CC BY
33
у 20 из 20 детей (100%); побочных эффектов при использовании препарата отмечено не было.
В III группе пациентов положительные ингаляционные проверочные тесты с возрастающими концентрациями NaCl были выявлены у 12 из 15 детей; у 3 детей ответа на ингаляции максимальной концентрацией гипертонического раствора NaCl (28,8%) не выявили. Применение глицирама в течение 30 дней позволило снизить порог чувствительности к ингаляциям гипертонического раствора NaCl в среднем с 117,6 мг (36-288 мг) до 263 мг (72-576 мг) у 11 детей, т.е. в среднем в 2,2 раза (p<0,01). У одного ребенка пороговая доза раствора NaCl, приводящая к бронхоспазму, не изменилась.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В результате проведенного исследования следует отметить следующее: прежде всего, прием глицирама является эффективным методом лечения при включении его в комплексную терапию БА легкого течения. Кроме того, этот препарат уменьшает НГРБ, что подтверждено выраженным снижением чувствительности бронхов к возрастающим концентрациям гипертонических растворов NaCl. И, наконец, глицирам не приводит к побочным эффектам даже при длительном использовании.
Таким образом, глицирам может быть рекомендован к применению в качестве дополнительного длительного лечения для усиления эффективности базисной терапии с целью достижения контроля над симптомами бронхиальной астмы и его поддержания, а также для широкого внедрения в комплекс
базовой терапии для лечения детей с аллергической
бронхиальной астмой. ■
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранов АА., Балаболкин ИИ. Детская аллергология (руководство для врачей). - М., 2006. - С. 7, 121-135.
2. Намазова-Баранова Л.С. Аллергия у детей: от теории - к практике. - М, 2010-2011. - С. 166-199.
3. Страчунский Л.С, Козлов СН. Глюкокорти-коид-ные препараты. - СГМА, 2010. - С. 8-10.
4. Виноградов М., Мартынова ВК, Черпакова ВВ. Лекарственные растения в лечении заболеваний дыхательных путей и носоглотки. - СПб., 1990. -С. 52,119.
5. Меркулова Л.И. Материалы общефармакологической оценки солодки гладкой // Мате-риалы 25-й научн. конф. Смоленского медицинского института. Смоленск, 1967. - С. 236-238.
6. Fukai Т., Marumo A., Kaitoun K. et al. Antimicrobial activitybof licorice flavonoids against methicillin-resi-stant Staphylococcus aureus. // Fitoterapia. - 2002. -Vol. 73, N6. - P 536- 539.
7. Алешинская ЭЛ., Алешкина ЯА., Бережинская ВВ. и др. Противоаллергические и гормональные свойства глицирризиновой и глицирретиновой кислот, выделеннъа из солодки голой // Труды 1-го Всесоюзного съезда фармакологов. М, 1970. - С. 466-473.
8. Dhingra D., Parle M, Kulkarni SK. Memory enhancing activity of Glycyrrhiza glabra in mice. // J. Ethnopharmacol.- 2004. - Vol. 91, N 2-3. - P. 361-365.
Поллиноз: аэропалинологический контроль окружающей среды и фармакотерапия
Е.В. Слабкая, С.А. Аксенова, Р.Я. Мешкова ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ,
кафедра клинической иммунологии и аллергологии
Pollinosis: aeropalynological control of the environment and pharmacotherapy
E.V. Slabkaya, S.A. Aksyonova, R.Y. Meshkova
The article provides description of modern methods of determining the concentration of pollen the atmos-
phere and principles to create a calendar of pollination in accordance with international recommendation. Also the article provides the most allergic taxons for current area. The experimental part contains the results of a comparative analysis of pollen monitoring
26
-$--
for 3 years, the dependence of the level of pollination from weather and climate conditions and the influence of pollination level on disease of seasonal allergies, description of modern methods pharmacology of polli-
nosis.
Средствами контроля пыльцевой аллергии в период обострения на сегодняшний день являются мероприятия по уменьшению аллергенной нагрузки и фармакотерапия, в основном с использованием антигистаминных препаратов. Для эффективного проведения первого направления необходим регулярный палинологический контроль окружающей среды и своевременное информирование как медицинских работников, так и самих пациентов об интенсивности пыле-ния тех или иных растений. Эффективность фармакотерапии зависит не только от квалификации врача, комплаентности пациента, но и от учета данных пыльцевого мониторинга.
Циркулирующие в воздухе пыльцевые зерна являются причиной поллиноза, проявляющегося в виде ринита, конъюнктивита, ларингита и других симптомов респираторной аллергии, вплоть до бронхиальной астмы. У детей с сезонным аллергическим ринитом в период цветения повышается гиперреактивность дыхательных путей и часто появляются симптомы бронхиальной обструкции [1].
Определение количества пыльцы в атмосфере имеет важное значение как для детей, так и взрослых, страдающих аллергией, как для практического здравоохранения, так и для научных исследований [2]. Ранее показана зависимость уровня заболеваемости поллинозом от интенсивности пыления аллергенных растений. При этом интенсивность пыления оказывает более значимое влияние, чем загрязнение воздуха [3]. Выявлена зависимость уровня специфических ^Е к пыльцевым аллергенам у пациентов от интенсивности пыления. Это позволяет оценить ожидаемое количество случаев аллергии в последующие годы, так как сенсибилизация предшествует клиническим проявлениям аллергии [4].
Для осуществления аэропалинологического контроля используют так называемые «ловушки» с последующей идентификацией пыльцы путем микроскопии. Существуют различные
типы этих устройств. Большинство ловушек относится к волюметрическому типу, поток воздуха в них создается принудительно за счет работы воздушной помпы.
Нами используется волюметрический пыльце-уловитель Буркарда, позволяющий регистрировать частицы от 5 до 100 мкм. Скорость всасываемого воздуха составляет 10 л/мин, или 14,4 м3/сут, что соответствует примерно интенсивности дыхания взрослого человека. Пыльцеуловитель Буркарда снабжен флюгером, ориентирующим всасывающее отверстие в соответствии с направлением ветра. Барабан «ловушки» имеет часовой механизм, который может быть отрегулирован на любой интервал времени в течение недели. Определение концентрации и идентификацию пыльцевых зерен (по размерам и особенностям морфологического строения) проводят путем микроскопии окрашенных препаратов на липкой ленте, снятой с барабана «ловушки».
Основной формой представления результатов аэропалинологических исследований являются календари пыления, составляемые как ежегодно, так и на основе многолетних наблюдений. Основные принципы создания календарей пыле-ния были разработаны и приняты на встрече рабочей группы European Aeroallergen Network (EAN) в Перуджи (Италия) в 1988 году. 25 стран Европы имеют станции мониторинга пыльцы аллергенных растений и спор плесневых грибов [5]. Наибольшее число станций в Германии, Италии и Франции. В России пыльцевой мониторинг осуществляется с 1993 года.
Рекомендованное число основных таксонов, входящих в календарь пыления для Европы - 15: ольха, лещина, береза, ясень, дуб, кипарисовые, сосна, ель, злаки, щавель, подорожник, крапива, лебеда, полынь, амброзия. Помимо этого в региональные календари могут быть включены и другие таксоны в соответствии с их встречаемостью и аллергенными свойствами. Для центральных регионов России, наряду с основными, целесообразно регистрировать интенсивность пыления клена, тополя, липы, ивы, вяза.
В средней полосе России выделяют 3 пика пыления растений: весенний (апрель-май), когда регистрируется пыление лиственных деревьев; весенне-летний (вторая половина мая - середина августа) - пыление злаковых трав; летне-осен-
ний (август-сентябрь) - пыление сорных трав.
Высокая аллергенность характерна для пыльцы березы, полыни, злаковых трав (тимофеевка, овсяница и др.). Средней аллергенностью обладает пыльца лещины, ольхи, дуба, подорожника, лебеды. Пыльца ивы, вяза, тополя, клена, сосны, щавеля, крапивы является низкоаллергенной [6].
Изложенные выше знания и информация об интенсивности пыления позволяют своевременно и обоснованно проводить элиминационную терапию. Полная элиминация возможна только при смене климатической зоны на период цветения причинно-значимых растений. Для зависимых от работодателя родителей страдающих пол-линозом детей или самих пациентов эта рекомендация чаще всего трудновыполнима. Поэтому остается актуальной фармакотерапия.
Арсенал лекарственных средств для лечения обострений поллиноза в настоящее время достаточно разнообразен. Назначают антигистаминные препараты, блокирующие воздействие основного медиатора аллергического воспаления. Разработаны антигистаминные препараты местного действия, препараты на основе кромогликата натрия, препятствующие выбросу из клеток-мишеней шоковых органов гистамина, серотонина, лейкот-риенов, простагландинов и др. При более тяжелых клинических проявлениях поллиноза применяют интраназальные и ингаляционные гормональные средства, обладающие мощными противовоспалительными, противоаллергическими свойствами. Все чаще используют антилейкотриеновые препараты (монтелукаст натрия, сингуляр), особенно при пыльцевой бронхиальной астме, нашли свое заслуженное место в арсенале врачей интраназаль-ные глюкокортикостероиды (мометазон, флутика-зон и другие) Однако препаратами первой линии для купирования симптомов поллиноза, учитывая классический ^Е-опосредованный механизм патогенеза этого заболевания, остаются антигистамин-ные препараты.
Согласно современным рекомендациям, как в детской, так и во взрослой аллергологии для снятия обострения аллергического ринита, в том числе пыльцевой этиологии, наиболее оправдано использование неседативных антигистаминных препаратов с улучшенным профилем безопасности. В ряду этих препаратов следует особо отметить дезлоратадин (эриус). Дезлоратадин пред-
ставляет собой активный метаболит лоратадина, который достоверно блокирует синтез и секрецию гистамина тучными клетками, а также оказывает влияние на выделение провоспалитель-ных лейкотриенов и эйкозаноидов, цитокинов, включая интерлейкины и хемокины, а также на адгезивные молекулы [7]. Таким образом, действие дезлоратадина выходит за рамки лишь антигистаминных свойств и представлено более широким спектром противоаллергической и противовоспалительной активности [8]. Он способен подавлять острую фазу аллергического ответа за счет блокирования Н1-рецепторов и стабилизирующего действия на мембраны тучных клеток и базофилов. Отличительной характеристикой дез-лоратадина является чрезвычайно высокое сродство к Н1-рецепторам, в 2,5-4 раза превосходящее таковое у существующих антигистаминных средств 2-го поколения. Действие препарата начинается спустя 30 минут после приема и достигает максимума через 1-1,5 часа. Период его полувыведения составляет 21-24 ч (до 27 часов), что определяет возможность приема препарата один раз в сутки, препарат не вызывает тахи-филаксии [9, 10]. Дезлоратадин активно тормозит как раннюю, так и позднюю фазы аллергической реакции [11]. В отличие от других антиги-стаминных средств, при аллергическом рините дезлоратадин значимо уменьшает отек слизистой носа. Эффект препарата в отношении заложенности носа сопоставим с таковым псевдоэфедрина
[12]. Высокая безопасность Эриуса подтверждена клиническими исследованиями с использованием высоких доз дезлоратадина, в 9 раз превышающих среднетерапевтические, в течение 10 дней [8]. Важным моментом является низкий возрастной порог для разрешенного использования этого препарата и наличие детских форм (с 1 года жизни в виде сиропа по 1,25 мг 1 раз в сутки)
[13]. Существующие дженерики дезлоратадина разрешены к применению после 12 лет и не имеют детских форм выпуска.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучение особенностей пыления аллергенных таксонов в г. Смоленске, влияния интенсивности пыления на заболеваемость поллинозом, а также спектра рекомендованной фармакотерапии пол-линоза.
Таблица 1. Коэффициент пыления (М±т) наиболее аллергенных растений в г. Смоленске в 2010-2012, "
годах
Наименование таксона 2010 г. 2011 г. 2012 г.
Береза 3,29±0,90 3,85±1,08 8,10±2,48
Злаки 3,09±0,87 5,10±1,01 2,76±0,36
Полынь 3,40±1,09 3,70±0,76 4,20±1,80*
Примечание: во всех случаяхр>0,05. * Данные по 10.08.2012.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Пыльцевой мониторинг проводили волюмет-рическим методом с использованием ловушки Буркарда; заболеваемость сезонной аллергией оценивали по обращаемости в сезон пыления (апрель-сентябрь) 2010-2012 годов в Областной центр иммуноаллергологии, спектр фармакотерапии - по данным амбулаторных карт за 2011 год.
В течение всего сезона палинации ежедневно регистрировали концентрацию 16 основных таксонов. Для построения стандартного календаря пыления данные усредняли за декаду месяца, на основании таблицы [6] определяли экспоненциальный класс и соответствующую высоту столбца диаграммы. Для представления результатов в данной работе высоту столбца диаграммы мы обозначили как коэффициент пыления (КП). Статистическую обработку данных проводили с вычислением критерия достоверности t Стью-дента.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
По данным литературы, увеличение среднегодовой температуры и снижение количества осадков сопровождается сокращением периода пали-
нации и снижением интенсивности пыления некоторых таксонов [14]. Сравнительный анализ палинации 2010-2012 годов свидетельствует о совпадении основных пиков пыления, характерных для данной климатической зоны. Однако в 2010 году отмечена более низкая интенсивность и длительность пыления регистрируемых таксонов. При этом интенсивность пыления наиболее аллергенных растений в 2010 году почти не отличалась от обычной (таблица 1).
Как видно из данных таблицы, в 2010 году в целом был отмечен несколько меньший КП анализируемых таксонов, в 2011 году достаточно активно цвели злаковые травы, а в 2012 чрезвычайно интенсивно цвела береза.
Более низкая интенсивность пыления в 2010 го-ду, вероятно, является следствием аномальных погодных явлений. Пыление злаков в большей степени совпало с пиком зноя 2010 года. В 2012 году зарегистрировано экстремально интенсивное пыление березы. Несмотря на отсутствие между сезонами достоверных различий КП изучаемых таксонов, в 2012 году средний за весь сезон КП березы возрос более чем в 2 раза по сравнению с предыдущими годами. Максимальный КП березы в г. Смоленске в 2012 году достиг 20,8, что в 3 раза больше такового за
Таблица 2. Обращаемость больных поллинозом в сезон палинации
Всего
Количество обращений
Первичные
Повторные
Количество госпитализаций
2010 469 205 264 32
2011 404 231 173 28
2012* 442 274 168 36
Данные на 10.08.2012.
2010-2011 годы, когда он не превышал 7,8. Пик пыления пришелся на последние числа апреля, когда количество пыльцевых зерен в препарате достигало 9030 за сутки (в Московском регионе -20634).
Ранее установлено, что изменения климата с повышением температуры воздуха увеличивают пыльцевую нагрузку и количество сенсибилизированных пациентов [15]. Обращаемость пациентов с поллинозом в сезон палинации, по данным Областного центра иммуноаллергологии (таблица 2), в 2010 году была на 15% выше в сравнении с 2011 годом.
Как видно из приведенных данных, в 2010 году преобладали повторные обращения, а в 2011 -первичные: в 2010 году первичных обращений 44%, а в 2011 - 56%. При этом количество госпитализаций больных поллинозом в 2011 году уменьшилась на 12,5%, следовательно, уменьшилась тяжесть клинических проявлений сезонной аллергии.
В 2012 году зарегистрирован значительный рост обращаемости больных с сезонной аллергией, как первичных, так и повторных. Как среди детей (232 случая), так и среди взрослых (210 обращений) преобладали первичные больные: 122 (52,6%) и 142 (67,6%) соответственно. При этом за неполный период сезона палинации (4 месяца) возросла доля более тяжелых форм, потребовавших госпитализации: на 35,7% больше в сравнении с 2011 годом и на 12,5% - с 2010 годом. Большую часть госпитализированных пациентов составили дети (22 ребенка - 61,1%) в возрасте от 5 до 18 лет (средний возраст 9,07+4,51 года). Следует отметить, что из 36 госпитализаций 17 (47,2%) были осуществлены в апреле, что совпало с пиком пыления березы. Среди них детей было 9 человек (52,9%) в возрасте от 5 до 17 лет (средний возраст 9,53+3,84 года).
Вероятной причиной более высокой обращаемости и госпитализации в 2010 году, вопреки относительно низкой интенсивности пыления, явилось нарушение защитных резервов слизистых дыхательных путей в условиях аномальной погоды. Увеличение в 2011 году первичных обращений, вероятно, является следствием увеличения количества сенсибилизированных в жестких погодных условиях 2010 года пациентов.
Причинами увеличения количества обращений и тяжести течения поллиноза в 2012 году явилась экстремальная интенсивность пыления березы и, с учетом климатических изменений, вероятное повышение количества сенсибилизированных в предыдущие сезоны.
Необходимо также учитывать улучшение информированности медицинских работников и населения о работе пыльцевого мониторинга и, как следствие, улучшение диагностики сезонной аллергии.
Анализ амбулаторных карт пациентов с пол-линозом за 2011 год показал, что в 100% случаев были назначены неседативные антигистаминные препараты. В 58,6% случаев это были препараты лоратадина, в 31,1% случаев - дезлоратадин (детям - в 61,7% случаев), в 10,3% - другие. Наряду с пероральными антигистаминными средствами, 45,1% пациентов были рекомендованы топические (азеластин). 57,3% пациентов были рекомендованы интраназальные кортико-стероидные препараты, 8,6% - короткие курсы ингаляционных кортикостероидов в сочетании с $-агонистами. Препараты кромоглициевой кислоты были рекомендованы 21,4% обратившихся больных поллинозом. В период обострения пол-линоза назначений антилейкотриеновых препаратов не отмечено.
ВЫВОДЫ
1. Влияние погодно-климатических условий на интенсивность пыления неоднозначно. В аномальных погодных условиях пыление в целом угнетается при сохранении в атмосфере концентрации пыльцы наиболее аллергенных таксонов. Это сопровождается повышением сенсибилизации и заболеваемости поллинозом в последующие сезоны.
2. Аэропалинологический контроль окружающей среды имеет большое значение как для практической медицины, для самих пациентов, так и для медицинской науки.
3. В спектре фармакотерапии обострений полли-ноза как у взрослых, так и у детей в изучавшийся период времени первое место занимали неседативные антигистаминные препараты, второе - интраназальные кортикостероиды, третье - топические антигистаминные средства.
АЛЛЕРГОЛОГИЯ и ИММУНОЛОГИЯ в ПЕДИАТРИИ, № 3 (30), сентябрь 2012 СЕМИНАР/SEMINAR
ЛИТЕРАТУРА
1. Гете Н.А., Селиверстова НА, Фарбер И.М., Бабушкина Н.Г., Утюшева МГ, Малявина У.С. Связь аллергического ринита и бронхиальной астмы у детей//Рос. аллергол. журн. - 2007. - № 1. - С. 75-80.
2. Dellavalle C.T., Triche E.W., Bell M.L. Spatial and temporal modeling of daily pollen concentrations // Int. J. Biometeorol. - 2011. - № 18.
3. Zhuahg Y, Sun X.M., Wang X.Y., Shi H.Y., Zhang Z.G., Wang Q. The influence of ambient air pollutants on hospital outpatient visits for allergic disease and polli-nosis // Zhonghua Yu Fang Yi Xue Za Zhi. - 2010. -№ 44 (12). - P 1121-1127.
4. Thibaudon M., Hamberger C., Guilloux L., Massot R. Ragweed pollen in France: origin, diffusion, exposure // Eur-. Ann. Allergy Clin. Immunol,. - 2010. - № 42 (6). - Р 209-215.
5. Украинцева ВВ. Аэроаллергены и аэроаллергенная служба //Аллергология. - 1998. - № 2. - С. 27-31.
6. Принципы и методы аэропалинологических исследований /Н.Р. Мейер-Меликян, Е.Э. Северова, Г.П. Гапочка, СВ. Полевова, П.И. Токарев, И.Ю. Бовина. - М: 1999. - 48 с.
7. Docrat M.E. Urticaria. A review and new therapeutic options // Current Allergy and Clinical Immunology. -2006. - Vol,. 19, № 3. - P. 145-155.
8. Курбачева О.М. Лечение аллергического ринита с позиций доказательной медицины // Рос. аллергол. журн,. - 2006. - № 5. - С. 42-51.
9. RingJ. et al. Clinical efficacy of desloratadine in chronic urticaria // Clinical Drag Invest. - 2002. - Vol. 22, № 2. - P. 33-41.
10. Polosa R., Al-Delaimy W.K., Russo C., Picillo G., Saw. Greaterrisk of incident asthma cases in adults with allergic rhinitis and effect of allergen immunotherapy: a retrospective cohort study // Respir. Res.- 2005.-№6. - Р. 53.
11. Baena-Cagnani C. Desloratadine activity in concurrent seasonal allergic rhinitis and asthma // Allergy. -2001. - Vol. 56 (suppl.65). - P 21-27.
12. Гущин И.С., Феденко Б.С. Действие дезлоратадина на утренние симптомы сезонного и круглогодичного аллергического ринита//Рос. аллергол. журн. -2006. - № 3- С.53-62.
13. Диагностика и лечение аллергического ринита и атопического дерматита // Педиатричес-кая фармакология, приложение «Образова-тельная программа для педиатров». - 2007, Т. 4. - № 4.- С. 35.
14. Tormo-Molina R., Gonzalo-Garijo MA., Silva-Palacios I, Munos-Rodriguez AE. General trends in airborne pollen production and pollination periods at a Mediterranean site (Badajoz, southwest Spain) // J. Investing Alltrgol. Clin. Immunol. - 2010. - № 20 (7). - Р 567-574.
15. Ariano R., Canonica G.W., Passalacqua G. Possible role of climate changes in variations in pollen seasons and allergic sensitizations during 27 years// Ann. Allergy Astma Immunol. - 2010. - № 104 (3). - P. 215-222.
Распространённые аллергические заболевания
и и
детей раннего возраста: особенности проявлении, применение антигистаминных препаратов, профилактическая вакцинация
Л.А. Разина, Е.Н. Супрун, Ю.С. Смолкин Научно-клинический консультативный центр аллергологии и иммунологии,
Москва
Allergic diseases in young children, the approach to therapy and vaccination
L.A. Razina, E.N. Suprun, Y.S. Smolkin
On the first year of life demonstration of an allergy is influenced by morphofunctional immaturity of
many bodies and systems of the child, the course of pregnancy and childbirth at mother. At this age opportunity for preventive and therapeutic impact on allergy progressing in the future is given. In this article attempt to consider influence of morphofunctional
