation. 1993; 88 (2): 437—46.
REFERENCES
1.
Chazov E.I., Kukharchuk V.V., Boytsov S.A. Guidelines for Atherosclerosis and Coronary Heart Disease. Moscow: Media Medika; 2007. (in Russian)
2. Busk M., Kaltoft A., Nielsen S.S. et al. Infarct size and myocardial salvage after primary angioplasty in patients presenting with symptoms for < 12 h vs. 12—72 h. Eur. Heart J. 2009; 30 (11): 1322—30.
3. Gershlick A.H., Fairbrother K., Carver A. et al. The REACT (Rescue Angioplasty versus Conservative treatment or repeat thrombolysis) trial: longer term follow-up. Heart. 2007; 93 (Suppl. 1): A5, Abstr. 001.
4. Gazaryan G.A., Zakharov I.V., Golikov A.P. Early and delayed percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction. Kar-diologiya. 2011; 11: 10—5. (in Russian)
5. Gazaryan G.A., Zakharov I.V., Golikov A.P. Percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction after unsuccessful thrombolysis. Kardiologiya. 2011; 1: 50—4. (in Russian)
6. Gibson C.M., Kahra J., Murphy S.A. et al. Early and long-term clinical outcomes associated with reinfarction following fibrinolytic administration in the thrombolysis in myocardial infarction trials. J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 42: 7—16.
7. Gazaryan G.A., Zakharov I.V., Golikov A.P. Percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction after successful thrombolysis. Kardiologiya. 2010; 5: 4—8. (in Russian)
8. Morrow D.A., Antman E.M., Charlesworth A. et al. TIMI Risk Score for ST-Elevation myocardial infarction: a convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation. An intravenous nPA for treatment of infracting myocardium early II trial substudy. Circulation. 2000; 102 (17): 2031—7.
9. Khubutiya M.Sh., Gazaryan G.A., Zakharov I.V. Reperfusion Therapy in Acute Myocardial Infarction. Moscow: GEOTAR-Media; 2010: 154—60. (in Russian)
10. Schwaiger M., Brunken R., Grover-McKay M., Krivokapich J., Child J., Tillisch J.H. et al. Regional myocardial metabolism in patients with acute myocardial infarction assessed by positron emission tomography. J. Am. Coll. Cardiol. 1986; 8: 800—8.
11. Krucoff M.W., Croll M.A., Pope J.E. et al. Continuous 12—lead ST segment recovery analysis in the TAMI 7 study. Performance of a noninvasive method for real-time detection of failed myocardial reperfusion. Circulation. 1993; 88 (2): 437—46.
Поступила 19.05.15 Принята в печать 15.09.15
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 616.831/.833-02:616.71-018.3-002-031.14
Черняк В.И.,
Савельев А.И.
, Меньшикова И.В., Погромов А.П.
ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ РЕЦИДИВИРУЮЩЕМ ПОЛИХОНДРИТЕ
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, 119992, г. Москва
Для корреспонденции: Черняк Вера Иосифовна — канд. мед. наук, врач-ревматолог ревматологического отд-ния УКБ № 1; e-mail: vecher1939@mail.ru
Описано три клинических наблюдения: 2 больных рецидивирующим полихондритом с поражением центральной и периферической нервной системы — в первом случае — длительно текущий асептический лимфоцитарный менингит, во втором — краниальная невропатия (2, 5, 7 и 8 пар), в третьем — поражение зрительного нерва с развитием ам-блиопии. В первых двух случаях отмечена эффективность высоких доз кортикостероидов, в последнем — умеренной дозы. В обсуждении приводятся данные современной литературы о частоте, вариантах клинических проявлений, методах диагностики и лечения неврологических проявлений рецидивирующего полихондрита.
Ключевые слова: рецидивирующий полихондрит; неврологические проявления; менингит; краниальная невропатия.
Для цитирования: Черняк В.И., Савельев А.И. , Меньшикова И.В., Погромов А.П. Поражение нервной системы при рецидивирующем полихондрите Клин. мед. 2015; 94 (2): 108—113.00! 10.18821/0023-2149-2016-94-2-108-113.
Chernyak V.I., Savel'ev A.I., Men'shikova I.V., Pogromov A.P.
NERVOUS SYSTEM LESIONS ASSOCIATED WITH RELAPSING POLYCHONDRITIS:
ANALYSIS OF ORIGINAL OBSERVATIONS
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow. Russia
Three clinical cases are described including two of relapsing polychondritis with lesions in the central and peripheral nervous system (one of long-standing aseptic lymphocytic meningitis and one of cranial neuropathy of 2, 5, 7, and 8pairs) and the third
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(2) Original investigations
case of the optic nerve lesion with amblyopia. The two former cases were successfully treated with high doses of corticosteroids, the third one with moderate doses of the same medications. The data from the current literature concerning variants of clinical manifestations, methods for diagnostics and treatment of neurologic manifestations of relapsing polychondritis are discussed. Keywords: relapsing polychondritis; neurologic manifestations; meningitis; cranial neuropathy. Citation: Chernyak V.I., Savel'ev A.I. , Men'shikova I.V., Pogromov A.P. Nervous system lesions associated with relapsing polychondritis: analysis of original observations. Klin. med. 2016; 94 (2): 108—113. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-2-108-113.
Correspondence to: Vera I. Chernyak — MD, PhD; e-mail: vecher1939@mail.ru
Received 19.05.15 Accepted 15.09.15
Рецидивирующий полихондрит (РП) — редкое (3—5 случаев на 1 млн жителей) системное воспалительное заболевание, приводящее к генерализованному разрушению протеогликанов и структурным необратимым изменениям хрящевой ткани.
Особенностью РП является поражение хряща ушных раковин, носа, верхних дыхательных путей — гортани, трахеи, а также других структур, богатых протео-гликанами (глаз, сердце, кровеносные сосуды, нервная система и др.). Заболевание носит волнообразный, прогрессирующий характер, и, как правило, трудно диагностируется. Этиология РП неизвестна. Большинство авторов признают наиболее вероятной аутоиммунную природу заболевания [1—3].
Тщательное клинико-морфологическое изучение пациентов с РП позволило прийти к выводу, что в основе патогенеза РП лежит системный васкулит или наличие антифосфолипидных антител [4, 5].
Длительный период неспецифических воспалительных проявлений, своеобразного мигрирующего артрита, отсутствие подтверждающего серологического теста, недостаточное знание симптомов болезни, ее течения затрудняют диагностику и своевременное лечение. Возможно, это связано не только с редкостью РП, особенно с системными проявлениями, но и с отсутствием достаточной информированности врачей разных специальностей.
По данным большинства исследователей, поражение нервной системы при РП развивается крайне редко [5, 6]. В отечественной литературе нам не встретилось ни одного подобного сообщения. В связи с этим представляется важным описать 3 наших наблюдения тяжелого поражения центральной и периферической нервной системы при РП.
Приводимая ниже история болезни первого пациента интересна с точки зрения своеобразного течения менингита и диагностических проблем.
Больной Т., 39 лет, военнослужащий. В дебюте заболевания в июне 1984 г. — острый двусторонний эписклерит. Через 2 нед — субфебрилитет, недомогание, мигрирующий артрит с локализацией в крупных суставах. В августе появились боль, покраснение и отек ушных раковин. Через несколько дней возникли сильное головокружение, головная боль, повторная рвота. По данным компьютерной томографии (КТ) головного мозга наличие объемного образования было исключено. В спинномозговой жидкости — асептический
лимфоцитарный плеоцитоз: белок 2,02%о, цитоз 400/3, лимфоциты 84%, глюкоза 4,05 ммоль/л. Осмотрен неврологом, диагностирован серозный менингит неясной этиологии. 01.10.84 проконсультирован ревматологом, предположен диагноз РП.
При осмотре: ушные раковины отечны, гипереми-рованы, болезненны при пальпации, наружные слуховые проходы сужены за счет отека; эписклерит, артрит лучезапястных, проксимальных межфаланговых суставов кистей, пальпация III—VI реберно-грудинных сочленений с обеих сторон болезненна. Патологии внутренних органов при осмотре и дальнейшем инструментальном исследовании не выявлено. Неврологический статус: ригидность мышц затылка, положительный симптом Кернига. Анализ крови: умеренный лейкоцитоз, СОЭ 22 мм/ч.
Диагноз РП сомнений не вызывал, однако природа менингита оставалась неясной. Инфекционная и пара-неопластическая этиология была отвергнута. Назначен преднизолон в дозе 50 мг/сут с быстрым положительным эффектом: исчезновение артрита, нормализация температуры, тенденция к нормализации анализа крови и спинно-мозговой жидкости. Симптоматика хондрита регрессировала через 4—5 нед. При снижении суточной дозы преднизолона до 30 мг развилось обострение с нарастанием аурикулита, хондрита, эписклерита, менингита; возобновились тошнота, рвота, головокружения, нестерпимая головная боль, которая купировались только наркотическими анальгетиками. На глазном дне — усиление застойных явлений, в спинно-мозго-вой жидкости — нарастание белка до 2,1%%, цитоза до 1630/3 (лимфоциты 85%), повышение СОЭ до 45 мм/ч и уровня фибриногена до 6,4 г/л. Вновь исключалась инфекционная, в том числе и туберкулезная, этиология менингита. Обострение заболевания на фоне снижения дозы преднизолона с одновременным нарастанием симптомов менингита позволило предположить, что серозный менингит является одним из проявлений РП. В то время в доступной литературе нам не встретилось описания поражения нервной системы, развития менингита при РП. Доза преднизолона была увеличена до 100 мг/сут без сопутствующей антибактериальной терапии. Через 10 дней интенсивность головной боли уменьшилась, к этому времени наступила нормализация показателей спинно-мозговой жидкости. Через месяц начато уменьшение дозы преднизолона, к лечению добавлен метотрексат (15 мг в неделю). Через 7 мес до-
стигнуто стойкое улучшение: головной боли, вестибулярных нарушений нет, артралгии не беспокоят, хрящи ушных раковин уплотнены без признаков воспаления. Анализы крови без патологии, в спинно-мозговой жидкости — белок 1,4%, цитоз 48/3. На глазном дне — застойные соски зрительных нервов в стадии обратного развития; доза преднизолона — 27,5 мг/сут.
Пациент наблюдался в течение 14 лет, периодически возникали рецидивы артрита, аурикулита, воспаления хрящей ребер, мечевидного отростка, сформировалась воронкообразная грудь. Лабораторной активности и застойных сосков зрительных нервов не наблюдалось с 1988 г. Поддерживающая доза преднизолона 5 мг/сут. В 2007 г. больной умер от инфаркта миокарда.
Следующее наблюдение — случай РП с развитием краниальной невропатии (вторая, пятая, седьмая, восьмая пары).
Больная Е., 64 года. В июне 2011 г. без видимой причины появились артралгии, фебрильная температура тела, через 3 нед — левосторонний аурикулит, осиплость голоса. Заболевание было расценено как отит. После физиотерапевтического лечения развилась асимметрия лица: опущение левого века, слезотечение, слабость круговых мышц рта и левого глаза, сглаженность левой носогубной складки, девиация языка вправо. По данным магнитно-резонансной томографии МРТ в веществе головного мозга — множественные очаги повышенного МР-сигнала, расположенные возле тел, передних и задних рогов боковых желудочков мозга, в субкортикальном белом веществе височных, лобных долей, во внутренней капсуле справа, в семиовальных центрах размером до 6 мм, ишемические инсульты в базальных ядрах справа, в наружной капсуле слева. Выявленные очаги в веществе головного мозга были характерны для сосудистого поражения. Диагноз: инфаркт головного мозга (?) в вертебробазилярном бассейне от 11.07.11, энцефалопатия сосудистого генеза с мультифокальным поражением (базальные ядра справа, проекция наружной капсулы слева), невропатия лицевого нерва слева (на уровне барабанной струны). Амбулаторно наблюдалась неврологами, однако причина поражения нервной системы оставалась неясной. В связи с нарастающей интенсивностью артралгий в августе 2011 г. больная самостоятельно обратилась в отделение ревматологии; был диагностирован РП, и больная госпитализирована. При осмотре: отек, гиперемия, уплотнение, болезненность при пальпации ушных раковин, более выраженные слева, значительный лагофтальм слева, слезотечение, сглаженность левой носогубной складки; ограничение движений в плечевых, лучезапястных, локтевых суставах из-за боли без изменения конфигурации суставов. Температура тела 38,0°С. Со слов больной, за полгода похудела на 10 кг. При инструментальном обследовании патологии внутренних органов не выявлено. В анализах крови умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз, СОЭ 22 мм/ч, ревматоидный фактор, ЬЕ-клетки, антинуклеарный фактор
(АНФ), антитела к ДНК, антитела к миелопероксидазе не обнаружены. Электронейромиография: внутричерепное поражение VII пары черепно-мозговых нервов слева, увеличение латентного времени справа, позднего и контралатерального ответа свидетельствует о заинтересованности VII пары справа.
На основании клинической картины и результатов обследования подтвержден диагноз РП: двусторонний аурикулит, артралгии, лихорадка, проптоз, кератит, васкулит с поражением центральной и периферической нервной системы, трофические расстройства. Проведена пульс-терапия солю-медролом по 1000 мг в течение 3 дней с последующим назначением метил-преднизолона в суточной дозе 16 мг. Через 3 дня исчезли артралгии и явления аурикулита, уменьшились явления лагофтальма и слезотечение, нормализовалась температура тела. К весне 2012 г. клинические симптомы РП полностью купированы, лабораторные показатели в пределах нормы, поддерживающая доза метилпреднизолона 4 мг/сут. В дальнейшем рецидивов РП не было. Больная наблюдается до настоящего времени.
Особенностью следующего случая РП является редко встречающееся поражение зрительного нерва, тем более в дебюте заболевания.
Больная Н., 65 лет, в июне 2011 г. заметила снижение остроты зрения левым глазом. Диагностирована ишемическая невропатия зрительного нерва слева; через месяц наступила слепота, констатирована атрофия зрительного нерва слева. Анализ крови: СОЭ 82 мм/ч, другие показатели в пределах нормы. Проводилось обследование с целью уточнения природы заболевания. Исключены рассеянный склероз, объемное образование головного мозга, миеломная болезнь. На серии Т1-и Т2-взвешенных магнитно-резонансных томограмм в трех проекциях визуализированы суб- и супратентори-альные структуры. Выявлена картина очаговых изменений вещества головного мозга. На ЭЭГ на фоне умеренных диффузных изменений общемозгового характера отмечались выраженная ирритация коры и признаки дисфункции стволо-диэнцефальных отделов головного мозга с акцентом в правой передней височно-лобной области, которые усиливались при нагрузочных пробах. Наблюдалась окулистом, неврологом, клинический диагноз не был уточнен. Вскоре появилось ощущение заложенности носа и в ушах, снижение слуха, стреляющая боль в височной области справа. Больная заметила изменение формы носа. Обследована ЛОР-врачом, диагностированы евстахиит, двусторонняя нейросен-сорная тугоухость, перфорации носовой перегородки. В марте 2012 г. у больной появилась боль в плечевых, лучезапястных, локтевых суставах, носящая "летучий" характер, боль и отек грудино-ключичного сочленения слева. Анализ крови: СОЭ 47 мм/ч, повышение уровня гамма-глобулинов до 26,7%, иммуноглобулины класса А — 2 нормы; ЬЕ-клетки, антитела к ДНК, антинуклеарный фактор не обнаружены. В августе—сентябре
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(2) Original investigations
2012 г. находилась на обследовании в клинике болезней уха, горла и носа УКБ № 1 МГМУ им. И.М. Сеченова. Отмечено повышение СОЭ до 45 мм/ч, уровня фибриногена до 6,6 г/л, впервые обнаружены в низком титре антитела к миелопероксидазе — pANCA — 7,5 (норма 0—5). Выполнена биопсия слизистой оболочки носа, морфологических признаков гранулематоза Вегенера не обнаружено. Больная проконсультирована ревматологом. При осмотре обращали на себя внимание седловидная деформация носа, отек и болезненность при пальпации правого грудино-ключичного сочленения, отсутствие зрения левым глазом, суставы внешне не изменены, движения в мелких суставах кистей болезненные. Анализ крови: СОЭ 47 мм/ч, антитела к ДНК 35,7 МЕ/мл (норма 0—20), СРБ 3 г/л, остальные показатели в пределах нормы.
Диагностирован РП — атрофия зрительного нерва слева, очаговые изменения вещества головного мозга, двусторонняя нейросенсорная тугоухость, поражение хрящей носа (седловидная деформация, перфорация носовой перегородки), синдром Титце, артралгии. Начата терапия метипредом в дозе 16 мг/сут; больная принимала этот препарат до июля 2013 г., затем самостоятельно отменила, так как самочувствие стало хорошим. Отсутствие зрения левым глазом, седловидная деформация носа сохранялись. В дальнейшем обострений заболевания не было. При контрольной риноскопии перфорации носовой перегородки не выявлено. Приведенный случай представляет интерес своеобразием и редкостью дебюта, поражением хрящей носа без предшествующего воспаления.
Неврологические и психические нарушения встречаются при РП крайне редко, приблизительно в 3% случаев РП [6, 7]. В единичных отечественных публикациях не описано поражения нервной системы, ассоциированного с РП [8—10]. Поражение нервной системы чаще возникает в период развернутой клинической картины РП и чрезвычайно разнообразно проявляется клинически: головная боль, судороги, энцефалопатия, краниальные невропатии, полиневриты (в том числе черепно-мозговые), мозжечковые знаки, гемиплегии, инсульты, церебральные аневризмы, асептический менингит и энцефалит, амнезия, дезориентация, снижение MMSE (Mini-Mental-States-Examination) [11—14]. Описаны случаи менингоэнцефалита, психических нарушений, развившихся одновременно с другими проявлениями РП и, значительно реже, до появления характерных симптомов РП (как в нашем третьем наблюдении), что создает препятствие для своевременного диагноза РП.
D. Trentham и C. Le [15] сообщили о 4 собственных наблюдениях достоверного РП с клинической и лабораторной симптоматикой менингоэнцефалита и проанализировали опубликованные ранее (1980—1997 гг.) сообщения о еще 24 пациентах. Авторы показали, что ранние симптомы менингоэнцефалита были диагностированы неврологами на основании исследования спинно-мозговой жидкости, МРТ, позитронно-эмисси-
онная томография (ПЭТ), но РП не был распознан ни у одного больного.
Таким образом, диагноз РП представляет большие трудности даже в развернутой стадии болезни, при наличии клинических маркеров РП. На большой группе больных показано, что правильный диагноз был установлен в среднем через 2,9 года после первого обращения к врачу, причем одна треть пациентов в связи с неясностью диагноза обращались к 5 или более врачам [15—17]. Это объясняется редкой встречаемостью, недостаточной изученностью, многоликостью заболевания, отсутствием достоверного серологического теста.
Так, у первого нашего больного симптоматика менингита появилась на фоне уже существующей клинической картины РП (эписклерит, аурикулит, неэрозивный артрит, поражение хрящей ребер). Менингит был быстро диагностирован неврологами, но причина его так и не была уточнена. Исключив инфекционную и па-ранеопластическую природу заболевания, мы предположили, что менингит является РП-ассоциированным, и начали терапию преднизолоном в дозе 50 мг/сут, а затем 100 мг/сут в сочетании с метотрексатом, достигнув значительного улучшения течения РП, в том числе и симптомов менингита [18].
Во втором случае у нас уже не было сомнений в том, что многоочаговое поражение нервной системы — один из симптомов РП. Сразу же после поступления больной в отделение проведена пульс-терапия: по 1000 мг солю-медрола в течение 3 дней, затем назначен преднизолон перорально. Был достигнут быстрый эффект с последующим постепенным полным и стойким регрессом симптоматики.
Особенностью третьего наблюдения является крайне редко встречающееся необратимое поражение зрительного нерва вплоть до полной слепоты. Чаще встречаются эписклерит и склерит, конъюнктивит, ири-доциклит и хориоретинит, катаракта и инфильтраты роговицы [19, 20]. Кроме того, у этой пациентки была безболевая невоспалительная седловидная деформация носа, что также встречается редко. И в этом случае терапия преднизолоном оказалась эффективной, рецидивы не возникали.
Всего в отделении ревматологии с 1984 г. нами наблюдалось 15 пациентов с достоверным клиническим диагнозом РП. Пациенты с поражением нервной системы составили 20% от общего числа больных РП. Это процентное соотношение значительно выше, чем приводится в большинстве публикаций на эту тему [14, 21, 22]. Наши данные позволяют предположить, что при РП вовлечение в процесс центральной и периферической нервной системы встречается чаще, чем представляется, но не всегда диагностируется как симптом РП [23].
О поражении нервной системы при РП сообщалось так редко, что ни в большие, ни в малые критерии заболевания эта симптоматика не входит. В последние годы все чаще стали появляться описания пациентов, страдающих РП, у которых диагностированы менингит,
энцефалит, менингоэнцефалит, поражение черепно-мозговых нервов, и лишь недавно эти поражения стали признаваться симптомом РП [3, 24, 25].
Для диагностики неврологической патологии при РП, кроме тщательного неврологического осмотра, используются МРТ, ПЭТ, ЭЭГ, исследование спинномозговой жидкости, в редких случаях гистологическое исследование биопсированной ткани мозга или оболочек.
При МРТ мозга у больных с РП-ассоциированным менингитом, не было однозначной характерной картины, она зависела от локализации воспаления, его распространенности и степени остроты. В FLAIR-изображении с усилением Gd-DTPA выявляли очаги поражения в гиппокампе, миндалевидных, хвостатых ядрах, в височных, лобных областях, заднем таламусе, клиновидной области, в сером веществе. Характер сигнала соответствовал сосудистой патологии [26].
При развитии менингита или менингоэнцефалита в спинно-мозговой жидкости находят плеоцитоз, как правило с преобладанием лимфоцитов [13], но известны случаи, когда в спинно-мозговой жидкости преобладали полиморфно-ядерные клетки, что чаще соответствовало более выраженному периферическому воспалению [27].
В единичных публикациях последних лет сообщается о результатах гистологического исследования препаратов мозга или мозговых оболочек, полученных при биопсии или аутопсии. В мягкой мозговой оболочке и в белом веществе головного мозга обнаружены потеря нейронов, глиоз и микроглиальные узелки в гиппокам-пе, поясной извилине, височной и затылочной долях, очаговые скопления лейкоцитов вокруг кровеносных сосудов, лимфоцитарные инфильтраты в коре головного мозга, полосатом теле, таламусе и мозговом веществе, причем с преобладанием Т-лимфоцитов [3, 13, 28, 29].
Все авторы приходят к выводу, что причиной многих драматических проявлений РП — почечных, аудио-вестибулярных отклонений, эписклерита, развития менингита или менингоэнцефалита, невропатии черепных нервов при РП, скорее всего, является васкулит в структурах центральной нервной системы [7, 30, 31].
Прогноз при развитии РП-ассоциированных поражений центральной нервной системы неблагоприятный. По данным A. Garcia-Egido и соавт. [22], смертность в этих случаях составляет от 12 до 36, 4%.
В настоящее время для лечения больных РП, особенно с развитием органных поражений, кроме комбинированной терапии глюкокортикоидами в адекватных дозах с циклофосфаном или метотрексатом [31], применяются генно-инженерные препараты, такие как инфликсимаб [27], адалимумаб [3], анакинра [32], то-цилизумаб [33], ритуксимаб [34]. В работах, опубликованных в 2010—2014 гг., показана высокая клиническая эффективность этих препаратов: регресс морфологических изменений, по данным гистологического контроля и МРТ мозга, стойкая клиническая ремиссия (даже после прекращения терапии [22, 27].
Непременным условием успеха лечения РП даже
при таком грозном проявлении болезни, как поражение
нервной системы, является ранняя диагностика и безотлагательно начатая терапия.
ЛИТЕРАТУРА
(остальные источники см. в References)
8. Алекберова З.С., Потекаев Н.С., Львов Н., Ястребова Р.И., Гад-жиев М.Н., Чепелева С.Н. Рецидивирующий полихондрит. Вестник дерматологии и венерологии. 1999; 6: 61—5.
9. Тюрин В.П., Мезенова Т.В. Успешная диагностика и лечение рецидивирующего полихондрита. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2006; 3 (02).
10. Сайковский Р.С., Бабак В.В., Григорьева М.А. Рецидивирующий полихондрит. Случай из практики. Клиническая практика. 2011; 4: 44—9.
18. Савельев А.И., Черняк В.И., Вороненкова Е.А., Шаркова Ю.В. Десять случаев рецидивирующего полихондрита. В кн.: Актуальные вопросы внутренней медицины. Сборник научных трудов / Под ред. Л.И. Ольбинской. М.; 2000: 244—56.
REFERENCES
1. Valesini G., Iannuccelli C., Marocchi E., Pascoli L., Scalzi V., Di Franco M. Biological and clinical effects of anti-TNFa treatment. Autoimmun. Rev. 2007; 7 (1): 35—41.
2. Kashihara K., Kawada S., Takahashi Y. Autoantibodies to glutamate receptor GluRepsilon2 in a patient with limbic encephalitis associated with relapsing polychondritis. J. Neurol. Sci. 2009; 287: 275—7.
3. Lahmer T., Treiber M., von Werder A. et al. Relapsing polychondritis: an autoimmune disease with many faces. Autoimmun. Rev. 2010; 9 (8): 540—6.
4. McAdam L.P., O'Hanlan M.A., Bluestone R. et al. Relapsing polychondritis: prospective study of 23 patients and a review of the literature. Medicine. 1976; 55: 193—215.
5. Wang Z.J., Pu C.Q., Wang Z.J., Zhang J.T., Wang X.Q., Yu S.Y. et al. Meningoencephalitis or meningitis in relapsing polychondritis: four case reports and a literature review. J. Clin. Neurosci. 2011; 18 (12): 1608—15.
6. Fujiwara S., Zenke K., Iwata S., Shouda D., Suehiro S., Kawano Y. Relapsing polychondritis presenting as encephalitis. No Shinkei Geka. 2012; 40 (3): 247—53.
7. Letko E., Zafirakis P., Baltatzis S. et al. Relapsing polychondritis: a clinical review. Semin. Arthr. Rheum. 2002; 31: 384—95.
8. Alekberova Z.S., Potekaev N.S., L'vov N., Yastrebova R.I., Gadzhiev M.N., Chepeleva S.N. Relapsing polychondritis. Vestnik dermatolo-gii i venerologii. 1999; 6: 61—5. (in Russian)
9. Tyurin V.P., Mezenova T.V. Successful iagnostic and treatment of relapsing polychondritis. Vestnik Natsional'nogo mediko-khirur-gicheskogo Tsentra im. N.I. Pirogova. 2006; 3 (02). (in Russian)
10. Saykovskiy R.S., Babak V.V., Grigor'eva M.A. Relapsing polychondritis. Clinical case. Klinicheskayapraktika. 2011; 4: 44—9. (in Russian)
11. Gertner E. Severe recurrent neurological disease in the MAGIC syndrome. J. Rheumatol. 2004; 31: 1018—9.
12. Yang S.-M., Chou C.-T. Relapsing polychondritis with encephalitis. J. Clin. Rheumatol. 2004; 10: 83—5.
13. Hsu K.-C., Wu Y.-R., Lyu R.-K., Tang L.-M. Aseptic meningitis and ischemic stroke in relapsing polychondritis. Clin. Rheumatol. 2006; 25: 265—7.
14. Choi H.J., Lee H.J. Relapsing polychondritis with encephalitis. J. Clin. Rheumatol. Pract. Rep. Rheum. Musculoskelet. Dis. 2011; 17: 329—31.
15. Trentham D.E., Le C.H. Relapsing polychondritis. Ann. Intern. Med. 1998; 129: 114—22.
16. Yan M., Cooper W., Harper C. et al. Dementia in a patient with non-paraneoplastic limbic encephalitis associated with relapsing poly-chondritis. Pathology. 2006; 38: 596—9.
17. Kawai H., Nakajima A. Images in clinical medicine. Red puffy ears. N. Engl. J. Med. 2010; 362 (10): 928.
18. Savel'ev A.I., Chernyak V.I., Voronenkova E.A., Sharkova Yu.V. Ten cases of relapsing polychondritis. In: [Aktual'nye voprosy vnutren-ney meditsiny. Sbornik nauchnykh trudov] / Ed. L.I. Ol'binskaya. Moscow; 2000: 244—56. (in Russian)
19. Brink H., Rademakers J., Verbeek A., Van Ede A., Tilanus S. Ocular manifestations of relapsing polychondritis. Docum. Ophthalmol. 1994; 87 (2): 159—66.
Клиническая медицина. 2016; 94(2) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-2-113-120
Оригинальные исследования
20. Massry G.G., Chung S.M., Selhorst J.B. Optic neuropathy, headache, and diplopia with MRI suggestive of cerebral arteritis in relapsing polychondritis. J. Neuroophthalmol. 1995; 15: 171—5.
21. Sampaio L., Silva L., Mariz E., Ventura F. Central nervous system involvement in relapsing polychondritis. J. Bone Spine Rev. Rheum. 2010; 77: 619—20.
22. Garcia Egido A., Gutierrez C., De la Fuente C., Gomez F. Relapsing polichondritis assocjated meningitis and encephalitis: response to infliximab. Rheumatology (Oxford). 2011; 50: 1721—3.
23. Yasuyuki Ohtaab, Isao Naganob et al. Nonparaneoplastic limbic encephalitis with relapsing polychondritis. J. Neurol. Sci. 2004; 220: 85—8.
24. Michet C.J. Last literature review version. ClinicaMayo. 2011; 19.2: May.
25. Yan M., Cooper W., Harper C. et al. Dementia in a patient with non-paraneoplastic limbic encephalitis associated with relapsing poly-chondritis. Pathology. 2006; 38: 596—9.
26. Ota M., Mizukami K., Hayashi T. et al. Brain magnetic resonance imaging and single photon emission computerized tomography findings in a case of relapsing polychondritis showing cognitive impairment and personality changes. Progr. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry. 2005; 29: 347—9.
27. Kondo T. Infliximab and maintained its condishion without recurrence after discontinuation: A case report and review of the literature. Nagoya J. Med. Sci. 2014; 76: 361—8.
28. Imamura E., Yamashita H., Fukuhara T., Nagashima K., Kohriyama T., Tokinobu H. Autopsy case of perivasculitic meningoencephalitis associated with relapsing polychondritis presenting with central nervous system manifestation. Rinsho Shinkeigaku. 2009; 49 (4): 172—8.
29. Fujiki F., Tsubai Y., Hashimoto K., Nakajima M., Yamada T. Nonher-petic limic encephalisits associated with relapsing polychondritis. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2004; 75: 1645—52.
30. Kent P.D., Mitchet C.J. Jr, Lutra H.S. Relapsin polychondritis. Curr. Opin. Rheumatol. 2004; 16: 56—61.
31. Prinz S., Dafotakis M., Schneider R.K., Muhlenbruch G., Stopschin-ski B.E. The 'red puffy ear sign' — a clinical sign to diagnose a rare cause of meningoencephalitis. Fortschr. Neurol. Psychiatr. 2012; 80 (8): 463—7.
32. Vounotrypidis P., Sakellariou G.T., Zisopoulos D., Berberidis C. Refractory relapsing polychondritis: rapid and sustained response in the treatment with an IL-1 receptor antagonist (anakinra). Rheumatology (Oxford). 2006; 45 (4): 491—2. Epub 2006 Mar 1.
33. Oliveira S.A.T., Diniz C.C., Sztajnbok F.R. et al. Tocilizumab in pediatric relapsing polychondritis. J. Clin. Exp. Rheumatol. 2011; 29 (2): 423.
34. Leroux G., Costedoat-Chalumeau N., Brihaye B., Cohen-Bittan J., Amoura Z., Haroche J. et al. Treatment of relapsing polychondritis with rituximab: a retrospective study of nine patients. Rheumatol. Int. 2011; 31: 707—13.
Поступила 19.05.15 Принята в печать 15.09.15
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 616.24-007.272-036.12-06:616-018.74]-07
Мамаева М.Г.12, Демко И. В.1, Салмина А.Б.1, Собко Е. А.12, Малиновская Н.А.1, Крапошина А.Ю.1, Гордеева Н.В.1, Соловьева И.А.1
КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ И АРТЕРИАЛЬНОЙ РИГИДНОСТИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ
1ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, 660022, г. Красноярск; 2КГБУЗ «Краевая клиническая больница», 660022, г. Красноярск
Для корреспонденции: Мамаева Марина Геннадьевна — аспирант кафедры внутренних болезней № 2, врач-пульмонолог; e-mail: marinamamaeva101@rambler.ru
Целью исследования явилось изучение взаимосвязи функциональных показателей и показателей артериальной ригидности (жесткости), липидного спектра, маркеров системного воспаления и эндотелиальной дисфункции у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и при сочетании ХОБЛ и ишемической болезни сердца (ИБС). Для решения поставленных задач обследовано 110 пациентов, которые были разделены на 3 группы. В 1-ю группу включили 40 больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения, во 2-ю — 40 больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения в сочетании с ИБС, 3-ю группу (контроль) составили 30 практически здоровых добровольцев. Изучали параметры функции внешнего дыхания, уровень оксигенации крови, основные характеристики артериальной ригидности, концентрацию липидов, фактора некроза опухолей а (ФНОа), С-реактивного белка, фибриногена, растворимой формы СD31 в плазме крови и экспрессию CD38/АДФ-рибозилциклазы на лимфоцитах периферической крови. Установлено повышение ригидности центральных артерий у больных исследуемых групп независимо от периода наблюдения и наличия ИБС, о чем свидетельствует повышение показателя скорости пульсовой волны в аорте. У больных обеих групп определяется повышение уровня ФНОа, С-реактивного белка, и фибриногена, свидетельствующее о системной воспалительной реакции. Повышение уровня экспрессии CD38 на лимфоцитах периферической крови и концентрации растворимой формы СD31 у больных обеих групп, взаимосвязанное с бронхиальной обструкцией, уровнем нейтрофильной эластазы и повышением жесткости сосудистого русла, указывает на участие CD38— sCD31-взаимодействий в формировании дисфункции эндотелия, нарушении регуляции сосудистого тонуса при ХОБЛ. Кроме того, не только нарушение липидного обмена в сочетании с увеличением жесткости сосудистой стенки, но и повышение уровня медиаторов системного воспаления и эндотелиальной дисфункции усугубляет риск сердечно-сосудистых событий у больных ХОБЛ.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких; ишемическая болезнь сердца; эндотелиальная дисфункция; системное воспаление; СD38; CD31; фактор некроза опухолей а; С-реактивный белок; фибриноген; холестерин; липопротеины низкой плотности.
Для цитирования: Мамаева М.Г., Демко И.В., Салмина А.Б., Собко Е.А., Малиновская Н.А., Крапошина А.Ю., Гордеева Н.В., Соловьева И.А. Клинико-патогенетические особенности формирования эндотелиальной дисфункции и артериальной ригидности у больных хронической обструктивной болезнью легких. Клин. мед. 2016; 94 (2): 113—120. ЭО! 10.18821/0023-2149-2016-94-2-113-120.
