CC BY
844
Поллиноз
Н.П. Княжеская, М.О. Потапова, И.В. Яковенко
Поллиноз (“сенная лихорадка”, “пыльцевая аллергия”) - одно из самых распространенных аллергических заболеваний: им страдает около 10% детей и 20% взрослых. Высокая распространенность и яркие симптомы заболевания значительно снижают качество жизни и работоспособность пациентов.
Этиология и патогенез
Поллиноз - типичный пример аллергического заболевания, обусловленного аллергической реакцией I типа. Его причиной служит пыльца растений, которая вызывает острые аллергические воспалительные изменения в слизистых оболочках дыхательных путей и глаз. Заболевание имеет четко очерченную сезонность, совпадая с периодом цветения определенных аллергенных растений, которых известно более 700 видов.
Вызывать аллергические реакции способна пыльца легкая и летучая, с диаметром зерен до 35 мкм, принадлежащая широко распространенным (преимущественно - ветроопыляемым) растениям; если же пыльца относится к растениям, опыляемым насекомыми, то она должна продуцироваться в очень больших количествах.
Благоприятными условиями для поллинации служат теплая солнечная погода и достаточная влажность. Засуха или дождливая погода нарушают процессы созревания и продукции пыльцы, резко снижая ее концентрацию в воздухе. Максимальная концен-
Надежда Павловна Княжеская -
канд. мед. наук, доцент кафедры пульмонологии ФУВ РГМУ.
Марина Олеговна Потапова -
врач Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва.
Ирина Владимировна Яковенко -
аспирант НИИ пульмонологии МЗ и СР РФ.
трация пыльцы приходится, как правило, на ранние утренние часы.
Аллергены пыльцы, попадая на слизистые оболочки носа, глаз, нижних дыхательных путей, благодаря факторам проницаемости проходят сквозь эпителий и вызывают 1дЕ-опосредованный ответ. Важным фактором для развития поллиноза является генетическая предрасположенность к аллергии и повышенному синтезу 1дЕ. У этих больных отмечается ряд дефектов: дефицит секреторного иммуноглобулина А (1дА), нарушение защитной функции грану-лоцитов и макрофагов, цилиарная дис-кинезия, снижение продукции вещества, тормозящего активность фактора проницаемости пыльцы, нарушение трахеобронхиального клиренса.
При поллинозе возможны перекрестные реакции с пищевыми продуктами и фитопрепаратами.
В результате развития местной воспалительной реакции и проникновения растворимых фракций в лимфо-ток и кровоток происходит нарастание сенсибилизации и вовлечение в процесс тканей, не имеющих прямого контакта с пыльцой (нижние отделы дыхательных путей, мочевыделительная система, желудочно-кишечный тракт). Фиксация на рецепторах тучных клеток и базофилов комплексов антиген-антитело вызывает выброс медиаторов анафилаксии (гистамина, серотонина, лейкотриенов и др.). Эозинофилы продуцируют эозинофильный катионный белок, который приводит к повреждению эпителия и высвобождению медиаторов воспаления в позднюю фазу аллергического воспаления. Медиаторы индуцируют патофизиологическую фазу аллергической реакции в органах-мишенях: отек слизистых оболочек, повышение продукции слизи, спазм гладкой мускулатуры. Как правило, эти патофизиологические реак-
ции реализуются через 10-20 мин после воздействия аллергена и определяют симптоматику поллиноза.
Для средней полосы России характерны три основных периода поллинации растений, ответственных за развитие аллергических реакций:
• весенний период - пыление деревьев (наибольшей сенсибилизирующей активностью обладает пыльца березы, ольхи, орешника, дуба, ясеня);
• ранний летний период (первая половина лета) - пыление злаковых трав (ежа, тимофеевка, овсяница, райграс, мятлик, лисохвост, пырей, метлица, полевица, ковыль, житник, рожь, кукуруза, пшеница, ячмень, овес и др.);
• поздний летний период (конец лета и ранняя осень) - пыление сорных трав (ковыль, полынь, лебеда, крапива и т.д.).
Существует антигенная общность между пыльцой растений, его стеблями, плодами и листьями, а также между родственными растениями. Поэтому симптомы поллиноза могут развиться в любое время года при употреблении в пищу растительных продуктов, имеющих общие антигены с пыльцой растений, вызывающих сезонное заболевание. Например, у больных с аллергией к пыльце деревьев могут возникнуть аллергические реакции при употреблении в пищу орехов, меда, яблок, черешни, моркови, сельдерея, лука, огурцов, киви, а также при использовании фитопрепаратов (березовые почки, ольховые шишки и т.д.). У пациентов с аллергией к пыльце злаков может проявиться пищевая непереносимость овса, пшеницы, ячменя. При аллергии к полыни могут возникать аллергические реакции на цитрусовые, подсолнечное масло, цикорий, мед; при аллергии к лебеде -на свеклу и шпинат; при аллергии к амброзии - на дыню и продукты из подсолнечника. Пациенты с аллергией к
2 АтмдеферА. Пульмонология и аллергология 1*2005 www.atmosphere-ph.ru
Болезнь
__________ v.
сорным растениям, как правило, плохо переносят лекарственные фитопрепараты (из полыни, ромашки, календулы, мать-и-мачехи, девясила, череды). Эти перекрестные реакции необходимо учитывать для профилактики обострений поллиноза и аллергических реакций вне сезона цветения.
Клиника
Поллиноз может развиться в любом возрасте, но, как правило, возникает у молодых людей. Он характеризуется строгой сезонностью и острыми симптомами. Тяжесть сезонного обострения зависит от концентрации пыльцы в воздухе, длительности пыления, степени индивидуальной чувствительности. К клиническим проявлениям поллино-за относятся сезонный аллергический ринит, сезонный аллергический конъюнктивит и сезонная бронхиальная астма. Чаще всего у больного поллино-зом наблюдается сочетание сезонного аллергического ринита и конъюнктивита (риноконъюнктивит).
Сезонный аллергический ринит проявляется ринореей, чиханием, нарушением носового дыхания, зудом носа, неба, глаз и слезотечением. Поражение слизистой носит, как правило, двусторонний характер. Усиление симптомов ринита и увеличение его продолжительности может быть связано с присоединением вторичной инфекции или присутствием неспецифических раздражителей (загрязнение воздуха, табачный дым, резкие запахи, изменение температурного режима).
Сезонный аллергический конъюнктивит характеризуется зудом глаз, слезотечением, чувством инородного тела в глазах, иногда светобоязнью. Он наблюдается у 47-92% больных поллинозом.
Сезонная бронхиальная астма (БА) преимущественно сочетается с явлениями ринита и конъюнктивита. У ряда больных БА носит строго сезонный характер, не проявляясь вне сезона поллинации. С другой стороны, у больных с персистирующей БА могут наблюдаться сезонные обострения. Симптомы БА могут быть различной интенсивности в зависимости
от степени воспаления в бронхиальном дереве. По данным ряда авторов, наиболее тяжелые проявления БА наблюдаются у пациентов с аллергией к пыльце деревьев.
В сезон пыления причинно-значимых растений у пациентов могут наблюдаться общие симптомы (раздражительность, легкая утомляемость, похудание, снижение аппетита, депрессия и пр.).
Существует ряд редких проявлений поллиноза, для которых характерны четкая сезонность, связь симптомов с контактом с пыльцой, сочетание с сезонным риноконъюнктивитом. К ним относятся:
• аллергодерматозы - крапивница, отек Квинке, атопический дерматит (например, после прогулки босиком по цветущему лугу или другого контакта пыльцы с кожей, после использования косметических средств с растительными добавками);
• поражение урогенитального тракта -аллергический вульвит, цистит или нефрит (характерно благоприятное течение и эффективность антигис-таминных препаратов);
• поражение желудочно-кишечного тракта - тошнота, рвота, неустойчивый стул, боли в животе, не связанные с нарушениями диеты или инфекцией;
• пыльцевой аллергический миокардит - одышка, сердцебиение, боли в области сердца, изменения на электрокардиограмме (вне сезона цветения ЭКГ нормализуется).
Описаны случаи пыльцевой интоксикации у больных поллинозом, которая проявляется резкой слабостью, головокружением, головной болью, снижением аппетита и работоспособности, в более тяжелых случаях отмечается лихорадка, озноб, выраженный астенический синдром, бессонница.
Диагностика
Впервые поллиноз был описан английским врачом Блэкли в 1873 г., который установил его причину и первым поставил себе кожный тест с пыльцой. Диагностика поллиноза, как правило, не вызывает трудностей. Она основы-
вается на оценке аллергоанамнеза с учетом календаря цветения растений в данной местности, клинических симптомов и результатов специфического аллергологического обследования.
Наибольшую диагностическую значимость при поллинозе имеют кожные тесты, которые выявляют положительные реакции с пыльцевыми аллергенами. Следует помнить, что кожные тесты следует проводить вне сезона пы-ления; на их результаты может влиять прием антигистаминных препаратов.
Наибольшую диагностическую значимость при полли-нозе имеют кожные тесты с пыльцевыми аллергенами.
Альтернативой кожному тестированию служит определение аллерген-специфических IgE в сыворотке крови. Это исследование незаменимо у детей раннего возраста, во время обострения поллиноза, при наличии кожного заболевания, при отрицательных результатах кожного тестирования.
При необходимости возможно проведение провокационных тестов с аллергенами (назальные, конъюнктивальные и др.). Как более опасные, они проводятся по строгим показаниям.
При риноскопии в период полли-нации отмечается отечность слизистой оболочки, она приобретает бледно-синюшный, жемчужный или сероватый цвет. В просвете носовых ходов определяется жидкий секрет, при цитологическом исследовании - большое количество эозинофилов.
Лечение
Лечение при поллинозах включает элиминацию аллергена, проведение аллерген-специфической иммунотерапии (СИТ) и фармакотерапию, в которой главные роли играют антигиста-минные препараты (АГП) и топические глюкокортикостероиды (ГКС).
Элиминация аллергенов
Элиминация аллергенов - удаление факторов, вызывающих заболевание. При поллинозе иногда бывает достаточно устранить растение, находящееся рядом с окнами спальни больно-
Ат* у Пульмонология и аллергология 3
www. atmosphere-ph. ru
го. Однако при сенсибилизации к пыльце ветроопыляемых растений предотвратить контакт с ней чаще всего невозможно. В этом случае больному рекомендуют уехать на время цветения в другую географическую зону, где нет виновных растений. Если это невыполнимо, следует держать окна в помещении закрытыми, использовать кондиционеры и/или воздухоочистители.
СИТ
Впервые СИТ была проведена в 1911 г. у больного с поллинозом. Метод предусматривает введение возрастающих доз аллергена, к которому выявлена гиперчувствительность, с целью снизить чувствительность к нему в естественных условиях.
При поллинозе СИТ имеет наибольшую эффективность (до 80%), что выражается в уменьшении клинических проявлений и потребности в лекарственных препаратах. Высокая клиническая эффективность СИТ определяется:
• правильным подбором пациентов с четко установленной 1дЕ-опосредо-ванной природой заболевания;
• введением ограниченного числа аллергенов, которые клинически наиболее значимы у данного пациента;
• использованием коммерческих стандартизированных препаратов;
• высоким комплайнсом пациента.
Надо отметить, что к настоящему времени в России зарегистрированы сублингвальные формы аллергенов для проведения СИТ
АГП
Блокаторы Н1-рецепторов устраняют эффекты гистамина: уменьшают спазм гладкой мускулатуры, проницаемость капилляров и отек тканей. Известно более 150 АГП, которые разделяют на препараты I поколения, характеризующиеся низкой селективностью и продолжительностью действия после однократного приема в пределах 4-12 ч, и препараты II поколения -более селективные и с продолжительностью действия 18-24 ч. Ряд авторов выделяет также III поколение АГП (дез-лоратадин и фексофенадин), отличающиеся высокой безопасностью.
При поллинозе используют все
3 поколения АГП с учетом эффективности у конкретного пациента. Одним из наиболее часто используемых препаратов является лоратадин (Ломи-лан, кларитин), обладающий всеми преимуществами АГП II поколения -высокой селективностью и безопасностью. Лоратадин не снижает своей активности при длительном применении и не оказывает седативного эффекта. Ломилан применяется 1 раз в сутки у взрослых и детей в возрасте от 2 лет.
Аллерген-специфическая иммунотерапия высокоэффективна при поллинозе.
В последние годы широко применяются АГП местного действия (ал-лергодил, гистимет), которые способны создавать высокие топические концентрации на слизистых.
Стабилизаторы мембран
тучных клеток
Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромогликат и недокромил натрия) применяются местно на слизистую носа и глаз, а также ингаляционно при сезонной БА.
Топические ГКС
Противовоспалительный эффект топических ГКС связан с их ингибирующим действием на клетки воспаления и их медиаторы, снижением проницаемости микрососудов, увеличением синтеза противовоспалительных белков, снижением числа эозинофи-лов, торможением продукции !дЕ. ГКС уменьшают секрецию желез слизистой оболочки, экстравазацию плазмы и тканевой отек. Эти препараты также снижают чувствительность рецепторов слизистой оболочки носа к гистамину и механическим раздражителям, т.е. воздействуют и на неспецифическую назальную гиперреактивность. ГКС не действуют на нейтрофилы и макрофаги, никак не изменяя иммунный ответ на бактериальную инфекцию.
Топическое введение обеспечивает выраженные противовоспалительные эффекты непосредственно на слизистых оболочках носа, глаз и
бронхов при минимальных системных проявлениях. Если при круглогодичных аллергических ринитах топические ГКС не столь эффективны, как при БА, то при поллинозе их эффективность достаточно высока.
В настоящее время используют топические ГКС, содержащие бекломета-зона дипропионат, будесонид, момета-зон, флутиказона пропионат. В 2004 г. в клиническую практику вошел новый ин-траназальный препарат будесонида Та-фен назаль. Препарат оказывает выраженное противовоспалительное и противоаллергическое действие, в терапевтических дозах не оказывая влияния на гипоталамо-гипофизарно-надпочеч-никовую систему. Наличие у будесо-нида внутриклеточного депо в виде эфиров полиненасыщенных жирных кислот позволяет применять препарат 1 раз в сутки. В дозированном назальном спрее Тафен назаль не используется в качестве стабилизатора бензалко-ния хлорид, что позволяет избежать характерных для этого вещества нежелательных эффектов - даже при длительном применении не возникает повреждения слизистой оболочки носа.
Системные ГКС
При тяжелом течении поллиноза вынужденно используют системные ГКС короткими курсами - преимущественно перорально. Однако нам представляется достаточно серьезной проблемой частые случаи необоснованного введения инъекционных форм пролонгированных ГКС при поллино-зе. Особенно тревожная ситуация складывается с инъекционным введением пролонгированных ГКС под слизистую оболочку носа. Помимо 100% биодоступности, характерных побочных эффектов и синдрома отмены, ин-траназальное инъекционное применение системных препаратов чревато тяжелыми осложнениями со стороны глаз. Кроме того, введение системных ГКС снижает чувствительность стероидных рецепторов, что ограничивает эффективность топических ГКС. 4
С рекомендуемой литературой вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
\
4 АгамсферА. Пульмонология и аллергология 1*2005 www.atmosphere-ph.ru
