CC BY
5838. Palmer JD, Hall MD, Mahajan A, et al. Radiotherapy and Late Effects // Pediatric Clin-ics.2020;67:6:1051-1067.
39. Robbins MEC, Stephens LC, Thames HD, et al. Radiation response of the monkey kidney following contralateral nephrectomy // International Journal of Radiation Oncology* Biology* Phys-ics.1994;30:2:347-354.
40. Thompson EP. The moral economy of the English crowd in the eighteenth century // Past & pre-sent.1971;50:1:76-136.
41. Wesemuller W, Taverna C. Spontaneous Tumor Lysis Syndrome // Case Reports in Oncology. 2020;13:3:1116-1124.
ПОРАЖЕНИЕ МИОКАРДА ПРИ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (COVID-19): В
ФОКУСЕ ПРАВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК
Сабиров И.С.,
Доктор медицинских наук, профессор, ГОУ ВПО Кыргызско-Российский Славянский университет,
г. Бишкек, Кыргызстан ORCID: 0000-0002-8387-5800 Муркамилов И. Т., Кандидат медицинских наук, и. о. доцента, Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева,
г. Бишкек, Кыргызстан ORCID:0000-0001-8513-9279 Фомин В.В.
Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет),
г. Москва, Россия ORCID: 0000-0002-2682-4417
MYOCARDIAL DAMAGE IN NOVEL CORONAVIRUS INFECTION (COVID-19): FOCUSING ON
THE RIGHT VENTRICLE
Sabirov I.,
Doctor of Medical Sciences, Professor, Faculty of Medicine of Kyrgyz Russian Slavic University,
Bishkek, Kyrgyzstan ORCID: 0000-0002-8387-5800 Murkamilov I., PhD, Acting Associate Professor, Kyrgyz State Medical Academy named after I.K. Akhunbaev,
Bishkek, Kyrgyzstan ORCID:0000-0001-8513-9279 Fomin V.
Doctor of Medical Sciences, Professor, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, FSAEI HE I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia
ORCID: 0000-0002-2682-4417
Аннотация
Несмотря на множество доказательств того, что функция правого желудочка (ПЖ) является одним из решающих факторов клинической реакции на спектр осложнений новой коронавирусной инфекции (COVID-19), был проведен лишь ограниченный анализ уникальных и отличительных физиологических свойств ПЖ в ответ на патологическое воздействие возбудителя этого инфекционного заболевания. В этом обзоре освещаются некоторые из этих особенностей, подчеркивается тот факт, что рациональная терапия недостаточности ПЖ должна учитывать его уникальную физиологию и должна быть специфичной для конкретной камеры сердца. Доказано, что методы лечения дисфункции левого желудочка (ЛЖ) не обязательно применимы к ПЖ. В обзорной статье теперь признается важность последних достижений исследований направленных на понимание гемодинамических, метаболических и воспалительных влияний новой коронавирусной инфекции на ПЖ. Целью данной статьи является обзор современной литературы, относящейся к нормальной физиологии ПЖ и его реакции на патологические обстоятельства при развитии COVID-19.
Abstract
Despite the abundant evidence that right ventricular (RV) function is a critical factor in the clinical response to the spectrum of complications of novel coronavirus infection (COVID-19), only limited analysis has been performed on the unique and distinctive physiological properties of the RV in response to the pathological effects of
this pathogen. infectious disease. This review highlights some of these features, highlighting the fact that rational therapy for RV failure must take into account its unique physiology and must be specific to a particular heart chamber. It has been shown that therapies for left ventricular (LV) dysfunction are not necessarily applicable to the RV. The review article now recognizes the importance of recent advances in research in understanding the hemodynamic, metabolic and inflammatory effects of novel coronavirus infection on the pancreas. The purpose of this article is to review the current literature related to the normal physiology of the pancreas and its response to pathological circumstances during the development of COVID-19.
Ключевые слова: новая коронавирусная инфекция, COVID-19, поражение миокарда, правый желудочек, левый желудочек.
Keywords: novel coronavirus infection, COVID-19, myocardial damage, right ventricle, left ventricle.
Введение
Как известно, симптомы простуды при СОУГО-19 наблюдаются в легких случаях, у тяжелых пациентов новая коронавирусная инфекция сопровождается полиорганной недостаточностью. Поражение различных органов у тяжелых пациентов приводит к увеличению продолжительности госпитализации и увеличению смертности [40]. Полиорганная дисфункция органов и систем характеризуется острой легочной недостаточностью, острой печеночной недостаточностью, острым повреждением почек, сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также широким спектром гематологических аномалий и неврологическими расстройствами. Наиболее важные механизмы связаны с прямыми и косвенными патогенными особенностями SARS-CoV2, а также цитокиновым штормом в результате повышенных уровней медиаторов воспаления [1,2], эндотелиальной дисфункции, нарушений коагуляции и инфильтрации воспалительных клеток в органы и ткани организма [3,4]. Одним из проявлений системности поражения организма при СОУТО-19 является поражение сердечной мышцы [6], в том числе и его правого желудочка [5], что требует внимания при назначении терапии больным с новой коронавирусной инфекцией.
Эпидемиологические вопросы COVID-19 и поражения миокарда
Статистика пандемического характера роста новой коронавирусной инфекции (СО'УГО-19) на сегодняшний день показывает ошеломляющие и неуклонно растущие цифры заболевания. По состоянию на 14 декабря 2020 года по данным ВОЗ в мире было зарегистрировано более 72.2 миллионов случаев заражения СО'УГО-19, из которых выздоровели 47,2 миллионов, умерли - 1,61 миллионов пациентов, в Кыргызской Республике эти показатели составили 77.059, 69.794 и 1307, соответственно [56]. Ясно, что число инфекций, также как и количество пациентов нуждающихся в интенсивной терапии, и особенно число смертей, будут продолжать расти. Уровень смертности от случаев заболевания во всем мире составляет от 1% до 2%. Последующие исследования прояснят степень последствий для респираторной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем [501. Хотя ведущей причиной смертности от коронавирусной болезни является острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) [25], цитокиновый шторм в результате высвобождения многих провоспалитель-ных маркеров, включая ¡ЕЫ-а, Ш-1Р, ^-12, 1Ь-33, 1Ь- 18, 1Ь-6, TGF в, Т№-а и др. стимулирует атаку на организм хозяина через иммунную систему, что приводит к полиорганной недостаточности и в конечном итоге приводит к смерти в хронических
случаях COVID-19, аналогичных случаям, наблюдаемым при коронавирусе MERS и коронавирус-ных заболеваниях SARS [43].
Инфекция, вызванная SARS-CoV-2, приводит к острому и хроническому поражению миокарда. У 5 из 45 пациентов с подтвержденным COVID-19 было обнаружено повышение высокочувствительного сердечного тропонина I (ВЧСТ) ( > 28 пг/мл) [8], а у 138 больных получавших лечение в отделении интенсивной терапии у 36 обнаружилось значимое повышение ВЧСТ (11 пг/мл) по сравнению с пациентами, которые не были допущены к интенсивной терапии (5,1 мкг/мл). Они также предположили, что пациенты в тяжелой категории более склонны к развитию острого повреждения миокарда [54].
Анатомо-физиологические особенности правого желудочка миокарда
Правый желудочек (ПЖ) остается сердечной камерой, для которой научные данные относительно структуры, функции, адаптации к нагрузке или аритмогенного потенциала все еще отстают от того, что известно для левого желудочка миокарда. Функция ПЖ имеет решающее значение при многих патологиях, связанных с перегрузкой давлением (например, легочная гипертензия (ЛГ) и артериальной гипертензией (АГ), перегрузкой объемом (шунтирование слева направо, регургитация три-куспидального клапана) и заболеваниями миокарда (которые могут быть глобальными, левожелудоч-ковыми или правыми), а также ишемией или инфарктом ПЖ. Более того, адаптация ПЖ к более экстремальным физиологическим ситуациям (например, высокогорная гипобарическая гипоксия, высокие нагрузки) открывает возможности для понимания его физиологии. ПЖ - самая передняя камера сердца и расположена сразу за грудиной. Имея треугольную форму, он состоит из трех компонентов: входной части (синуса), апикальной трабекулярной части и выходной части (конуса) [27]. Мышечная стенка ПЖ обычно очень тонкая (3-5 мм), адекватно способствующая выбросу крови в малый круг кровообращения с низким сопротивлением [7,23]. Свободная стенка ПЖ имеет субэпикардиальные миофибриллы с поперечной ориентацией и продольно расположенные вершиной к основанию субэндокардиальных миофибрилл [24,48]. Средний слой окружных волокон, видимый в левом желудочке (ЛЖ), отсутствует в ПЖ [8]. Форма, архитектура и структура ПЖ облегчают понимание его физиологии. Из-за кривизны межжелудочковой перегородки (МЖП) в нормальном сердце ПЖ описывается как оборачивающаяся мышца вокруг ЛЖ. Именно это соединение двух желудочков через МЖП, составляет основу межже-
лудочковой зависимости. Как следствие, в поперечном сечении ПЖ имеет серповидную форму, которая формируется из-за более низкого давления, более тонких стенок и большей податливости по сравнению с ЛЖ [13]. Ключевым элементом для установления прогноза у пациентов с перегрузкой ПЖ является развитие правожелудочковой сердечной недостаточности (ПЖСН) [22]. ПЖ приходится адаптироваться к заметному (до четырех-пятикрат-ного) увеличения хронической постнагрузки. Согласно закону Лапласа, гипертрофия миокарда допускает нормальное напряжение стенки, первоначально сохраняя функцию ПЖ. Однако со временем этот адаптивный механизм выходит за пределы, и возникает сократительная дисфункция и дилатация ПЖ с последующим снижением его работоспособности, в конечном итоге, смертью [52]. Присущие различия в степени и скорости укорочения между ПЖ и ЛЖ не могут быть объяснены исключительно различиями в содержании изофер-ментов миозина [11,36]. Общепринято считать, что масса и объем ЛЖ значительно различаются в зависимости от возраста, пола и расы [42,44]. По данным исследований было показано, что объем ПЖ больше у мужчин, но показатели массы были вариабельными [26,37,46]. Совсем недавно в большом многоцентровом проспективном исследовании было показано, что мужчины имеют большую массу ПЖ (~ 8%) и больший конечный диастоличе-ский объем ПЖ, чем женщины (на ~ 10% больше), но у них более низкая фракция выброса ПЖ (примерно на 4%) [29]. Эти различия аналогичны различиям в ЛЖ по полу, где большая масса, больший объем и более низкая фракция выброса также наблюдаются у мужчин по сравнению с женщинами [37,42,44]. Считается, что эти различия частично обусловлены различиями в тестостероне, дегидроэпиандростероне (ДГЭА) и эстрадиоле [29]. В этом исследовании приняли участие более 3500 мужчин и женщин в постменопаузе, более высокий уровень тестостерона был связан с большей массой и большим объемом ПЖ у мужчин. Точно так же более высокие уровни ДГЭА у женщин были связаны с большей массой и большими объемами, что предполагает влияние андрогенов как на массу, так и на объем ПЖ. Более высокие уровни эстрадиола у женщин, получающих гормональную терапию, были связаны с более высокой фракцией выброса ПЖ. Эта корреляция между повышенным уровнем эстрадиола и лучшей систолической функцией ПЖ сохранялась после поправки на различия в функции ЛЖ [29]. Переменные, которые усиливают дезадап-тивный ответ ПЖ, помимо чистой нагрузки давлением, могут включать в себя сопротивление сосудов, а также местное воспаление [53]. Функция ПЖ является наиболее важным фактором выживания, причем по мере снижения его функции и падения ударного объема (УО) может наблюдаться парадоксальное снижение легочного артериального давления (ЛАД) [14,45]. Более того, легочный стеноз переносится лучше, чем легочная сосудистая гипер-тензия, а воспалительное заболевание легких, по-видимому, приводит к ухудшению функции ПЖ по сравнению с другими заболеваниями. При эквивалентных показателях давления в ЛА. Лечение дисфункции ПЖ в этой ситуации в значительной степени эмпирическое, хотя оценка физиологии ПЖ,
по-видимому, поддерживает определенные фундаментальные принципы. Во-первых, поскольку первичное повреждение представляет собой нагрузку от давления с ассоциированным увеличением напряжения стенки, стимул, который очень плохо переносится ПЖ, снижение постнагрузки является первичной терапией. Был использован спектр вазо-дилататоров, и совершенно очевидно, что острая реакция на легочные вазодилататоры (независимо от класса) имеет прогностическое значение [10,21]. Из изученных препаратов некоторые, включая антагонисты рецепторов эндотелина, такие как бозен-тан, и ингибиторы фосфодиэстеразы 5, такие как силденафил, по-видимому, оказывают независимое положительное влияние на сократимость ПЖ, помимо их влияния на легочное кровообращение [19,28]. Более того, очевидно, что уменьшение три-куспидальной регургитации, уменьшение объемной нагрузки и восстановление синхронного сокращения (с вторичным эффектом улучшения взаимозависимости желудочков) одинаково важны, поэтому увеличение диуреза имеет очевидное преимущество. Было показано, что обычные ино-тропы, такие как добутамин и милринон (при нор-мотензивной правожелудочковой недостаточности), полезны при острой ПЖСН - эффект, опосредованный как инотропией ПЖ, так и их независимым влиянием на сопротивление легочных сосудов [15,51]. Могут быть полезны многообещающие методы лечения, нацеленные на определенные клеточные и биохимические свойства нарушенного ПЖ, такие как митохондриальная дисфункция, и/или лекарства, которые изменяют использование субстрата на более энергоэффективные пути. Кроме того, могут оказаться полезными стратегии, ориентированные на локализованный фиброз и воспаление (возможно, нацеленные на специфическое для класса ингибирование деацети-лазы гистонов [38] или противовоспалительные агенты (такие как антитела, направленные против IL-1ß). Учитывая это, очевидно, что неадекватный ПЖ представляет собой качественно другой субстрат, чем неспособный выполнять свои функции ЛЖ, и фармакотерапия должна быть соответственно адаптирована. Таким образом, понимание физиологии ПЖ и разработка терапевтических стратегий, специфичных для этой камеры, почти наверняка принесут широкую клиническую пользу.
Поражение миокарда при новой коронави-русной инфекции
У пациентов с COVID-19 повреждение миокарда является распространенным явлением и связано с неблагоприятным прогнозом и повышенной смертностью. Недавние исследования Mohammad Amin Shahrbaf et al. показали что COVID-19 может сопровождаться сердечными осложнениями, включая острый коронарный синдром, сердечную аритмию, миокардит, перикардит и сердечную недостаточность почти у 20% пациентов, которые связаны с повышенным риском смерти [39]. Lim G.B. провел ретроспективный анализ данных пациентов с COVID-19 из Нью-Йорка (США) и Сычуани (Китай). При обследовании 2736 госпитализированных больных с лабораторно подтвержденным COVID-19 в Нью-Йорке в период с 27 февраля по 12 апреля 2020 года у них был измерен уровень ВЧСТ I в плазме в течение 24 часов после госпитализации. У
36% пациентов уровень тропонина I был выше нормального (определяемого как 30 пг/мл), а повышенный уровень его был связан с более высокой распространенностью сердечно-сосудистых заболеваний. Незначительно повышенные уровни тропонина I (30-90 пг/мл), свидетельствующие о небольшом повреждении миокарда, были связаны с повышенным риском смерти (ОР 1,75, 95% ДИ 1,37-2,24, p < 0,001). Этот риск дополнительно увеличивался (ОР 3,03, 95% ДИ 2,42-3,80, p < 0,001) у пациентов с заметным повышением уровня тропо-нина I ( > 90 пг / мл). Аналогичным образом, в исследовании 101 пациента, госпитализированных в один из двух назначенных центров лечения COVID-19 в провинции Сычуань в период с 16 января по 10 марта 2020 года, у 15,8% уровень тропо-нина I в плазме был выше нормального верхнего предела (14 пг/мл), свидетельствует об остром повреждении миокарда. Эти пациенты имели более высокую распространенность ранее существовавших сердечно-сосудистых заболеваний и с большей вероятностью нуждались в госпитализации в отделение интенсивной терапии и ИВЛ [35]. Схожие цифры высокой частоты встречаемости повреждения сердца при COVID-19 и высокой летальности были получены Zou F. et al. в метаанализе, где были включены данные шестнадцати исследований из Китая, Италии и США с 2224 пациентами [57]. Частота сердечных повреждений составила 24,4% (542/2224 пациентов) среди госпитализированных пациентов с COVID-19. Смертность от всех причин у пациентов с повреждением сердца составила 72,6% (отношение шансов 17,32; 95% доверительный интервал 9,21-32,57) по сравнению с пациентами без сердечного повреждения (14,5%). В анализе подгрупп факторами, связанными с повышенным риском развития сердечного повреждения, были пожилой возраст и наличие АГ в анамнезе, а также хроническое обструктивное респираторное заболевание. Соответственно, авторы делают вывод, что пациенты старшего возраста с АГ и хроническим обструктивным респираторным заболеванием склонны к развитию сердечной недостаточности. Этим пациентам рекомендуется ранний скрининг, сортировка и кардиологический мониторинг [57]. В настоящее время в нескольких редакционных и обзорных статьях подробно рассказывается о возможном генезе сердечного повреждения при новой коронавирусной инфекции. Основные гипотезы включают: (1) повреждение, вызванное цитокиновым штормом, вызванным вирусом [34] с возникновением острого коронарного синдрома за счет повреждения микрососудов коронарных сосудов в результате тромбоза и. дестабилизации атеро-склеротических бляшек; (2) ишемия потребности II типа из-за гипоксемии, вызванной преобладающей дыхательной недостаточностью [17]; и (3) прямое проникновение вируса в клетки миокарда через рецепторы ACE2 [32,55].
Поражение правого желудочка при новой коронавирусной инфекции
Отдельным моментом в ситуациях с поражением миокарда при новой коронавирусной инфекции значится состояние ПЖ. Так, по данным Moody W.E. et al. у пациентов 164 больных, госпитализированных с пневмонией COVID-19, преобладала пониженная систолическая функция ПЖ, связанная
с общей смертностью. Однако не было обнаружено никаких расовых различий в ранних результатах эхокардиографии, биомаркерах или смертности от заболевания. ПЖ считался расширенным, если измеренный базальный диаметр ПЖ > 41 мм; систолическая дисфункция ПЖ определялась как фракционное изменение площади (FAC) < 35% или систолическая экскурсия в плоскости трикуспидального кольца (TAPSE) < 17 мм. Эхо-кардиографическая вероятность ЛГ оценивалась в соответствии с рекомендациями Американского общества эхокардиографии и Европейской ассоциации сердечно-сосудистой визуализации. Размер ЛЖ оценивался с использованием абсолютного конечного диастолического размера ЛЖ в зависимости от пола, измеренного в парастернальной длинной оси. Это исследование продемонстрировало основные эхокардиографические аномалии у пациентов с тяжелой пневмонией COVID-19 и повышенным уровнем ВЧСТ, включая дилатацию и нарушение систолической функции ПЖ, тогда как функция ЛЖ обычно сохраняется или гипердина-мична. Сниженная систолическая функция ПЖ является независимым прогностическим фактором смертности от всех причин, превосходя обычные факторы риска, включая пол, АГ и сахарный диабет, с почти двукратным увеличением риска смертности [41]. Вывод о повреждении ПЖ с относительной сохранностью ЛЖ при тяжелой пневмонии COVID-19 согласуется с предыдущим меньшим по количеству (120 последовательных пациентов) обследуемого контингента эхокардиографическим исследованием, пролеченных в Ухани, где Li Y. et al. продемонстрировали, что деформация свободной стенки ПЖ (RVFWS) была более точным маркером смертности, чем традиционные индексы, такие как FAC и TAPSE [33], подтверждая более ранние данные о чувствительности этого маркера [12]. Схожие результаты были получены в исследовании Szekely Y. et al. наиболее распространенной сердечной патологией при COVID-19 была дилатация ПЖ (39%), которая была больше, чем диастолическая дисфункция ЛЖ (16%) и систолическая дисфункция ЛЖ (10%). Фактически, был сделан вывод, что систолическая функция ЛЖ у этих пациентов сохраняется, хотя диастолическая функция ЛЖ и функция ПЖ нарушены и более вероятным объяснением повышенного ВЧСТ является повреждение ПЖ, а не ЛЖ [47].
В ретроспективном исследовании Argulian E. et al., изучены параметры эхокардиографии 105 случаев COVID-19. Дилатация ПЖ наблюдалась у 32 пациентов (31%). Кроме того, у пациентов с ди-латацией ПЖ чаще встречались гипокинез его стенок и регургитация трикуспидального клапана средней и тяжелой степени. Интересно, что не было различий в размере и функции ЛЖ у пациентов с дилатацией ПЖ по сравнению с нормальными пациентами [9]. Эхокардиографическое исследование García-Cruz E. et al. с участием 82 пациентов в отделении интенсивной терапии показало, что ЛГ, а не дисфункция ПЖ имеет более сильную связь с повышенной внутрибольничной смертностью, хотя авторы признают, что наличие повышенного легочного давления, вероятно, многофакторно и может быть связано с легочной вазоконстрикцией, связанной с гипоксемией. и повышенное положительное
давление в конце выдоха [20]. Это исследование продемонстрировало основные эхокардиографиче-ские аномалии у пациентов с тяжелой пневмонией СОУГО-19 и повышенным уровнем ВЧСТ и D-ди-мера, что отражает повышенное образование и деградацию фибрина, включая дилатацию и нарушение систолической функции ПЖ, тогда как функция ЛЖ обычно сохраняется или гипердинамична. Сниженная систолическая функция ПЖ является независимым прогностическим фактором смертности от всех причин, превосходя обычные факторы риска, включая пол, АГ и сахарный диабет, с почти двукратным увеличением риска смертности. Причем авторами не было обнаружено расовых различий в результатах эхокардиографии, биомаркерных свидетельствах некроза миокарда или обмена фибрина или смертности у пациентов госпитализированных с тяжелым заболеванием СОУ[Э-19 [20]. При ОРДС наличие механической вентиляции снижает венозный возврат из-за положительного внут-ригрудного давления. Кроме того, в этой ситуации увеличивается постнагрузка ПЖ. Начало дисфункции и дилатация ПЖ за счет межжелудочкого взаимодействия также могут влиять на функцию и нагрузку ЛЖ. В этом случае происходит снижение сердечного выброса, что снижает системную перфузию и подвергает пациента ишемии ПЖ. Кроме того, у пациентов с СОУ[Э-19 обнаруживается состояние гиперкоагуляции, а также значительная частота тромботических осложнений легких, усугубляющих постнагрузку ПЖ [5]. Поэтому, начало дисфункции и дилатации ПЖ с развитием острого легочного сердца связано с повышенной смертностью при ОРДС [18]. Ют J. et а1. было изучено 510 пациентов (возраст 64 ± 14 лет, 66% мужчины) с СОУГО-19, которым проводилась клиническая трансторакальная эхокардиография в 3 больницах Нью-Йорка; изображения были проанализированы центральной базовой лабораторией, не имеющей отношения к клиническим данным и данным биомаркеров [30]. Дилатация и дисфункция ПЖ присутствовали в 35% и 15% случаев, соответственно. Дисфункция ПЖ ступенчато увеличивалась в зависимости от его дилатации (р = 0,007). Во время стационарного наблюдения (в среднем 20 дней) 77% пациентов имели конечную точку, связанную с исследованием (смерть 32%, выписка 45%). Дисфункция (ОР: 2,57; 95% ДИ: 1,49-4,43; р = 0,001) и дилатация ПЖ (ОР: 1,43; 95% доверительный интервал: 1,05-1,96; р = 0,02), каждая из которых независимо определяла смертность. Пациенты без неблагоприятного ремоделирования ПЖ с большей вероятностью дожили до выписки из больницы (ОР: 1,39; 95% ДИ: от 1,01 до 1,90; р = 0,041). В многофакторном анализе неблагоприятное ремоделирование ПЖ приводило к увеличению риска смертности более чем в 2 раза, который оставался значимым (р < 0,01) при контроле за возрастом и повышением биомаркеров; прогностическая ценность неблагоприятного ремоделирования ПЖ была аналогичной, независимо от того, проводился ли анализ с использованием тропонина, D-димера или ферри-тина. Авторы отмечают, что механизм связи между неблагоприятным ремоделированием ПЖ и неблагоприятным прогнозом может быть связана с гемо-динамическими стимулами, при которых дилата-ция ПЖ является первоначально компенсаторной
адаптацией к повышенной постнагрузке ПЖ и/или увеличенным потребностям легочного кровообращения в контексте гипоксии, опосредованной COVID-19, но в конечном итоге приводит к увеличению напряжения стенки ПЖ и развитию последующей дисфункции. Наблюдаемая связь между дисфункцией ПЖ и повышенным ВЧСТ отражает повреждение миокарда ПЖ, вызванное гипоксией или воспалительным миокардитом. В соответствии с последним, миокардит был зарегистрирован у пациентов с острой инфекцией COVID-19, и возможно, что такая патология могла затронуть миокард как ЛЖ, так и ПЖ [16,30]. Также вероятно, что системное воспаление, опосредованное COVID-19, активирует молекулярные пути, которые снижают сократимость миокарда. Например, предыдущие исследования на животных показали, что воспалительные цитокины нарушают систолическую функцию сердца [31,49]. Исходя из этого, возможно, что дилатация и дисфункция ПЖ возникают как последствия воспаления и вызывают пагубные изменения систолической или диастолической производительности ПЖ, которые недостаточны для удовлетворения гемодинамических требований, налагаемых системной инфекцией.
Вывод. Поражение миокарда при COVID-19 с патологическим ремоделированием ПЖ, оцениваемое с помощью его эхо-количественной дилатации или дисфункции, является мощным дополнительным прогностическим индикатором у пациентов с COVID-19 наравне с рутинными клиническими и биохимическими маркерами. Хотя его связь с прогнозом при COVID-19 была продемонстрирована, количественные параметры дисфункции ПЖ еще не считаются частью стратификации риска для этих пациентов, что свидетельствует о недостаточном знании параметров ПЖСН при этом заболевании. Необходимы исследования, выясняющие воспалительные пути и свойства тканей миокарда, ответственных за дисфункцию ПЖ у пациентов с тяжелым течением COVID-19, а также того, подвержены ли выжившие после новой коронавирусной инфекции больные с патологическим ремоделиро-ванием ПЖ остаточному риску неблагоприятных клинических исходов.
Список литературы
1. Муркамилов ИТ. Цитокиновый статус при новой коронавирусной инфекции (COVID-19) // Вестник Кыргызско-Российского Славянского уни-верситета.2020;20(9):55-65. eLIBRARY ID:44310517
2. Муркамилов ИТ, Айтбаев КА, Фомин ВВ. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) и нефро-церебральная система // The Scientific Heritage. 2020;46(3):43-49.
3. Сабиров ИС, Муркамилов ИТ, Фомин ВВ. Гепатобилиарная система и новая коронавирусная инфекция (COVID-19) // The Scientific Heritage. 2020; 49-2 (47): 49-58.
4. Сабиров ИС, Муркамилов ИТ, Фомин ВВ. Функциональное состояние печени и поджелудочной железы при COVID-19: взгляд терапевта // The Scientific Heritage. 2020;50-2(50):35-41.
5. Сабиров ИС, Муркамилов ИТ, Фомин ВВ. Клинико-патогенетические аспекты поражения
сердечно-сосудистой системы при новой коронави-русной инфекции (COVID-19) // The Scientific Heritage. 2020;53-1(53):10-20.
6. Сабиров ИС. Атеросклероз и новая корона-вирусная инфекция (COVID-19): в фокусе печень // Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета. 2020; 20 (9): 75-82. eLIBRARY ID:44310519
7. Сабиров ИС, Сабирова АИ, Сарыбаеы АШ, и др. Диагностика скрытой недостаточности правого желудочка при гипоксической легочной гипертонии // Дневник Казанской медицинской школы. 2017; 4(18):15-19.eLIBRARY ID: 32269127
8. Anderson RH, Smerup M, Sanchez-Quintana D, et al. The three-dimensional arrangement of the myocytes in the ventricular walls // Clinical Anatomy. 2009;22(1):64-76.
9. Argulian E, Sud K, Vogel B, et al. Right ventricular dilation in hospitalized patients with COVID-19 infection // Cardiovascular Imaging. 2020;13:11:2459-2461. DOI:10.1016/j.jcmg.2020.05.010.
10. Badesch DB, Abman SH, Ahearn GS, et al. Medical therapy for pulmonary arterial hypertension: ACCP evidence-based clinical practice guidelines // Chest. 2004;126(1 Suppl):35S-62S. DOI: 10.1378/chest.126.1 suppl.35S.
11. Brooks WW, Bing OH, Blaustein AS, Allen PD. Comparison of contractile state and myosin isozymes of rat right and left ventricular myocardium // J Mol Cell Cardiol. 1987;19(5):433-40. DOI: 10.1016/s0022-2828(87)80395-4.
12. Carluccio E, Biagioli P, Alunni G, et al. Prognostic Value of Right Ventricular Dysfunction in Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: Superiority of Longitudinal Strain Over Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion // Circ Cardiovasc Imaging. 2018 Jan;11(1):e006894. DOI: 10.1161/CIRCIMAGING. 117.006894.
13. Chin KM, and Coghlan G. Characterizing the right ventricle: Advancing our knowledge // American Journal of Cardiology; 2012:110 (6). DOI:10.1016/j.amjcard.2012.06.010.
14. D'Alonzo GE, Barst RJ, Ayres SM, et al. Survival in patients with primary pulmonary hypertension. Results from a national prospective registry // Ann Intern Med.1991;115(5):343-9.DOI:10.7326/0003-4819-115-5-343.
15. Dell'Italia LJ, Starling MR, Blumhardt R, et al. Comparative effects of volume loading, dobutamine, and nitroprusside in patients with predominant right ventricular infarction // Circulation. 1985;72(6):1327-35. DOI:10.1161/01.cir.72.6.1327.
16. Doyen D, Moceri P, Ducreux D, Dellamonica J. Myocarditis in a patient with COVID-19: a cause of raised troponin and ECG changes // Lan-cet.2020;395:1516. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30912-0.
17. Driggin E, Madhavan MV, Bikdeli B, et al. Cardiovascular Considerations for Patients, Health Care Workers, and Health Systems During the COVID-19 Pandemic // J Am Coll Cardiol. 2020;12:75(18):2352-2371. DOI: 10.1016/j.jacc.2020.03.031.
18. Fayssoil A, Mustafic H, Mansencal N. The Right Ventricle in COVID-19 Patients // Am J Cardiol.
2020;1:130:166-167. D01:10.1016/j.amjcard.2020.06.007.
19. Galie N, Hinderliter AL, Torbicki A, et al. Effects of the oral endothelin-receptor antagonist bosentan on echocardiography and doppler measures in patients with pulmonary arterial hypertension // J Am Coll Cardiol. 2003;41(8):1380-1386. DOI: 10.1016/s0735-1097(03)00121-9.
20. García-Cruz E, Manzur-Sandoval D, Rascón-Sabido R, et al. "Critical Care Ultrasonography During COVID-19 Pandemic: the ORACLE Protocol."Echo-cardiography (Mount Kisco, N.Y.).2020;37:9:1353-1361. DOI: 10.1111/echo.14837.
21. Gavazzi A, Ghio S, Scelsi L, et al. Response of the right ventricle to acute pulmonary vasodilation predicts the outcome in patients with advanced heart failure and pulmonary hypertension // Am Heart J. 2003; 145(2):310-316. DOI: 10.1067/mhj.2003.146.
22. Giusca S, Jurcut R, Coman IM, et al. Right ventricular function predicts clinical response to specific vasodilator therapy in patients with pulmonary hypertension // Journal of Echocardiography. 2013:30(1); 17-26. DOI: 10.1111/j.1540-8175.2012.01809.x
23. Giusca S, Jurcut R, Ginghina C, et al. The right ventricle: Anatomy, physiology and functional assessment // Acta Cardiologica. 2010;65(1): 67-77. DOI: 10.2143/AC.65.1.2045891.
24. Ho SY, and Nihoyannopoulos P. Anatomy, echocardiography, and normal right ventricular dimensions // Heart. 2006; 92(1): 2-13. DOI: 10.1136/hrt.2005.077875
25. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China // Lancet. 2020;15:395(10223):497-506. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5.
26. Hudsmith LE, Petersen SE, Francis JM, et al. Normal human left and right ventricular and left atrial dimensions using steady state free precession magnetic resonance imaging // J Cardiovasc Magn Reson. 2005;7(5):775-782. DOI: 10.1080/10976640500295516.
27. Jurcut R, Haugaa K, La Gerche A. The Right Ventricle: From Bench to Bedside. Biomed Res Int. 2018;2018:2868437. Published 2018 May 14. DOI:10.1155/2018/2868437.
28. Kass DA, Champion HC, Beavo JA. Phosphodiesterase type 5: expanding roles in cardiovascular regulation // Circ Res. 2007;26:101(11):1084-1095. DOI: 10.1161/CIRCRESAHA. 107.162511. PMID: 18040025.
29. Kawut SM, Lima JA, Barr RG, et al. Sex and race differences in right ventricular structure and function: the multi-ethnic study of atherosclerosis-right ventricle study //Circulation.2011;123(22):2542-2551. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA. 110.985515.
30. Kim J, Volodarskiy A, Sultana R, et al. Prognostic Utility of Right Ventricular Remodeling Over Conventional Risk Stratification in Patients With COVID-19 // J Am Coll Cardiol. 2020;27:76(17):1965-1977. DOI: 10.1016/j.jacc.2020.08.066.
31. Kubota T, McTiernan CF, Frye CS, et al. Dilated cardiomyopathy in transgenic mice with cardiac-specific overexpression of tumor necrosis factor-alpha // Circ Res.1997;81:627-635. DOI: 10.1161/01.RES.81.4.627.
32. Lala A, Johnson KW, Januzzi JL, et al. Prevalence and Impact of Myocardial Injury in Patients Hospitalized With COVID-19 Infection // J Am Coll Cardiol. 2020;4;76(5):533-546. DOI: 10.1016/j.jacc.2020.06.007.
33. Li Y, Li H, Zhu S, et al. Prognostic value of right ventricular longitudinal strain in patients with COVID-19 ie-pub ahead of printl // JACC Cardiovasc Imaging. 2020. D0I:10.1016/j.jcmg.2020.04.014.
34. Li B, Yang J, Zhao F, et al. Prevalence and impact of cardiovascular metabolic diseases on COVID-19 in China // Clin Res Cardiol.2020;109:531-538. DOI: 10.1007/s00392-020-01626-9.
35. Lim GB. Myocardial injury in patients with COVID-19 // Nat Rev Cardiol. 2020; 17: 454. DOI:10.1038/s41569-020-0408-6.
36. Litten RZ, Martin BJ, Buchthal RH, et al. Heterogeneity of myosin isozyme content of rabbit heart // Circ Res. 1985 Sep;57(3):406-414. DOI: 10.1161/01.res.57.3.406.
37. Lorenz CH, Walker ES, Morgan VL, et al. Normal human right and left ventricular mass, systolic function, and gender differences by cine magnetic resonance imaging // J Cardiovasc Magn Reson. 1999;1(1):7—21. DOI: 10.3109/10976649909080829.
38. McKinsey TA. Therapeutic potential for HDAC inhibitors in the heart // Annu Rev Pharmacol Toxicol. 2012;52:303-319. DOI:10.1146/annurev-pharmtox-010611-134712.
39. Mohammad Amin Shahrbaf, Mohammadreza Tabary, Isa Khaheshi. The right ventricle in COVID-19 patients: A forgotten essential chamber that may be involved in the cardiac complications of COVID-19 // European Heart Journal, ehaa832. DOI: 10.1093/eurheartj/ehaa832.
40. Mokhtari T, Hassani F, Ghaffari N, et al. COVID-19 and multiorgan failure: A narrative review on potential mechanisms // J Mol Histol. 2020;51(6):613-628. DOI:10.1007/s10735-020-09915-3
41. Moody WE, Mahmoud-Elsayed HM, Senior J, et al. Impact of Right Ventricular Dysfunction on Mortality in Patients Hospitalized with COVID-19 according to Race // CJC Open. 2020 Sep 20. DOI: 10.1016/j.cjco.2020.09.016.
42. Natori S, Lai S, Finn JP, Gomes AS, et al. Cardiovascular function in multi-ethnic study of atherosclerosis: normal values by age, sex, and ethnicity // AJR Am J Roentgenol. 2006;186(6 Suppl 2): 357-365. DOI: 10.2214/AJR.04.1868.
43. Rauf A, Abu-Izneid T, Olatunde A, et al. COVID-19 Pandemic: Epidemiology, Etiology, Conventional and Non-Conventional Therapies // Int J Environ Res Public Health. 2020;17(21):8155. Published 2020 Nov 4. DOI: 10.3390/ijerph17218155.
44. Salton CJ, Chuang ML, O'Donnell CJ, et al. Gender differences and normal left ventricular anatomy in an adult population free of hypertension. A cardiovascular magnetic resonance study of the Framingham Heart Study Offspring cohort // J Am Coll Cardiol. 2002;39(6):1055-1060. DOI:10.1016/s0735-1097(02)01712-6.
45. Sandoval J, Bauerle O, Palomar A, et al. Survival in primary pulmonary hypertension. Validation of a prognostic equation // Circulation. 1994;89(4):1733-1744. DOI: 10.1161/01.cir.89.4.1733.
46. Sandstede J, Lipke C, Beer M, et al. Age- and gender-specific differences in left and right ventricular cardiac function and mass determined by cine magnetic resonance imaging // Eur Radiol. 2000;10(3):438-442. DOI: 10.1007/s003300050072.
47. Szekely Y, Lichter Y, Taieb P, et al. Spectrum of Cardiac Manifestations in COVID-19: A Systematic Echocardiography Study // Circulation. 202028;142(4):342-353. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA. 120.047971.
48. Torrent-Guasp F, Buckberg GD, Clemente C, et al. The structure and function of the helical heart and its buttress wrapping. I. The normal macroscopic structure of the heart // Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery.2001;13(4):301-319. DOI: 10.1053/stcs.2001.29953.
49. Van Tassell B, Seropian IM, Toldo S, et al. In-terleukin-1beta induces a reversible cardiomyopathy in the mouse // Inflamm Res.2013;62:637-640. DOI: 10.1007/s00011-013-0625-0.
50. Vittori A, Lerman J, Cascella M, et al. COVID-19 Pandemic Acute Respiratory Distress Syndrome Survivors: Pain After the Storm? // Anesth An-alg. 2020;131(1):117-119. DOI:10.1213/ANE.0000000000004914.
51. Vizza CD, Rocca GD, Roma AD, et al. Acute hemodynamic effects of inhaled nitric oxide, dobuta-mine and a combination of the two in patients with mild to moderate secondary pulmonary hypertension // Crit Care. 2001;5(6):355-361. DOI:10.1186/cc1069.
52. Voelkel NF, Quaife RA, Leinwand LA, et al. Right ventricular function and failure: report of a National Heart, Lung, and Blood Institute working group on cellular and molecular mechanisms of right heart failure // Circulation.2006;114(17): 1883-1891. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA. 106.632208.
53. Walker LA, Buttrick PM. The right ventricle: biologic insights and response to disease: updated // Curr Cardiol Rev.2013;9(1):73-81. DOI: 10.2174/157340313805076296.
54. Wang W, Tang J, Wei F. Updated understanding of the outbreak of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) in Wuhan, China // J Med Virol. 2020;92(4):441-447. DOI: 10.1002/jmv.25689.
55. Wei ZY, Qian HY. Myocardial injury in patients with COVID-19 pneumonia. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2020;2:48(0):E006 // Chinese. DOI:10.3760/cma.j.issn.cn112148-20200220-00106.
56. World Health Organization. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): situation report - 50. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200310-sitrep-50-covid-19.pdf?sfvrsn=55e904fb
57. Zou F, Qian Z, Wang Y, et al. Cardiac Injury and COVID-19: A Systematic Review and Meta-anal-ysis // CJC Open. 2020; 2 (5): 386-394. DOI:10.1016/j.cjco.2020.06.010.
