CC BY
150
УДК 616.9
ПОНЯТИЕ О ГРУППАХ РИСКА ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАЮЩИХСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, И ВИЧ-ИНФЕКЦИИ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
А. Н. Баринова
ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова
Минздравсоцразвития России, Санкт-Петербург, Россия
CONCEPT OF SEXUALLY TRANSMITTED DISEASES AND HIV CORE GROUPS. A REVIEW
A. N. Barinova
North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov, Russia
© А. Н. Баринова, 2012 г.
Резюме. В статье анализируется историческое развитие понятия «ядерных групп» или «групп риска» венерических заболеваний и ВИЧ-инфекции. Ядерные группы ответственны за поддержание эпидемиологически неблагоприятной ситуации, однако в разные периоды эпидемии они имеют разные социально-демографические характеристики. Описаны результаты исследований по определению общих характеристик членов ядерных групп.
Ключевые слова: инфекции, передающиеся половым путем, ВИЧ-инфекция, группы риска. Summary. Article analyzes historical evolution of the core group concept in relation to sexually transmitted diseases (STD) and HIV infection. Core groups are responsible for sustaining epidemics, though during different stages of epidemics they defined through different social and demographic variables. Studies on definitions of core group memberships are described.
Keywords: sexually transmitted diseases, HIV-infection, core groups.
Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), являются одними из давних спутников человечества, и в ХХ веке были предприняты значительные усилия по борьбе с этими заболеваниями, включая предоставление бесплатного лечения и скрининг — не всегда добровольный — для их выявления. Выявление и лечение ИППП может основываться на трех основных моделях — предоставлении услуг по обращаемости (1), по-пуляционном скрининге и лечении (2) и выявлении и лечении заболевания в группах, которые непропорционально значимы для распространения инфекции (3).
Очевидно, что выявление небольшой группы, которая «ответственна» за большое число случаев заболевания в популяции, является самым эффективным подходом к борьбе с ИППП, и именно тому, как определяется и соответственно выявляется данная группа, и посвящена эта работа.
Первые определения групп риска
Хотя считается, что первое описание гонореи приведено в Библии, в книге Левит (Библия, Левит 15:3-13), на протяжении длительного периода люди не могли установить связи между сексуальными отношениями, например множественностью партнеров, которая наблюдается при проституции, и рядом инфекций. Ситуация изменилась лишь
после появления в Европе сифилиса. Новое заболевание с тяжелым течением достаточно быстро было связано с половой распущенностью, и эпоха изучения венерических заболеваний началась. С самого начала лица, заинтересованные в изучении того, что мы сейчас назвали бы эпидемиологией венерических заболеваний, понимали важность существования групп риска, таких как проститутки. Отец Реформации Мартин Лютер писал об «ужасных, вонючих и презираемых сифилитических шлюхах, ...которые могут передать свое заболевание десяти, двадцати, тридцати и более хорошим людям» [1].
Проститутки были быстро признаны «группой риска», и мероприятия по профилактике заболеваний были направлены исключительно против них, игнорируя роль мужчин в распространении болезни. Мужчины рассматривались как «жертвы», или, точнее, никому просто не приходило в голову требовать от мужчин воздержания. Интересно, что современные данные показывают, что распространенность ИППП среди клиентов проституток превышает таковую в популяции в целом как в развитых (Голландия) [2], так и в развивающихся (Таиланд) странах [3], иными словами, в распространении заболевания повинны как проститутки, так и их клиенты.
Действительно, существуют группы, ориентация на которые позволяет добиться более эффективной борьбы с венерическими заболеваниями и заразными заболеваниями, однако подходы к профилактической работе с этими группами должны быть прагматическими, а не мотивироваться идеями господствующей морали.
Так, для выявления заболевания при его высокой распространенности и возможности лечения, скрининговые программы оказываются достаточно эффективными. Однако эффективность скрининга и других популяционных программ снижается по мере снижения распространенности заболевания, поскольку растет стоимость выявления случая и снижается отдача от лечения выявленных при скрининге случаев [4, 5].
Для того чтобы помочь сформулировать цели и задачи исследований и профилактических мероприятий в области борьбы с заболеваниями, передающимися половым путем, была предложена концепция «групп риска» (англ. core groups, другой перевод — «ядерные группы»). В дальнейшем мы будем использовать термины «ядерные группы» и «группы риска» как синонимы, хотя, в принципе, «группа риска» означает группу людей с высокой вероятностью заражения, а «ядерная группа» — с высокой вероятностью передачи инфекции. Понимание того, что такое ядерная группа, является важным для адекватного планирования профилактических мероприятий в области противодействия распространению ИППП и ВИЧ-инфекции и инфекционных заболеваний в принципе.
Понятие о ядерных группах
Концепция «ядерных групп» базируется на предположении, что небольшая часть популяции с большим количеством партнеров и относительно длительным периодом заразности ввиду низкой частоты контактов с системой здравоохранения непропорционально значима для поддержания неблагоприятной эпидемической ситуации с данными заболеваниями [6]. Концепция основывается на таком хорошо известном факте, что в странах Европы и США более трех четвертей населения имеют одного сексуального партнера [7], а соответственно в такой группе большинство ИППП распространяться просто не могут.
Как отмечалось выше, интуитивное понимание важности небольших групп популяций для поддержания неблагоприятной ситуации с ИППП существовало достаточно давно. Однако научное описание ядерных групп было сделано в 1978 году, когда в США было обнаружено, что лечение гонореи у небольшой группы женщин приводит к снижению заболеваемости в популяции в целом в два раза [8].
Концепция ядерных групп может быть представлена на основе модели распространения за-
разного заболевания в популяции. Основная формула, которая описывает судьбу заразного заболевания в популяции (его распространение или исчезновение), выглядит следующим образом:
R0 = в х c х D.
В этой формуле R0 — это базовое репродуктивное число для инфекционного заболевания, равное «среднему числу вторичных инфицирований, которые происходят после того, как один инфицированный индивид оказывается в популяции, состоящей из индивидов, полностью чувствительных к данному заболеванию» [9].
Если R0 больше единицы, как это наблюдается внутри ядерной группы, заболевание распространяется, если число оказывается меньше единицы, то заболевание в конце концов исчезает из популяции [10].
Множитель в показывает вероятность передачи заболевания от инфицированного индивида своему партнеру, а D — продолжительность заразного периода. Множитель c показывает количество контактов, приходящихся на одного инфицированного индивида. Множитель с задается следующим выражением:
c = m + a2/m.
В этом выражении m — среднее число контактов, приходящихся на одного человека в популяции в единицу времени, а о2 — разброс числа контактов. Очевидно, что даже незначительное число лиц, имеющих большое количество контактов (значительно превышающее среднее) — их еще называют «суперраспространители», — будет приводить к непропорционально значительному росту разброса и распространению заболевания в популяции [9]. Однако если бы индивиды с ИППП вступали в половые связи только с другими членами ядерной группы, то инфекция не распространялась бы за пределы группы и заболевание исчезло бы из популяции, так как для поддержания распространения заболевания зараженным лицам уже не хватало бы достаточного числа здоровых партнеров. Чтобы заболевание оставалось в популяции, недостаточно наличия только «суперраспространителей», необходимо наличие индивидов, которые контактируют как с группой риска, так и с общей популяцией. Такие индивиды относятся к «связующим группам» (англ. bridging population) — формально они принадлежат к ядерной группе, но часто имеют контакты с общей популяцией. Лица, занимающиеся проституцией, как раз принадлежат к «связующей группе» (некоторые считают «связующей группой» их клиентов) [11].
Ядерные группы и течение эпидемии ИППП
Надо отметить, что течение эпидемии заразного заболевания в популяции зависит от базового репродуктивного числа и от числа уязвимых (здо-
ровых) лиц. Базовое репродуктивное число характеризует возможности патогена в данной популяции, однако реальное временное протекание эпидемического процесса будет зависеть от ряда других факторов. В случае инфекции, которая не сопровождается развитием иммунитета (например, большинство ИППП), распространенность заболевания вначале быстро нарастает, а затем стабилизируется на уровне, который уравновешивает прекращение периода заразности одних пациентов и заражение других. Заболевание начинает персистировать в популяции на определенном уровне. Этот уровень персистенции (эндемический уровень) определяется базовым репродуктивным числом и равен 1 — 1/В0.
Соответственно чем выше R0, тем выше будет уровень персистенции. Однако не следует забывать, что базовое репродуктивное число, в особенности для ИППП, не является фиксированным. Оно может меняться в зависимости от поведения людей. Например, более быстрое обращение в систему здравоохранения для оказания медицинской помощи будет приводить к его снижению за счет уменьшения D, периода заразности. Недавно опубликованные исследования показывают, что раннее начало высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) ВИЧ-инфицированного лица приводит к снижению вероятности заражения его партнера [12]. Популяционные данные показывают, что при значительном распространении ВААРТ среди потребителей инъекционных наркотиков заболеваемость ВИЧ-инфекцией снижается [13]. С другой стороны, если инфицированные лица боятся обращаться за медицинской помощью (опасаясь, например, криминальных санкций за распространение заболевания, — а исследование в Эстонии показало наличие подобных страхов) [14], то базовое репродуктивное число будет расти, а вместе с ним и уровень персистенции патогена в популяции. Использование средств индивидуальной защиты, таких как презервативы, будет приводить к снижению базового репродуктивного числа и уровня персистенции, а отказ от их использования — к его повышению. Очевидно также, что рост числа сексуальных партнеров, пусть даже у небольшой группы лиц, будет приводить к росту персистенции, а его снижение — к уменьшению распространенности заболевания. Последнее может приводить к парадоксальному результату — если, например, государство начинает бороться с проституцией, то число проституток снижается, — угроза санкций за занятие проституцией снижает предложение на этом рынке. Однако в отсутствие изменений в спросе на секс-услуги это приводит к тому, что меньшее число проституток предоставляют услуги большему числу клиентов. Соответственно разброс числа партнеров в популяции увеличивается, коэффициент
с растет и вместе с ним растет уровень персисти-рования. Более того, карательные санкции за занятие проституцией приведут к тому, что эти «суперраспространительницы» будут стараться избежать контактов с системой здравоохранения, что приведет в случае их заражения к более длительному заразному периоду и еще большему росту персистенции. Результат получается прямо противоположным тому, на что надеялись инициаторы борьбы с проституцией.
Приведенные выше формулы позволяют понять, какие характеристики есть у членов ядерной группы. Это лица, имеющие большое количество половых партнеров, длительно не обращающиеся за лечением в систему здравоохранения, и/или поведение которых является рискованным с точки зрения передачи/ приобретения инфекции (например, редкое использование презервативов или вообще отказ от их использования, анальный секс). Следовательно, проститутки из-за большого числа контактов часто относятся к группам риска. В исследовании в Таиланде было показано, что, несмотря на использование презервативов, распространенность ИППП у проституток оказалась высокой, составляя 16,9% инфицированных хла-мидиями, 14,4% инфицированных гонококком, 4,6% имеющих остроконечные кондиломы, 2,6% имеющих контагиозного моллюска и 1,0% имеющих трихомонадную инфекцию [15].
Wasserheit и Aral [5] использовали описанное выше уравнение и концепцию ядерных групп для определения стадий эпидемии ИППП. Первая стадия идет от момента первоначального внесения патогена в уязвимую популяцию (R > 1) до достижения эпидемией максимума (R = 1, уровень персистенции). Затем появляются новые методы диагностики и лечения, которые меняют базовое репродуктивное число, и уровень эндемии снижается (R' < 1), пока не достигает нового уровня плато (R' = 1). Кроме того, эти авторы предположили наличие двух различных типов сексуальных сетей распространения патогена — сети распространения (spread networks), в которых репродуктивное число превышает единицу, и сети поддержания (maintenance networks), в которых репродуктивное число равно единице. Остальные типы сетей, в которых репродуктивное число оказывается меньше единицы, не поддерживают персистен-цию микроорганизма в популяции (dead-end networks) [16]. Очевидно, что изменения в структуре сетей, например исчезновение общинного контроля поведения (community meltdown), приводит к резкому увеличению контактов и росту заболеваемости, поскольку сети поддержания превращаются в сети распространения.
Ядерные группы и профилактика ИППП.
Признание важности ядерных групп для распространения ИППП базируется на необходимо-
сти уравновесить стремление ограничить распространение заболевания и опасность стигматизации групп риска. Последнее приведет к уменьшению доступности этих групп для системы здравоохранения и снижению эффективности профилактики [17]. В то же время при наличии доступа к группам риска профилактика может оказаться очень эффективной. Так, например, некоторые оценки показывают, что группа из 1000 инфицированных ВИЧ проституток может привести к заражению за год от 6000 до 10 000 клиентов и их партнеров, поэтому профилактика в данной ядерной группе будет весьма эффективной, со стоимостью предотвращенного случая ВИЧ-инфекции от 8 до 12 долларов [18]. Эффективность программ снижения вреда в группах риска по ВИЧ-инфекции в Российской Федерации была показана нами ранее [19]. Использование концепции ядерных групп позволяет оптимизировать профилактику ИППП, что было на практике проиллюстрировано в работе Steen и соавт. [20]. В ней исследователи описали четырехкомпонентную систему профилактики, направленную на проституток. Данная система базировалась на 4 мероприятиях: 1 — проводилась ежемесячная массовая терапия ИППП с применением одного грамма азитромицина внутрь по схеме напрямую наблюдаемой терапии; 2 — использовалась синдромальная терапия язвенно-эрозивных поражений гениталий и заболеваний, сопровождающихся влагалищными выделениями; 3 — проводилось регулярное серологическое тестирование на сифилис и лечение серопозитив-ных лиц; 4 — выполнялось консультирование и давались рекомендации по использованию презервативов. Результаты оказались весьма показательными — распространенность гонореи и хла-мидиоза снизилась у женщин, которые посетили клинику как минимум четыре раза, на 77% (с 24,9 до 5,7%), а частота изъязвлений на гениталиях — на 86% (с 6,4 до 0,9%). Распространенность гонореи и хламидиоза у шахтеров, проживавших поблизости от места проведения вмешательства, снизилась на 43%, а распространенность изъязвлений на гениталиях — на 77%. Чем дальше от места вмешательства проживали шахтеры, тем меньше был эффект вмешательства. На расстоянии более 5 км от клиники распространенность ИППП выросла.
Эффективность профилактических вмешательств, таким образом, базируется на адекватном определении принадлежности к группе риска. Вместе с тем необходимо понимать, что естественное течение эпидемического процесса сопровождается поиском микроорганизмом новых «экологических ниш» для своего персистирования. В случае профилактических программ это проявляется в первоначально значительном снижении заболеваемости с последующим замедлени-
ем, по мере того как патоген приспосабливается к существованию внутри ядерной группы, а затем начинают наблюдаться только осцилляции вокруг среднего, эндемического уровня. Эти осцилляции указывают на «прорыв» возбудителя в различные новые экологические ниши или субсети, где он может распространяться, хотя и в меньшей степени [21, 22]. Для того чтобы добиться эффективного контроля ИППП в регионах с низкой распространенностью, необходимо фокусировать внимание на группах риска и особенностях их поведения, а также признаках принадлежности к группам риска. Существует достаточно большое количество критериев принадлежности к ядерным группам на структурном и индивидуальном уровне, но они все должны анализироваться с точки зрения их влияния на передачу заразного начала. Однако это не столь легкое мероприятие, как может показаться на первый взгляд. Ядерная группа выделяется на основании ее эпидемиологических, а не морально-этических характеристик, соответственно женщина, которая вступила в сексуальную связь за деньги, формально занимается проституцией, но если количество партнеров у нее небольшое, то она не будет относиться к ядерной группе. С другой стороны, мужчина, имеющий большое количество партнерш, как платных, так и бесплатных, будет относиться к ядерной группе, хотя у нас даже отсутствует общее название для такого поведения (кроме как обозначения его как «лица с беспорядочными половыми связями»). В классической венерологии в качестве определения принадлежности к группе риска использовался факт повторного инфицирования ИППП. Однако с осознанием роли неизлечимых вирусных ИППП данный факт перестал быть значимым в определении членства в группе риска, и его место заняли различные социальные и поведенческие характеристики [10]. Например, таким показателем принадлежности к ядерной группе стало количество сексуальных партнеров в течение года, превышающее пять человек. Члены такой ядерной группы чаще имеют одновременно несколько партнеров и страдают ИППП. Интересно, что принадлежность к ядерной группе достаточно быстро меняется со временем, только 0,5% женщин и 0,9% мужчин относились постоянно к ядерной группе. Фактором, который предсказывал постоянство пребывания в ядерной группе, было раннее начало половой жизни [23]. Иногда для определения ядерных групп предлагаются широкие социальные признаки — «подростки», «гомосексуалисты», «проститутки» [24]. Другие авторы предлагают идти от эпидемиологических характеристик к социальным. Изучая время заразности различных лиц с ИППП, некоторые исследователи предложили использовать такой показатель, как силу заразности (отношение числа дней, которые группа лиц являлась зараз-
ной, деленное на общее число дней заразности) [25]. Базируясь на этом показателе, авторы установили, что небольшая группа (чернокожие военные) может отвечать за 27% силы заразности. Более того, лица, имеющие более 50% контактов за пределами своей социально-демографической группы («связующие группы»), имеют силу заразности в 4,5 раза большую, чем лица, принадлежащие к другим группам. В другом случае [26] ядерной группой оказались члены банды. Исследование в Санкт-Петербурге показало, что опьянение является фактором риска случайных половых связей, причем без использования презервативов [27]. Однако, поскольку социальные характеристики являются лишь маркерами важных для общественного здоровья эпидемиологических характеристик, определение ядерной группы может меняться в зависимости от особенностей возбудителя, стадии эпидемического процесса и самой структуры общества. По этой причине возникает соблазн давать определение группе риска на основе результатов математического моделирования (например, какое число сексуальных партнеров необходимо для персистирования патогена в нынешних условиях). Так, для ВИЧ-инфекции очень большую роль играет частота половых контактов в партнерстве, а также особенности сексуального поведения, поскольку вероятности заражения могут сильно различаться [28]. Группы риска могут определяться и по сексуальным практикам, например анальный секс резко увеличивает вероятность заражения ВИЧ-инфекцией. Лица, практикующие этот вид секса, могут быть отнесены к группе риска, учитывая тот факт, что результаты математического моделирования показывают влияние таких особенностей сексуального поведения на вероятность генерализации эпидемии ВИЧ-инфекции [29].
Численность пациентов, вступающих в гетеросексуальные анальные половые связи, среди тех, кто обращается в венерологические клиники, составляет до 40% [30], а среди всего населения — 11-15 % [31], и часто анальный секс ассоциирован с потреблением алкоголя. Поэтому становится важным определение частоты опасного и вредного потребления алкоголя [32] и соответственно опасное и вредное потребление алкоголя становится признаком принадлежности к группе риска.
Однако факторы, которые указывают на принадлежность к группе риска с позиций математического моделирования, могут оказаться недостаточно чувствительными или специфичными в определении индивидов, принадлежащих к ядерной группе по мере того, как эпидемия идет на убыль. При этом статистические показатели ввиду уменьшения числа наблюдений могут становиться все менее и менее надежными. Хорошим примером в данном случае является проституция, которая
является крайне гетерогенной [33, 34]. При этом все лица, занимающиеся проституцией, могут относиться к группе риска в условиях высокой распространенности заболевания (включая «отельных» проституток или «девочек по вызову»). Но в то же время они могут терять такой статус при снижении распространенности заболевания (в таком случае к ядерной группе будут относиться только проститутки с очень большим количеством контактов, например «трассовые»). Кроме таких сложностей математические модели могут не учитывать структуру сексуальных сетей при рассмотрении персистенции патогена [35]. Иногда положение человека внутри сексуальной сети определяет его риск заражения и риск дальнейшей передачи патогена. При этом важную роль играет не только поведение самого человека, но и размер сексуальной сети, к которой он относится. Результаты моделирования показывают, что бактериальный патоген со значительно меньшей вероятностью персистирует в сексуальных сетях размером в 40 человек (вероятность персистенции в течение 2000 дней составляет 0,4%), чем в сетях размером в 15 000 человек (вероятность персистенции в течение 2000 дней — 30%) [24]. Очевидно, что для эффективной профилактики необходимо добиваться фрагментации сексуальных сетей [36], поскольку в случае их фрагментации распространение патогена прекращается.
Немаловажную роль играют и пространственные характеристики групп риска. Исследование в Балтиморе показало, что случаи ИППП имеют достаточно выраженную тенденцию к концентрации в определенных областях, выбор партнеров не является независимым от пространственного расположения, и соответственно можно даже выделить региональную концентрацию случаев [37]. Аналогично для ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге было показано, что проживание в определенных районах города (в сочетании с использованием психостимуляторов) повышает риск инфицирования [38].
Заключение
Ядерные группы по определению являются теми группами, которые обеспечивают неблагоприятную эпидемиологическую ситуацию с ИППП и ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации. Для улучшения эпидемиологической обстановки необходимо иметь четкое определение групп риска на основании социально-демографических показателей, знать особенности поведения лиц, относящихся к ядерным группам, и иных факторов, влияющих на их роль в распространении и поддержании неблагоприятной ситуации с ИППП и ВИЧ-инфекцией [39-41]. Знание особенностей этих групп позволит медицинским работникам лучше планировать и проводить профилактические вмешательства, а также ориентироваться
в нынешней эпидемиологической ситуации. Для врачей общей практики важно знать маркеры групп риска, например опасное и вредное потреб-
ление алкоголя, чтобы адекватно собирать анамнестическую информацию и при возможности организовывать профилактику.
Литература
1. Watts S. Epidemics and History. Disease, Power and Imperialism. — New Haven: Yale University Press, 1999. — 400 p.
2. Worm A. M., Lauritzen E., Jensen I. P. et al. Markers of sexually transmitted diseases in seminal fluid of male clients of female sex workers // Genitourin. Med. — 1997. — Vol. 73. — P. 284-287.
3. Tabrizi S. N., Skov S., Chandeying V. et al. Prevalence of sexually transmitted infections among clients of female commercial sex workers in Thailand // Sex. Transm Dis. — 2000. — Vol. 27. — P. 358-362.
4. Over M., Piot P. Human immunodeficiency virus infection and other sexually transmitted diseases in developing countries: public health importance and priorities for resource allocation // J. Infect. Dis. — 1996. — Vol. 174. — P. S162-175.
5. Wasserheit J. N., Aral S. O. The dynamic topology of sexually transmitted disease epidemics: implications for prevention strategies // J. Infect. Dis. — 1996. — Vol. 174 Suppl 2. — P. S201-213.
6. Thomas J. C., Tucker M. J. The development and use of the concept of a sexually transmitted disease core // J. Infect. Dis. — 1996. — Vol. 174, Suppl 2. — P. S134-143.
7. Finer L. B., Darroch J. E., Singh S. Sexual partnership patterns as a behavioral risk factor for sexually transmitted diseases // Fam. Plann. Perspect. — 1999. — Vol. 31. — P. 228-236.
8. Yorke J. A., Hethcote H. W., Nold A. Dynamics and control of the transmission of gonorrhea // Sex. Transm. Dis. — 1978. — Vol. 5. — P. 51-56.
9. Андерсон Р., Мэй Р. Инфекционные болезни человека. Динамика и контроль. / Под ред. Г. И. Марчука. — М.: Мир, 2004. — 783 c.
10. Brunham, R. C., Plummer F. A. A general model of sexually transmitted disease epidemiology and its implications for control // Med. Clin. North Am. — 1990. — Vol. 74. — P. 1339-1352.
11. Goldenberg S. M., Gallardo Cruz M., Strathdee S. A. et al. Correlates of unprotected sex with female sex workers among male clients in Tijuana, Mexico // Sex. Transm. Dis. — 2010. — Vol. 37. — P. 319-324.
12. Cohen M. S., Chen Y. Q., McCauley M. et al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy // N. Engl. J. Med. — 2011. — Vol. 365. — P. 493-505.
13. Wood E., Milloy M. J., Montaner J. S. HIV treatment as prevention among injection drug users // Curr. Opin. HIV AIDS. — 2012. — Vol. 7. — P. 151-156.
14. Uuskula A., Kangur K., McNutt L. A. Barriers to effective STI screening in a post-Soviet society: results from a qualitative study // Sex. Transm. Infect. — 2006. — Vol. 82. — P. 323-326.
15. Rugpao S., Wanapirak C., Sirichotiyakul S. et al. Sexually transmitted disease prevalence in brothel-based commercial sex workers in Chiang Mai, Thailand: impact of the condom use campaign // J. Med. Assoc. Thai. — 1997. — Vol. 80. — P. 426-430.
16. Wallace R. Social disintegration and the spread of AIDS-II. Meltdown of sociogeographic structure in urban minority neighborhoods // Soc. Sci. Med. — 1993. — Vol. 37. — P. 887-896.
17. Plummer F. A., Nagelkerke N. J., Moses S. et al. The importance of core groups in the epidemiology and control of HIV-1 infection // AIDS. — 1991. — Vol. 5 Suppl 1. — P. S169-176.
18. Moses S., Plummer F. A., Ngugi E. N. et al. Controlling HIV in Africa: effectiveness and cost of an intervention in a high-frequency STD transmitter core group // AIDS. — 1991. — Vol. 5. — P. 407-411.
19. Плавинский С. Л., Бобрик А. В., Баринова А. Н. и др. Эффективность программ снижения вреда для предотвращения распространения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации // Российский семейный врач. — 2009. — Т. 13, № 2. — С. 20-24.
20. Steen R., Vuylsteke B., DeCoito T. et al. Evidence of declining STD prevalence in a South African mining community following a core-group intervention // Sex. Transm. Dis. — 2000. — Vol. 27. — P. 1-8.
21. Potterat J. J., Rothenberg R. B., Woodhouse D. E. et al. Gonorrhea as a social disease // Sex. Transm. Dis. — 1985. — Vol. 12. — P. 25-32.
22. Klovdahl A. S. Social networks and the spread of infectious diseases: the AIDS example // Soc. Sci. Med. — 1985. — Vol. 21. — P. 1203-1216.
23. Humblet O., Paul C., Dickson N. Core group evolution over time: high-risk sexual behavior in a birth cohort between sexual debut and age 26 // Sex. Transm. Dis. — 2003. — Vol. 30. — P. 818-824.
24. Aral S. O. Determinants of STD epidemics: implications for phase appropriate intervention strategies // Sex. Transm Infect. — 2002. — Vol. 78 Suppl 1. — P. 3-13.
25. Rothenberg R. B., Potterat J. J. Temporal and social aspects of gonorrhea transmission: the force of infectivity // Sex. Transm. Dis. — 1988. — Vol. 15. — P. 88-92.
26. Gang-related outbreak of penicillinase-producing Neisseria gonorrhoeae and other sexually transmitted diseases — Colorado Springs, Colorado, 1989-1991 // MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep. — 1993. — Vol. 42. — P. 25-28.
27. Abdala N., Grau L. E., Zhan W. et al. Inebriation, Drinking Motivations and Sexual Risk Taking Among Sexually Transmitted Disease Clinic Patients in St. Petersburg, Russia // AIDS Behav. — 2011.
28. Плавинский С. Л. Математическое моделирование распространения инфекций, передающихся половым путем. Значение для общественного здравоохранения // Российский семейный врач. — 2002. — № 1. — С. 16-22.
29. Плавинский С. Л., Баринова А. Н., Разнатовский К. И. Сексуальное поведение, венерические болезни и гетеросексуальная эпидемия ВИЧ-инфекции — некоторые результаты математического моделирования // Российский семейный врач. — 2007. — № 3. — С. 30-37.
30. Tian L. H., Peterman T. A., Tao G. et al. Heterosexual anal sex activity in the year after an STD clinic visit // Sex. Transm. Dis. — 2008. — Vol. 35. — P. 905-909.
31. Kalichman S. C., Pinkerton S. D., Carey M. P. et al. Heterosexual anal intercourse and HIV infection risks in the context of alcohol serving venues, Cape Town, South Africa // BMC Public Health. — 2011. — Vol. 11. — P. 807.
32. Плавинский С. Л., Баринова А. Н., Кузнецова О. Ю., Дегтярева Л. Н. Распространенность опасного и вредного потребления алкоголя среди пациентов врачей первичного контакта. Значение для организации профилактических вмешательств // Российский семейный врач. — 2011. — Т. 15, № 4. — С. 12-16.
33. Aral S. O., St Lawrence J. S., Tikhonova L. et al. The social organization of commercial sex work in Moscow, Russia // Sex. Transm. Dis. — 2003. — Vol. 30. — P. 39-45.
34. Aral S. O., St Lawrence J. S., Uuskula A. Sex work in Tallinn, Estonia: the sociospatial penetration of sex work into society // Sex. Transm. Infect. — 2006. — Vol. 82. — P. 348-353.
35. Brunham R. Core group theory: a central concept in STD epidemiology // Venerology. — 1997. — Vol. 10. — P. 34-39.
36. Wohlfeiler D., Potterat J. J. Using gay men's sexual networks to reduce sexually transmitted disease (STD)/human immunodeficiency virus (HIV) transmission // Sex. Transm. Dis. — 2005. — Vol. 32. — P. 48-52.
37. Zenilman J. M., Ellish N., Fresia A., Glass G. The geography of sexual partnerships in Baltimore: applications of core theory dynamics using a geographic information system // Sex. Transm. Dis. — 1999. — Vol. 26. — P. 75-81.
38. Kruse G. R., Barbour R., Heimer R. et al. Drug choice, spatial distribution, HIV risk, and HIV prevalence among injection drug users in St. Petersburg, Russia // Harm. Reduct. J. — 2009. — Vol. 6. — P. 22.
39. Плавинский С. Л., Баринова А. Н., Ерошина К. М. и др. Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) и ВИЧ-инфекция в группах риска. Распространяются ли возбудители по одним и тем же сетям? // Российский семейный врач. — 2009. — Т. 13, № 1. — С. 26-31.
40. Плавинский С. Л., Баринова А. Н., Бобрик А. В. и др. Сексуальное поведение ВИЧ-инфицированных лиц группы риска. необходимость дальнейшего усиления профилактической работы // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. — 2009. — Т. 1, № 1. — С. 102-108.
41. Плавинский С. Л., Баринова А. Н., Бобрик А. В., Ерошина К. М. Сексуальное поведение лиц группы риска и его значение для поддержания неблагоприятной ситуации с заболеваемостью ИППП // ВИЧ-инфекция и иммуносу-прессии. — 2011. — Т. 3, № 2. — С. 49-56.
Автор:
Баринова Анна Николаевна — к. м. н., доцент кафедры дерматовенерологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова
Адрес для контактов: anna_n_barinova@mail.ru
