CC BY
44
© О.Я. Мокрик
УДК 617.513-089.5-089.11-036-037
О.Я. Мокрик
ТОПОГРАФОАНАТОМІЧНІ АСПЕКТИ ПРОВІДНИКОВОЇ АНЕСТЕЗІЇ СКРОНЕВОЇ ДІЛЯНКИ ТА ОЦІНКА ЇЇ ЕФЕКТИВНОСТІ В КЛІНІЦІ
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького (м. Львів)
Робота є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького «Оптимізація діагностично-лікувального процесу хворих з кістковими і м’якотканинними дефектами та деформаціями різної етіології, травматичними і запальними ураженнями щелепно-лицевої ділянки», номер державної реєстрації 011011008228.
Вступ. Як відомо, чутлива іннервація щелепно-лицевої ділянки (ЩЛД) є доволі складною. До шкіри обличчя підходять чутливі гілки трійчастого нерва а також шийного поверхневого нервового сплетення. Чітких меж розподілу зон іннервації шкіри на обличчі немає [1, 2, 3, 8, 9, 10]. Нерви в суміжних ділянках анастомозують між собою, крім того, в одній і тій же ділянці переплітаються гілки від різних нервових стовбурів трійчастого нерва. Зокрема, шкіра скроневої ділянки іннервується одночасно вушно-скроневим та вилично-скроневим нервами [5, 8, 9]. Однак слід пам’ятати, що в розгалуженні цих чутливих гілок можуть спостерігатися індивідуальні відмінності. За даними В. Н. Шевкуненко [9], отриманими при топографоанатомічних дослідженнях, існує два їх варіанти: за першим - переважають поверхневі гілки верхньощелепного нерва (в таких випадках п. гудотаїісоїетрогаїів поширюється на середню й передню частини шкіри скроневої ділянки та бокову поверхню чола), за другим - домінує нижньощелепний нерв, коли п. аигісиїоіетрогаїів здійснює чутливу іннервацію шкіри значної частини скроневої та привушно-жувальної ділянок, а скроневі гілки виличного нерва залягають лише біля зовнішнього краю очниці.
Таким чином, врахування топографоанатомічних особливостей ЩЛД є важливою умовою успішного їх знеболення при застосуванні місцевих провідникових анестезій [1, 2, 4, 5, 7, 11, 12].
Мета дослідження - підвищити ефективність місцевого знечулення м’яких тканин скроневої ділянки голови шляхом розробки методики провідникової анестезії вилично-скроневого нерва із врахуванням топографоанатомічних аспектів. Апробувати її в умовах клініки.
Об’єкт і методи дослідження. Всі виміри проводили на 32ох натуральних черепах трупів людей різного віку, взятих із фонду анатомічного музею ЛНМУ ім. Д.Галицького. На черепах виконували дослідження за допомогою спеціальних інструментів: штангенциркуля і циркуля - вимірника, які широко
використовуються в краніології. У виборі відправних пунктів для вимірювання загальних розмірів лицьового і мозкового черепів ми керувалися вказівками по краніометрії [3, 8]. Вивчали особливості локалізації вилично-скроневих отворів на скроневих поверхнях виличних кісток. Проводили підрахунок їх кількості на симетричних сторонах, вимірювали по вертикалі та горизонталі залягання цих анатомічних утворів відносно вибраних нами анатомічних орієнтирів: лобно-виличного та вилично-скроневого швів.
В групу клінічних спостережень було задіяно 29 хворих із локалізацією патологічних процесів в скроневій ділянці. Вони знаходилися на стаціонарному лікуванні у відділі ЩЛХ ЛОКЛ впродовж 2007-2011 років. Зокрема, з різаними ранами скроневої ділянки - 3 хворих, нагноєними гематомами - 5 хворих, атеромами - 4 хворих, абсцедуючими фурункулами - 9 хворих, поверхневими флегмонами скроні -8 хворих. В таких пацієнтів при їх згоді апробовано розроблену нами методику анестезії вилично-скроневого нерва. Блокаду вушно-скроневого нерва проводили по задньому краю гілки нижньої щелепи, на рівні суглобового відростка, за опрацьованою раніше нами методикою [6]. Оцінювали втрату поверхневої чутливості шкіри (больової, тактильної) традиційним неврологічним методом - шляхом подразнення симетричних ділянок обличчя кінчиком голки. Реєстрацію суб’єктивних відчуттів болю у пацієнтів в ділянці хірургічного втручання здійснювали за допомогою візуально-аналогової шкали болю (Visual Analog Scale, VAS) [10]. Пацієнти оцінювали його за інтенсивністю у балах: 0 — немає болю, 1,2 — легкий, 3,4 — помірний, 5,6 — виражений, 7,8
- сильний, 9,10 — нестерпний біль. Для вимірювання у хворих змін порогу больової чутливості шкірної поверхні скроневої ділянки після її знечулення було застосовано електроестезіометрію, використовуючи апарат для електростимуляції Ампліпульс
- 5. Статистичну обробку отриманих результатів проводили за допомогою комп’ютерної програми “Statistica 7”.
Результати досліджень та їх обговорення. В результаті краніометричних досліджень в 16 випадках виявлено доліхоцефалічні форми черепів, в
12 мезоцефалічні. Розміри решти черепів відповідали параметрам брахікранів. Найчастіше (17 спостережень) з обох боків на черепах різної форми зустрічалось по одному вилично-скроневому отвору, які були розташовані на 1,3 - 2, 4 см нижче від лобно-виличного шва (1,79 ± 0,16 см) та на 1,8-2,5
Рис.1. Краніометричне дослідження. Доліхоцефа-лічна форма черепа. На скроневій поверхні виличної кістки розташовано три вилично-скроневих отвори, в які введено зонди.
см (2,17 ± 0,15 см) мезіальніше вилично-скроневого шва. В 11 випадках знаходили по два отвори на скроневих поверхнях виличних кісток черепів до-ліхоцефалічної та мезоцефалічної форм. Займали вони асиметричне положення і залягали на різній відстані від вибраних орієнтирів. На чотирьох черепах, які були доліхоцефалічної форми, було знайдено по три вилично-скроневих отвори, які локалізувались «віялоподібно» та асиметрично (рис.1). Така варіабельність кількості вилично-скроневих отворів і відсутність однотипності їх залягання вказує на існування двох варіантів виходу вилично-скроневих гілок виличного нерва із товщі виличної кістки та розгалуження в шкірі скроневої ділянки: розсипного й магістрального.
Отримані результати краніометричних досліджень нами були використані при розробці методики провідникової анестезії цього нерва. Він виходить
із товщі виличної кістки та пронизує м’які тканини нижче вилично-лобного шва, який добре пальпується, тому це анатомічне утворення є зручним орієнтиром для визначення місця вколу голки. Уявна лінія, проведена між двома орієнтирами: лобно-виличним та вилично-скроневим швами, перетинає хід гілок вилично-скроневого нерва в їх напрямку до скроні. Сама методика анестезії здійснюється наступним чином: вкол голки здійснюється на рівні лобно-виличного шва. Далі, вздовж вказаної лінії, в товщі підшкірної жирової клітковини над поверхневим листком фасції скроні проводиться «повзуча» інфільтрація розчином анестетика (2,5 - 3,0 мл), досягаючи верхнього краю виличної дуги (рис. 2). Через 3-5 хвилин настає анестезія цього нерва.
Розроблену методику апробовано в клінічній практиці. У хворих із гнійно-запальними процесами скроні та із рановими пошкодженнями цієї ділянки інтенсивність болю оцінювався як
Рис.2. Методика проведення провідникової анестезії вилично-скроневого нерва.
Введення голки здійснюється на рівні лобно-виличного шва.
виражений (5-6 балів), після дотику до ураженої ділянки він посилювався. Через 4-5 хв. після блокади п. аигісиїоіетрогаїів у хворих біль зникав або залишався помірним (2-3 бали), коли вилично-скроневий нерв поширював свою іннервацію на середню частину скроні. Повна втрата больової чутливості у хворих наставала лише після додаткової анестезії вилично-скроневого нерва за розробленою методикою. Хірургічне втручання в таких випадках проходило безболісно (0 балів). Чутливість шкіри скроневої ділянки у пацієнтів під час проведення електроесте-зіометрії коливалась в межах 6-8 мА. При частковій втраті чутливості м’які тканини реагували на силу струму 17,6 ± 2,1 мА. Коли досягалась повна анестезія шкірних покривів в ділянках ураження, пацієнти відчували появу подразнення при силі струму 28,5 ± 3,0 мА.
Висновки.
1. Краніометричні дослідження розширюють уяву про топографоанатомічні особливості виличної кістки, дозволили встановити типи розгалуження скроневих гілок виличного нерва в щелепно - лицевій ділянці та обґрунтувати орієнтири для розробки методики їх знечулення.
2. Результати клінічних спостережень показали ефективність опрацьованої методики провідникової анестезії скроневої ділянки. Вона забезпечує безболісне проведення оперативних втручань.
Перспективи подальших досліджень. Опрацьована методика блокади скроневих гілок виличного нерва розширює покази до проведення хірургічних втручань в щелепно-лицевій ділянці в умовах місцевого знеболення. Є перспективним її використання для лікування больового синдрому при нейро-патіях трійчастого нерва, що потребує подальших досліджень.
Список літератури
1. Вайсблат С. Н. Местное обезболевание при операциях на лице, челюстях и зубах I С. Н. Вайсблат. - Киев, 1962. - 468 с.
2. Егоров П. М. Местное обезболевание в стоматологии I П. М. Егоров. - М., 1985. - 169 с.
3. Золотарева Т.В. Хирургическая анатомия головы I Т.В. Золотарева, Г.Н. Топоров. - М. : Медицина, 1968.- 224 с.
4. Илюкевич Г.В. Регионарная анестезия I Г.В. Илюкевич, В.Э. Олецкий. - Минск : Ковчег, 2006. - 164 с.
5. Малаховська А.О. Особливості провідникового знеболення нижньої третини обличчя та верхньої третини шиї I А.О. Малаховська II Вісник стоматології. - 2010. - №1. - С. 41-45.
6. Мокрик О.Я. Оптимізація місцевого знеболювання щелепно-лицевої ділянки шляхом блокади вушно-скроневого та щелепно-під’язикового нервів I О.Я. Мокрик, І.М. Готь, Б.Д. Кордис II Вісник стоматології. - 2003. - №1. - С.111 - 114.
7. Рафмелл Д. П. Регионарная анестезия: I Д. П. Рафмелл. - М. : МЕДпресс-информ, 2007. - 272 с.
8. Топоров Г. Н. Клиническая анатомия лица I Г. Н. Топоров. - Харьков : Факт, 2005. - 280 с.
9. Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией I В.Н. Шевкуненко. - М., 1947. -566 с.
10. Heasman P.A. Clinical anatomy of regional analgesia : an approach to failure I P.A. Heasman, A.D. Beynon II Dent Update.-1986.- November I December, issue .
11. Malamed S. Hand book of Local Anesthesia I S. Malamed. - Mosby, 1997. - P. 327.
12. Mulroy M.F. Regional anesthesia I M.F. Mulroy. - Philadelphia, 2003. - P. 301.
УДК 617.513-089.5-089.11-036-037
ТОПОГРАФОАНАТОМІЧНІ АСПЕКТИ ПРОВІДНИКОВОЇ АНЕСТЕЗІЇ СКРОНЕВОЇ ДІЛЯНКИ ТА ОЦІНКА ЇЇ ЕФЕКТИВНОСТІ В КЛІНІЦІ Мокрик О.Я.
Резюме. Опрацьовано методику провідникової анестезій вилично- скроневого нерва, яка базується на результатах краніометричних досліджень. Підтверджено її ефективність в умовах клініки.
Ключові слова: анестезія вилично-скроневого нерва, краніометричні дослідження, вилично-скроневі отвори, оцінка місцевої анестезії.
УДК 617.513-089.5-089.11-036-037
ТОПОГРАФОАНАТОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОВОДНИКОВОЙ АНЕСТЕЗИИ ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ С ОЦЕНКОЙ ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ В КЛИНИКЕ Мокрик О.Я.
Резюме. Разработано методику проводниковой анестезии скуло- височного нерва, которая базируется на результатах краниометрических исследований. Получены положительные результаты ее использования в клинических условиях.
Ключевые слова: анестезия скуло-височного нерва, краниометрические исследования, скуловисочные отверстия, оценка местной анестезии.
UDC 617.513-089.5-089.11-036-037
Topology-Anatomical Aspects Of Temporal Area Conduction Nerve Block Anaesthesia And Estimation Of Its Efficiency In A Clinic Mokryk O.
Summary. Tecniques of regional anaesthesia of zygomatic-temporal nerves, that are based on the results of craniometric researches, were processed. Their efficiency in clinical conditions is proved.
Key words: anesthesia of zygomatic-temporal nerves, craniometric researches zygomatic-temporal gaps localization, evaluation of local anaesthesia efficiency.
Стаття надійшла 28.03.2012 р.
Рецензент - проф. Проніна O.M.
