CC BY
1УДК: 616-002.5-097-08-039.76-06:616-002
Е.В. Корж1, Н.А. Подчос2, М.В. Сергиенко2, Т.В. Джеджеиа2
1Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького Республиканская клиническая туберкулезная больница МЗ ДНР
ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, АССОЦИИРОВАННОЕ С СИНДРОМОМ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)
Начало антиретровирусной терапии (АРТ) у больных ко-инфекцией туберкулез/ВИЧ сопряжено с риском развития воспалительного синдрома восстановления иммунной системы (СВИС) [1,4,5]. В настоящее время разработаны критерии определения случаев туберкулез-ассоциированного СВИС (ТБ-СВИС) [3], подчеркивается, что на фоне глобального распространения туберкулезной инфекции ТБ-СВИС является серьезной проблемой. При СВИС могут поражаться любые органы, включая лимфоузлы, плевру, суставы. Поражение центральной нервной системы (ЦНС) - наиболее грозное проявление СВИС, оно характеризуется развитием нового или обострением имеющегося менингита и отличается высокой смертностью, достигающей 75 % [2,4]. В качестве примера СВИС-ассоциированного поражения нервной системы приводим следующий клинический случай.
Больной Л., 34 года, подземный горнорабочий, 20.03.2017г. поступил в туберкулезно-легочное отделение Республиканской клинической туберкулезной больницы с жалобами на слабость, сонливость, повышение температуры тела до 38,0 по вечерам.
Туберкулезом ранее не болел. Непосредственно перед поступлением на догоспитальном этапе диагностировано ВИЧ-инфицирование, количество CD4 составляло 63,0 кл/мкл (7,14%), АРТ не назначена. В анамнезе подтвержденные имму-нологически гепатит «В» и «С». Проживает с женой. Курит. Алкоголь употребляет умеренно. Употребление наркотических веществ отрицает.
Заболел остро в конце декабря 2016 г., когда повысилась температура тела до 39,0-40,2 С, отмечалась однократная рвота. Лечился самостоятельно до начала января 2017 г, в связи с сохранением лихорадки обратился в поликлинику по месту жительства. Мокроту не выделял. Рентгенологически обнаружено увеличение внутри-грудных лимфоузлов, пролечен антибиотиками
широкого спектра в течение 6 дней без клинического эффекта. Для уточнения диагноза выполнена спиральная компьютерная томография органов грудной клетки. Выявлено наличие плотного очага в Б2 справа, увеличение бронхо-пульмональных, парааортальных, бифуркационных лимфоузлов. После консультации фтизиатра госпитализирован в РКТБ.
При поступлении общее состояние удовлетворительное, больной заторможен, сонлив, на вопросы отвечает медленно, но адекватно. Ме-нингеальных знаков нет. Кожа на груди и спине покрыта обильными, местами сливающимися, папулезно-макулезными высыпаниями с небольшим шелушением. На губах - заживающие герпетические высыпания. Слизистая щек, верхнее небо, язык густо обложены кандидоз-ными налетами. Над легкими жестковатое дыхание, хрипов нет, частота дыхания - 14/мин. Границы сердца не изменены, тоны звучные, чистые, ЧСС 110/мин, АД 125/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в области печени. Печень увеличена на 4-5 см, мягкая, край острый. Селезенка не увеличена. Периферических отеков нет.
В крови: эр. - 2,9 ^1012, Нв - 86,6 г/л, лейк. -6,5^109/л, э - 1 %, п - 2 %, с - 79 %, л - 17 %, м -1 %, СОЭ - 57 мм/час. Содержание билирубина - 24,1 ммоль/л, глюкозы - 5,5 ммоль/л, общего белка - 85,6 г/л, мочевины - 7,4 ммоль/л, креати-нина - 140,5 мкмоль/л, активность АлТ - 1,4 ед, АСТ-0,72 ед, тимоловая проба- 16,9 ед. В моче изменений нет.
При микроскопии мазка мокроты от 21.03.17 кислотоустойчивые бактерии обнаружены не были. При посеве на твердую среду Левенштейна-Йенсена (забор материала 21.03.17) получен рост 3-х колоний МБТ с сохраненной чувствительностью к препаратам 1 и 2 ряда.
© Е.В. Корж, Н.А. Подчос, М.В. Сергиенко, Т.В. Джеджеиа, 2017 © Университетская Клиника, 2017
Рисунок 1. МРТ головного мозга больного Л. На момент поступления в отделение
Был выставлен диагноз туберкулеза внутри-грудных лимфатических узлов, с 21.03.17 г. начато лечение в интенсивной фазе четырьмя противотуберкулезными препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол). Одновременно проводили терапию кандидоза флуко-назолом и химиопрофилактику оппортунистических инфекций (ОИ) согласно протоколу.
В первые же дни пребывания в отделении для исключения очагового поражения головного мозга выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) головы, где обнаружено объемное образование подкорковых структур 4,5x4,0 см, компрессирующее 3 желудочек, правый боковой желудочек и распространяющееся на правую ножку мозга (рис. 1). В крови титр анти-токсоплазменных антител составлял 229,0 Ед (норма - 0-10). Также была выполнена люм-бальная пункция, признаков туберкулезного менингита не выявлено: содержание белка -0,37 г/л, глюкозы - 2,6 ммоль/л, хлоридов - 106,0 мкмоль/л, цитоз - 3 кл/мл (лимфоциты - 78%, нейтрофилы - 22%), реакция Панди 2+, реакция Нонне-Аппельта отрицательная. Больному выставлен диагноз токсоплазмоза головного мозга, к лечению присоединены бисептол, азитро-мицин, дексаметазон.
На фоне лечения отмечалось улучшение общего состояния, нормализовалась температура тела, исчезли высыпания на коже, уменьшилась сонливость, больной стал активным, выходил из палаты, спускался по лестнице. На фоне приема рифампицина к 10.04.17г. появилась тошнота, повысилось содержание билирубина и активность трансаминаз, в связи с чем препарат был отменен, в схему антимикобактериальной тера-
гтоит CWMI
■¡i-fr-». и. нт ^" ^^^ и J
//^Я^В^НьлЧ
»■ыит Я, . и
DHlii . / i rj _■' t ЬД Р A tu ' } I I з ^Н
■ШШ
■
1J1
ш*Нй \ 1ВЛ
™чп v 3LH j W J
г хЧяшШгу «
[ЧИЛЧ1 с 1
Рисунок 2. МРТ головного мозга больного Л. После 17 дней лечения бисептолом и азитромицином
пии добавлены два препарата 2 ряда (канами-цин, левофлоксацин), гепатопротекторы.
Через 17 дней лечения токосплазмоза при контрольной МРТ головы определялась выраженная положительная динамика уменьшения объемного образования до 2,4x2,0 см (рис.2).
В дальнейшем состояние оценивали, как стабильное, переносимость препаратов была удовлетворительной. С учетом глубокой иммуно-супрессии после 42 дней лечения туберкулеза 03.05.17 мая начата АРТ (тенофовир, эмтрицита-бин, эфавиренз). К 09.05.17 г. появились слабость в ногах, шаткость походки, нарушение функций тазовых органов в виде задержки мочи и стула. Моче -вой пузырь катетеризирован. К 12.05.17 г. развился нижний парапарез с нарушением двигательной и чувствительной функций. Заподозрен специфический спондилит, для уточнения диагноза 15.05.17 г. выполнена МРТ позвоночника, где выявлен остерохондроз пояснично-кресцового отдела, деформирующий спондилез, протрузии дисков L3 - S1, грыжи Шморля Th12 - L2.
Неврологическая симптоматика была расценена как проявление СВИС в виде развития туберкулезного миелита. Для уточнения диагноза 17.05.17 г. выполнена повторная люмбальная пункция, в ликворе: содержание белка - 0,99 г/л, глюкозы - 0,5 ммоль/л, хлоридов - 89,0 мкмоль/л, цитоз - 186 кл/мл (лимфоциты - 40%, эозинофи-лы - 5%, нейтрофилы - 52%, макрофаги - 3%), реакция Панди 4+, Нонне-Аппельта - отрицательная. Не исключалось прогрессирование токсоплазмоза. На фоне нейропротекторной, гормональной и противоотечной терапии лечение туберкулеза и токсоплазмоза проводили в прежнем режиме, АРТ не прерывали. Несмотря
на проводимое лечение, состояние больного не улучшалось, сохранялись функциональные нарушения, двигательные и чувствительные расстройства. Неврологический статус: паралич нижних конечностей, сухожильные рефлексы с рук снижены, коленные, ахилловы - отсутствуют. Чувствительность нарушена по типу гипо-стезии от паховой складки. Лицо симметрично, движение глазных яблок в полном объеме. Ме-нингеальных знаков нет. Функции тазовых органов не контролирует. Мочеиспускание - по катетеру. В дальнейшем состояние больного прогрессивно ухудшалось: усилились явления интоксикации, появились головная боль и ме-нингеальные знаки, нарушения сознания в виде дезориентации и глубокого сопора. Это было расценено, как прогрессирование туберкулезного процесса с развитием восходящего миело-менингоэнцефалита по типу синдрома Ландри. Лечение было продолжено в прежнем объеме, однако 30.05.17 г. больной впал в кому, появились нарушения дыхания, и наступила смерть.
На вскрытии диагноз токсоплазмоза и генерализованного туберкулеза был подтвержден. Спинной мозг не исследовали по техническим причинам.
Основной патологоанатомический диагноз: болезнь, обусловленная ВИЧ- инфекцией с проявлениями множественных инфекций: диссе-минированный туберкулез с поражением легких, селезенки, почек, печени; множественные токсоплазмозные абсцессы в правом полушарии головного мозга.
Причиной смерти послужил отек головного мозга с вклинением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, отек легких.
Таким образом, несмотря на достигнутую перед началом АРТ стабилизацию состояния, удовлетворительную переносимость препаратов, положительную динамику уменьшения размеров токсоплазмозного абсцесса и достаточно продолжительную антимикобактериальную терапию, у больного развился тяжелый воспалительный СВИС в виде одновременного обострения токсоплазмоза с возникновением новых абсцессов в головном мозге и прогрессирования туберкулеза с развитием специфического поражения нервной системы. Можно сделать вывод, что в период широкого применения АРТ у ВИЧ-инфицированных больных актуальным является поиск предикторов развития СВИС у лиц с глубокой иммуносупрессией.
Е.В. Корж1, Н.А. Подчос2, М.В. Сергиенко2, Т.В. Джеджеиа2
1Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького Республиканская клиническая туберкулезная больница МЗ ДНР
ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, АССОЦИИРОВАННОЕ С СИНДРОМОМ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)
В статье представлен случай развития воспалительного синдрома восстановления иммунной системы после начала антиретровирусной терапии у больного ко-инфекцией туберкулез/ВИЧ с количеством CD4-лимфоцитов 63 кл/мкл. Несмотря на достигнутую перед началом терапии стабилизацию состояния, удовлетворительную переносимость препаратов и продолжительную антимикобакте-риальную терапию, у больного развился тяжелый воспалительный синдром восстановления иммунной системы, в результате чего наступила смерть. Синдром восстановления иммунной системы про-
являлся обострением ранее успешно пролеченного токсоплазмоза головного мозга с возникновением новых множественных абсцессов и прогрессирова-нием туберкулеза с развитием специфического поражения нервной системы. Делается вывод, что в период широкого применения антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных больных актуальным является поиск предикторов развития воспалительного синдрома восстановления иммунной системы улиц с глубокой иммуносупрессией.
Ключевые слова: антиретровирусная терапия, синдром восстановления иммунной системы.
E. Korzh1, N. Podchos2, M. Sergienko2, T. Djedzheya2
1M. Gorky National Medical University, Donetsk 2Republican clinical tuberculosis hospital MHDPR
NERVOUS SYSTEM DAMAGE ASSOCIATED WITH INFLAMMATORY SYNDROME (CLINICAL CASE)
The article presents the case ofimmune reconstitution inflammatory syndrome after initiation of antiretroviral therapy in tuberculosis/HIV co-infected patient with CD4 cell count 63 cells/mm3. Despite stabilization
IMMUNE RECONSTITUTION
of the patients condition, satisfactory drug tolerance and prolonged antimycobacterial therapy before start of the therapy the patient developed a severe immune reconstitution inflammatory syndrome, resulting
in death. The immune reconstitution inflammatory syndrome was manifested by aggravation of previously successfully treated brain toxoplasmosis with new multiple abscesses and progression of tuberculosis with development of nervous system tuberculosis. It is concluded that in the period of widespread use of
ЛИТЕРАТУРА
1. Корж Е.В. [и др.] Влияние антиретровирусной терапии на течение туберкулеза у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека. Вестник гигиены и эпидемиологии. 2015; 2: 41-44.
2. Bahr N., Boulware D.R., Marais S. [et al.] Central nervous system immune reconstitution inflammatory syndrome. Curr Infect Dis Rep. 2013; 15 (6): 583-593.
3. Meintjes G., Lawn S.D., Scano F. [et al.] International Network for the Study of HIV-associated IRIS Tuberculosis-associated immune reconstitution inflammatory syndrome: case definitions for use in resource-limited settings. Lancet Infect Dis. 2008; 8: 516-523.
4. Hong Yien TanA, Yean Kong Yong A, Sin How LimA [et al.] Tuberculosis (TB)-associated immune reconstitution inflammatory syndrome in TB-HIV co-infected patients in Malaysia: prevalence, risk factors, and treatment outcomes. Journal compilation CSIRO PUBLISHING. 2014. doi: http:// dx.doi.org/10.1071/SH14093
5. Naomi F. Walker, James Scriven, Graeme Meintjes, Robert J. Wilkinson Immune reconstitution inflammatory syndrome in HIV-infected patients. HIV AIDS. 2015; 7: 49-64.
antiretroviral therapy in HIV-infected patients, it is actual to search for predictors of immune reconstitution inflammatory syndrome in persons with advanced immunosuppression.
Key words: antiretroviral therapy, immune reconstitution inflammatory syndrome.
REFERENCES
1. Korzh E.V. [i dr.] Vliyanie antiretrovirusnoi terapii na techenie tuberkuleza u lits, infitsirovannykh virusom immunodefitsita cheloveka. Vestnik gigieny i epidemiologii. 2015; 2: 41-44.
2. Bahr N., Boulware D.R., Marais S. [et al.] Central nervous system immune reconstitution inflammatory syndrome. Curr Infect Dis Rep. 2013; 15 (6): 583-593.
3. Meintjes G., Lawn S.D., Scano F. [et al.] International Network for the Study of HIV-associated IRIS Tuberculosis-associated immune reconstitution inflammatory syndrome: case definitions for use in resource-limited settings. Lancet Infect Dis. 2008; 8: 516-523.
4. Hong Yien TanA, Yean Kong Yong A, Sin How LimA [et al.] Tuberculosis (TB)-associated immune reconstitution inflammatory syndrome in TB-HIV co-infected patients in Malaysia: prevalence, risk factors, and treatment outcomes. Journal compilation CSIRO PUBLISHING. 2014. doi: http:// dx.doi.org/10.1071/SH14093
5. Naomi F. Walker, James Scriven, Graeme Meintjes, Robert J. Wilkinson Immune reconstitution inflammatory syndrome in HIV-infected patients. HIV AIDS. 2015; 7: 49-64.
