CC BY
23
УДК 616-002.151
А.Х. БУЛАТОВА1, 2, В.Г. ШАКИРОВА1, А.Р. САУБАНОВА1, З.Л. ХАМИДУЛЛИНА2
1Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань Республиканская клиническая инфекционная больница им. проф. А.Ф. Агафонова МЗ РТ, г. Казань
Полисерозит у ребенка с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (клинический случай)
Контактная информация
Булатова Асия Халитовна — аспирант кафедры инфекционных болезней
Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36, тел.: +7-909-308-12-51, e-mail: Asiyakhaertynova@gmail.com
Среди природно-очаговых инфекций, регистрируемых на территории Республики Татарстан, наиболее распространенной является геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС). У детей клинические проявления ГЛПС могут отличаться от классической картины, характерной для взрослых, с возможным развитием атипичного течения. К редким проявлениям ГЛПС у детей относят выпоты в различные полости организма: плевральную полость, перикард, полость малого таза. В статье приводится случай ГЛПС у ребенка 13 лет, у которого имело место развитие полисерозита, проявившегося выпотом в плевральную полость, перикард и полость малого таза. С учетом возможного развития полисерозита при ГЛПС целесообразно проведение УЗИ плевральных полостей, сердца, органов брюшной полости, малого таза. Ключевые слова: геморрагическая лихорадка, дети, полисерозит.
(Для цитирования: Булатова А.Х., Шакирова В.Г., Саубанова А.Р., Хамидуллина З.Л. Полисерозит у ребенка с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (клинический случай). Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 1, С. 143-145) DOI: 10.32000/2072-1757-2022-1-143-145
A.KH. BULATOVA1 2, V.G. SHAKIROVA1, A.R. SAUBANOVA1, Z.L. KHAMIDULLINA2
1 Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEIFPE RMACPE MOH Russia, Kazan 2Republic Clinical Infectious Hospital named after Prof. A.F. Agafonov, Kazan
Polyserositis in a child with hemorrhagic fever with renal syndrome (a clinical case)
Contact details:
Bulatova A.Kh. — post-graduate student of the Department of Infectious Diseases
Address: 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7-909-308-12-51, e-mail: Asiyakhaertynova@gmail.com
Among the natural-focal infections registered in the territory of the Republic of Tatarstan, the most common is hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS). In children, the clinical manifestations of HFRS may differ from the classical clinical picture characteristic for adults, with possible atypical course of the disease. Rare manifestations of HFRS in children include effusions in various areas of the body: the pleural cavity, pericardium, or pelvic cavity. The article presents a case of HFRS in a 13-year-old child who developed polyserositis manifesting as an effusion in the pleural cavity, pericardium, and pelvic cavity. Given the possible development of polyserositis in HFRS, an ultrasound of the pleural cavity, heart, abdominal and pelvic organs is suggested. Key words: hemorrhagic fever, children, polyserositis.
(For citation: Bulatova A.Kh., Shakirova V.G., Saubanova A.R., Khamidullina Z.L. Polyserositis in a child with hemorrhagic fever with renal syndrome (a clinical case). Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 1, P. 143-145)
144 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 20, № 1. 2022
В последнее десятилетие на территории Российской Федерации (РФ) сохраняется чрезвычайно напряженная обстановка по заболеваемости природ-но-очаговыми вирусными инфекциями, в структуре которых доля геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) достигает почти 90%. Наибольшее количество заболевших ГЛПС регистрируется в Приволжском федеральном округе (ПФО). По данным Роспотребнадзора, именно на этот регион ежегодно приходится до 90% общей заболеваемости ГЛПС по стране [1].
Республика Татарстан (РТ) среди регионов РФ по заболеваемости ГЛПС входит в первую десятку с уровнем, ежегодно превышающим среднегодовой показатель по России в 5-10 раз. По данным Роспотребнадзора, в 2020 г. в РТ зарегистрировано 449 случаев заболевания ГЛПС, показатель заболеваемости составил 12,03 на 100 тыс. населения, что в 5 раз выше, чем в РФ (2,62 на 100 тыс. населения) [2].
Заболевание характеризуется цикличным течением, синдромом интоксикации, системным поражением мелких сосудов, своеобразным поражением почек (интерстициальный нефрит) с развитием острой почечной недостаточности (ОПН). Известно, что ГЛПС характеризуется многообразием клинических проявлений с возможностью атипичного течения, не позволяющих своевременно поставить диагноз и назначить адекватную терапию [3-5]. ГЛПС чаще регистрируется у лиц трудоспособного возраста [6, 7]. Особый интерес представляет ГЛПС у детей, поскольку заболевание у них регистрируется редко. Так, по данным Роспотребнадзора, в РТ в 2020 г. заболеваемость среди детей составила 0,3 на 100 тыс. населения. По мнению НиНипеп Ы.Р.с соавт., у детей преобладают нетяжелые формы ГЛПС [8]. При этом клинические проявления и течение гЛпС у детей могут отличаться от классической картины, характерной для взрослых, с возможным развитием атипичных вариантов [9, 10]. К редким проявлениям ГЛПС у детей и взрослых относят выпоты в различные полости организма: плевральную полость, [11, 12, 15], перикард [13], полость малого таза [14].
Ниже приводим клинический случай ГЛПС у ребенка 13 лет, у которого отмечено развитие полисерозита, проявившегося выпотом в плевральную полость, перикард и полость малого таза.
Пациент А. поступил в РКИБ им. проф. А.Ф. Агафонова МЗ РТ 20.07.2021 (на 6 день болезни) с жалобами на фебрильную лихорадку в течение последних 5 дней, слабость, сухой кашель, болезненность в икроножных мышцах.
Из эпидемиологического анамнеза установлено, что за месяц до заболевания пациент проживал на даче вблизи лесного массива.
Состояние при госпитализации было средней тяжести за счет интоксикации и катарального синдрома. Температура тела 38 °С. Сознание ясное, менин-геальные знаки отрицательные. Кожные покровы физиологической окраски, сыпи нет. Отмечался конъюнктивит. В зеве — умеренно выраженная гиперемия задней стенки глотки. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах с обеих сторон, хрипов не отмечалось. ЧД — 20 в мин, SpO2 — 98%. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС — 114 в мин, АД — 110/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Диурез не снижен.
В общем анализе крови (ОАК) в день госпитализации отмечалось снижение уровня тромбоцитов до 53 х 109/л. В биохимическом анализе крови имело место повышение АСТ до 372,6 ЕД/л, С-реактивного белка — до 15,02 мг/л, креатинина — до 96 мкмоль/л и мочевины — до 9,1 ммоль/л (табл. 1). Скорость клубочковой фильтрации — 76,8 мл/мин по Шварцу (N 127 ± 89). В общем анализе мочи (ОАМ): снижение удельного веса менее 1005, умеренная про-теинурия 0,3 г/л. В анализе мочи по Зимницкому признаков гипоизостенурии не выявлено.
Учитывая наличие эпидемиологического анамнеза, синдрома интоксикации и катаральных проявлений, а также тромбоцитопении в ОАК, было проведено обследование пациента на ГЛПС. Методом ИФА в крови были обнаружены антитела к ханта-вирусу класса IgM с КП — 8,13, IgG с КП — 23,60. Обследование на ДНК герпесвирусов, определение антител к лептоспирам показали отрицательный результат.
На рентгенографии органов грудной клетки ин-фильтративных изменений не выявлено, однако обнаружено скопление жидкости в правом костно-диафрагмальном синусе. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) плевральных полостей выявлено
Таблица 1. Гематологические показатели больного А. в динамике Table 1. Hematological indicators of patient A. in dynamics
Показатели: 20.07.2021(1 д. г.) 25.07.2021 (6 д. г.)
Эритроциты (х1012) 4,94 5,02 х 1012
Гемоглобин г/л 139 г/л 144 г/л
Тромбоциты (х109> ) 53 х 109 288 х 109
Гематокрит % 42% 41,4%
Лейкоциты (х109> ) 8,8 х 109 (нейтр. 31,5%, лимф. 59,2%) 7,4 х 109
АЛТ (Ед/л) 30,6 Ед/л 46,5 Ед/л
АСТ (Ед/л) 372,6 Ед/л 28,2 Ед/л
Креатинин (мкмоль/л) 96 мкмоль/л 80 мкмоль/л
Мочевина (ммоль/л) 9,1 ммоль/л 4,4 ммоль/л
СРБ (мг/л) 15,02 мг/л 3,63 мг/л
расхождение листков плевры слева до 15 мм (объем около 150 мл), справа — до 30 мм (объем около 300 мл). При проведении УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства визуализирована свободная жидкость в малом тазу толщиной до 79 мм (объем около 200--мл). Размеры правой почки составили 107 х 45 мм, левой — 102 х 42 мм, толщина паренхимы обоих почек составила 20 мм, умеренно повышенной эхогенности. Выявлено увеличение правой доли печени до 140 мм, размеры левой доли составили 58 мм, хвостатой доли — 15 мм. Проведена эхокардиография (ЭХО-КГ), на которой выявлено расхождение листков перикарда у левого предсердия до 5 мм.
На основании анамнестических и клинико-лабо-раторных данных, был выставлен диагноз: ГЛПС, средней степени тяжести, полисерозит. Было назначено лечение: антибактериальная терапия (цефтриаксон), инфузия глюкозо-солевыми растворами, глюкокортикостероиды (преднизолон), мочегонные препараты (фуросемид, спиронолактон).
На фоне лечения отмечалась положительная динамика в виде нормализации температуры на 3 день госпитализации (11 день болезни), повышение количества тромбоцитов до 288 х 109/л, снижения объема жидкости в плевральных полостях на 7 день госпитализации до 5 мм с двух сторон.
Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии на 7 день госпитализации (12 день болезни).
Таким образом, приведенный случай показывает возможность атипичного течения ГЛПС у детей с развитием полисерозита.
Обсуждение
ГЛПС — природно-очаговое заболевание с развитием геморрагического, инфекционно-токсиче-ского и почечного синдромов. Несмотря на широкую распространенность ГЛПС, у детей картина заболевания недостаточно изучена. В приведенном клиническом случае ГЛПС у ребенка сопровождался развитием полисерозита.
Полисерозиты могут ассоциироваться с разными по этиологии заболеваниями, включающими аутоиммунные, аутовоспалительные, эндокринные, метаболические, онкологические и инфекционные заболевания [16]. Описаны полисерозиты, обусловленные вирусом Эпштейн — Барр, парвовиру-сом В19, энтеровирусом [16]. В данном случае пациент был обследован на семейство герпесвирусов: ДНК возбудителей не обнаружены.
Причина развития полисерозита при ГЛПС недостаточно изучена. По мнению Mackow Е., Gavrilovskaya I. развитие полисерозита при ханта-вирусной инфекции может быть обусловлено поражением эндотелиальных клеток с повышением их проницаемости и плазмореей [17]. По результатам проведенных ими исследований, было установлено, что выпот в плевральную полость при ГЛПС носит скорее транссудативный характер [17]. Полисерозиты при вирусных инфекциях имеют доброкачественное течение [16].
В приведенном случае развитие полисерозита не повлияло на тяжесть течения заболевания, что согласуется с данными других авторов [16].
Выводы
Таким образом, ГЛПС у детей может протекать атипично с развитием полисерозита с выпотом в
плевральную полость и перикард, с минимальными клиническими и лабораторными проявлениями нарушения функции почек. С целью своевременного выявления полисерозита при ГЛПС целесообразно проведение УЗИ плевральных полостей, сердца, органов брюшной полости, малого таза.
Булатова А.Х.
http://orcid.org /0000-0002-6167-1882 Шакирова В.Г.
http://orcid.org /0000-0003-1174-8279 Саубанова А.Р.
http://orcid.org /0000-0001-9089-9184
Литература
1. Савицкая Т.А., Иванова А.В., Исаева Г.Ш., и др. Оценка эпидемиологической ситуации по геморрагической лихорадке с почечным синдромом в мире и России, прогноз на 2020 г. // Проблемы особо опасных инфекций. — 2020. — № 2. — С. 62-70.
2. https://www.rospotrebnadzor.ru/about/info/news/news_ details.php?ELEMENT_ID=17714)
3. Киселева Л.М., Грузинцева Ю.П. Особенности клинического течения хантавирусной инфекции в некоторых регионах Приволжского федерального округа // Инфекционные болезни. —
2010. — Т. 8, прил. № 1. — Материалы II Ежегодного Конгресса по инфекционным болезням. — С. 143-144.
4. Морозов, В.Г., Ишмухаметов А.А., Дзагурова Т.К. и др. Клинические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом в России // Медицинский совет. — 2017. — № 5. — С. 156-161.
5. Рощупкин В.И., Суздальцев А.А. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. — Самара: Изд. Университета, 1995. — 350 с.
6. Шакирова В.Г., Гайфуллина Э.Г., Хаертынова И.М. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: анализ эпидемиологической ситуации в республике Татарстан за период 2003-2015 гг. // Дневник Казанской медицинской школы. — 2017. — № 2 (16). — С. 21-24. (ИФ-0,147).
7. Иванова А.В., Попова Н.В., Карнаухов И.Г., Чумачкова Е.А. Хантавирусные болезни: обзор эпидемиологической ситуации и эпидемиологических рисков в регионах мира // Проблемы особо опасных инфекций. — 2021. — № 1. — С. 23-31.
8. Huttunen N.P., Makela S., Pokka T., Mustonen J., Uhari M., Systematic literature review of symptoms, signs and severity of serologically confirmed nephropathy epidemic in pediatric and adult patients // Scandinavian Journal of Infectious Diseases. — 2011. — Vol. 43 (6-7). — P. 405-410.
9. Zhang L., Ma Qs., Zhang Y. et al. Analysis of misdiagnosed cases of hemorrhagic fever with renal syndrome in children: two cases and literature review // BMC Nephrology. — 2019. — Vol. 20 (1). — P. 383. DOI: 10.1186/s12882-019-1562-0
10. Иванов Д.О., Тимченко В.Н., Павлова Е.Б. и др. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом у ребенка раннего возраста // Журнал инфектологии. — 2020. — № 12 (5). — С. 152-158.
11. Bahk YW., Kim CY., Radiologic manifestations of epidemic haemorrhagic fever with renal syndrome // The British Journal of Radiology.. — 1978. — Vol. 51 (611). — P. 847-850.
12. Linderholm M., Billstrom A., Settergren B., Tarnvik A., Pulmonary involvement in nephropathiaepidemica as demonstrated by computed tomography // Infection. — 1992. —Vol. 20. — Р 263266.
13. Park K.H., Kang Y.U., Kang S.-J., JungY.-S., Jang H.-C., Jung S.-I. Experience with Extra renal Manifestations of Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome in a Tertiary Care Hospital in South Korea // American Journal of Tropical Medicine and Hygiene. —
2011. — Vol. 84 (2). — P. 229-233.
14. Qiu F.Q., Li C.C., Zhou J.Y. Hemorrhagic fever with renal syndrome complicated with aortic dissection: A case report // World Journal of Clinical Cases. — 2020. — Vol. 8. — P. 5795-5801.
15. Kim E.A., Lee K.S., Primack S.L., Yoon H.K., Byun H.S., Kim T.S. et al. Viral pneumonias in adults: radiographic and pathologic findings // Radiographics. — 2002. — Vol. 22. — P. 137-149.
16. Losada I., Moreno Juan González; Roda N., Ventayol L., Borjas Y., Domínguez F.J., Fernández V., Victoria G.G., Mercedes; Payeras A. Polyserositis: a diagnostic challenge // Internal Medicine Journal. — 2018. — Vol. 48 (8). — P. 982-987.
17. Mackow E., Gavrilovskaya I. Hantavirus regulation of endothelial cell functions // Thrombosis and Haemostasis. — 2009. — Vol. 102 (6). — P. 1030-1041.
