CC BY
59
тате улучшается качество жизни и увеличивается продолжительность жизни человека. На сегодняшний день самым эффективным и безопасным методом лечения НГХ являются кровопускания (флеботомия). Еженедельно удаляют 250—500 мл крови в зависимости от переносимости. При этом теряется около 200 мг железа. Флеботомии делают до тех пор пока уровень гемоглобина не снизится до 110 г/л, а сывороточного ферритина — до 20 нг/мл. В дальнейшем необходимо удалять 500 мл крови 3—4 раза в год мужчинам и 1—2 раза в год женщинам, для поддержания нормального уровня сывороточного ферритина (40—50 нг/мл). Менее эффективным методом лечения гемохроматоза является прием препарата десферал (дефероксамин). Это комплексон, который связывает железо, освободившееся из ферритина и гемосидерина, и выводит его с мочой. Десфе-рал не связывает железо в гемоглобине, миоглобине, трансферрине и железосодержащих ферментах. Препарат вводится внутримышечно, подкожно и внутривенно. По сравнению с кровопусканием десферал выводит в 10 раз меньше железа и обладает массой побочных реакций (аллергические реакции, артериальная гипотензия, судороги, диспептические явления, тромбоцитопения, снижение остроты зрения,
нарушения цветовосприятия, снижение слуха в диа-позоне высоких частот) [32]. Помимо железа, десфе-рал образует комплексы и с другими металлами (цинк, медь, алюминий), выводя их из организма. Клинически значимым является дефицит цинка, который необходимо коррегировать цинксодержащи-ми препаратами [33]. Еще один отрицательный момент — это высокая стоимость препарата. Но при вторичном гемохроматозе и остром отравлении препаратами железа введение комплексонов является единственным методом лечения перегрузки организма железом.
На сегодняшний день в странах Северной Америки, Европы, в Австралии проводятся масштабные программы генетического скрининга людей с потенциальной перегрузкой по железу по основным мутациям гена ИГЕ [34]. Это позволяет выявить заболевание до манифестации, соответственно во время начать лечение и остановить развитие патологического процесса. В нашей стране только по-следние несколько лет проводится генетическое тестирование НГХ и пока только носит научно-исследовательский характер. Но эти исследования показывают, что НГХ для россиян не является казуистикой и может встречаться в детском возрасте [17, 31, 34].
ЛИТЕРАТУРА
См. опНпе-версию журнала http://www.pediatriajournal.ru ц 6/2006, приложение ц 13. © Эрдес С.И., Сергеева Т.Н., 2006
С.И. Эрдес, Т.Н. Сергеева ПОЛИПЫ КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО ПЕРЕХОДА У ДЕТЕЙ
Кафедра детских болезней ММА им. И.М. Сеченова, Москва
Определение. Полипами верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) обозначают все новообразования его слизистой оболочки (СО) с экзофит-ным типом роста [1]. Существуют и другие определения полипов данной локализации: «разнообразные по природе патологические образования желудка, характеризующиеся очаговым экзофитным типом роста» [2], «пролиферативное или неопластическое поражение СО пищеварительного тракта» [3]. Некоторые авторы подчеркивают, что «полип» — термин только макроскопический, и установить, что представляет собой образование, можно только после гистологического исследования. Например, Филин В.А. и соавт. определяют полипы как «всякую опухоль, свисающую из стенок полого органа в его просвет как эпителиальной, так и мезенхимальной природы» [4], то есть в эту группу попадают также папил-
ломы, липомы, фибромы, гемангиомы [1]. Однако в большинстве случаев клиницисты и морфологи под полипами ВОПТ понимают «образования, возвышающиеся над поверхностью СО, покрытые цилиндрическим эпителием» [5].
Проблема возникновения полипов пищеварительного тракта изучалась еще со времен Гиппократа, который впервые ввел это понятие («polypus» — греч., ро1у — много, pus — нога) [6]. Неослабевающее внимание к данной патологии связано с полиморфизмом и вероятностью трансформации ткани полипов у детей, а у взрослых — и с реальной частотой злокачественной трансформации.
Эпидемиология и локализация полипов. Частота обнаружения полипов ВОПТ у детей, по данным отечественных и зарубежных авторов, варьирует от 0,5% до почти 3%. По данным Щербакова П.Л. [7],
при проведении 33 148 эзофагогастродуоденоскопий (ЭГДС) полипы ВОПТ обнаруживались у 179 детей, что составило 0,54%. Лапко С.Б. и соавт. [5] диагностировали данную патологию у 2,8% детей. Иностранные авторы [8], проанализировавшие результаты ЭГДС, проводимых детям в госпитале США за 18 лет (с 1983 по 2000 гг.), выявляли полипы ВОПТ у 0,78% пациентов. По данным Саралова С.Н. и соавт. [9], полипы ВОПТ встречаются у детей с частотой 2,5%.
Наиболее часто в детском возрасте встречаются полипы кардиоэзофагеального перехода (пище-водно-желудочного перехода, кардиального отдела желудка или кардии). В настоящее время они преобладают в структуре полиповидных образований ВОПТ у детей. По данным Щербакова П.Л. [7] и Саралова С.Н. и соавт. [9], локализация полипов схожа (табл. 1). Преимущественно у детей обнаруживаются полипы в области кардиоэзофагеального перехода (41,3% по данным Щербакова П.Л. [7]; 55,4% по данным Саралова С.Н. и соавт. [9]). Реже полипы встречаются в антральном отделе желудка. Затем с убывающей частотой они обнаруживаются в пищеводе, теле желудка, постбульбарных отделах двенадцатиперстной кишки (ДПК) и тощей кишке. В отличие от детей, у взрослых приоритетной является корпороантральная локализация полипов [2, 10].
Интересно отметить, что частота полипов кар-диоэзофагеального перехода среди полипов другой локализации нарастает. По данным Бораевой Т.Т. [11] и Федоровского А.Ф. [12], в структуре полиповид-ных образований ВОПТ еще преобладают полипы антрального отдела желудка, полипы кардиоэзофа-геального перехода стоят на втором месте, составляя 21—25%. По данным Щербакова П.Л. [7] и Саралова С.Н. [9], доля полипов кардиоэзофагеального перехода возрастает до 41,3—55%.
Еще 10 лет назад полипы ВОПТ, в том числе кардиоэзофагеального перехода, у детей считались достаточно редкой патологией [1, 11, 12]. В настоящее время обнаружение у ребенка полипа кардии при проведении ЭГДС не является редкостью. За последние годы число детей с данной патологией значительно возросло с 0,2% [7] до 2,2—13% по данным разных авторов [9, 13, 14].
Основными причинами увеличения частоты встречаемости полипов являются рост распространенности гастроэнтерологической патологии в общей популяции детей, ухудшение экологии, повышение аллергизации детей. Также значение имеет совершенствование эндоскопической техники (в том числе применение видеоэндоскопов). В статьях иностранных авторов есть данные о развитии полипов желудка у детей, длительно принимающих ингибиторы протонной помпы (ИПП) [8, 15].
Большинство авторов отмечают, что полипы ВОПТ, в том числе кардиоэзофагеального перехода, преимущественно определяются у подростков (11— 16 лет) [9, 13, 14]. По данным Саралова С.Н. и соавт. [9], их частота у дошкольников и детей младшего школьного возраста составляла соответственно 1,9% и 2,1%, а у подростков полипы выявлялись в 1,5 раза чаще (3,2%). Цветков П.М. [14] определяет пики встречаемости полипов пищевода в 9, 12 и 14 лет. По данным Щербакова П.Л. [7], полипы также чаще обнаруживались у детей пре- и пубертатного возраста. Однако, по его мнению, повышение частоты обнаружения полипов в этом возрасте обусловлено общим увеличением количества проводимых эндоскопических исследований у детей этого возрастного периода. Большинство исследователей в последние годы отмечают, что чаще полипы встречаются у мальчиков, чем у девочек [8, 9]. Соотношение мальчики: девочки колеблется в пределах 60%:40%. В более ранних исследованиях отмечалось преобладание девочек [11, 12] или равное соотношение детей по полу [7]. Иностранные авторы заключают, что выше распространенность данной патологии у белых, чем у черных пациентов [8]. Определена географическая распространенность полипов желудка (ПЖ) у взрослых. Выявлено, что наиболее часто они встречаются у жителей Финляндии, Исландии, Японии [16], Средней Европы, Южной Америки [17].
Этиология и патогенез. Этиология возникновения полипов кардиоэзофагеального перехода (как и полипов ВОПТ другой локализации) до конца не ясна. Наиболее распространенными теориями являются воспалительная (теория раздражения), дисре-генераторная и теория эмбриональной дистопии. Согласно воспалительной теории, в основе появления
Таблица 1
Локализация полипов верхних отделов пищевательного тракта у детей
Щбрбэ/гоеЛ.Ё, /997/7/ Озралов С.//, исоае/т?, 2002/9/
Кардиоэзофагеальный переход — 41,3% Антральный отдел желудка— 31,7% Средняя и нижняя трети пищевода— 15% Тело желудка — 6,5% Постбульбарныеотделы ДПК — 3,6% Тощая кишка— 1,9% Кардиоэзофагеальный переход— 55,4% Антральный отдел желудка— 32% Пищевод— 7,8% Тело ж елудк а — 7,8% Постбульбарные отделы ДПК — 3,6%
полипов лежат гиперрегенераторные процессы, которые часто сопутствуют хроническому воспалению.
Некоторые исследователи в механизме развития полипов решающую роль отводят неправильному течению регенераторных процессов в СО. Сторонник дисрегенераторной теории Лазовский Ю.М. [18, 19] отмечал, что если в течение короткого времени СО подвергнуть восстановлению несколько раз, то в результате избыточной пролиферации и незавершенной дифференцировки в некоторых участках СО желудка появляются очаги гиперплазии — полипы.
Теория эмбриональной дистопии рассматривает, так называемые, истинные полипы как результат неправильного эмбрионального развития СО желудка [20]. Сюда относят гетеротопию тканей поджелудочной железы (хористому), желез типа бруннеро-вых, ювенильные полипы, полипы Пейтца—Егерса, которые обладают высокой потенциальной энергией роста и сохраняются в СО желудка с эмбрионального периода.
Некоторые авторы описывают различные местные и общие факторы, которые могут иметь значение в этиопатогенезе полипов ВОПТ. Например, было выявлено, что гастрин оказывает влияние на рост и дифференцировку опухолей желудка и толстой кишки [21]. Буянов В.Н. и соавт. [22] обнаружили гиперпродукцию гастрина у больных с ПЖ и показали взаимосвязь гипергастринемии и рецидивирования ПЖ после удаления. Есть сведения о снижении клеточного иммунитета и дисиммуноглобулинемии у больных с полипами (повышение концентрации IgG и секреторного IgA) [12], о повышении концентрации сиаловых кислот и гликозаминогликанов в желудочной слизи (то есть усиление активности ката-болических процессов в СО) [18]. Ряд наследственных заболеваний увеличивают риск опухолей, либо повышают восприимчивость детей к повреждающим факторам [23], например, атаксия-телеангиэктазия, альбинизм, синдром Тернера, панцитопения Фанко-ни, гемохроматоз, тирозинемия и др. В работе Федоровского А.Ф. [12] выявлены факторы, ассоциированные с ПЖ у детей и, возможно, играющие роль в этиопатогенезе полипов. К ним относятся воспалительные заболевания ВОПТ, неблагоприятное антенатальное развитие (отмечались достоверные различия в группе детей с ПЖ и без них по отягощенному акушерскому анамнезу и микроаномалиям развития). Также имелись достоверные различия по частоте инфекционных и аллергических заболеваний в этих группах. Глистная и паразитарная инвазия, кишечные инфекции в анамнезе, аллергические кожные заболевания чаще присутствовали у детей с ПЖ. Однако автором не выявлено различий в этих группах по характеру питания, конституции, физическому развитию, не найдено убедительных данных о семейной предрасположенности.
В исследованиях многих авторов есть сведения о роли Helicobacter pylori (HP) в формировании поли-повидных образований желудка [2, 19, 24, 25].
Куренков Е.Л. [25], наблюдавший взрослых пациентов, делает вывод, что возникновение подавляющего большинства гиперпластических образований СО желудка (при фовеолярной гиперплазии в 84,8%, при гиперпластических полипах в 90%) сопряжено с персистенцией на ее поверхности НР. А в своих дальнейших работах он приходит к заключению, что приобретенные эпителиальные полипы [2] являются одной из форм реагирования СО желудка на НР преимущественно у лиц среднего, пожилого возраста, женского пола с приоритетной локализацией патологического процесса в теле и в антральном отделе желудка и с сопутствующими хроническими заболеваниями других органов и систем. Князевой Б.Г. [18] было доказано, что консервативная терапия с использованием эрадикаци-онных схем у взрослых пациентов с ПЖ является патогенетически обоснованной и способствует обратному развитию гипер-пластических полипов, снижает частоту рецидивов после эндоскопической полипэктомии. Маев И.В. и соавт. [24], также изучавшие эту проблему, выявили, что зависимость между развитием определенного морфологического типа полипа и уровнем инфицированности НР отсутствует (при всех типах полипов преобладали тяжелая и средняя степени обсемененности). Они также делают вывод, что адекватная эрадикацион-ная терапия позволит снизить частоту рецидивиро-вания ПЖ. С другой стороны, Вег1ош О. и соавт. [26], БесНсИ и соавт. [27] отрицают влияние НР-инфекции на формирование полипов. Однако все эти сведения касаются полипов антрального отдела и тела желудка. Данных о связи полипов кардиоэзо-фагеального перехода и НР-инфекции в литературе нет. При гистологическом исследовании бактерии НР в СО полипов кардиоэзофагеального перехода не выявлялись, что объясняется отсутствием троп-ности микроорганизма к СО этой зоны [9, 13].
Вопрос о влиянии длительного приема ИПП на возникновение ПЖ является дискутабельным. Одни авторы [8, 15] считают, что такая связь существует. Она теоретически может быть предписана гипергас-тринемии у этих пациентов [8]. Канадские исследователи [15] выявляли полипы тела желудка у 7 из 31 ребенка, длительно (более 6 месяцев) получавших ИПП. В среднем полипы появлялись через 28 месяцев от начала терапии. При этом не было различий в возрасте, концентрации гастрина, дозе и длительности терапии ИПП у детей с возникшими полипами и без них. Другие исследователи, напротив, заключают, что частота фундальных железистых полипов у пациентов на длительной (минимально 4 недели) терапии ИПП не отличается от спорадически возникших полипов в контрольной группе [28]. Необходимо отметить, что в этом исследовании в обе группы включались пациенты, не инфицированные НР. Сообщений о связи повышения риска дисплазии и длительного использования ИПП в настоящее время нет [8, 15].
В патогенезе развития полипов кардиоэзофагеаль-ного перехода большое значение придается нарушению замыкательной функции кардии и гастроэзофаге-альному рефлюксу в сочетании с определенными анатомическими особенностями строения пищеводно-желудочного перехода [9]. Известно, что подавляющее большинство полипов кардиоэзофагеального перехода располагаются на его правой и задней стенках [9]. Это не случайно. Направление входа пищевода в желудок идет косо (справа налево). В результате этого образуется в норме острый угол между терминальным отделом пищевода и сводом желудка (угол Гисса). К тому же с внутренней поверхности этого угла имеется утолщенная складка (клапан Губарева), которая участвует в обеспечении замыкательной функции пи-щеводно-желудочной зоны. Переход на малую кривизну желудка со стороны правой стенки пищевода происходит под тупым углом. И при недостаточности кардиального сфинктера регургитация желудочного содержимого возникает в первую очередь на правую стенку кардиального отдела, где и возникают полипы.
Клиника и сопутствующая патология ВОПТ. Нередко при небольших размерах полипы кардиоэзо-фагеального перехода не имеют определенной симптоматики и обнаруживаются, как правило, случайно при проведении у детей ЭГДС по поводу болевого синдрома в эпигастрии, тошноты, рвоты, изжоги и других проявлений [7, 9, 12, 13]. Однако в литературе описываются случаи, когда полип кардиоэзофагеаль-ного перехода больших размеров являлся причиной дисфагии и болевого синдрома [1]. В редких случаях полипы могут быть источником желудочно-кишечного кровотечения [7].
В подавляющем большинстве случаев полипы кардиоэзофагеального перехода сочетаются с другими хроническими заболеваниями ВОПТ. По данным Саралова С.Н. и соавт. [9], при проведении ЭГДС эзофагит диагностировался у 81,7 % детей, по данным Сосюры В.Х. и соавт. [13] — у 40 %. Признаки гастродуоденита отмечаются у 78,6—100 % пациентов [9, 13]. Эрозии желудка и ДПК, по данным Саралова С.Н. и соавт. [9], обнаруживались в 22,5% случаев. По мнению Саралова С.Н. и соавт. [9], при полипах кардиоэзофагеального перехода отмечаются более тяжелые изменения СО пищевода, желудка и ДПК, достоверно чаще обнаруживаются эрозивные процессы, по сравнению с детьми, у которых имеются дистально расположенные полипы. Также отличительной особенностью полипов данной локализации является преобладание моторных нарушений ВОПТ. Недостаточность кардиального сфинктера, по данным разных авторов, определяется от 47% до 70,4% детей с полипами этой области [9, 13]. Достаточно часто (20% по данным Сосюры В.Х. и соавт. [13]) обнаруживается линейная эрозия над полипом. Остается неясным, являются ли эти образования следствием единого патологического процесса, или эрозия появляется в результате нарушения моторики пищевода полипом.
Таким образом, по мнению большинства авторов, клиническая симптоматика и особенности фи-зикального обследования (болезненность при пальпации живота и др.) чаще определяются течением основного гастроэнтерологического заболевания. Саралов С.Н. и соавт. [9] отмечают, что его длительность при полипах кардиоэзофагеального перехода составляла в среднем 3 года, в отличие от дистально расположенных ПЖ, при которых анамнез заболевания был более коротким (в среднем 2 года).
Диагностика. Решающее значение в выявлении полипов кардиоэзофагеального перехода безусловно принадлежит ЭГДС. При обнаружении полипа кар-диоэзофагеального перехода при проведении ЭГДС определяют его следующие эндоскопические характеристики — локализацию, размеры, форму, тип и поверхность. Наиболее часто, по данным Саралова С.Н. и соавт. [9], полипы кардиоэзофагеального перехода обнаруживаются на правой стенке (в 74,6% случаев). Размеры кардиальных полипов обычно находятся в пределах от 0,3 до 1 см (в среднем 0,5 см), и чаще они имеют меньший размер, чем образования, локализованные в теле и антральном отделе желудка [9, 11, 13]. У большинства больных полипы представлены в виде малоподвижных или неподвижных выбуханий СО полусферической или реже конической формы [1, 7, 9]. На различиях полипов по типам основаны их эндоскопические классификации. Существует несколько эндоскопических классификаций. В классификации по критериям Уатаёа (1966) [5] полипы разделяют на 4 группы:
1) на широком основании без четко выраженной демаркационной линии;
2) на широком основании с четко выраженной демаркационной линией;
3) основание уже, чем сам полип (формирование ножки);
4) на ножке.
Эндоскопическая классификация полипов, принятая на всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Стокгольме в 1982 г. [29], похожа на предыдущую и определяет следующие типы полипов:
1) полип на ножке;
2) полип на широком основании;
3) «сидячий» полип (без ножки, но диаметр основания не больше диаметра головки).
Щербаков П.Л. [7] для характеристики внешнего вида полипов выделяет 3 их типа: на тонкой длинной ножке, на короткой ножке, на широком основании.
В кардиальном отделе желудка в большинстве случаев обнаруживаются полипы на широком основании, реже с формирующейся ножкой [1, 5, 7, 9, 13, 30]. Описываются редкие случаи полипов на ножке в области кардиоэзофагеального перехода. По данным Щербакова П.Л. [7], из 69 детей с полипами данной локализации 2 имели шаровидные полипы на длинной ножке, 2 — шаровидные на короткой ножке, остальные — полусферические на широком основании.
Полипы в области кардиального сфинктера чаще располагаются на верхушках утолщенных гипере-мированных складок (76,3%) или между ними (23,7%) [7]. В последние годы некоторые авторы используют термин «воспалительный полипо-склад-чатый комплекс» [31]. В этом комплексе присутствует «воспалительный полип» в кардиоэзофагеальном переходе и далее продолжается выступающая складка желудка часто с линейной эрозией на ней.
Поверхность полипов кардиоэзофагеального перехода ярко-розовая, гладкая или бугристая (зернистая, вида «тутовой ягоды») [7, 9, 13]. Они располагаются в области физиологического сфинктера, постоянно травмируются пищевыми массами и могут воспаляться, эрозироваться [7]. Поэтому достаточно часто встречаются полипы с гиперемированной поверхностью (от 39 до 100% по данным разных авторов) [7, 9, 30], с плоскими эрозиями до 0,3 см, иногда с наложениями фибрина (у 6,5—29% детей) [7, 9]. Среди всех полипов ВОПТ Саралов С.Н. и со-авт. [9] обнаруживают эрозированные только в области кардиоэзофагеального перехода. Щербаков П.Л. [7] у 5 из 65 детей с данной патологией наблюдал умеренно выраженное диапедезное кровотечение с эро-зированной поверхности полипа и из-под фибрино-вых наложений.
Оценка кислотопродукции СО желудка у детей с полипами кардиоэзофагеального перехода по результатам одних авторов чаще выявляла гипер-ацидность (у 93,3% детей) [9]. При этом было отмечено, что при дистально расположенных полипах кислотопродуктивная функция желудка была нормальной в 5 раз чаще, чем при полипах кардио-эзофагеального перехода (в 33,5% и 6,7% соответственно). По данным Федоровского А.Ф. [12], напротив, существенных различий в кислотообразующей функции желудка у детей с ПЖ и без них не было. Наиболее часто определялось нормацидное состояние (66—71%), реже — гиперацидность (19— 20%), в 13—16% случаев диагностировалась ана-цидность. Нарушение ощелачивающей функции антрального отдела желудка отмечается у 25—45% пациентов с ПЖ [9, 12].
Гистологическая структура. Существует несколько гистологических классификаций ПЖ. До настоящего времени морфологи для описания гистологических препаратов взрослых пациентов пользуются классификацией Elster K. (1976) [32], которая наиболее полно отражает происхождение и динамику развития полипов [18]. Автор выделяет 5 форм полипов: 1) фовеолярный полип (ямочная или очаговая гиперплазия); 2) гиперплазиогенный полип; 3) аденома (аденоматозный полип); 4) пограничные изменения; 5) ранний рак in situ. Фовеолярная гиперплазия — это начальный этап формирования гиперпластического полипа [3, 10, 32—34].
Современная классификация ПЖ (Международная гистологическая классификация опухолей пищевода и желудка ц 18 на основе рекомендаций ВОЗ,
1982) основана на патоморфологическом принципе [18, 35]. В ней выделяются гиперпластические (или гиперплазиогенные) полипы, аденоматозные полипы и гамартомы (ювенильные, полипы Пейтца— Егерса, фиброзные полипы) [7, 35]. При этом к истинным полипам (истинным доброкачественным эпителиальным опухолям) относятся только аденомы, а гиперпластические полипы являются опухо-леподобными процессами [18, 34].
При гистологических исследованиях, по данным различных авторов, в подавляющем большинстве случаев в области кардиоэзофагеального перехода определяются гиперпластические полипы (табл. 2). Они встречаются с частотой от 61 до 97 % [5, 7, 9— 12, 18].
Гиперпластические полипы также называют ги-перплазиогенными, регенераторными или воспалительными. Поиск начальных этапов формирования этого типа полипа позволил выделить фовеолярную (очаговую) гиперплазию [2, 3, 10, 18, 32, 34]. Среди всех гиперпластических полипов кардиоэзофагеаль-ного перехода Щербаков П. Л. [7] определял полипы в начальной стадии гиперплазии (фовеолярную гиперплазию) в 27% случаев. При фовеолярной гиперплазии полиповидное утолщение СО желудка происходит за счет резкого удлинения желудочных ямок и наличия высоких валиков, выстланных высоким светлым покровно-ямочным эпителием. Некоторые авторы описывают возникновение фовеолярной гиперплазии в краях эрозий и язв и связывают ее появление с воспалением [18].
В гистологическом препарате гиперпластического полипа определяются атипичные, значительно удлиненные желудочные ямки, расположенные беспорядочно. В отличие от фовеолярной гиперплазии тубулярные структуры могут быть ветвящимися и обычно замещают весь железистый слой СО. В 24— 38,3% случаев в гиперпластических полипах у взрослых находят очаги кишечной метаплазии, в 60— 78,3% — хронические эрозии различной степени зрелости [2, 10, 34]. Неполная кишечная метаплазия определяется в 17—25% случаев гиперпластических ПЖ у детей [7, 11, 12]. У взрослых нередко выявляются диспластические изменения большей частью умеренные [34].
Значительно реже в области кардиоэзофагеаль-ного перехода обнаруживаются аденомы — от 3 до 16,7% [5, 7, 9, 10, 11, 12, 18]. Аденомы — это истинные доброкачественные эпителиальные опухоли желудка, которые согласно Международной гистологической классификации (1982) разделены на папиллярные, тубулярные и папиллотубулярные. Иногда аденомы называют метапластическими полипами [10] или полипами кишечного типа [36], так как по всем гистологическим, гистохимическим и цитологическим параметрам эпителий большинства аденом напоминает эпителий тонкой кишки. Клетки здесь более узкие, высокие, базофильные, с вытянутыми палочковидными ядрами, расположен-
Таблица 2
Частота различных гистологических типов полипов кардиоэзофагеального перехода
Авторы Гистологические типы полипов
гиперпластический полип (фовеолярная гиперплазия) аденомы пап илломы
Щ^ов/оов /7.Ё.//7/ 97% — 3%
ё/АТО ¿/ совв/ // 97% 3% " —
Сцоа/св С./. ¿/ сов/ /9/ 61,1% 16,7% " —
ными на разных уровнях, что создает впечатление многорядности и расценивается как проявление дис-плазии [18]. Некоторые авторы считают, что аденома в 100% подразумевает наличие дисплазии эпителия [37]. Куренков Е.Л. [2] в своей работе доказал, что такие выделенные им гистологические типы полипов, как «двухэтажная» аденома, аденома и ма-лигнизированные аденомы, являются опухолевыми этапами морфогенеза эпителиальных ПЖ. «Двухэтажные» аденомы имеют смешанное строение и сочетают в себе морфологические признаки гиперпластического полипа и аденомы, поэтому их рассматривают как промежуточную фазу морфологического преобразования гиперпластического полипа в аденому [2, 34]. Таким образом, основное отличие гиперпластического полипа от аденомы заключается в том, что первый формируется вследствие избыточного роста нормального ямочного и железистого эпителия, тогда как аденомы представлены дисплазиро-ванным эпителием, в норме в желудке не встречающимся [12].
Щербаков П.Л. [7] описывает папилломы в области кардиоэзофагеального перехода в 3% случаев. Папилломы являются доброкачественными опухолями, покрытыми многослойным плоским эпителием, они образуются на СО пищевода и большинством исследователей не относятся к полипам [5, 7]. Гамарто-мы обнаруживаются в области кардиоэзофагеального перехода чрезвычайно редко [5, 7, 9, 13]. Так, Бора-ева Т.Т. [11] описывает одного ребенка из 19 с юве-нильным полипом и одного с воспалительным фиброзным полипом кардиоэзофагеального перехода.
Динамическое наблюдение и лечение. В настоящее время нет единых подходов к тактике ведения детей с полипами кардиоэзофагеального перехода. Большинство детских эндоскопистов считают необходимым проведение контрольных ЭГДС не реже 1 раза в 6 мес [1, 7, 38]. Другие исследователи проводили ЭГДС 1 раз в год [9]. Бораева Т.Т. [11] и Федоровский А.Ф. [12] рекомендуют контрольные исследования каждые 6 мес в течение первого года после обнаружения полипа, затем один раз в год. Дети с данной патологией должны наблюдаться весь период детства [11, 12]. Нет также единой тактики
в отношении гистологического исследования. Большинство авторов считают, что гистологическое исследование должно проводиться всем детям с полипами кардиоэзофагеального перехода [7, 11, 12, 38, 39]. Иностранные исследователи, наблюдавшие взрослых пациентов, также считают, что все полипы должны быть исследованы гистологически, они также рекомендуют не использовать при эндоскопическом исследовании термин «полип», пока не будет получено гистологического заключения [3]. Сара-лов С.Н. и соавт. [9] выполняли биопсию у 50% детей с полипами кардиоэзофагеального перехода. В практической деятельности многие детские эндоскописты, напротив, очень редко проводят гистологические исследования полипов.
В настоящее время эндоскопическая полипэкто-мия (ЭП) является основным методом лечения полипов кардиоэзофагеального перехода [1, 7, 9, 11, 12, 13, 38]. Впервые ЭП была выполнена в 1969 г. Тгцпеока и "ОсЫёа [4]. В нашей стране эта процедура впервые была произведена Буяновым В.М. в 1970 г. [12]. Эндоскопическое удаление полипов кардиоэзо-фагеального перехода возможно практически в любом возрасте. Самому маленькому пациенту, перенесшему эту операцию, по данным Тимощенко В.А. и соавт. [1], было 3 года.
Формулировки показаний к ЭП по данным разных авторов несколько различаются [1, 3, 7, 9, 11— 13]. Суммируя эти данные, можно выделить следующие показания к ЭП полипов кардиоэзофагеаль-ного перехода:
• размер полипа более 5 мм;
• сочетание с эрозиями СО пищевода, воспалительными изменениями полипа, а также выраженными моторными нарушениями этой области (недостаточность кардии, гастроэзофагеальный пролапс);
• интенсивный рост полипа, более чем в 1,5 раза за 1 год;
• кровоточащие полипы;
• выявление аденомы гистологически.
Чаще при проведении ЭП применяется режим электроэксцизия+электрокоагуляция [7, 12, 40— 43]. Для этого используются электрохирургический блок и диатермические петли. Значительно реже при-
меняется лазерная фотокоагуляция [41]. В последние годы наряду с полипэктомией используются методы лигирования и клипирования для удаления полипов. Некоторые эндоскописты для удаления мелких полипов (меньше 0,5 см) используют коагуляцию форсептом для «горячей» биопсии или пугов-чатым коагулятором [3, 7, 41]. В рекомендациях по методике проведения ЭП Щербаков П.Л. [7] указывает на необходимость плавного, без форсирования, затягивания петли диатермокоагулятора вокруг пережигаемой ножки полипа. Удаление полипа начиналось с использования режима тока для коагуляции, затем его постоянно чередовали с режущим режимом до полного пересечения ножки или основания новообразования. При сохраняющемся незначительном кровотечении после удаления полипа проводилась электрокоагуляция пуговчатым коагулятором или щипцами для «горячей» биопсии, или хи-миокоагуляция путем орошения ложа удаленного полипа 3—5 мл 96% спирта. Удаленные полипы извлекаются и направляются на гистологическое исследование [7, 11, 13]. Следует отметить, что область кардиоэзофагеального перехода является одной из наиболее сложных для проведения ЭП, поскольку здесь наиболее вероятно развитие перфорации.
В работе Федоровского А.Ф. [12] подробно описано пред- и послеоперационное ведение детей с ПЖ. При предоперационной подготовке проводили исследование гемостаза детей (определение длительности кровотечения, времени свертывания крови, подсчет тромбоцитов, аутокоагуляционный тест по Вегсагёа, оценка агрегационной и адгезивной функций тромбоцитов), а также всем детям назначали антациды, трихопол и де-нол, при необходимости — гастроце-пин и Н2-блокаторы. Таким образом, отсроченная ЭП позволяла лучше подготовить детей к операции и снизить риск осложнений. После проведенной ЭП ребенку показан постельный режим в течение 2 суток, голод, холод на живот в первые сутки после операции. Также детям назначали щадящую диету в течение 2—7 дней (жидкая слизистая пища 6— 8 раз в день), антациды на протяжении дня, е-ами-нокапроновую кислоту внутрь в течение 3 дней, сол-косерил. Кроме того, Федоровский А.Ф. [12] рекомендует продолжение терапии, назначенной в предоперационном периоде, в течение 1 месяца после операции.
Сроки проведения контрольных ЭГДС после ЭП, по данным разных авторов, различаются. По рекомендациям Бораевой Т.Т. [11], они выполнялись каждые 3—6 месяцев в течение первого года после ЭП, затем один раз в год. Федоровский А.Ф. [12] проводил контрольные ЭГДС спустя 1—2, 4 и 8—12 недель после ЭП, затем дети также наблюдались 1 раз в год; Сосюра В.Х. и соавт. [13] — на 7-е сутки и через месяц. Брегель А.И. и Кельчевская Е.А. [41], наблюдавшие взрослых пациентов, проводили осмотры в течение первых 3 суток, затем через 2—4 недели, 6 месяцев и один год. Аксцнов О.С. [44] счи-
тает необходимым исследовать кислотообразующую и секреторную функции желудка, а также морфологию его СО у всех взрослых больных с ПЖ до и после ЭП. Он выделяет факторы риска рецидивирования и малигнизации полипов: сохранение ахлоргидрии после полипэктомии, выраженный атрофический или атрофически-гиперпластический гастрит с явлениями метаплазии, аденоматозное строение новообразования. Эти пациенты, по его мнению, должны подвергаться ЭГДС 1 раз в 3—4 месяца.
ЭП — это эффективный и широко распространенный метод [1, 3, 7, 9, 11, 12, 13, 40, 41, 44]. Однако полипэктомия — это инвазивная процедура, часто проводимая под общим обезболиванием, несущая большую психоэмоциональную нагрузку для ребенка. Достаточно обширная группа детей имеет небольшие полипы, не подлежащие полипэктомии. Они динамически наблюдаются и получают консервативную терапию.
Данные различных авторов по поводу развития рецидивов полипов после ЭП расходятся. С одной стороны, некоторые детские эндоскописты и гастроэнтерологи говорят об отсутствии рецидивов [1, 7, 11]. Другие считают, что риск рецидивирования низок и составляет 4—8% [9, 12]. По мнению этих авторов, причинами рецидивирования были неполное удаление полипа и стойкий гастроэзофагеаль-ный рефлюкс. По данным Сосюры В.Х. и соавт. [13], процент рецидивирования выше: повторные вмешательства были выполнены у 5 детей из 29 оперированных. Эти авторы также отмечают, что у этих больных в наибольшей степени были выражены недостаточность кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс и терминальный эзофагит.
В литературе имеются многочисленные сведения о рецидивировании ПЖ у взрослых. По данным разных авторов, процент рецидивирования составляет от 1,2% до 46,7% случаев [18, 40, 45]. Таким образом, риск рецидивирования ПЖ у детей ниже, чем у взрослых [12].
Сроки возникновения рецидивов полипов различны. Федоровский А.Ф. [12] отмечал рецидив у ребенка через 4 месяца после ЭП, Саралов С.Н. и соавт. [9] — через 1,5 года. У взрослых они чаще возникают в течение первого года после ЭП [18]. Факторами риска рецидивирования полипов у взрослых считаются их большой размер, отсутствие консервативного лечения, локализация в пилороантральной области [45, 46]. Некоторые авторы подчеркивают, что полипэктомия направлена лишь на ликвидацию имеющихся полипов, но не на саму причину, вызвавшую эти изменения [18, 46]. Среди вновь возникших после ЭП полипов выделяют так называемые резидуальные полипы, то есть растущие из оставшихся неудаленными участков полипа [42].
Во время и после полипэктомии могут наблюдаться осложнения — кровотечение и перфорация [4, 7, 12, 13, 40, 41]. По данным Федоровского А.Ф. [12] и Бораевой Т.Т. [11], кровотечения, потребо-
вавшие эндоскопических кровоостанавливающих процедур или даже лапаро- и гастротомии, развивались в 17% и 3,8% случаев соответственно.
Большинство исследователей считают необходимым проведение консервативного лечения детям с полипами кардиоэзофагеального перехода, как находящимся на диспансерном наблюдении, так и перенесшим ЭП [1, 9, 11, 12, 13, 18, 38]. Однако схемы терапии детей с данной патологией в настоящее время не отработаны. Данные о применяемых препаратах и длительности курсов в доступной нам литературе отсутствуют. Большинство авторов в группе детей, оставленных под динамическим наблюдением без полипэктомии, проводили лечение сопутствующих воспалительных заболеваний пищеварительного тракта (гастродуоденитов, эрозивных и язвенных поражений, рефлюкс-эзофагитов), коррекцию моторных нарушений [1, 9, 11, 12, 38]. В работах 90-х годов в лечении детей с ПЖ указывается применение диеты (столов ц 1 и 5 по Певзнеру) антацидов (аль-магель, вентер), церукала при рефлюкс-эзофагите, дуоденогастральном рефлюксе, желчегонных препаратов при наличии дискинезии желчевыводящих путей. При обнаружении НР использовались де-нол, трихопол, кламоксил [1, 11, 12]. Важным этапом в разработке консервативного лечения больных с ПЖ явилась работа Князевой Б.Г. [18]. Применение у взрослых пациентов с ПЖ эрадикационной терапии (схема амоксициллин+метронидазол+ранитидин) способствовало полной регрессии гиперпластических полипов у 53,1% больных, уменьшение размеров полипов было отмечено у 12,5%, частота рецидивов после ЭП снизилась с 46,7% до 25% случаев. Другие авторы также считают необходимым включать эра-дикационную терапию в лечение больных с ПЖ [2, 24]. Однако все эти исследования касаются ПЖ (в основном его антрального отдела) у взрослых пациентов. Вопросы консервативного лечения полипов кардиоэзофагеального перехода у детей требуют изучения.
Динамика развития полипов и вероятность злокачественной трансформации. Анализу динамики развития полипов и катамнезу больных с данной патологией уделяется большое внимание в работах многих авторов. Большинство детских эндоскопистов говорят о возможности уменьшения размеров и самопроизвольного исчезновения полипов кардиоэзофагеального перехода у детей [1, 3, 9, 11, 12, 31, 38]. По результатам Саралова С.Н. и соавт. [9], у 2 из 38 детей, находящихся на диспансерном наблюдении и лечении в течение 3 лет, регистрировалось исчезновение кардиальных протрузий, у остальных размеры полипов оставались прежними. Тимощенко В.А. и соавт. [1] наблюдали полную регрессию полипа кардиоэзофагеального перехода у одного ребенка из 6, Румянцева Г.Н. и соавт. [38] — у 5 из 17 детей. При этом все исследователи утверждают, что обратное развитие возможно только в случае гиперпластического полипа. Морфологи
подтверждают эти данные, делая вывод, что на стадии фовеолярной гиперплазии и мелкого гиперпластического полипа изменения СО еще обратимы [34]. Аденоматозные полипы никогда не регрессируют [1, 12, 18, 37, 38].
Установлены факторы, от которых зависит динамика развития ПЖ, в том числе кардиоэзофагеального перехода, у детей. Одними из главных являются морфологический тип полипа и его исходный размер [1, 9, 12, 38]. Федоровский А.Ф. [12] отмечал, что рост аденоматозных полипов отмечался в 50% случаев, особенно при их размерах более 0,5 см; регрессии их не отмечалось. Чем меньше исходные размеры гиперпластического полипа, тем вероятнее их дальнейшее уменьшение: регрессия отмечена у 66,7% детей при размерах полипа менее 0,5 см и только у 22,2% при величине свыше 0,5 см (р<0,05). Наоборот, продолженный рост гиперпластических полипов, обнаруженный в 16,7% наблюдений, происходил исключительно в крупных образованиях. Наиболее благоприятной в прогностическом плане была очаговая гиперплазия, регрессию или полное исчезновение которой можно прогнозировать с очень большой вероятностью. Также имеют значение возраст ребенка [12], частота обострений и выраженность гастродуоденита, эзофагита, моторные нарушения ВОПТ [1, 9, 12, 13, 31, 38]. Федоровский А.Ф. [12] чаще отмечал пролонгированный рост полипов у мальчиков 12—14 лет и у детей с частыми обострениями хронического гастродуоденита. Авторы, описывающие «воспалительный полипо-складчатый комплекс» при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей, говорят, что в ЭП таких «полипов» нет необходимости. Медикаментозное подавление кислотопродукции ведет к уменьшению или исчезновению складки и «полипа» [31].
Указания о возможности уменьшения размеров гиперпластических ПЖ и даже полного их исчезновения имеются и у взрослых [2, 18, 45], но такая возможность в детском возрасте встречается чаще [12].
Актуальным и сложным вопросом в изучении ПЖ является оценка потенциальной опасности ма-лигнизации в детском возрасте и в последующей взрослой жизни. Подавляющее большинство исследователей не наблюдали злокачественной трансформации ПЖ у детей [1, 4, 7, 12, 13]. Но иногда в гиперпластических полипах у детей определяются участки слабой или умеренной дисплазии [7, 8, 12]. Признаки выраженной дисплазии в ПЖ у детей обнаруживаются крайне редко. А^агё Т.М. и соавт. [8, 47] описывают случай обнаружения высокой степени дисплазии в нескольких железистых полипах тела желудка у ребенка с семейным аденоматозным полипозом и семейным раком желудка. Этому пациенту была выполнена гастрэктомия. Наблюдаемые ими дети с низкой степенью дисплазии подвергались ежегодным контрольным ЭГДС. Также отсутствуют сведения о трансформации у детей фовеолярной гиперплазии в гиперпластические полипы, а последних
— в аденомы [7, 12]. Таким образом, эти данные свидетельствуют о низком «злокачественном» потенциале ПЖ у детей. Федоровский А.Ф. [12], наблюдая детей с данной патологией в течение 2—10 лет, пришел к выводу, что малигнизация не угрожает им в течение детского возраста, но существует опасность ее реализации во взрослой жизни.
В отличие от детей у взрослых ПЖ относятся к предопухолевым заболеваниям [2, 4, 12, 18]. В литературе имеются статистические данные, касающиеся раковой трансформации ПЖ у взрослых пациентов. При этом злокачественный потенциал гиперпластических полипов низок и составляет 0,25— 7,1% [3, 43, 48—50], в отличие от аденом, которые озлокачествляются, по данным разных авторов, в 18—75% случаев. У взрослых также отмечена воз-
©
Малярия (М) зарегистрирована более чем у 40% населения Земного шара, проживающего на территории от Южной Америки до Индийского полуострова, более чем 90 стран живут в зоне риска [1]. Распространенность и вид М носят мозаичный характер вследствие географических и климатических особенностей, социально-экономических факторов [2, 3]. К важным факторам риска развития М относятся низкое социальное и экономическое положение. Низкая культура быта (дома в районах с очень высоким уровнем трансмиссии строятся у самой земли) способствует проникновению москитов.
Несмотря на проводимые мероприятия, направленные на борьбу с М, в последние годы увеличилось число случаев болезни как в эндемичных районах, так и в странах Центральной Европы, Америки, России, стран СНГ. Ежегодно регистрируются летальные исходы от М в Германии, Италии, Франции, Англии, России, США [4, 5]. Это связано с пренебрежением средствами защиты в зонах риска заражения, поздним обращением за медицинской помощью, ошибочной клинико-лабораторной диагностикой, неправильным лечением наиболее тяжелого варианта М — тропической (вызванной Plasmodium falciparum) М (ТМ). Немалую роль играют недоста-
можность трансформации гиперпластических полипов в аденоматозные [2, 12].
Таким образом, с учетом увеличения частоты встречаемости полипов кардиоэзофагеального перехода у детей, отсутствия единых подходов к тактике ведения таких пациентов и неясности прогноза, данная проблема представляется актуальной. Важными задачами являются дальнейшее изучение причин возникновения полипов кардиоэзофагеального перехода, динамики их развития, отработка тактики динамического наблюдения и консервативного лечения детей с данной патологией, а также выявление причин рецидивов после полипэктомии. Необходимо помнить и о вероятности трансформации полипоз-ной ткани, особенно принимая во внимание ухудшающуюся экологическую обстановку.
точные знания врачей поликлиник и стационаров об основных проявлений М, способов ее профилактики и лечения. Летальные исходы от ТМ ежегодно регистрируются среди экипажей самолетов и судов, курсирующих в Экваториальную Африку. Отмечены случаи неблагоприятного исхода М в Москве, Московской области, Волгограде, Воронеже, Республике Татарстан. К 1997 г. в Англии регистрировалось в среднем 2000 случаев М в год (из них 10 имели летальный исход), в США случаи М нередки среди путешественников, военнослужащих и иммигрантов, прибывших из эндемичных районов [4, 5]. Пути инфицирования М в неэндемичных странах связаны с ввозом возбудителя («малярия аэропортов»), индуцированием М при непрофессиональном переливании крови от больного, передачей плоду от инфицированной матери.
К концу XIX века и началу XX были идентифицированы 4 вида плазмодиев, являющихся причиной М у человека в естественных условиях: Plasmodium vivax (3-дневная М), P. falciparum (ТМ), P. ovale и P. malariae. В 1897 г. английский врач Ronald Ross продемонстрировал М-ооцисты в хоботке самки комара Anopheles mosquito, доказав, что этот вид кровососущих является переносчиком возбудителей М.
ЛИТЕРАТУРА
См. online-версию журнала http://www.pediatriajournal.ru ц 6/2006, приложение ц 14. Коллектив авторов, 2006
Н.А. Коровина, Ваджих Абдулла Фара Азази, А.Н. Горяйнова
СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ МАЛЯРИИ, ВЫЗВАННОЙ PLASMODIUM FALCIPARUM, У ДЕТЕЙ
ГОУ ДПО РМАПО, Москва
С.И. Эрдес, Т.Н. Сергеева ЛИТЕРАТУРА
1. Тимощенко В.А., Виноградов А.В., Донской Д.В. и др. // Дет. хир. - 1999. - № 4. - С. 10 -12.
2. Куренков Е.Л. Патоморфология и морфогенез приобретенных эпителиальных образований желудка: Автореф. дис. докт. мед. наук. - Челябинск, 2000.
3. Rasim Gencosmanoglu R., Ebru Sen-Огапу et al. // World J. Gastroenterol. - 2003. - № 9 (10). - P. 2236 - 2239.
4. Филин В.А., Бораева Т.Т., Щербаков П.Л. // Педиатрия. - 1993. - № 1. - С. 97 - 99.
5. Лапко С.Б., Клецкий С.К., Недзведь М.К. // Здравоохр. Беларуси. - 2000. - № 6. - С.45 - 47.
6. Юхтин В.И. Полипы желудочно-кишечного тракта. - М., 1978. - 280 с.
7. Щербаков П.Л. Заболевания верхних отделов пищеварительного тракта у детей, кли-нико-эндоскопические исследования: Автореф. дис. докт. мед. наук. - М., 1997.
8. Attard T.M., Yardley M.D., Cuffari C. et al. // Am. J. of Gastroenterology. - 2002. - Vol. 97. -№ 2. - P. 298 - 334.
9. Саралов С.Н, Волков А.И., Потехин П.П. и др. // Педиатрия. - 2002. - № 3. - С. 34 - 38.
10. Аруин Л.И. // Арх. патол. - 1981. - № 3. - С. 52 - 60.
11. Бораева Т.Т. Полипы желудка у детей: Автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 1993.
12. Федоровский А.Ф. Эндоскопическая диагностика и лечение полипов желудка у детей: Автореф. дис. канд. мед. наук. - Барнаул, 1994.
13. Сосюра В.Х., Таберовская Е.М., Новикова А.В., Шершевская А.Я. // 12-й Конгресс детских гастроэнтерологов России. - М., 2005. - С. 163 - 164.
14. Цветков П.М. Алгоритмы эндоскопической диагностики заболеваний пищевода у детей: Автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 2002.
15. Pashankar D.S. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 2002. -Vol. 35, №5. - P. 658-662.
16. Black R.E. // S. Pediatr. Surg. - 1985. - Vol. 20. - P. 86-87.
17. Day D.W., Morson B.C. // Recent Аdvances in ^stopathology. - 1978. - P. 159 - 177.
18. Князева Б. Г. Оценка эффективности и обоснование применения антисекреторных и антибактериальных препаратов в лечении больных с полипами желудка: Автореф. дис. канд. мед. наук. - Ижевск, 2003.
19. Лазовский Ю.М. Функциональная морфология желудка в норме и патологии. - М.,
1948. - 376 c.
20. Абрикосов А.И. Основы общей патологической анатомии. Учебное пособие. - М.,
1949. - 499 c.
21. Stegemann B., Langhans P., Kessler B. // Aktuel Gastrol. - 1979. - Vol. 8, № 6. - P. 549 - 554.
22. Буянов В.Н., Винницкий Л.Н., Таджимуратов Р.Т. // Клин. хир. - 1986. - № 5. - С. 10 - 12.
23. Blanc D. // Revue generale de la litterature. - Paris, Maillard, 1978.
24. Маев И.В., Вьючнова Е.С., Болотов В.Б. и др. // Педиатрия. - 2002. - Приложение. -С. 134 - 136.
25. Куренков Е.Л. Морфогенез и морфологическая характеристика гиперпластических и аденоматозных полипов желудка: Автореф. дис. канд. мед. наук. - Челябинск, 1996.
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Bertoni G., Sassateli R., Nigrisoli E. et al. // Ital. J. of Gastroenterology. - 1999 - Vol. 62, № 2. - P. 192 - 197.
Declich P. et al. // Pol. J. Pathol. - 2000. - Vol. 51. - P. 3 - 8.
Vieth M., Stolte M. // Am. J. of Gastroenterology. - 2002. - Vol. 97, № 2. - P. 230.
Maratka Z. et al. // Scand. J. Gastrent. - 1984. - Vol. 19. - Suppl. - P. 103.
Заблодский А.Н. Гастроинтестинальная эндоскопия у детей. - Витебск, 2002. - 288 с.
Заблодский А.Н., Квирквелия М.А. // 13-й Конгресс детских гастроэнтерологов России.
- М., 2006. - 116 - 117 с.
Elster K.// Pathol. of Gastrointestinal Tract. - 1976 - Vol. 15. - P. 77 - 93.
Аруин Л.И., Капулер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. - М., 1998. - 496 c.
Самсонов В.А. Опухоли и опухолеподобные образования желудка. - М., 1989. - 240 c.
Международная гистологическая классификация опухолей пищевода и желудка № 18.
- М., 1982. - 52 c.
Morson B.C., Sobin L. H. // J. Clin. Path. - 1980. - Vol. 33. - P. 711 - 721.
Минушкин О.Н., Арутюнов А.Г., Бурков С.Г. и др. // Тер. архив - 2002. - № 1. - С. 37 - 40.
Румянцева Г.Н., Мешелова Д.Г., Минько Т.Н., Арефьев С. Н. // Анналы хирургии. -2001. - № 5. - С. 40 - 41.
Бурдо К. Г., Кузьмичев П. П., Муратов И. Д. // Региональная научно-практическая конференция, посвященная 65-летию образования Еврейской автономной области. - Биробиджан, 1999. - С. 84-85.
Попов А.Л., Дегтярева С.И., Кузнецов С.Ф. // Научно-практическая конференция ГОКБ. Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине. - Новосибирск, 1997. - С. 150 - 152.
Брегель А.И., Кельчевская Е.А. // 2-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. - М., 1997. - С. 264 -266.
Никишина Е.И. Эндоскопическая диагностика и лечение резидуальных полипов желудка: Ди^. канд. мед. наук. - М., 2000.
Васильев Ю.В. // Вопр. онкологии. - 1991. - Т. 37, № 1. - С. 73 - 76.
Аксенов О.С. Эндоскопическая полипэктомия и диспансеризация больных после ее проведения. // Научно-практическая конференция «Современные тенденции развития гастроэнтерологии». - 1995. - С. 3 - 4.
Виннер М.Г., Герасимов В.Б., Кисляков С.А. // Сов. мед. - 1990. - № 2. - С. 98 - 101.
Тажимуратов Р.Т. Клинико-морфологическая характеристика полипов желудка. Лекция. - Ташкент, 1991.
Attard T.M., Giardiello F.M., Argani P. et al. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nut. - 2001. -Vol. 32. - P. 215 - 218.
Васильев Ю.В., Гуляев В. В. // Вопр. практ. Гастроэнтерологии. - 1981. - № 3. - С. 159-160.
Белоус Т.А., Авербах А.М., Тажимуратов Р.Т. // Сов. мед. - 1986. - № 11. - С. 40 - 46.
Diabo M., Itabashi M., Hirota T. et al. // Am. J. of Gastroenterology. - 1987. - Vol. 82, № 10. - P. 1016 - 1025.
