CC BY
240УДК 616.22:616.72-002.77 doi: 10.18692/1810-4800-2016-5-59-64
ПОРАЖЕНИЕ ГОРТАНИ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
Мустафаев Д. М., Егоров В. И.
ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт
им. М. Ф. Владимирского», 129110, Москва, Россия
(Директор - профессор РАН, проф. Ф. Н. Палеев)
LARYNX LEsIONs IN RHEuMATOID ARTHRITIs
Mustafaev D. M., Egorov V. I.
Moscow Regional Research Clinical Institute named after M. F. Vladimirsky, Moscow, Russia
Ревматоидный артрит является одной из многочисленных деструктивных системных заболеваний организма, который имеет прогрессивный характер, характеризуется периодами ремиссий и обострений. Около 3% взрослого населения земного шара страдает ревматоидным артритом с преимущественным поражением мелких периферических суставов. У 20% пациентов с ревматоидным артритом наблюдаются внесуставные ревматоидные поражения в различных органах организма. Гортанные проявления ревматоидного артрита могут быть в виде: миозита, невропатии возвратного гортанного нерва, гранулем, артрита перстнечерпаловидных суставов и ревматических подслизистых узелков. В статье авторы представляют обзор литературы поражения гортани при ревматоидном артрите (клинические симптомы, диагностика и лечение), приводят описание клинического случая из собственной практики.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, гортань, лечение, обзор.
Библиография: 19 источников.
Rheumatoid arthritis is one of the numerous destructive systemic diseases of the organism, characterized with progressive nature and the periods of remissions and relapses. About 3% of the adult population suffer from rheumatoid arthritis, mainly affecting small peripheral joints. 20% of patients with rheumatoid arthritis have rheumatoid extraarticular lesions in various organs of the body. Laryngeal manifestations of rheumatoid arthritis may have the form of myositis, neuropathy of the recurrent laryngeal nerve, granulomas, arthritis of the cricoarytenoid joints and rheumatic submucosal nodules. In this article the authors present a review literature devoted to laryngeal lesions in rheumatoid arthritis (clinical symptoms, diagnostics and treatment) and provide a description of a clinical case from their own practice.
Key words: rheumatoid arthritis; larynx, treatment, review.
Bibliography: 19 sources.
Ревматоидный артрит - системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением мелких суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита неясной этиологии со сложным аутоиммунным патогенезом [1, 2].
Во взрослой популяции заболевание поражает 3% населения, среди детей регистрируют до 35 случаев на 100 тыс. детского населения [1, 3].
Для ревматоидного артрита характерно появление воспалительных инфильтратов в синовиальной оболочке суставов, состоящих из моно-нуклеарных клеток, в основном Т-лимфоцитов, а также активированных макрофагов и плазматических клеток, часть из которых вырабатывают ревматоидный фактор. Синовиальные клетки усиленно пролиферируют, синовиальная оболочка набухает, утолщается, образует выросты в подлежащие ткани [1, 3].
Поражения верхних отделов дыхательных путей при ревматоидном артрите встречаются часто [4, 5].
Гортанные проявления ревматоидного артрита могут быть в виде: миозита, невропатии возвратного гортанного нерва, гранулем, артрита перстнечерпаловидных суставов и ревматических подслизистых узелков [2, 3, 6, 7].
Артриты хрящей гортани и ревматоидные узелки в голосовых складках могут вызывать обструкцию верхних отделов дыхательных путей [8-10].
В течение последних десятилетий прошлого века частота поражения гортани при ревматоидном артрите увеличилась с 31 до 75%, что, скорее всего, связано с улучшением диагностики. При аутопсии этот показатель достигает 90% [11-13].
В ранних стадиях заболевания больные отмечают чувство распирания или напряжения, ощущение инородного тела в горле, в поздних стадиях появляются охриплость, дисфагия, боль, кашель и одышка [2-5].
По данным Е. Мигапо и его соавторов, изменение качества голоса может быть первым про-
Российская оториноларингология № 5 (84) 2016
^^ =
явлением заболевания до установления диагноза ревматоидный артрит [14].
Изменение голоса появляется при наличии ревматических узелков в голосовых складках или при поражении перстнечерпаловидного сустава. Наличие ревматических узелков в голосовых складках нарушают их колебания, таким образом, меняется тембр и амплитуда голоса. Иногда изменение голоса наблюдается при одновременном поражении голосовых складок ревматическими узлами и артрите перстнечерпаловидного сустава [15].
При поражении перстнечерпаловидного сустава отмечаются дисфония, дисфагия, отек соответствующей области гортани. Данное состояние отличается от нейрогенного поражения (неврит или травма соответствующего возвратного нерва) тем, что слизистая оболочка в области черпа-ловидного хряща гиперемирована, отечна, контуры хряща сглажены. Голосовая складка при этом занимает либо промежуточное положение между положениями при ее отведении и приведении (интермедиальное положение), либо положение, приближающееся к срединному (парамедиаль-ное положение). Если возникает двустороннее поражение перстнечерпаловидного сустава, то при парамедиальном положении наступают явления удушья, нередко требующие экстренной трахеотомии (при всех стенозах гортани воспалительно-инфекционного генеза, требующих экстренной помощи, проводят нижнюю трахеотомию, желательно на уровне 3-4-го кольца трахеи, подальше от очага воспаления, чтобы не вызвать инфицирования трахеостомы). При стихании воспалительного процесса подвижность голосовой складки может остаться ограниченной, при исходе в анкилоз сустава возникает полная его неподвижность. После исчезновения острых явлений область сустава остается еще некоторое время отечной, его подвижность - ограниченной, что сказывается на фонаторной функции гортани. При возникновении постоянного анкилоза пораженного сустава наблюдается феномен ре-перкуссионного ослабления функции возвратного нерва на стороне поражения в результате атрофии нервно-мышечного аппарата от «отсутствия деятельности» [2, 3, 7-12].
Поражение перстнещитовидного сустава встречается реже. При надавливании на боковые пластины щитовидного хряща возникает резкая болезненность в глубине гортани. Такая же боль возникает при фонации высоких звуков. Боль при этом может иррадиировать в соответствующую половину шеи, иногда в ухо. Эндоскопически выявляются признаки воспаления в соответствующей половине гортани в области перстнечерпало-видного сустава и черпалонадгортанной складке [16].
Диагностика поражения суставов гортани при ревматоидных артритах основывается на общих и местных признаках основного заболевания. От нейромускулярной дисфункции при одностороннем поражении возвратного нерва анкилоз пер-стнечерпаловидного сустава дифференцируют на основании того, что в первом случае голосовой отросток хряща расположен косо книзу в направлении просвета гортани и движется при движениях противоположной голосовой складки, в то время как при анкилозе сустава движения черпа-ловидного хряща невозможны. Отсутствие движений в перстнечерпаловидном суставе может быть установлено попыткой приведения в движение черпаловидного хряща при прямой ларингоскопии [11, 15, 16].
Гистологические исследования пораженных суставов гортани показали синовиальную пролиферацию, с отложением фибрина на ранних стадиях заболевания, анкилоз и облитерацию суставов в поздних стадиях. Также выявляются подслизистые кистозные образования, ревматические узелки в голосовых складках. При гистологическом исследовании в области узелков обнаруживаются участки фокального некроза и отложения соли [17].
Несмотря на то что частота встречаемости ревматического поражения гортани достаточно высока, его своевременная диагностика запаздывает, а в некоторых случаях требует мультидисциплинар-ного подхода и использования сложных лучевых исследований. С этой целью используют обычное рентгенографическое исследование или компьютерную томографию шеи и гортани. Высокое разрешение компьютерной томографии позволяет обнаружить начальные стадии поражения перстне-черпаловидного сустава. От уровня подъязычной кости до перстнечерпаловидного сустава используют 0,5-миллиметровые срезы, от голосовых складок до трахеи - 0,7-миллиметровые [1, 11, 18].
Магнитно-резонансная томография может быть использована для дальнейшей оценки изменений мягких тканей гортани у пациентов с ревматоидным артритом [18].
Ранняя диагностика и вовремя начатое лечение имеют решающее значение, так как предупреждают возникновение деформаций суставов.
Лечение состоит главным образом из применения высоких доз стероидов системно или локально в перстнечерпаловидный сустав. Инъекции в перстнечерпаловидный сустав проводятся дополнительно к системной кортикосте-роидной терапии [7, 19].
Для улучшения голоса при наличии ревматических узлов в голосовых складках иногда проводится их удаление при прямой микроларингоскопии. При этом нужно учитывать частые рецидивы ревматических узлов [6].
Рис. 1. Компьютерная томография гортани, бесконтрастное исследование, аксиальные изображения на разных уровнях гортани: в правой черпалонадгортанной складке дополнительное образование пониженной плотности, обтурирующее грушевидный
синус (стрелки).
Рис. 2. Эндофотография гортани до операции (а) - картина подслизистого новообразования правого грушевидного синуса; эндофотография гортани после операции (б) и курса гормональной пульс-терапии: в области операционной раны определяется фибринозный налет. Голосовые складки занимают парамедиальное положение.
В случаях стеноза гортани проводится трахе-остомия [8-10].
Представляем собственное клиническое наблюдение ревматического поражения гортани.
Пациентка Г., 1978 года рождения, в октябре 2015 г. поступила в отделение оториноларингологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского с жалобами на ощущение инородного тела, дискомфорт в горле, охриплость, затруднение дыхания при физической нагрузке, храп.
Из анамнеза: считает себя больной в течение года, когда появились жалобы на чувство инородного тела в горле, охриплость. Лечилась консервативно. Охриплость прошла, чувство инородного тела в горле сохранялось. Также известно, что пациентка с 2000 г. страдает ревматоидным артритом. Наблюдается у ревматолога по месту жительства и получает: метипрет 8 мг в день, диклофенак 10 мг в день, метотрексат 10 мг в неделю.
Пациентка обследована по месту жительства, проведена КТ гортани: в верхнем и среднем отделах гортани справа определяется дополнительное образование овальной формы, неоднородной плотности, размерами 1,8х2,0х1,0 см, распространяющееся из-под надгортанника до нижнего края щитовидного хряща (рис. 1).
В сентябре 2015 г. в Московском областном онкологическом диспансере выполнена фиброла-рингоскопия с пункцией образования гортано-глотки. Получен гной и с диагнозом киста направлена в МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского.
При поступлении: отмечается выраженная деформация суставов кистей рук, резкое ограничение в них при движении. Деформация голе-ностопнъ1х и коленным суставов, искусственный тазобедренный сустав слева. Анализ крови на «ревматологическую профиль»: АСЛО: 200 Ед/мл, СРБ 48 мг/л, РФ 256 Мед/мл.
^ 61 зг
Российская оториноларингология № 5 (84) 2016
Фиброларингоскопия: определяется объемное образование в области правого грушевидного синуса с переходом в ретроперстневидное пространство. Слизистая оболочка в области черпа-ловидного хряща с обеих сторон гиперемирована, отечна, контуры хрящей сглажены. Голосовые складки занимают положение, приближающееся к срединному (парамедиальное положение) (рис. 2, а).
Под общей анестезией проведена гипофарин-госкопия с удалением новообразования правого грушевидного синуса. Образование содержало примерно 2 мл гноя, без запаха. Операция проводилась с помощью холодноплазменного аппарата СоЬ^ог II. Заключение гистологического исследования операционного материла № 41117/21: продуктивное воспаление с образованием гранулем типа ревматоидных узелков с некрозом коллагена и кистозной трансформацией. Выраженный ксан-тоиатоз, воспалительная инфильтрация.
Пациентка повторно консультирована ревматологом, рекомендована гормональная пульс-терапия: дексаметазон 142 мг внутривеннно на физиологическом растворе капельно через день, 3 дня.
Фиброларингоскопия через 7 дней после операции и курса гормональной пульс-терапии:
Рис. 3. Компьютерная томография гортани, контрастное исследование, аксиальные изображения гортани после операции и курса гормональной пульс-терапии: сохраняются признаки артрита обоих перстнечерпаловидных суставов (стрелки).
в области операционной раны определяется фибринозный налет. Голосовые складки занимают парамедиальное положение (рис. 2, б).
При контрольной компьютерной томографии через 2 недели после операции и курса гормональной пульс-терапии отмечается явная положительная динамика, при этом сохраняются признаки артрита обоих перстнечерпаловидных суставов (рис. 3).
После коррекции лечения и достижения положительной динамики состояния пациентка выписана под наблюдение ревматолога и оториноларинголога по месту жительства.
Заключение. Поражение гортани при ревматоидном артрите может сопровождаться деструктивными изменениями хрящей и имитировать множество заболеваний, как воспалительных, так и опухолевых. Правильно интерпретированные данные клиники, эндоскопического осмотра, компьютерной томографии должны сориентировать врача и нацелить на поиск системной патологии.
Все пациенты, страдающие ревматоидным артритом, регулярно должны быть осмотрены оториноларингологом для ранней диагностики возможного поражения верхних отделов дыхательных путей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Степанова Е. А., Вишнякова М. В., Мустафаев Д. М., Ахтямов Д. В., Гаганов Л. Е. Редкие неопухолевые заболевания глотки и гортани. Альманах клинической медицины. 2015. № 43. С. 100-108.
2. Hamdan A. L., El-Khatib M., Dagher W., Othman I. Laryngeal involvement in rheumatoid arthritis. Middle East J. Anaesthesiol. 2007. N 19(2). P. 335-344.
3. Pickhard A., Smith E., Rottscholl R., Brosch S., Reiter R. Disorders of the larynx and chronic inflammatory diseases. Laryngorhinootologie. 2012. N 91(12). P. 758-766.
4. Brooker D. S. Rheumatoid arthritis: otorhinolaryngological manifestations. Clin. Otolaryngol. Allied Sci. 1988. N 13(3). P. 239-246.
5. Rigual N. R. Otorhinolaryngologic manifestations of rheumatoid arthritis. Ear Nose Throat J. 1987. N 66(11). P. 436439.
6. Abdou A. G., Asaad N. Y. Rheumatoid nodule of the vocal cord. Int. J. Surg. Pathol. 2012. N 20(5). P. 481-482.
7. Reiter R., Brosch S., Smith E., Froboese N., Bart T.F., Pickhard A. Manifestation of rheumatic diseases in the larynx. Laryngorhinootologie. 2015. N 94(3). P. 189-195.
8. Abe K., Mitsuka T., Yamaoka A., Yamashita K., Yamashita M., Norimoto M. et al. Sudden glottis stenosis caused by cricoarytenoid joint involvement due to rheumatoid arthritis. Intern. Med. 2013. N 52(21). P. 2469-2472.
9. Peters J. E., Burke C. J., Morris V. H. Three cases of rheumatoid arthritis with laryngeal stridor. Clin. Rheumatol. 2011. N 30(5). P. 723-727.
10. Sato S., Asai T., Hashimoto Y., Arai T., Okuda Y. Airway obstruction during attempts at fiberoptic intubation in an awake patient. Masui. 2014. N 63(5). P. 548-551.
11. Lawry G. V., Finerman M. L., Hanafee W. N., Mancuso A. A., Fan P.T., Bluestone R. Laryngeal involvement in rheumatoid arthritis. A clinical, laryngoscopic, and computerized tomographic study. Arthritis Rheum. 1984. N 27(8). P. 873882.
12. Voulgari P. V., Papazisi D., Bai M., Zagorianakou P., Assimakopoulos D., Drosos A. A. Laryngeal involvement in rheumatoid arthritis. Rheumatol Int. 2005. N 25(5). P. 321-325.
13. Ylitalo R., Heimburger M., Lindestad P.A. Vocal fold eposits in autoimmune disease - an unusual cause of hoarseness. Clin Otolaryngol Allied Sci. 2003. N 28(5). P. 446-450.
14. Murano E., Hosako-Naito Y., Tayama N., Oka T., Miyal M., Kumada M. [et al.]. Bamboo Node: Primary vocal fold lesions as evidence of autoimmune disease. Voice. 2001. N 15(3). P. 441-450.
15. Bayar N., Kara S. A., Keles I., Koc C., Altinok D., Orkun S. Cricoarytenoid in rheumatoid arthritis: Radiologic and clinical study. J Otolaryngol. 2003. N 32(6). P. 373-378.
16. Berjawi G., Uthman I., Mahfoud L., Husseini S.T., Nassar J., Kotobi A. et al. Cricothyroid joint abnormalities in patients with rheumatoid arthritis. Voice. 2010. N 24(6). P. 732-737.
17. Amernik K., Tarnowska C., Brzosko I., Grzelec H., Burakl M. Glottis morphology in rheumatoid arthritis. Otolaryngol. Pol. 2007. N 61(1). P. 85-90.
18. Greco A., Fusconi M., Macri G. F., Marinelli C., Polettini E., Benincasa A.T. [et al.]. Cricoarytenoid joint involvement in rheumatoid arthritis: radiologic evaluation. Am. J. Otolaryngol. 2012. N 33(6). P. 753-755.
19. Dockery K.M., Sismanis A., Abedi E. Rheumatoid arthritis of the larynx: the importance of early diagnosis and corticosteroid therapy. South Med. J. 1991. N 84(1). P. 95-96.
Мустафаев Джаваншир Мамед оглы - канд. мед. наук, ст. н. с. отделения оториноларингологии МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского. Россия, 129110, Москва, ул. Щепкина, д. 61/2, тел.: 8 (495) 631-08-01, 8 (926) 564-35-93, е-mail: mjavanshir@mail.ru
Егоров Виктор Иванович - докт. мед. наук, профессор, руководитель ЛОР-клиники МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского. Россия, 129110, Москва, ул. Щепкина, д. 61/2, тел. 8 (495) 631-08-01, е-mail: evi.lor-78@mail.ru
REFERENCES
1. Stepanova E. A., Vishnyakova M. V., Mustafaev D. M., Akhtyamov D. V., Gaganov L. E. Redkie neopukholevye zabolevaniya glotki i gortani [The rare non-neoplastic diseases of pharynx and larynx]. Al'manakh klinicheskoy meditsiny. 2015; 43: 100-108. (in Russian)
2. Hamdan A. L., El-Khatib M., Dagher W., Othman I. Laryngeal involvement in rheumatoid arthritis. Middle East J. Anaesthesiol. 2007; 19(2): 335-344.
3. Pickhard A., Smith E., Rottscholl R., Brosch S., Reiter R. Disorders of the larynx and chronic inflammatory diseases. Laryngorhinootologie; 2012; 91(12): 758-766.
4. Brooker D. S. Rheumatoid arthritis: otorhinolaryngological manifestations. Clin. Otolaryngol. Allied Sci.; 1988; 13(3): 239-246.
5. Rigual N. R. Otorhinolaryngologic manifestations of rheumatoid arthritis. Ear Nose Throat J.; 1987; 66(11): 436-439.
6. Abdou A. G., Asaad N. Y. Rheumatoid nodule of the vocal cord. Int. J. Surg. Pathol. 2012; 20(5): 481-482.
7. Reiter R., Brosch S., Smith E., Froboese N., Bart T. F., Pickhard A. Manifestation of rheumatic diseases in the larynx. Laryngorhinootologie; 2015; 94(3): 189-195.
8. Abe K., Mitsuka T., Yamaoka A., Yamashita K., Yamashita M., Norimoto M. et al. Sudden glottis stenosis caused by cricoarytenoid joint involvement due to rheumatoid arthritis. Intern. Med.; 2013; 52(21): 2469-2472.
9. Peters J. E., Burke C. J., Morris V. H. Three cases of rheumatoid arthritis with laryngeal stridor. Clin. Rheumatol. 2011: 30(5): 723-727.
10. Sato S., Asai T., Hashimoto Y., Arai T., Okuda Y. Airway obstruction during attempts at fiberoptic intubation in an awake patient. Masui; 2014; 63(5): 548-551.
Российская оториноларингология № 5 (84) 2016
11. Lawry G. V., Finerman M. L., Hanafee W. N., Mancuso A. A., Fan P. T., Bluestone R. Laryngeal involvement in rheumatoid arthritis. A clinical, laryngoscopic, and computerized tomographic study. Arthritis Rheum.; 1984; 27(8): 873-882.
12. Voulgari P. V., Papazisi D., Bai M., Zagorianakou P., Assimakopoulos D., Drosos A. A. Laryngeal involvement in rheumatoid arthritis. Rheumatol Int. 2005; 25(5): 321-325.
13. Ylitalo R., Heimburger M., Lindestad P.A. Vocal fold eposits in autoimmune disease - an unusual cause of hoarseness. Clin Otolaryngol Allied Sci.; 2003; 28(5): 446-450.
14. Murano E., Hosako-Naito Y., Tayama N., Oka T., Miyal M., Kumada M. et al. Bamboo Node: Primary vocal fold lesions as evidence of autoimmune disease. Voice. 2001; 15(3): 441-450.
15. Bayar N., Kara S.A., Keles I., Koc C., Altinok D., Orkun S. Cricoarytenoid in rheumatoid arthritis: Radiologic and clinical study. J Otolaryngol.; 2003; 32(6): 373-378.
16. Berjawi G., Uthman I., Mahfoud L., Husseini S.T., Nassar J., Kotobi A. et al. Cricothyroid joint abnormalities in patients with rheumatoid arthritis. Voice; 2010; 24(6): 732-737.
17. Amernik K., Tarnowska C., Brzosko I., Grzelec H., Burakl M. Glottis morphology in rheumatoid arthritis. Otolaryngol. Pol.; 2007; 61(1): 85-90.
18. Greco A., Fusconi M., Macri G. F., Marinelli C., Polettini E., Benincasa A. T. [et al.]. Cricoarytenoid joint involvement in rheumatoid arthritis: radiologic evaluation.Am. J. Otolaryngol.; 2012; 33(6): 753-755.
19. Dockery K. M., Sismanis A., Abedi E. Rheumatoid arthritis of the larynx: the importance of early diagnosis and corticosteroid therapy. South Med. J.; 1991; 84(1): 95-96.
Dzhavanshir Mamed ogly Mustafaev - MD Candidate, senior research associate of the Department of Otorhinolaryngology of Moscow Regional Scientific and Research Clinical Institute named after M. F. Vladimirskiy. Russia, 129110, Moscow, 61/2, Schepkina str., tel.: 8 (495) 631-08-01; 8 (926) 564-35-93, e-mail: mjavanshir@mail.ru
Viktor Ivanovich Egorov - MD, Professor, Head of ENT Clinic of Moscow Regional Scientific and Research Clinical Institute named after M. F. Vladimirskiy. Russia, 129110, Moscow, 61/2, Schepkina str. Tel.: 8 (495) 631-08-01; 8 (925) 509-20-10, e-mail: evi.lor-78@ mail.ru
of European ORL - HNS
Cornerstones in European ORL - HNS
7-11 October, 2017 - Barcelona, Spain
When it was first announced that the 4th Congress of European ORL-HNS would take place in Antalya - Turkey, it was our common expectation that you all would have the opportunity to experience the outstanding hospitality and organisational skills of the congress team as well as of the national Society and Turkey in general.
Our meeting goals are to create synergy and academic vision; this cannot be achieved when a mind is not clear of doubts.
Thus, it has been decided to move the congress. After careful deliberation of all input received, and a thorough analysis of alternative venues, the choice was made to relocate the 4th Congress of European ORL-HNS to Barcelona. The event will take place from October 7-11, 2017.
This decision, we believe, shall attract the highest number of faculty members and attendees. We are counting on you to share this important update with your colleagues and society members, to ensure that the 4th Congress of European ORL-HNS can enjoy the (scientific) success and popularity of our previous meetings.
Kind regards,
Ferhan Oz, M.D. Prof.
Congress President
