CC BY
48
УДК 616.748-009.54-08
С.В. КОТОВ, М.С. БУНАК, Е.В. БОРОДАТАЯ, О.П. СИДОРОВА
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, 129110, г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2, 10 корпус
Положительный эффект энерготропной терапии (l-карнитина и коэнзима Q10) у больного миопатией Беккера по данным МРТ мышц конечностей
Котов Сергей Викторович — доктор медицинских наук, руководитель отделения неврологии, заведующий кафедрой неврологии ФУВ, тел. +7-916-143-93-92, e-mail: kotovsv@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0002-8706-7317
Бунак Марк Сергеевич — младший научный сотрудник рентгенологического отдела, тел. (495) 681-06-40, e-mail: mark-bunak@mail.ru, ORCID ID: 0000-0001-6436-024
Бородатая Елена Васильевна — кандидат биологических наук, научный сотрудник патологоанатомического отделения, тел. +7-915-124-92-03, e-mail: Elena.borodataya@gmail.com, ORCID ID: 0000-0002-0096-9140 Сидорова Ольга Петровна — доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии ФУВ, тел. +7-968-913-12-30, e-mail: sidorovaop2008@rambler.ru, ORCID ID: 0000-0003-4113-5700
Цель работы — оценить эффективность энерготропной терапии при миопатии Беккера с использованием магнитно-резонансной томографии мышц конечностей.
Материал и методы. Обследован взрослый больной миопатией Беккера. МРТ мышц нижних конечностей проводили на аппарате с индукцией магнитного поля 1,5 Тл (Optima MR450w, GE Healthcare) в режиме TH1 и TH2. Для оценки тканевого дыхания (дыхательной цепи митохондрий) и других видов обмена в митохондриях проводили цитохимический анализ лимфоцитов в периферической крови.
Результаты исследования. У мужчины 44 лет была диагностирована миопатия Беккера. При исследовании цитохимической активности митохондриальных ферментов в лимфоцитах периферической крови было выявлено снижение активности сукцинатдегидрогеназы, а-глицерофосфатдегидрогеназы, глутаматдегидрогеназы, лак-татдегидрогеназы. При проведении МРТ мышц нижних конечностей выявлено значительное поражение M. Biceps femoris caput longum, M. Gastrocnemius caput laterale and mediale (4 балла). Поражение m. Vastus laterlis femoris, m. Vastus intermedius femoris, m. Vastus medialis femris, m. Biceps femoris caput breve, m. Adductor magus, longus, brevis было оценено в 3 балла. Менее выражнные поражения отмечались при исследовании m. Sartorius, m. Semitendinosus, m. Semimembranosus. Они оценивались в 2а балла. С учетом изменения показателей цитохимической активности митохондриальных ферментов в лимфоцитах периферической крови была назначена энерготропная терапия: препарат карнитина и коэнзима Q10. Через 1 год после регулярного приема энерготропной терапии отмечены позитивные изменения в m. Sartorius. Через 2 года уменьшились изменения в m. Biceps femoris caput breve c 3 стадии до 1. В m. Biceps femoris caput longum дегенеративные изменения уменьшились с 4 стадии до 2а.
Выводы. Метод МРТ мышц необходимо использовать всем пациентам в наследственной нервно-мышечной патологией для объективной динамики патологического процесса и определения эффективности применяемого лечения.
Ключевые слова: миопатия Беккера, МРТ мышц, митохондрии, карнитин, коэнзим Q10.
001: 10.32000/2072-1757-2018-10-117-120
(Для цитирования: Котов С.В., Бунак М.С., Бородатая Е.В., Сидорова О.П. Положительный эффект энерготропной терапии (!-карнитина и коэнзима Q10) у больного миопатией Беккера по данным МРТ мышц конечностей. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 10, а 117—120)
NEUROLOGY
118 ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 16, №10. 2018
S.V. KOTOV, M.S. BUNAK, E.V. BORODATAYA, O.P. SIDOROVA
Moscow Regional Research and Scientific Clinical Institute named after M.F Vladimirsky, 61/2 Schepkin Str., buld. 10, Moscow, Russian Federation, 129110
Positive effect of energotropic therapy
(L-carnitin, coenzim Q) in patient
with Becker muscular dystrophy based
on the magnetic resonance imaging of limb muscles
Kotov S.V. — D. Sc. (medicine), Head of the Neurology Department, Head of the Department of Neurology at the Faculty of Advanced Medical Studies, tel. +7-916-143-93-92, e-mail: kotovsv@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0002-8706-7317
Bunak M.S. — Junior Researcher of the X-ray Department, tel. (495) 681-06-40, e-mail: mark-bunak@mail.ru, ORCID ID: 0000-0001-6436-024 Borodataya E.V. — PhD (biology), researcher of the Pathology Department, tel. +7-915-124-92-03, e-mail: Elena.borodataya@gmail.com, ORCID ID:0000-0002-0096-9140
Sidorova O.P. — D. Sc. (medicine), Professor of the Neurology Department, tel. +7-968-913-12-30, e-mail: sidorovaop2008@rambler.ru, ORCID ID: 0000-0003-4113-5700
Objective — to evaluate the efficacy of energotropic therapy in Becker myopathy using magnetic resonance imaging of limbs muscles.
Material and methods. An adult patient with Becker myopathy was examined. MRI of the lower limbs muscles was performed on a device with magnetic field induction of 1.5 Tl (Optima Mr450w, GE Healthcare) in TH1 and TH2 mode. To assess tissue respiration (mitochondrial respiratory chain) and other types of metabolism in mitochondria, cytochemical analysis of lymphocytes in peripheral blood was performed.
Results. Becker myopathy was diagnosed in a 44-year-old male. The study of cytochemical activity of mitochondrial enzymes in peripheral blood lymphocytes revealed a decrease in the activity of succinate dehydrogenase, a-glycerophosphate dehydrogenase, glutamate dehydrogenase, lactate dehydrogenase. MRI of the lower extremities muscles revealed a significant lesion of m. Biceps femoris caput longum, m. Gastrocnemius caput laterale and mediale (4 points). Lesion of m. Laterlis vastus femoris, m. Vastus intermedius femoris, m. Femris vastus medialis, m. Biceps femoris caput breve, m. Adductor magus, longus, brevis was estimated as 3 points. Less pronounced lesions were noted in the examination of m. Sartorius, m. Semitendinosus, m. Semimembranosus. They were estimated as 2a points. Taking into account the changes in the cytochemical activity of mitochondrial enzymes in peripheral blood lymphocytes, energy-stimulating therapy was prescribed: carnitine and coenzyme Q10. Positive changes in m. Sartorius were observed 1 year after regular administration of energy-stimulating therapy. After 2 years, the changes in m Biceps femoris caput breve decreased from stage 3 to 1. In m. Biceps femoris caput longum degenerative changes decreased from stage 4 to 2a.
Conclusion. Muscle MRI method should be used in all patients with hereditary neuromuscular pathology for objective evaluation of the pathological process dynamics and for determining the treatment effectiveness. Key words: Becker myopathy, muscle MRI, mitochondria, carnitine, coenzyme Q10.
(For citation: Kotov S.V., Bunak M.S., Borodataya E.V., Sidorova O.P. Positive effect of energotropic therapy (L-carnitin, coenzim Q10) in patient with Becker muscular dystrophy based on the magnetic resonance imaging of limb muscles. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 10, P. 117-120)
Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет оценить анатомические особенности и структуру мышц. МРТ мышц может быть использована в качестве критерия оценки состояния мышц. Данная методика стала одним из главных методов количественной оценки изображений скелетных мышц (Hollingsworth G. et al., 2010) [1, 2].
При нервно-мышечных заболеваниях выявляют первичные и вторичные митохондриальные нарушения. Использование энерготропных препаратов, участвующих в обмене митохондрий, оказывает положительный эффект. Подтверждение этого с помощью объективного теста — МрТ мышц является важным фактором в рекомендациях по использованию энерготропных препаратов в лечении наследственных нервно-мышечных заболеваний.
НЕВРОЛОГИЯ
Цель работы — оценить эффективность энерго-тропной терапии при миопатии Беккера с использованием магнитно-резонансной томографии мышц конечностей.
Материал и методы
Обследован взрослый больной миопатией Беккера. МРТ мышц нижних конечностей проводили на аппарате с индукцией магнитного поля 1,5 Тл (Optima MR450w, GE Healthcare) в режиме TH1 и TH2. Для количественной оценки поражения мышц с использованием МРТ применяют модифицированную шкалу по Mercuri (2002) [3]. Шкала степеней дегенерации мышечной ткани, выявляемых при оценке МРТ мышц, включает 4-балльную оценку поражения:
Для оценки тканевого дыхания (дыхательной цепи митохондрий) и других видов обмена в митохондриях проводили цитохимический анализ лимфоцитов в периферической крови. Оценивали активность 4 ферментов митохондрий, участвующих в углеводном обмене (лактатдегидрогеназа, лДг), обмене аминокислот (глутаматдегидрогеназа, ГДГ), обмене жирных кислот (а-глицерофосфатдегидрогеназа, а-ГФДГ) и II комплекс дыхательной цепи митохондрий (сукцинатдегидрогеназа, СДГ) [4]. Для цитохимического исследования активности мито-хондриальных ферментов в лимфоцитах периферической крови использовали метод, предложенный A.G.E. Pearse [5] в модификации Р.П. Нарциссова [6]. Определяли также уровень лактата в крови до и после еды (нагрузки углеводами). Для количественной оценки мышечной силы использовали шкалу Британского медицинского исследовательского совета (BMRC). Сила мышц-сгибателей пальцев рук исследовали с помощью кистевого динамометра ДК-25 (производство Россия). Динамометр позволяет исследовать силу мышц до 25 кг.
Результаты исследования
Мужчина 44 лет обратился с жалобами на слабость в ногах, нарушение походки. С детства отмечалось увеличение икроножных мышц. С 36 лет после тяжелой физической нагрузки стало трудно ходить по лестнице. Креатинфосфокиназа в крови 2 789 ед/л (в норме до 190 е,д/л). АЛТ 58 (в норме до 40 ед/л), АСТ 60 (в норме до 40 ед/л). Электро-нейромиография: скорости проведения по срединному и большеберцовому нервам в норме. Игольчатая электромиография — первично-мышечное поражение. Глюкоза в венозной крови 4,9 ммоль/л. Количественное определение порфиринов в разовой моче: порфобилиноген 2,2 мг/л (в норме до 2,0), дельта-аминолевуленовая килсота 4,5 мг/л (в норме до 4,5 мг/л). Электрокардиограмма: синусовый ритм, число сердечных сокращений — 61 в минуту, увеличение потенциалов левого желудочка. Эхокардиография: камеры сердца не расширены. Глобальная систолическая функция миокарда не нарушена. Диастолическая функция миокарда не нарушена. Клапаны интактны. Цитохимическая активность митохондриальных ферментов в лимфоцитах периферической крови: СДГ — 15 гр./лимфоцит (референсные значения — 18,5-19), а-ГФДГ — 4 гр./лимфоцит, (референсные значения — 9-12), ГДГ — 7,1 гр./лимфоцит (референсные значения — 9-12), ЛДГ — 16,8 гр./лимфоцит (референсные значения — 10-17). Уровень лактата в сыворотке крови — 4,6 до еды и 2,8 после нагрузки углеводами. При проведении МРТ мышц нижних конечностей выявлено значительное поражение M. Biceps femoris caput longum, M. Gastrocnemius caput laterale and mediale (4 балла). Поражение m. Vastus laterlis femoris, m. Vastus intermedius femoris, m. Vastus medialis femris, m. Biceps femoris caput breve, m. Adductor magus, longus, brevis было оценено в 3 балла. Менее выраженные поражения отмечались при исследовании m. Sartorius, m. Semitendinosus, m. Semimembranosus. Они оценивались в 2а балла. В неврологическом статусе сила сгибателей пальцев правой кисти при использовании динамометра составила 18,5 кг, левой
— 15 кг. Сила подвздошно-поясничной мышцы — 4 балла. Сила четырехглавой мышцы бедра: справа
— 3 балла, слева — 4 балла. Вставал из положения сидя на корточках с помощью обеих рук. Атро-
фия мышц бедер. Сухожильные рефлексы снижены. Чувствительность, координация не нарушены. Проведена ДНК-диагностика миопатии Дюшенна/ Беккера. Обнаружена дупликация 3 экзона гена дистрофина. Диагностирована миопатия Беккера. Латентная порфирия. С учетом изменения показателей цитохимической активности митохондри-альных ферментов в лимфоцитах периферической крови была назначена энерготропная терапия. Так как у больного выявлено значительное снижение уровня активности а-ГФДГ, свидетельствующее о нарушении метаболизма жирных кислот в митохондриях с участием карнитина, был назначен ацетил-карнитин в дозе 590 мг в 1 капсуле по 2 капсулы 2 раза в сутки до 16.00) ежедневно. Ацетилкарни-тин содержит также ацетильную группу и улучшает синтез ацетилхолина. Кроме того, у пациента была снижена активность СДГ, что свидетельствовало о нарушении дыхательной цепи митохондрий. Был назначен препарат коэнзима Q10 в дозе 90 мг в сутки. Через 1 год после регулярного приема энерго-тропной терапии отмечены позитивные изменения в m. Sartorius. До лечения в этой мышцы были зарегистрированы изменения, оцененные как 2а стадия. Через год при проведении МРТ мышц нижних конечностей поражения этой мышцы уже не было. В остальных пораженных мышцах изменений не произошло. Появилось изменение m. Soleus. Через 2 года применения энерготропной терапии больной отмечал улучшение состояния. Лучше стал ходить. В неврологическом статусе сила сгибателей пальцев правой кисти составила 21 кг, левой — 15 кг. Сила подвздошно-поясничной мышцы: справа — 5 баллов, слева — 4 балла. Сила четырехглавой мышцы бедра: — слева 5 баллов, справа — 4 балла. Вставал из положения сидя на корточках с помощью одной руки. При проведении игольчатой электромиографии отмечено улучшение. Резко наросла амплитуда потенциалов двигательных единиц. На МРТ мышц нижних конечностей сохранялась нормальная структура m. Sartorius. Уменьшились изменения в m. Biceps femoris caput breve c 3 стадии до 1. В m. Biceps femoris caput longum дегенеративные изменения уменьшились с 4 стадии до 2а.
Заключение
В представленном наблюдении миопатия Бекке-ра началась у больного в довольно позднем возрасте — 45 лет. Хотя с детства он отмечал увеличение икроножных мышц, что характерно для этого заболевания. Начало болезни спровоцировали физические нагрузки. При ДНК-диагностике выявлена не делеция, а дупликация в гене дистрофина, что является по-видимому, предиктором более доброкачественного течения заболевания. Одновременно у больного было обнаружено небольшое повышение уровня порфиринов в моче. Поражения периферических нервов не выявлено. И данные изменения были расценены как латентное течение порфирии. По данным МРТ мышц нижних конечностей выявлены существенные изменения некоторых мышц, хотя исследование проводилось в начале заболевания. Был повышен уровень лактата в крови. После нагрузки углеводами он снижался. Отмечены значительные изменения в метаболизме митохондрий. Отмечено снижение активности II комплекса дыхательной цепи, в обмене жирных кислот, в котором участвует карнитин. С учетом этих изменений была назначена энерготропная терапия, включающая препараты карнитина и коэнзима Q10. Через год
NEUROLOGY
12° ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 16, №10. 2018
выявлена положительная динамика на МРТ мышц нижних конечностей (в m. Sartorius). Через 2 года позитивные изменения были еще более значительными. Они появились и в другой мышце. Энерго-тропная терапия оказывала положительное влияние у больного миопатией Беккера постепенно с максимальным эффектом через 2 года.
Следовательно, энерготропная терапия эффективна при миопатии Беккера. Это подтверждается объективным исследованием мышц методом МРТ. Выявлены также положительные изменения при электромиографии. Метод МРТ мышц конечностей является объективным и информативным тестом в динамическом наблюдении больных миопатией. Он позволяет оценить эффективность применяемой терапии. МРТ мышц показывает динамику изменений, происходящих в мышцах. Оценка мышечного поражения по данным МРТ совпадает с клиническими наблюдениями и данными игольчатой электромиографии. Назначение энерготропных препаратов следует проводить с учетом активности митохон-дриальных ферментов. Энерготропная терапия, включающая препарат карнитина и коэнзима Q10, эффективна при миопатии Беккера. Положительный эффект наступает постепенно с максимальным
улучшением через 2 года. Метод МРТ мышц необходимо использовать всем пациентам в наследственной нервно-мышечной патологией для объективной динамики патологического процесса и определения эффективности применяемого лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Hollingsworth G.G., de Sousa P.L., Straub V., Carlier P.G., Towards harmonization of Protocols for MRI outcome measures in skeletal muscle studies: Consensus recommendations from two TREAT-NMD NMR Workshops, 2 May 2010, Stockholm, Sweden, 1-2 October 2009, Paris, France // Neuromuscular Disord. — 2012. — 22 (Suppl 2). — S. 54-67.
2. Carlier P.G., Marty B., Scheidegger O. et al. Skeletal muscle quantitative nuclear magnetic resonance imaging and spectroscopy as an outcome measure for clinical trials // J. Neuromuscul. Dis. — 2016. — Vol. 3, №1. — P. 1-28.
3. Mercuri E., Pichiecchio A., Counsell S., et al. A short protocol for muscle MRI in children in muscular dystrophy // Eur. J. Paediatr. Neurol. — 2002. — 6 (6). — P. 305-7.
4. Sukhorukov V.S., Nartsissov R.P., Petrichuk S.V., et al. Comparative diagnostic value of the analysis of the skeletal muscle and lymphocytes in mitochondrial diseases // Arkh. Patol. — 2000. — Vol. 62, №2. — P. 19-21.
5. Pearse A.G. Histochemistry: Theoretical and Applied. — Churchill Livingstone, Edinburgh, 1985.
6. Нарциссов Р.П. Применение п-нитротетразолия фиолетового для количественной цитохимии дегидрогеназ лимфоцитов человека // Морфология. Архив анат., гистол. и эмбриол. — 1969. — №5. — С. 85-91.
НЕВРОЛОГИЯ
