CC BY
408. Dicpinigaitis P. V. Angiotensin-Converting enzyme inhibitor-induced cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines // Chest. 2006, Vol. 129. № 1. Suppl. P. 169-173.
9. ERS guidelines on the assessment of cough / A. H. Morice [et al.] // Eur. Respir. J. 2007. Vol. 29. № 6. P. 1256-1276.
10. French C. T. Gender differences in health-related quality of life in patients complaining of chronic cough / C. T. French, K. E. Fletcher, R. S. Irwin // Chest. 2004. Vol. 125. № 2. P. 482-488.
11. Hunt J. Exhaled breath condensate as a clinical diagnostic with a focus on add reflux cough // Business Briefing: US Respiratory Care 2006. URL: http://www.touchrespiratory.com/articles/ exhaled-breath-condensate-clinical-diagnostic-focus-acid-reflux-cough?mini=calendar/2012/3/all&
12. Ing A. J. Cough and gastro-oesophageal reflux disease // Pulm. Pharmacol. Ther. 2004. Vol. 17. Iss. 6. P. 403-413.
13. International congress on tuberculosis at Washington (1908), II. P. 679.
14. McGarvey L. P. A. Idiopathic chronic cough: a real disease or a failure of diagnosis? // Cough. 2005. Vol. 1. № 1. P. 1-5.
15. Morehead R. S. Gastro-oesophageal reflux disease and non-asthma lung disease // Eur. Res. Rev. 2009. Vol. 18. № 114. P. 233-243.
16. Morice A. H. Recommendations for the management of cough in adults/ A. H. Morice, L. McGarvey, I. Pavord// Thorax. 2006. Vol. 61. Iss. 1. P. 1-24.
17. Morice A. H. Review series: Chronic cough: Epidemiology// Chron. Respir. Dis. 2008. Vol. 5. № 1. P. 43-47.
18. Newnham D. M. Sensitivity of the cough reflex in young and elderly subjects / D. M. Newnham, S. J. Hamilton // Age Ageing, 1997. Vol. 26. Iss. 3. P. 185-188.
19. Nonacid reflux in patients with chronic cough on acid-suppres-sive therapy/ R. Tutuian [et al.] // Chest. 2006. Vol. 130. № 2. P. 386-391.
20. Palliative care consultation, quality-of-life measurements, and bereavement for end-of-life care in patients with lung cancer/ J. P. Griffin [et al.] // Chest. 2007. Vol. 132. № 3. Simpl. P. 404-422.
21. Prakash U. B. S. Uncommon causes of cough. ACCP evidence-based clinical practice guidelines // Chest. 2006. Vol. 129. № 1. Suppl. P. 206-219.
22. Pratter M. R. Unexplained (idiopathic) cough. ACCP evidence-based clinical practice guidelines // Chest. 2006. Vol. 129. № 1. Suppl. P. 220-221.
23. Rubin B. K. The pharmacologic approach to airway clearance: mucoactive agents // Respir. Care Clin. N. Am. 2002. Vol. 47. № 7. P. 818-822.
24. Ryan N. M. Chronic cough and laryngeal dysfunction improve with specific treatment of cough and paradoxical vocalfold movement/N. M. Ryan, A. E. Vertigan, P. G. Gibson// Cough. 2009. Vol. 5. № 4. P. 4-12.
25. Sex differences and predictors of objective cough frequency in chronic cough / A. Kelsall [et al.] // Thorax. 2009. Vol. 64. Iss. 5. P. 393-398.
26. Sex-related differences in cough reflex sensitivity in patients with chronic cough / J. A. Kastelik [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. Vol. 166. № 7. P. 961-964.
27. Stanton A. E. Vocal cord dysfunction/ A. E. Stanton, C. E. Bucknall // Breathe. 2005. Vol. 2. № 1. P. 31-37.
28. The online cough clinic: developing guideline-based diagnosis and advice/ P. W. Dettmar [et al.] // Eur. Respir. J. 2009. Vol. 34. № 4. P. 819-824. ■
Помощь при отказе от курения
Суховская О. А.
В статье приводятся данные о современных методах лечения лиц, страдающих табачной зависимостью (ТЗ), и опыт работы кабинета помощи больным с заболеваниями органов дыхания в отказе от курения. Выявлены основные факторы мотивации к курению и отказа от курения. Показано, что при прекращении курения респонденты испытывали желание закурить (в 75% случаев), раздражительность и/или беспокойство (41%); у них наблюдались беспокойный сон (46%), головная боль (1%), затруднение отхождения мокроты (22%), эпизоды затрудненного дыхания (15%). Препаратами выбора для терапии ТЗ являются никотин-заместительные средства, варениклин, цитизин. В исследованиях, проведенных в НИИ пульмонологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, 18 курящих пациентов принимали терапию варениклином; по окончании лечения 15 из них успешно отказались от курения (срок наблюдения составляет 1-4 месяца). Ключевые слова: отказ от курения, варениклин, никотин-заместительная терапия, цитизин.
Help while smoking cessation
Sukhovskaya O. A.
The article provides data on modern methods of treating people suffering from tobacco addiction (TA) and the experience of the help cabinet for patients with respiratory diseases while quitting smoking. The main factors of motivation for smoking and for smoking cessation are revealed. The article demonstrates that while quitting smoking respondents wanted to smoke (75% of cases), felt irritability and/or anxiety (41%), they suffered from a restless sleep (46%), headache (1%), shortness of sputum discharge (22% ), episodes of wheezing (15%).
Drugs of choice for the treatment of TA are nicotine-replacement drugs, varenicline, cytisine. According to the studies conducted in the Institute of Pulmonology, St. Petersburg State Medical University of academician Pavlov, 15 of 18 smoking patients after varenicline therapy at the end of treatment have successfully given up smoking (observation period is 1-4 months). Key words: smoking cessation, varenicline, nicotine-replacement therapy, cytisine.
По мнению экспертов ВОЗ, отказ от табакокурения является наиболее эффективным и доступным средством профилактики хронических неинфекционных заболеваний. Курение — ведущий фактор риска развития хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), рака
легкого. Показано, что отказ от употребления табака существенно продлевает жизнь и улучшает качество жизни больных ХОБЛ [6].
В Рамочной конвенции против табакокурения (ВОЗ) определены меры, которые должны быть предприняты для сни-
жения употребления табака. К числу таких мер относится, в частности, создание службы помощи в отказе от курения.
Целями работы были обобщение данных об оказании помощи курильщикам и анализ опыта практической деятельности кабинета помощи в отказе от курения больным с заболеваниями органов дыхания.
Материалы и методы
Проведен анализ анкетирования 650 курильщиков в возрасте от 21 года до 78 лет для оценки их курительного статуса и медико-социальной характеристики, определения мотивации к курению и отказу от курения; проанализированы результаты лечения варениклином 18 курильщиков.
Результаты и обсуждение
Несмотря на то что большинство (96,3%) населения знает о вреде табакокурения, курильщики недостаточно осознают степень вреда, наносимого табачным дымом их собственному здоровью; отсутствует информация о глубине зависимости, возникающей при табакокурении, и курящие чаще всего (в 64% случаев) полагают, что в любой момент могут прекратить курить.
В проведенном НИИ пульмонологии СПбГМУ им. академика И. П. Павлова исследовании по изучению готовности к прекращению употребления табака высокую мотивацию к отказу от курения имели 27,2% курильщиков в возрасте от 18 до 25 лет (52% имели низкую мотивацию); 21% — в возрасте от 25 до 40 лет (51,3% имели низкую мотивацию); 29% — в возрасте от 41 до 60 лет (37% имели низкую мотивацию); 35% — в возрасте старше 60 лет (20% имели низкую мотивацию). Таким образом, во всех возрастных группах примерно треть опрошенных имели высокую мотивацию к отказу от курения и большинство курильщиков хотели бы бросить курить.
Главной причиной, заставляющей многих людей оставаться курильщиками, является развитие у них табачной зависимости (ТЗ), что в первую очередь выражается в непреодолимом желании курить (даже несмотря на осознание вреда, наносимого курением). ТЗ — это совокупность нескольких составляющих [10]. Основной из них является фармакологическая зависимость, развивающаяся в связи с нейробиохимиче-скими эффектами никотина. Всасывание никотина приводит к увеличению высвобождения катехоламинов, вазопрессина, норадреналина, ацетилхолина, дофамина, ГАМК, бета-эндор-фина. Такие биохимические изменения человек ощущает как наслаждение, повышение работоспособности, снижение тревоги, уменьшение чувства голода.
Действие никотина обусловлено влиянием на никотиновые ацетилхолинорецепторы (пАС1^) дофаминовых нейронов, расположенных в вентральной покрышечной области среднего мозга. Этот эффект никотина непродолжителен, и дальнейшее высвобождение дофамина во многом опосредуется влиянием никотина на глутамат-и ГАМКергическую синаптическую трансмиссию в прилежащем ядре [15]. Указанные анатомические области мозга относятся к так называемой системе вознаграждения, в регулярной стимуляции которой и нуждается курильщик. Описанные механизмы схожи с эффектами амфетаминов и кокаина и считаются характерными для развития зависимости [17].
У курящего человека может возникать также психологическая зависимость, обусловленная привычными действиями
при курении. Например, курильщик может получать удовольствие от ощущения сигареты во рту. Как было показано, употребление безникотиновых сигарет у некоторых курильщиков полностью компенсирует отказ от табакокурения и, несмотря на отсутствие никотина, позволяет избежать синдрома отмены [3].
По результатам исследования мотивации к курению, большинство (78%) курильщиков полагали, что курение оказывает расслабляющий эффект; 85% — использовали курение как поддержку при нервном напряжении; стимулирующий эффект от курения получали только 5% респондентов; потребность манипулировать сигаретой была отмечена в 3% случаев и психологическая зависимость — в 7%.
В случае отказа от курения у заядлых курильщиков может возникать синдром отмены, который включает в себя страстное желание закурить, беспокойство, раздражительность, плохое настроение, повышение аппетита, затруднение концентрации внимания. Наши исследования предыдущих попыток отказа от курения показали, что при прекращении курения респонденты испытывали сильное желание закурить (в 75% случаев), раздражительность и/или беспокойство (41%), беспокойный сон (46%), головную боль (1%), затруднение отхождения мокроты (22%), эпизоды затрудненного дыхания (15%).
Таким образом, курение в настоящее время рассматривается не как вредная привычка, а как болезнь, склонная к рецидивам даже через длительное время после отказа от табака [16].
Согласно данным литературы и международным рекомендациям, лечение ТЗ складывается из поведенческих и фармакологических методик, их совместное использование в несколько раз увеличивает эффективность терапии [11]. Однако даже простая рекомендация врача бросить курить дает пусть не очень значительное (2-10%), но все же достоверное увеличение числа отказавшихся от курения по сравнению с контрольной группой [9].
Наши исследования показали, что совет врача прекратить курить больные терапевтического профиля получали только в 5,3% случаев. В то же время пульмонологи рекомендовали отказаться от курения больным ХОБЛ в 89% случаев, при других заболеваниях органов дыхания — в 4% случаев. Этот пример показывает, что знание врачом роли табакокурения в патогенезе заболевания (в частности, ХОБЛ) обусловливает его рекомендации пациентам. Но курение играет роль не только в патогенезе ХОБЛ. Показано, что у курящих лиц дебют бронхиальной астмы (БА) происходил в более раннем возрасте, чем у некурящих; среди курящих чаще встречались пациенты с тяжелым течением БА [1]. При курении свыше 21 пачко-года курящие больные БА характеризовались более низким уровнем ОФВ1 в сравнении с некурящими (59,9 ± 5,5 л/с и 73,3 ± 1,0 л/с соответственно, p < 0,05) [1].
ВОЗ рекомендует несколько последовательных действий для помощи курильщику в отказе от курения — принцип «5 А», описанный K. S. Okuyemi и соавт. [14]. Эти действия были использованы и в работе кабинета помощи в отказе от курения.
1. «Ask» («Спросить») — следует оценить табачный статус, в результате чего человек может быть охарактеризован
как курильщик, бросивший курить или некурящий. Оценка статуса курения включает определение индекса курящего человека, никотиновой зависимости (НЗ), оценку мотивации курения и мотивации отказа от курения.
Для определения НЗ использовался тест Фагерстрема. Как правило, выкуривание в день более 10 сигарет свидетель -ствует о наличии НЗ, высокой вероятности развития синдрома отмены и, следовательно, о целесообразности назначения медикаментозной терапии для лечения НЗ.
Однако проведенный анализ проявлений симптомов отмены показал отсутствие четкой зависимости между степенью НЗ и выраженностью симптомов отмены. В 47% случаев курильщики отметили, что им было трудно отказаться от курения, при этом у 20% респондентов степень НЗ была низкой.
2. «Advise» («Рекомендовать») — при каждом обращении курильщика к врачу врач обязан рекомендовать ему отказаться от употребления табака.
Основным стимулом к прекращению курения является забота о собственном здоровье: в 72% случаев курильщики отказывались от табакокурения из-за имеющихся заболеваний, в 56% — в связи с боязнью заболеть, находясь под впечатлением болезни близких или знакомых людей. Ввиду этого, основной акцент в беседах с пациентом необходимо делать на состоянии здоровья и влиянии курения на самочувствие. Такие беседы будут тем более убедительными, что у большинства (71,8%) заядлых курильщиков отмечаются кашель (по утрам и/или постоянный в течение дня) и выделение мокроты [2].
3. «Assess» («Оценить») — подразумевается оценка мотивации пациента к отказу от курения.
4. «Assist» («Помочь») — необходимо дать курильщику четкие рекомендации по прекращению курения, определить дату отказа от табака. Желательно, чтобы курильщик заранее предупредил семью, друзей, коллег по работе о своем решении бросить курить; убрал все предметы, связанные с курением (сигареты, пепельницы и т. п.), из дома, машины, с рабочего места. В случае безуспешных предшествующих попыток отказа от табака необходимо проанализировать полученный опыт. Считается, что основными причинами, по которым человек может вновь начать курить, являются несоблюдение принципа «ни одной затяжки в день», употребление алкоголя в период отказа от курения и присутствие курильщиков в окружении пациента [13]. Основными факторами рецидива курения в проведенном нами исследовании были стресс (60%) и курение окружающих на рабочем месте (23%).
5. «Arrange» («Организовать») — предусматривается составление графика регулярных визитов пациента к доктору. На этих встречах целесообразно подчеркивать важность достигнутых результатов и положительные аспекты отказа от курения, а также обсуждать те проблемы, которые уже появились, и те, которые могут возникнуть. Первый визит принято планировать в течение недели после прекращения курения, второй — не позднее месяца.
Существует несколько направлений медикаментозной терапии для купирования синдрома отмены.
Препаратами выбора при лечении пациентов с НЗ являются никотин-содержащие средства, частичный nAChR-аго-нист — варениклин, цитизин, лобелин, анабазин, клонидин.
Выбор конкретного препарата зависит от опыта предшествующих попыток, возможных побочных эффектов, степени НЗ, наличия депрессивных расстройств у пациента и, наконец, предпочтений последнего.
Препараты никотин-заместительной терапии (НЗТ) выпускаются в виде пластыря, жевательной резинки, ингалятора. По своей эффективности все средства доставки никотина считаются сопоставимыми [12]. Рекомендуемая продолжительность НЗТ составляет 3-6 месяцев. Комбинация нескольких форм НЗТ, одной из которых обычно является пластырь (реже жевательная резинка), снижает вероятность рецидива курения. Однако снижение не является значительным, поэтому вопрос о том, нужно ли сразу начинать лечение с сочетанной терапии, остается открытым. В комбинации двух форм НЗТ пластырь (жевательная резинка) играет роль «базисного средства», а, например, ингалятор применяется «по потребности» — в случае остро возникающего желания закурить.
Наш опыт назначения НЗТ показал, что 60% курильщиков не хотели бы при отказе от курения использовать какие-либо компоненты табачного дыма (в частности, никотин). Из 5 человек, ранее получивших терапию никотин-заместительными препаратами (пластырь), успех был достигнут у 3 пациентов.
Варениклин является частичным агонистом а4рг-подтипа пАС1^. Его действие сопровождается умеренным (35-60%) повышением уровня дофамина в структурах системы вознаграждения мозга. Это позволяет компенсировать падение концентраций дофамина, развивающееся после отказа от курения и ведущее к синдрому отмены. Тем самым снижается вероятность рецидива курения. Кроме того, благодаря конкурентному с никотином связыванию с а4Р2-пАС1^, варениклин предупреждает дофаминергическую активацию в случае курения и, как следствие, получение удовольствия от курения табака [8].
Как было показано, варениклин в 3 раза повышал вероятность успешного отказа от курения в сравнении с плацебо и был эффективнее бупропиона и НЗТ [5, 18].
Лечение варениклином начиналось за 7 дней до предполагаемой даты прекращения курения; в течение этого времени препарат назначался в дозе от 0,5 мг 1 раз в день до 2 мг 2 раза в день. Продолжительность лечения составила 12 недель. Возможными побочными эффектами варениклина являются тошнота, головная боль, бессонница.
Исследования, проведенные в НИИ пульмонологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, показали, что из 30 пациентов, которым был назначен варениклин, препарат принимали 18 человек. Из них 16 пациентов получили полный курс терапии и 2 пациента через 2 недели отказались от продолжения лечения ввиду того, что сочли его неэффективным (так как они продолжали курить и не смогли снизить число выкуриваемых сигарет). Среди тех, кто прошел полный курс лечения, 1 пациент от курения не отказался и 15 человек отказались от курения в первые 2 недели приема варениклина. В настоящее время самый большой срок наблюдения составил 4 месяца, минимальный — 1 месяц. Таким образом, эффективность отказа от курения составила 83%, а комплаенса удалось достичь в 60% случаев.
Побочные эффекты лечения варениклином выразились в том, что у 1 женщины на третий день приема препарата усилилась потливость, которая продолжалась 2 дня, и у 2 человек отмечались небольшая тошнота и головная боль на фоне курения. Других побочных эффектов выявлено не было.
По механизму действия варениклин близок к цитизи-ну, лобелину и анабазину, первоначально относившимся к группе аналептиков. Из обратившихся к нам курильщиков курс цитизина получили 5 человек. В качестве побочных эффектов цитизина респонденты наиболее часто называли прибавку в весе, головную боль, изжогу, изменение вкуса. Сроки воздержания от курения после окончания лечения составили от 2 недель до 4 месяцев.
Помимо часто употребляемых лекарственных средств помощи в отказе от курения (НЗТ, варениклин, цитизин), выраженность симптомов отмены уменьшает и клонидин, эффект которого достигается за счет стимуляции постсинап-тических а2-адренорецепторов сосудодвигательного центра продолговатого мозга и уменьшения потока симпатической импульсации к сосудам и сердцу на пресинаптическом уровне [7]. Однако при применении этого препарата может развиться ортостатическая гипотензия, что значительно ограничивает его назначение.
Таким образом, в настоящее время врач располагает целым арсеналом средств для терапии ТЗ, и список их будет расширяться. Грамотно проводимое лечение позволяет эффективно помочь курильщикам отказаться от курения в любом возрасте и при наличии различных предпочтений. Например, исследование Medicare, в котором приняли участие 7354 пожилых жителя США, показало, что различные виды помощи в отказе от курения в 10-19% случаев приводят к успешному результату, который сохраняется на протяжении года [4]. Все курильщики были разделены на 4 группы. Каждый участник первой группы получил брошюру с рекомендациями о том, как бросить курить. Курильщикам другой группе были оплачены четыре посещения врача, рекомендовавшего им бросить вредную привычку и консультировавшего при возникновении проблем, связанных с отказом от курения. В третьей группе участникам были выданы брошюры с рекомендациями и антиникотиновый пластырь или препарат «Бупропион». В четвертой группе пациенты применяли антиникотиновый пластырь и могли воспользоваться телефоном горячей линии. 19% участников четвертой группы бросили курить в течение следующего года — это самый высокий процент. В первых 3 группах успех составил 10, 14 и 16% соответственно. Таким образом, даже заядлые курильщики пожилого возраста оказались восприимчивы к рекомендациям по отказу от курения.
Заключение
Предварительный анализ работы кабинета помощи в отказе от курения больным с заболеваниями органов дыхания показал, что наиболее эффективным средством медикаментозной терапии табачной зависимости является варениклин, при лечении которым удалось добиться 83% отказа от курения. Приведенные данные являются предварительными ввиду небольшого объема исследования, однако полученные результаты позволяют оптимистично смотреть на возможность помощи курильщикам в отказе от курения.
Литература
1. Выявление ранних стадий заболеваний органов дыхания, ассоциированных с табакокурением / О. А. Суховская [и др.] // Тюменский мед. журн. 2008. № 2. С. 3-6.
2. Козырев А. Г. Оценка статуса курения у больных бронхиальной астмой/ А. Г. Козырев, О. А. Суховская// Болезни органов дыхания. 2009. № 1. С. 18-23.
3. Adherence to treatment for tobacco dependence: Association with smoking abstinence and predictors of adherence/ J. T. Hays [et al.] // Nicotine Tob. Res. 2010. Vol. 12. № 6. Р. 574-581.
4. Cromwell J. Evaluation of Medicare Health Support chronic disease pilot program/ J. Cromwell, N. McCall, J. Burton // Health Care Financ. Rev. 2008. Vol. 30. № 1. P. 47-60.
5. Dogrell S. A. Which is the best primary medication for long-term smoking cessation-nicotine replacement therapy, bupropion or varenicline?// Expert Opin. Pharmacother. 2007. Vol. 8. № 17. P. 2903-2915.
6. Fletcher C. The natural history of chronic airflow obstruction / C. Fletcher, R. Peto // Br. Med. J. 1977. Vol. 25. № 1. P. 16451648.
7. Frishman W. H. Smoking cessation pharmacotherapy nicotine and non-nicotine preparations // Prev. Cardiol. 2007. Vol. 10. № 2. Suppl. 1. P. 10-22.
8. Hizue M. Pharmacological profile and clinical findings of varenicline tartrate (Champix (R) tablets) / M. Hizue, T. Ishibashi, S. Nomura// Nippon Yakurigaku Zasshi. 2010. Vol. 135. № 5. P. 194-203.
9. Lancaster T. Physician advice for smoking cessation/ T. Lancaster, L. F. Stead// Cochrane Database Syst. Rev. 2008. Vol. 16. № 2. CD000165.
10. Le Foll B. Treatment of tobacco dependence: integrating recent progress into practice/ B. Le Foll, T. P. George // CMAJ. 2007. Vol. 177. № 11. P. 1373-1380.
11. Management of smokers motivated to quit: a qualitative study of smokers and GPs/ A. Wilson [et al.]// Fam. Pract. 2010. Vol. 27. № 4. P. 404-409.
12. Nicotine replacement therapy for smoking cessation/ L. F. Stead [et al.] // Cochrane Database Syst. Rev. 2008. Vol. 23. № 1. CD000146.
13. Nides M. Update on pharmacologic options for smoking cessation treatment// Am. J. Med. 2008. Vol. 121. № 4. Suppl. 1. P. 20-31.
14. Okuyemi K. S. Interventions to facilitate smoking cessation / K. S. Okuyemi, N. L. Nollen, J. S. Ahluwalia // Am. Fam. Physician. 2006. Vol. 74. № 2. Р. 262-271.
15. Pidoplichko V. I. Acid-sensitive ionic channels in midbrain dopamine neurons are sensitive to ammonium, which may contribute to hyperammonemia damage / V. I. Pidoplichko, J. A. Dani // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2006. Vol. 25. № 103. Suppl. 30. P. 1137611380.
16. Shiffman R. Recommendation for the assessment of tobacco craving and withdrawal in smoking cessation trials / S. Shiffman, R. West, D. Gilbert // Nicotine Tob. Res. 2004. Vol. 6. № 4. P. 599614.
17. Smoking status of step-parents as a risk factor for smoking in adolescence/ J. A. Fidler [et al.] // Addiction. 2008. Vol. 103. № 3. P. 496-501.
18. Varenicline in the routine treatment of tobacco dependence: a pre-post comparison with nicotine replacement therapy and an evaluation in those with mental illness/ J. A. Stapleton [et al.] // Addiction. 2008. Vol. 103. № 1. P. 146-154. ■
