CC BY
103
2014
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
Вып. 2
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
УДК 61
А. М. Савинцев, И. Э. Обухов
ПОПЕРЕЧНОЕ ПЛОСКОСТОПИЕ И АНГИОТРОФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ СТОП
Покровская больница, Российская Федерация, 199106, Санкт-Петербург, Большой пр. ВО, 85
Под наблюдением находилось 339 больных с поперечным плоскостопием, из них у 123 имелась молоткообразная деформация пальцев стопы. На 738 деформированных пальцах имелись кожные изменения, причем на 465 пальцах — болезненные, на 273 — безболезненные. Мозольные образования являются вторичными осложнениями со стороны покровных тканей в ответ на постоянное давление «извне» или «изнутри» при плоскостопии. Их оперативное лечение целесообразно сочетать с радикальными операциями по поводу плоскостопия и его отдельных компонентов. Библиогр. 3 назв.
Ключевые слова: поперечное плоскостопие, деформация пальцев стопы, ангиотрофические изменения кожи.
TRANSVERSE PLATYPODIA AND ANGIOTROPHIC CHANGES OF FEET SKIN A. M. Savintsev, I. E. Obukhov
Pokrovskaya City Hospital, 85, Bol'shoi pr. VO, St. Petersburg, 199106, Russian Federation
We observed 339 patients with transverse platypodia, 123 of them had hammer toe. 738 deformed toes were with skin changes, 465 of them were painful, and 273 painless. Callosity is secondary complication caused by "inside" or "outside" pressure in transverse platypodia. The treatment of callosity is better to perform with radical surgery of transverse platypodia. Refs 3.
Keywords: transverse platypodia, hummer toe, angiotrophic skin changes.
Среди статических деформаций опорно-двигательной системы человека поперечное плоскостопие прочно занимает ведущее место [1, 2]. Если все компоненты деформации при поперечном плоскостопии хорошо изучены, то до настоящего времени состояние мягких тканей стопы при этом заболевании не изучалось, и нет работ, касающихся изменений кожи (и ее дериватов) переднего отдела стопы (мозолей, натоптышей — синоним омозолелостей, бурситов и вросших ногтей).
Почти каждый знает, что даже небольшие мозоли на пальцах стопы порой «не дают жизни» больным, делают их малоподвижными, раздражительными и лишают возможности передвигаться и пользоваться жесткой обувью. «Особое» отношение к мозолям известно издавна в народном выражении «наступить на любимую мозоль», значит — причинить неприятность.
Материал и методы. Под нашим наблюдением и лечением находились 339 больных с поперечным плоскостопием, из них у 123 имелась молоткообразная деформа-
ция пальцев стопы. На 738 деформированных пальцах имелись кожные изменения, причем на 465 пальцах — болезненные, на 273 — безболезненные.
По мнению В. И. Самцова [3], в основе развития мозолей лежит неврит чувствительных нервов стопы. Известно, что у больных, «прикованных к постели», мозоли сохраняются, что не соответствует представлению о мозолях как о дерматитах в ответ на механическое раздражение извне. Таким образом, резонно предположить, что развитие неврита связано с давлением на ткани изнутри, вследствие деформаций костей переднего отдела стопы.
Наиболее часто мозоли возникают на высоте деформации молоткообразных пальцев (digitus malleus, digiti mallei) (II, III) на уровне проксимального межфалан-гового сустава.
Одной из основных причин, приводящих больных к врачу, были жалобы на болезненные мозоли и натоптыши (омозолелости) на подошвенной поверхности стоп, а также наличие вросшего ногтя I-го пальца стопы.
Мозоли представляют собой защитное, ограниченное напластование и уплотнение ороговевающего эпидермиса. Натоптыши (омозолелости), по существу, менее чувствительные и более обширные образования, которые развиваются под головками II-IV плюсневых костей как защитная реакция мягких тканей на действие длительного механического раздражителя, вследствие нарастания деформации переднего отдела стопы.
Нами проводилось гистологическое исследование поперечных срезов удаленных мозолей, в зависимости от их болезненности. Залитые в парафин препараты окрашивались гематоксилин-эозином, а также серебрением по Бильшовскому— Гроссу. Установлено, что при окраске болезненных и безболезненных мозолей выявляется более выраженный акантоз многослойного плоского эпителия. Наличие тактильных телец ни в том, ни в другом случае не определяется. Очевидно, что болезненность в области мозолей связана с более выраженным акантозом, что вызывает большее давление на надкостницу фаланг и суставную сумку молоткообразно деформированных пальцев стопы.
При поперечном плоскостопии формируются мозоли, натоптыши и вросший ноготь.
В механизме возникновения мозолей и натоптышей выделяют 2 основные причины:
1) постоянное давление и травматизация «извне» (использование неудобной, тесной, нерационально подобранной обуви);
2) давление «изнутри» костными выступами при наличии деформации стопы (появление омозоления и бурсита по медиальному краю стопы в области головки I и, реже, V плюсневых костей, натоптышей на опорной поверхности и мозолей над проксимальными межфаланговыми суставами II-IV пальцев вследствие развития их молоткообразной деформации).
Причинами возникновения вросшего ногтя I-го пальца стопы чаще всего являются следующие факторы:
— ношение тесной обуви;
— неправильное обрезание ногтевой пластинки (чрезмерное в углах, что травмирует кожу);
— деформирующее влияние Hallux valgus при поперечном плоскостопии.
Результаты и обсуждение. Издавна известны различные консервативные способы лечения мозолей — парить, срезать, приклеивать листья и т. п. Медицинское консервативное лечение проводится больным амбулаторно в «мозольных кабинетах» или в домашних условиях. Оно заключается в изоляции мозоли от травмирующего воздействия, причиняющего боль. Могут использоваться специальные кольца-наклейки, защищающие мозоль от давления. Больные прибегают к периодическому выведению мозолей с помощью мозольного пластыря (салипода), содержащего салициловую кислоту, размягчающую и разрушающую мозоль. Однако консервативные способы лечения мозолей при поперечном плоскостопии носят паллиативный характер и дают лишь временный эффект при начальных стадиях плоскостопия в комплексе с использованием ортопедических стелек, устройств и приспособлений, направленных на коррекцию деформации переднего отдела стопы.
В настоящее время существует более 150 методик и их модификаций лечения вросшего ногтя, как консервативных, так и хирургических [3].
Консервативные методы сводятся к применению тепловых процедур и фармакологических средств для уменьшения воспалительной реакции и размягчения ногтевой пластинки, а также к последующему механическому приподниманию вросшего участка. Однако все предложенные консервативные методы не обеспечивают длительного положительного эффекта, не решают проблем рецидивов.
При наличии воспалительных явлений в области мозолей или вросшего ногтя больным назначаем консервативное противовоспалительное лечение, включающее в себя: УВЧ, УФО, парафиновые аппликации, озокерит, теплые ванны для стоп, спиртовые компрессы, ношение мягкой, свободной обуви, исключающей дополнительную травматизацию воспалившегося участка. Это лечение, по нашему мнению, лучше проводить в амбулаторных условиях. Оперативное лечение проводим не ранее, чем через 1-1,5 месяца после полного исчезновения воспалительных явлений.
Хирургическое лечение мозолей на пальцах стопы проводится в процессе исправления их молоткообразной деформации. При выраженной деформации в проксимальном межфаланговом суставе и резко выраженной болезненной омозолелости на высоте деформации мы производим поперечный окаймляющий разрез с иссечением мозоли в пределах здоровых тканей, отводим сухожилие разгибателя в сторону и затем экономно резецируем головку основной фаланги, что позволяет ушить образовавшийся дефект без натяжения. В тех случаях, когда деформация в этом суставе незначительная, но имеется болезненная мозоль, после ее иссечения используем для закрытия дефекта кожную пластику встречными треугольными лоскутами. Такие операции выполнены у 13 больных.
Бурситы и болезненные мозоли по медиальному краю стопы, в области головки I-й плюсневой кости устраняются в процессе оперативного исправления вальгусной деформации I-го пальца стопы (Hallux valgus), что достигается иссечением слизистой сумки и сагиттальной резекцией головки I-й плюсневой кости (с костно-хря-щевым экзостозом). Аналогичные вмешательства изредка мы применяем при тех же явлениях и в области V-й плюсневой кости (5 больных).
При болезненных натоптышах под головками средних плюсневых костей мы используем «поднятие» опущенных головок при помощи «стяжки» переднего отдела стопы аллогенным сухожилием, проведенным по типу «лодочки» (16 пациентов). При поднятии головок средних плюсневых костей, таким образом, устраняется их
давление на мягкие ткани подошвенной поверхности стопы и натоптыши, если и не рассасываются, то и не прогрессируют.
В редких случаях (2 пациента) вследствие опущения переднего отдела пяточной кости может образоваться локальная, плотная, доходящая до костного выступа, резко болезненная мозоль — «шипица». Она может самостоятельно рассасываться при изменении статики стопы с помощью ортопедических средств. В случае отсутствия эффекта от консервативного лечения ликвидация мозоли осуществляется хирургическим способом, путем ее циркулярного иссечения в пределах здоровой ткани до кости.
Существующие хирургические методы лечения вросшего ногтя можно разделить на 4 группы:
• I группа — вмешательство на мягких тканях;
• II группа — вмешательство на ногтевой пластинке;
• III группа — операции на ногтевой пластинке и мягких тканях одновременно;
• IV группа — пластические методы, рассчитанные на полное удаление ногтевой пластинки, иссечение всех ногтеобразующих тканей с последующим пластическим закрытием раны ногтевого ложа кожным лоскутом на ножке (по Иванову—Машину), свободным перфорированным кожным лоскутом или неперфорированным кожным лоскутом.
Несмотря на то что многие авторы, как правило, пишут об отсутствии рецидивов, сам факт такого количества разнообразных методик говорит об обратном. Все-таки именно возникновение рецидивов является главной проблемой. Кроме того, некоторые методы слишком травматичны и приводят к длительной потере трудоспособности.
В клинике операции при вросшем ногте проводятся по следующей методике: после анестезии по Лукашевичу—Оберсту в основании пальца делается линейный разрез ногтевой пластинки по краю грануляций и ногтевого ложа на глубину до подкожной клетчатки подошвенной поверхности пальца. Вторым дугообразным разрезом «окаймляют» грануляции на ту же глубину. Получается клиновидный свободный лоскут, который удаляют. При этом важно удалить все рубцовые (белесые) ткани и острой ложечкой выскоблить надкостницу ногтевой фаланги. Затем край кожи дугообразного разреза подшивают двумя-тремя П-образными швами под край ногтевой пластинки через точечные отверстия в последней. Накладывают повязку со спиртом. 1-2 дня после операции пациенту не разрешают ходить на всей стопе (ходьба с опорой на пятку). Швы снимают на 10-12-й день. Подобные операции выполнены у 29 пациентов с хорошими отдаленными функциональными и косметическими результатами у всех оперированных.
В заключение следует подчеркнуть, что мозольные образования являются вторичными осложнениями со стороны покровных тканей в ответ на постоянное давление «извне» или «изнутри». Они могут быть ведущим проявлением деформации, вследствие иногда нестерпимых болей при давлении обувью, опоре и ходьбе.
При ортопедических осмотрах важно наметить профилактические мероприятия, предупреждающие развитие тяжелой формы омозолелости стопы путем изменения статики, подбора рациональной обуви и назначения ортопедических средств.
Оперативное лечение мозолей целесообразно сочетать с радикальными операциями по поводу плоскостопия и его отдельных компонентов.
Применяемый нами способ хирургического лечения вросшего ногтя обеспечивает благоприятное послеоперационное течение и хорошие отдаленные результаты, что позволяет широко использовать его в практической деятельности.
Литература
1. Горохова Э. А., Зелинская Н. Г., Салдун Г. П., Грудзинская Т. Р. Оперативное лечение вросшего ногтя // Пластическая хирургия в травматологии и ортопедии. СПб.: СПбГМА, 1995. С. 93-95.
2. Савинцев А. М. Реконструктивно-пластическая хирургия поперечного плоскостопия. СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2006. 200 с.
3. Самцов В. И. Руководство по кожным и венерическим болезням. Л.: Медицина, 1982. 268 с.
Статья поступила в редакцию 25 марта 2014 г.
Контактная информация
Савинцев Александр Михайлович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением; almisav@yandex.ru
Обухов Илья Эсатович — травматолог-ортопед; i-obukhov@yandex.ru
Savintsev Alexander M. — Doctor of Medicine, Professor, Head of Department; almisav@yandex.ru Obukhov Iliya E. — traumatologist-orthopedist; i-obukhov@yandex.ru
