CC BY
41
ПОЛИПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВ В УСЛОВИЯХ ДЛИТЕЛЬНОЙ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ
К. А. Идрисов
Чеченский государственный университет
Тревожные расстройства относятся к наиболее частым формам психической патологии, встречающейся на уровне первичной медицинской сети [1, 2].
В условиях длительной военной ситуации, когда жизнеугрожающие события для населения становятся неотъемлемой частью существования, тревога становится постоянным психическим феноменом, оказывающим влияние на личностном и поведенческом уровнях. Примером может быть тревога, возникающая в ответ на условный раздражитель, связь которого с самой опасностью (с безусловным раздражителем) вытеснена или забыта.
Одной из частых патологий из спектра тревожных расстройств, с которой сталкиваются интернисты, является паническое расстройство (ПР). Больные с ПР редко обращаются за помощью к специалистам в области психического здоровья, особенно на начальном этапе развития заболевания. Тревожно-вегетативные кризы с симпатоадреналовыми или вагоинсулярными проявлениями, которые сейчас принято называть панические атаки (ПА), являются главным поводом обращения пациентов к терапевтам или неврологам. Однако, как показывает практика, использование только биологически ориентированных подходов в терапии этих расстройств оказываются недостаточно эффективными. Согласно современной биопсихосоциальной модели формирования психических расстройств, терапевтические подходы необходимо строить с учетом как биологического, так и психического компонента в развитии заболевания, что требует вовлечения в лечебный процесс специалистов в области психического здоровья (психиатра, психотерапевта, клинического психолога) [3].
Материал и методы
Объектом специального исследования стала группа пациентов кабинета психотерапии территориальной поликлиники №7 г.Грозного. Этот кабинет был организован в конце 2003 года на основе модели оказания помощи больным с депрессивными расстройствами [1] и ставил
своей задачей оказание психотерапевтической помощи широкому кругу пациентов поликлиники, имеющих непсихотические психические расстройства (НПР) в результате стрессовых факторов военного времени. Больных в кабинет направляли врачи поликлиники в случае выявления психопатологических симптомов. В кабинете психотерапии проводилась углубленная диагностика состояния пациентов и, если диагноз психического расстройства подтверждался, больному предлагалось лечение с совместным наблюдением с лечащим врачом.
Анализируемая выборка составила 275 человек, которым было проведено лечение в кабинете психотерапии и изучен катамнез в течение одного года после проведенного лечения, из которых больные с тревожными расстройствами составили 33 (12%) человека. Для исследования уровня тревоги и депрессии использовались шкала оценки тревоги Гамильтона (НАЯБ) и шкала Гамильтона для определения депрессии (НВЯ8-17).
Результаты и обсуждение
В общей структуре больных, пролеченных в кабинете психотерапии, больные тревожными расстройствами (ТР) занимали 12%. Среди больных ТР женщины составили 61%, мужчины - 39%. Длительность актуальных симптомов ТР на момент обращения в кабинет психотерапии составила: у 8% - до 6 месяцев, у 25% - до 1 года, у 14% - до 2-х лет, у 53% - свыше 2-х лет. Психотравмирующие события в анамнезе имелись у 42,4% больных.
Половина больных с ТР предъявляли жалобы соматического характера, относящиеся к различным органам и системам: сердечно-сосудистой системе - 32%, дыхательной системе - 24%, желудочно-кишечному тракту - 4%. Длительность этих жалоб составляла: у 8% - до 6 месяцев, у 11% - до 1 года, а у 39% - свыше 2-х лет. Средний уровень тревоги (НАЯБ) у больных ТР составил 25,20±7,49, а у 21 больного отмечался еще и повышенный уровень депрессии (НВЯ8-17) 18,83±5,38.
Степень декомпенсации До проведения терапии абс. (%) После проведения терапии абс. (%)
1. Нарушения полностью компенсированы, не влияют на продуктивную деятельность, бытовую активность 0 21 (63,6%)*
2. Элементы декомпенсации, ошибки, упущения в работе, ограничение бытовой активности 21 (63,6%) 7 (21,2%)
3. Выраженная декомпенсация, существенное снижение продуктивности, временная нетрудоспособность 12 (36,4%) 5 (15,2%)
Примечания: * - t=5,25; р<0,001; гв=0,400 при р<0,001.
Больные с паническими расстройствами (ПР) составили треть больных в структуре ТР (36,4%). Основным признаком этого расстройства являлись повторные приступы тяжелой тревоги (паники), которые не ограничивались определенной ситуацией и обстоятельствами и поэтому были для пациентов непредсказуемы.
Только для 4 (12,1%) человек из группы с ТР оказалось возможным ограничиться проведением психотерапии, для 3 (9,1%) человек была использована только психофармакотерапия, однако для большинства пациентов из этой группы, 26 (78,8%) человек, оказалось необходимым комбинирование методов фармакотерапии и психотерапии. Основной целью терапии было стремление полного или значительного обратного развития клинических симптомов тревожного расстройства.
Для фармакотерапии тревожных расстройств использовались транквилизаторы (алпразолам, феназепам), нейролептики (эглонил, сонапакс), антидепрессанты (паксил, амитриптилин, доксе-пин), нормотимики (карбамазепин) и ноотропы (ноотропил, пантогам, фенибут).
Наряду с симптоматической психофармакотерапией центральное место в терапии тревожных расстройств отводилось когнитивно-поведенческой психотерапии и релаксационным тренингам. Согласно когнитивной модели тревожного расстройства А.Бека [4] в мышлении тревожного пациента доминируют темы опасности, то есть он предполагает события, которые будут иметь пагубные последствия для него или его семьи, имущества и других ценностей. Восприятие опасности тревожными пациентами основано на ложных предположениях или оно чрезмерно, в то время как нормальная реакция основана на более точной оценке риска и размеров опасности. Тревожные пациенты испытывают значительные трудности в распознавании сигналов безопасности и других свидетельств, которые уменьшают угрозу опасности.
Для проведения релаксационного тренинга был использован метод прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону, адаптированный нами для использования в условиях длительной чрезвычайной ситуации, с включением в систему мышечных упражнений нескольких дыхательных упражнений.
Особенностью использования этих методов являлись длительность установления доверия и
подробная разъяснительная работа с пациентами на предварительном этапе и в начале проведения курса лечения. Общий принцип использования этих методов заключался в постепенном переходе от психофармакологического (для нормализации общего психического состояния и коррекции поведенческих нарушений) к индивидуальному и групповому методам психотерапии.
Длительность терапии определялась индивидуально и в среднем составляла 3-4 месяца с частотой сеансов 1-2 раза в неделю с последующим наблюдением в течение года и сохранением за пациентом права повторного обращения в случае ухудшения состояния. Комплекс проведенных мероприятий позволил добиться значительного улучшения состояния у 63,6% больных, улучшения состояния у 21,2% и не удалось существенно изменить состояние больных в 15,2% случаев (таблица).
Изменение состояния после окончания курса лечения контролировалось повторной оценкой уровня тревоги и депрессии с использование психометрических шкал. Усредненный уровень тревоги (НАЯБ) составил 10,83±4,75 ( 1=13,62; р<0,01), уровень депрессии (НвЯ8-17) 8,17±2,48 (1=9,87; Р<0,01).
У 12 (36,3%) человек в течение года после окончания лечения произошло обострение тревожной симптоматики, что потребовало проведения дополнительных терапевтических мероприятий.
Существенным моментом в выявлении, диагностике и лечении ТР явилось вовлечение в эту работу врачей поликлиники, которыми было направлено 53,1% больных. Хотя на начальном этапе организации взаимодействия у врачей поликлиники и были определенные трудности в осознании важности ранней диагностики непсихотических психических расстройств (НПР) и их своевременной терапии, в процессе работы эти барьеры постепенно преодолевались. С врачами проводились занятия в виде коротких семинаров, врачебных совещаний, клинических разборов, главной задачей которых было повышение их информированности о клинических проявлениях и диагностических критериях НПР, наиболее часто встречающихся в первичной медицинской сети. Это было тем более важно, что большинство направленных ими в кабинет психотерапии больных не собирались обращаться к специалистам в области психического здоровья, и решающей для них стала рекомендация лечащего врача.
ЛИТЕРАТУРА
1. Клиническое руководство: модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств / Под ред. В.Н.Краснова и И.Я.Гуровича. Ростов-на-Дону, 2000.
2. Совершенствование методов ранней диагностики психических расстройств (на основе взаимодействия со специалистами первичного звена здравоохранения) / Под ред. В.Н.Краснова.
М., 2008. 136 с.
3. Холмогорова А.Б. Биопсихосоциальная модель как методологическая основа изучения психических расстройств // Социальная и клиническая психиатрия. 2002. Т. 12, № 3. С. 97-104.
4. Beck A.T., Rush A.J., Shaw B.F., Emery G. Cognitive Therapy of Depression. New-York: Guilford Press, 1979.
ПОЛИПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВ В УСЛОВИЯХ ДЛИТЕЛЬНОЙ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ
К. А. Идрисов
В статье описывается опыт взаимодействия врачей-интерни-стов и психотерапевта на уровне территориальной поликлиники в выявлении, диагностике и лечении тревожных расстройств среди населения, проживающего в условиях длительной чрезвычайной ситуации (военные действия и их последствия). Среди 275 пациентов, получавших комплексную терапию в кабинете психотерапии общей поликлиники, у 33 состояние соответствовало критериям тревожного расстройства по МКБ-10. Комплекс-
ный терапевтический подход с использованием психофармакотерапии и психотерапии (когнитивно-поведенческий метод и релаксационный тренинг) позволил добиться значительного улучшения состояния у 63,6% больных, улучшения состояния у 21,2%; только в 5 случаях (15,2%) не удалось существенно изменить состояние больных.
Ключевые слова: тревожные расстройства, психотерапия, чрезвычайная ситуация, полипрофессиональный подход.
POLYPROFESSIONAL APPROACH TO DIAGNOSIS AND THERAPY OF ANXIETY DISORDERS IN CIRCUMSTANCES OF LONG-TERM EMERGENCY SITUATION
K. A. Idrisov
The subject of the study is experience in relationship of specialists in general medicine and psychiatry / psychotherapy engaged in organization of help for people with anxiety disorders on primary care level. The specificity of the disorders is their development within long-term emergency situation, connected with military actions in Chechen Republic. 33 patients among 275 suffered from anxiety
disorders. Combined treatment (pharmacotherapy and psychotherapy) was successful in 21 (63.6%) patients, partly successful in 7 (21.2%). Only in 5 (15.2%) cases the resistance to the treatment has been revealed.
Key words: anxiety disorders, psychotherapy, emergency situation, polyprofessional approach.
Идрисов Кюри Арбиевич - кандидат медицинских наук, доцент, зав. кафедрой психиатрии, наркологии с курсом клинической психологии Чеченского государственного университета; е-таіі: [email protected]
