CC BY
61
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616.151.5 DOI 10.24411/2220-7880-2021-10142
ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНОВ NOS3 RS1799983, AGTR2 RS1403543 И СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Груздева А.А., Хохлов А.Л., Ильин М.В., Поздняков Н.О., Мирошников А.Е.
ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ярославль, Россия (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5), e-mail: gruzdeva-anna@mail.ru
Ишемическая болезнь сердца является лидером в структуре причин смертности среди сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В последние годы большое внимание уделяется немодифицируемым, в частности, генетическим факторам риска ССЗ. Полиморфизм генов NOS3 и AGTR2 может служить причиной прогрессирования эндотелиальной дисфункции, нарушения регуляции кровообращения, приводя к развитию сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Цель исследования - изучение полиморфизмов генов NOS3, AGTR2 и сравнительный анализ их генотипических вариантов у больных ИБС в зависимости от риска развития сердечно-сосудистых осложнений в долгосрочном периоде. В исследование включены 200 больных ИБС, которые были распределены на группы очень высокого, высокого и среднего/низкого риска развития ССО. Проводилось клиническое обследование, лабораторные и инструментальные исследования, анкетирование пациентов и анализ генов NOS3 rs1799983, AGTR2 rs1403543. Сравнительный анализ генотипических вариантов генов NOS3 и AGTR2 продемонстрировал диспропорциональное распределение аллелей в группах больных ИБС в зависимости от уровня риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. У больных с очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений наблюдалось преобладание мутантных гомозиготных аллелей (TT и AA) генов NOS3 и AGTR2 и снижение частоты выявления нормальных гомозиготных генов по аллелю G (GG). Генетическое исследование, направленное на выявление полиморфизма генов NOS3 и AGTR2, вероятно, позволит прогнозировать риск развития сердечно-сосудистых осложнений, определять стратегию и тактику лечения в долгосрочном периоде.
Ключевые слова: полиморфизм генов, сердечно-сосудистые осложнения, стратификация риска.
GENETIC POLYMORPHISM OF NOS3 RS1799983, AGTR2 RS1403543 AND CARDIAC RISK STRATIFICATION IN PATIENTS WITH CORONARY ARTERY DISEASE
Gruzdeva A.A., KhokhlovA.L., IlyinM.V, Pozdnyakov N.O., MiroshnikovA.E.
Yaroslavl State Medical University, Yaroslavl, Russia (150000, Yaroslavl, Revolyutsionnaya St., 5), e-mail: gruzdeva-anna@mail.ru
Coronary heart disease is the leading cause of death among cardiovascular diseases (CVDs). In recent years, much attention has been paid to non-modifiable, in particular, genetic risk factors of CVDs. Polymorphism of NOS3 and AGTR2 genes can cause progression of endothelial dysfunction, circulation dysregulation, and lead to the development of cardiovascular complications (CVCs). The objective of the research was to study polymorphism of NOS3 and AGTR2 genes and compare their genotypic variants in patients with CHD depending on the cardiac risk over the long term. The study included 200 CHD patients who were randomized into very high, high and medium/low risk groups for CVC. Clinical examination, laboratory and instrumental investigation, patient questionnaires and NOS3 rs1799983, AGTR2 rs1403543 gene analysis were conducted. Comparative analysis of genotypic variants of NOS3 and AGTR2 genes demonstrated a disproportionate distribution of alleles in groups of CHD patients depending on the level of the risk of developing adverse cardiovascular events. In patients with a very high cardiac risk, there was a predominance of mutant homozygous alleles (TT and AA) of NOS3 and AGTR2 genes and a decrease in frequency of normal homozygous genes along the G (GG) allele. A genetic study aimed at identifying NOS3 and AGTR2 polymorphism is likely to predict the risk of developing cardiovascular complications and determine treatment strategy and tactics over the long term.
Keywords: gene polymorphism, cardiovascular complications, risk stratification.
Введение
Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти в современном мире [1]. Наряду с модифицируемыми существуют не-модифицируемые факторы риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний, к которым, в частности, от-
носятся генетические особенности. Такими генами являются ген NOS3, вырабатывающий регулятор функции эндотелия (NO); ген рецептора ангиотен-зина II 2 типа (AGTR2), являющийся элементом ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), участвующей в регуляции кровообращения
и сосудистого тонуса. Полиморфизм гена N083 может служить причиной возникновения дисфункции эндотелия, а рецептор АТ II, будучи частью РААС, участвует в регуляции кровообращения, сосудистого тонуса и обладает широким спектром функций, в том числе запуска механизмов увеличения продукции оксида азота [2].
Известно, что ген эндотелиальной N0-синтазы кодирует фермент [3], ответственный за синтез в сосудистой стенке оксида азота, являющегося вазодила-татором, антиагрегантом, антимитогеном и антиокси-дантом [4, 5]. Подавление или снижение активности N083, а также проявление полиморфных вариантов данного гена, приводит к снижению уровня экспрессии N0-синтазы и недостатку N0, что приводит к прогрессированию атеросклероза и развитию атеро-тромбоза. В связи с этим функциональные варианты гена еN08 влияют на индивидуальную предрасположенность к атерогенезу [6].
В гене N083 описаны 4 полиморфных варианта. У гомозигот по аллелю 4а уровень нитратов и нитритов в крови, который напрямую связан со скоростью выработки N0 эндотелием сосудов, достоверно ниже, чем у индивидов с генотипом 4Ъ/4Ъ, что свидетельствует о влиянии данного полиморфизма на уровень экспрессии гена [7]. Вариант полиморфизма гена N083 894в>Т важен тем, что Т-аллель приводит к снижению активности N083 и уменьшению уровня N0 [8-11].
В последние годы интерес многих исследователей сосредоточился на функции 2-го типа рецепторов к АТ11, которые представлены практически во всех тканях, в особенности, эндотелии сосудов. Ген рецептора 2-го типа к ангиотензину II (А0ТЯ2) располагается на длинном плече Х-хромосомы в локусе Хq22-q23, содержит 3 экзона. Ген АвТЯ2 экспрессируется, главным образом, под контролем эстрогенов. Подобно АвТЯ1, АвТЯ2 также участвует в ангиотензин II - опосредованных реакциях, но, являясь его антагонистом, контролирует преимущественно вазодилатирующие функции. Описано 5 полиморфных вариантов гена АвТЯ2. Наиболее изученным является полиморфизм 3123С>А, сцепленный с вариантом +1675в>А в интроне 1, влияющим на начало транскрипции. Показана ассоциация 3123А варианта с АГ [12].
В связи с вышеизложенным поиск генетических основ прогрессирования ССЗ и развития сердечнососудистых осложнений представляет значительный научный интерес.
Целью настоящего исследования стало изучение полиморфизмов генов N083 ге1799983, АвТЯ2 ге1403543 и сравнительный анализ их генотипиче-ских вариантов у больных ИБС в зависимости от риска развития сердечно-сосудистых осложнений в долгосрочном периоде.
Материал и методы
В исследовании приняли участие 200 больных ИБС в возрасте 47-73 лет (в среднем 61,4±0,6 года), среди которых было 116 (58,0%) мужчин и 84 (42,0%) женщины. Пациенты проходили лечение в кардиологических стационарах г. Костромы и г. Ярославля. Исследование проводилось в период 2012-2018 гг. Протокол и дизайн были одобрены Этическим комитетом ФГБОУ ВО ЯГМУ Минздрава России. Пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании.
В соответствии с индексом оценки долгосрочного прогноза у больных острым инфарктом миокарда (Марцевич С.Ю. и соавт., 2013), а также способом определения долгосрочного риска смерти и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у больных ишеми-ческой болезнью сердца (Толпыгина С.Н., Марцевич С.Ю., Деев А.Д., 2018), пациенты были разделены на группы очень высокого (группа 1), высокого (группа 2) и среднего/низкого (группа 3) риска развития сердечнососудистых событий в долгосрочном периоде [13, 14].
В первую группу вошли 36 (18,0%) больных острым инфарктом миокарда (ОИМ), острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) и/или тромбозом в анамнезе, хронической сердечной недостаточностью (ХСН) III-IV функционального класса (ФК); во вторую группу - 86 (43,0%) больных с нестабильной стенокардией, ХСН III-IV ФК; в третью - 78 (39,0%) пациентов с хронической ИБС, гипертонической болезнью (ГБ), дислипопротеидемией, атеросклерозом различной локализации, ХСН I-II ФК.
Диагноз ОИМ устанавливался на основании клинической картины, результатов электрокардиографии, наличия биохимических маркеров повреждения миокарда, результатов эхокардиоскопии. Для определения тропонина I использовали качественный метод регистрации с помощью тест-системы «iSCREEN-Troponin I» (InTec Products, Inc., КНР) и количественный метод. Активность КФК и КФК-МВ определяли на автоматическом биохимическом анализаторе «Сапфир-400 Премиум» (Tokyo Boeki Medisys Inc., Япония). Диагноз нестабильной стенокардии устанавливали на основании клинической симптоматики, изменений ЭКГ, отсутствия положительных биохимических маркеров повреждения миокарда. Диагноз ИБС устанавливался на основании клинических рекомендаций «Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца» Министерства здравоохранения Российской Федерации (2013 г.).
В течение 36 месяцев наблюдения оценивалось возникновение сердечно-сосудистых осложнений (неблагоприятных событий), в том числе летального исхода, острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, венозных тромбозов.
Клиническая характеристика обследованных больных представлена в табл. 1.
Таблица 1
Клиническая характеристика больных
Показатель Общая группа (n=200) Группа 1 (n=36) Группа 2 (n=86) Группа 3 (n=78)
Возраст, лет 61,5±9,7 62,1±11,0 62,4±10,3 60,1±7,9
Женщины, п (%) 84 (42,0%) 19 (52,8%) 29 (33,7%) 36 (46,1%)
Средний возраст женщин, лет 65,9±9,1 64,8±10,0 66,8±9,5 65,9±7,7
Мужчины, п (%) 116 (58,0%) 17 (47,2%) 57 (66,3%) 42 (53,9%)
Средний возраст мужчин, лет 58,2±10,3 59,1±11,9 60,3±11,2 55,1±8,0
ХСН 108 (54,0%) 32 (88,9%) 60 (79,8%) 16 (20,5%)
Гипертоническая болезнь 174 (87,0%) 34 (94,4%) 78 (90,7%) 62 (79,5%)
ПИКС 49 (24,5%) 24 (66,7%) 25 (29,0%) 0
ОНМК в анамнезе 14 (7,0%) 9 (25,0%) 5 (5,8%) 0
Атеросклероз различных сосудистых бассейнов 55 (27,5%) 13 (36,1%) 37 (43,0%) 5 (6,4%)
Проводилось клиническое обследование, лабораторные (анализ крови клинический и биохимический, коагулограмма), инструментальные исследования, анализ фармакотерапии (анкетирование пациентов с использованием специальных опросников), анализ генов NOS3, AGTR2, определялся фактор фон Виллебранда как маркер эндотелиальной дисфункции, С-реактивный белок, Б-димер. Исследовалась распространенность различных аллельных вариантов генов, а также взаимосвязь полиморфизма генов NOS3 и AGTR2 с различными факторами. Для определения возможных ассоциаций с группами риска пациенты были разделены на группы для анализа генов AGTR2 (аллельные варианты GG, GA, АА) и NOS3 (аллельные варианты GG, GT, ТТ).
Исследование полиморфизма генов проводилось на анализаторе нуклеиновых кислот BioRad в лаборатории кафедры клинической фармакологии с курсом ИПДО НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Ярославль ОАО «РЖД». Для определения генетических полиморфизмов методом полиме-разной цепной реакции в препаратах ДНК человека, полученных из периферической крови, использовались реагенты компании «Синтол» (Россия). Кровь отбиралась из локтевой вены в пробирку, содержащую антикоагулянт К2ЭДТА. Кровь не замораживалась, не центрифугировалась, и в тот же день доставлялась в генетическую лабораторию. В сыворотке крови были определены ген рецептора ангиотензина 2 типа (AGTR2) и ген, кодирующий структуру эндотелиальной N0 синтазы (NOS3).
Частота встречаемо!
Статистическая обработка данных проводилась при помощи пакета прикладных программ «Statistica 10.0» (StatSoft Inc., США). Осуществлялась проверка нормальности распределения количественных признаков с использованием критериев Колмогорова - Смирнова, Лиллифорса и Шапиро - Уилка. Для установления однородности сравниваемых групп применялся метод проверки статистических гипотез об извлечении выборок из одной генеральной совокупности. При сравнении двух независимых групп по одному признаку были использованы классический критерий х2 по Пирсону с применением поправки Йетса, критерий Манна - Уитни. Критическое значение уровня статистической значимости принимали равным 5%.
Результаты исследования
Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о наличии ассоциации гена NOS3 с тромботическими осложнениями. Однако возможная роль AGTR2 как фактора тромбоза в настоящее время вызывает сомнение. Вместе с тем определение долгосрочного риска фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у больных ишеми-ческой болезнью сердца, основанная на выявлении полиморфизма генов, открывает перспективные диагностические и терапевтические возможности.
Сравнительный анализ генотипических вариантов аллелей G и T гена NOS3 в группах больных ИБС в зависимости от уровня суммарного сердечнососудистого риска продемонстрировал следующие результаты (табл. 2).
Таблица 2
i аллелей гена NOS3
Группа еNOS Р
GG GT TT GG-GT GG-TT GT-TT
Группа 1 8 (22,2%) 23 (63,9%) 5 (13,9%) 0,004 0,36 <0,001
Группа 2 34 (39,5%) 50 (58,2%) 2 (2,3%) 0,015 <0,001 <0,001
Группа 3 52 (66,7%) 24 (30,8%) 2 (2,5%) <0,001 <0,001 <0,001
Общая 94 (47,0%) 97 (48,5%) 9 (4,5%) 0,76 <0,001 <0,001
Примечание: p
(GG1-GG3)
<0,0001; p
(GG2-GG3)
--0,005; p
(GT1-GT3)
=0,008; p
(GT2-GT3)
--0,004; p
(TT1-TT2)
=0,012; p
(TT1-TT3)
-0,019.
Установлено, что у больных, имеющих средний/низкий риск сердечно-сосудистых осложнений, статистически значимо более часто, чем в группах больных с высоким (52 (66,7%)>34 (39,5%); р=0,005)) и очень высоким риском (52 (66,7%)>8 (22,2%); р<0,0001), встречался гомозиготный генотипический вариант гена N0S3 по аллелю G (GG). При этом гомозиготный генотипический вариант гена N0S3 по аллелю Т (ТТ) значимо более часто наблюдался в группе больных очень высокого сердечно-сосудистого риска. Одновременно в группе 3 частота встречаемости гетерозиготного варианта GT была значимо более низкой в сравнении с группами наблюдения.
При исследовании вариантов генотипов гена N0S3 в группе пациентов очень высокого риска ча-
стота встречаемости гомозиготы по аллелю G (GG) составила 8 (22,2%); аллеля Т в гомозиготах (ТТ) -5 (13,9%) случаев; гетерозиготы ^Т) - 23 (63,9%) случая. При этом гетерозиготный генотипический вариант ^Т) в этой группе встречался значимо чаще, чем гомозиготные генотипы GG (23 (63,9%) против 8 (22,2%); р=0,004)) и ТТ (23 (63,9%) против 5 (13,9%); р<0,001)).
В группе высокого риска варианты генотипов по аллелям G и Т распределились следующим образом: гомозиготы GG - 34 (39,5%), ТТ - 2 (2,3%); гете-розигота GT - 50 (58,2%). Частота встречаемости гетерозиготного варианта по аллелю G гена N0S3 была статистически значимо выше частоты встречаемости гомозиготных вариантов по аллелям G и Т.
В группе среднего/ низкого риска частота встречаемости гомозигот по аллелю в гена N083 была статистически значимо (р<0,001) выше других гено-типических вариантов. Исследование генотипов гена N083 по аллелю Т продемонстрировало статистически значимо (р<0,001) более низкую встречаемость
Частота встречаемости
гомозиготного (ТТ) варианта во всех группах наблюдения.
Результаты исследования частоты встречаемости аллелей гена АвТЯ2 в женской популяции в зависимости от долгосрочного риска развития сердечнососудистых осложнений представлены в таблице 3.
Таблица 3
лей гена АОТЯ2 у женщин
Группа АвТЯ2 Р
вв вА-АА
Группа 1 (п=19) 6 (7,1%) 13 (15,5%) 0,052
Группа 2 (п=29) 7 (8,3%) 22 (26,2%) 0,001
Группа 3 (п=36) 15 (17,9%) 21 (25,0%) 0,24
Общая (п=84) 28 (33,3%) 56 (66,7%) 0,001
В популяции женщин, имеющих высокий сердечно-сосудистый риск, частота встречаемости гомо-и гетерозиготы вА-АА была значительно выше частоты встречаемости гомозиготы вв гена АвТЯ2 (22 (26,2%) против 7 (8,3%); р=0,001)). Аналогичные различия обнаруживались также в общей группе (56 (66,7%) против 28 (33,3%); р=0,001)). При этом в группе больных очень высокого риска наблюдалась
Частота встречаемости
тенденция (р=0,052) к увеличению частоты встречаемости генотипических вариантов гена АвТИ2 по аллелю А.
Результаты исследования частоты встречаемости аллелей гена АвТИ2 в мужской популяции демонстрируют гетерогенность изучаемых показателей в зависимости от уровня риска развития сердечно-сосудистых событий в долгосрочном периоде (табл. 4).
Таблица 4
лей гена АОТЯ2 у мужчин
Группа АвТЯ2 Р
в А
Группа 1 (п=17) 5 (31,6%) 12 (47,4%) 0,039
Группа 2 (п=57) 19 (24,1%) 38 (44,8%) 0,001
Группа 3 (п=42) 31 (41,7%) 11 (25,0%) 0,001
Общая (п=116) 55 (47,4%) 61 (52,6%) 0,51
Примечание: р
(01-03)
--0,004; р
(02-03)
0,002 Р(А1-А3)=0,004; р.
(А2-А3)
-0,002.
Установлено, что в группах больных очень высокого и среднего/низкого риска возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий наблюдается статистически значимо (р<0,05) более низкая частота встречаемости аллеля А в отличие от аллеля в гена АвТЯ2. При этом в группе высокого риска, напротив, выявлено значимое (р=0,001) снижение частоты встречаемости аллеля в. Поскольку в общей группе статистически значимых различий частоты встречаемости аллелей А и в гена АвТИ2 об-
наружено не было, постольку дифференцированный подход, основанный на стратификации пациентов в соответствии с суммарным долгосрочным сердечнососудистым риском, представляется оправданным.
Значимый практический интерес представляет сопоставление результатов генетического исследования и лабораторных показателей, отражающих состояние свертывающей системы крови в исследуемых группах (табл. 5).
Показатели состояния системы гемостаза
Таблица 5
Показатель Общая группа (п=200) Группа 1 (п=36) Группа 2 (п=86) Группа 3 (п=78)
Фактор фон Виллебранда, % 97,2±23,9 131,5±18,4* 102,3±27,7 71,5±25,5**
АЧТВ, сек. 24,0±3,2 21,4±2,4 24,6±2,3 27,0±2,8***
Фибриноген, г/л 3,7±1,1 4,2±1,2 4,1±1,4 2,9±0,8
Примечание: *р(1-2)<0,05; **р(2-3)<0,05; ***р(1-3)<0,05.
Несмотря на то, что изучаемые показатели варьировали в референсных пределах, наблюдалось статистически значимое (р<0,05) повышение уровня фактора фон Виллебранда с одновременным снижением показателя АЧТВ в группе больных очень высокого риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в долгосрочном периоде наблюдения.
Статистически значимых различий частоты выявления повышенных уровней Б-димера и СРБ, которые определялись качественным методом, обнаружено не было.
В результате исследования выявлена корреляционная связь генов N083 и АвТЯ2 с лабораторными показателями, характеризующими состояние системы гемостаза. В частности, в исследуемой
группе повышение уровня фактора фон Виллебранда коррелировало с полиморфизмом гена N0S3 (г=0,64; р<0,001) и гена AGTR2 (г=0,47; р<0,001). Выявлена статистически значимая слабая отрицательная связь между геном AGTR2 и АЧТВ (г=-0,21; р<0,05).
Ниже приводятся клинические наблюдения.
Клинический случай № 1
Больная М., 64 года, поступила в кардиологическое отделение первичного сосудистого центра с диагнозом острый коронарный синдром (ОКС) с подъемом сегмента ST. Клинический диагноз: ИБС: острый трансмуральный передний инфаркт миокарда. Атеросклероз аорты, клапанов, брахиоцефальных артерий (БЦА), сосудов нижних конечностей. ХСН 11А. ФК 3. Острая сердечная недостаточность (ОСН). КПИр класс II. Пароксизмальная фибрилляция предсердий (ФП), тахисистолическая форма. Гипертоническая болезнь, III стадии. Стратификационный риск 4. ОНМК от 2016 г.
При проведении генетического тестирования выявлено носительство полиморфизма гена N0S3 ге1799983 в виде гомозиготы ТТ и AGTR2 ге 1403543 в виде гомозиготы АА, свидетельствующее о высоком риске сердечно-сосудистых осложнений. Назначена стандартная терапия в соответствии с действующими клиническими рекомендациями.
В течение 20 месяцев после данного коронарного эпизода развился острый повторный инфаркт миокарда нижней локализации.
Клинический случай № 2
Больная Г., 55 лет, поступила в кардиологическое отделение с диагнозом ОКС без подъема сегмента ST. Клинический диагноз: ИБС: острый субэн-докардиальный переднебоковой инфаркт миокарда. Атеросклероз аорты, клапанов, БЦА. Гипертоническая болезнь, III стадия. Стратификационный риск 4. ОСН. КПИр класс I. ХСН ПА. ФК 3. Тромбоэмболия легочной артерии от 2015 г. Посттромботическая болезнь вен нижних конечностей.
При проведении генетического тестирования выявлено наличие полиморфизма гена N0S3 ге1799983 в виде гетерозиготы GT и AGTR2 ге 1403543 в виде гетерозиготы GA, что, вероятно, свидетельствует о высоком риске развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.
В соответствии с действующими клиническими рекомендациями была назначена медикаментозная терапия, включая антитромботические препараты. Несмотря на высокую комплаентность пациентки, в течение 8 месяцев возник острый инфаркт миокарда.
Клинический случай № 3
Больная Ф., 74 года, поступила в кардиологическое отделение с диагнозом ОКС без подъема сегмента ST. Клинический диагноз: ИБС: нестабильная стенокардия с исходом в стенокардию напряжения, ФК II. Атеросклероз аорты, клапанов, БЦА. Постоянная фибрилляция предсердий, нормосистолическая форма. Распространенный остеохондроз позвоночника, торакалгия.
При проведении генетического тестирования выявлено носительство полиморфизма гена N0S3 -гомозиготы GG, гена AGTR2 в виде гомозиготы GG, которое свидетельствует о низком риске возникновения тромботических осложнений.
В течение 36 месяцев наблюдения не выявлено значимого прогрессирования атеросклероза и клинической симптоматики, сердечно-сосудистые осложнения не зарегистрированы.
Обсуждение
Полиморфизм генов N0S3 и AGTR2 может служить причиной возникновения эндотелиальной дисфункции, которая, в свою очередь, является одним из механизмов прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний. Ранее проведенные исследования, послужившие основой для проведения данного исследования, обнаружили наличие связи полиморфизма этих генов с дебютом ИБС, степенью артериальной гипер-тензии. Определение долгосрочного риска сердечнососудистых осложнений представляет собой сложную задачу, от решения которой напрямую зависит выбор стратегии и тактики лечения. В данном контексте изучение генетических особенностей в группах больных, стратифицированных в зависимости от уровня риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, открывает перспективные диагностические и терапевтические возможности.
Сравнительный анализ генотипических вариантов генов N0S3 и AGTR2 продемонстрировал диспропорциональное распределение аллелей в группах больных ИБС в зависимости от уровня риска развития сердечно-сосудистых осложнений в долгосрочном периоде. В частности, гомозиготный вариант мутантного аллеля Т (ТТ) гена N0S3 встречался значительно чаще у больных с очень высоким риском неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в сравнении с другими группами пациентов, а также другими аллельными вариантами (GG и GT). И, наоборот, значительно реже в группе пациентов со средним/низким риском сердечно-сосудистых осложнений.
Данный феномен также был обнаружен и при анализе распределения генотипических вариантов гена AGTR2. Частота встречаемости мутантного аллеля А гена AGTR2 была значительно выше у больных с очень высоким сердечно-сосудистым риском и значимо ниже в группе пациентов со средним/низким риском прогнозируемых событий.
Известно, что полиморфные варианты гена эн-дотелиальной N0-синтазы могут приводить к уменьшению экспрессии гена N0S3 и снижению образования оксида азота, который регулирует функцию эндотелия и ингибирует ключевые звенья атерогене-за [15]. Одновременно мономорфные мутантные ал-лельные варианты способствуют прогрессированию атеросклеротического процесса, ухудшая прогноз имеющегося сердечно-сосудистого заболевания. Активное участие N0 в регуляции сосудистого тонуса, кровотока и артериального давления позволяет рассматривать функционально значимые полиморфизмы гена N0S3 как возможные маркеры риска развития кардиоваскулярных осложнений.
В свою очередь, ген AGTR2, кодирующий один из белков-рецепторов к ангиотензину II, опосредует все основные сердечно-сосудистые эффекты ангио-тензина II. Мутация G1675A (ге1403543, регуляторная область гена) представляет собой однонуклеотидную замену G на А в позиции 116,170,939 в хромосоме X, в результате чего меняется характер регуляции экспрессии гена. Поскольку ген AGTR2 расположен на Х-хромосоме, постольку частоты распределения генотипов находятся в сильной зависимости от пола.
Аллель G ассоциирован с активацией транскрипции и увеличением на поверхности клетки количества рецепторов ангиотензина II 2-го типа. Одновременно имеется ассоциация полиморфизма гена AGTR2 по маркеру G1675A (rs1403543) с увеличением чувствительности к ангиотензину II у носителей алле-ля A, встречаемость которого у представителей европеоидных популяций достигает 56,0%, а генотипы АА и GA ассоциированы с повышением риска развития гипертонии и ишемической болезни сердца.
В нашей работе частота встречаемости в целом составила 58,0%, а в 3 группе 41,0%, что отражает прогностический скрининговый интерес в популяции. Функциональными исследованиями показано, что у носителей G-аллеля повышена экспрессия АТ2-рецепторов с закономерным увеличением вазодила-тационного эффекта, натрийурезом, снижением пролиферации гладкомышечных клеток. В то же время у носителей аллеля А гена AGTR2 rs1403543 отмечено снижение экспрессии гена, в связи с чем функциональные сосудистые эффекты ангиотензина - Пу них могут быть опосредованны через рецепторы первого типа [16]. В нашем исследовании впервые обнаружено, что полиморфизм генов NOS3 rs1799983 и AGTR2 rs1403543, а также гемизиготное состояние по альлелю А гена AGTR2 связаны с повышенным тромботическим риском, особенно в группах высокого сердечно-сосудистого риска.
Вероятно, сочетание полиморфизмов генов NOS3 rs1799983 и AGTR2 rs1403543 может обладать негативным суммарным потенциалом, связанным с нарушением регуляции гемодинамики, прогрессиро-ванием атеросклеротического процесса и тромбооб-разованием, определяя неблагоприятное течение заболевания и развитие осложнений.
Заключение
Результаты исследования свидетельствуют о наличии особенностей распределения аллельных вариантов генов NOS3 rs1799983 и AGTR2 rs1403543 у больных ишемической болезнью сердца в зависимости от уровня риска развития сердечно-сосудистых осложнений в долгосрочном периоде. Перспективным направлением исследований является определение клинического значения выявления гетерозиготных и мутантных гомозиготных аллельных вариантов генов NOS3 rs1799983 и AGTR2 rs1403543, связанного с выбором тактики лечения в группах пациентов, стратифицированных в зависимости от уровня риска фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий. Генетическое исследование, направленное на выявление мутантных аллелей, вероятно, позволит более определенно прогнозировать риск сердечно-сосудистых осложнений в долгосрочном периоде наблюдения.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Данное исследование было инициативным и не имело дополнительных источников финансирования
Литература/ References
1. Искаков Е.Б. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний // Медицина и экология. 2017. № 2. С. 19-28. [Iskakov E.B. Epidemiology of cardiovascular diseases. Journal of Medicine and Ecology. 2017;2:19-28. (In Russ.)]
2. Хохлов А. Л. Полиморфизм генов eNOS и AGTR2 как фактор риска развития ишемической болезни сердца // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2015. № 9-10. С. 46-50. [Khokhlov A.L. Gene polymorphism eNOS and AGTR2 as a risk factor for the development of coronary heart disease. Journal of Standardization Problems in Health Care. 2015; 9-10:46-50. (In Russ.)]
3. Поздняков Н.О., Хохлов А.Л. Полиморфизм гена eNOS: распространенность и связь с заболеваниями // Фар-матека. 2015. № 13. С. 21-24 [Pozdnyakov N.O., Khokhlov A.L. eNOS gene polymorphism: prevalence and association with disease. Farmateka. 2015;13:21-24. (In Russ.)]
4. Белоус А.С. Оценка коррекции морфологических изменений при моделировании эндотелиальной дисфункции сверхмалыми дозами антител к eNOS на 28-дневной модели L-NAME индуцированного дефицита оксида азота // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. 2014. № 11-1(182). С. 127-130. [Belous A.S. Evaluation of the correction of morphological changes in modeling endothelial dysfunction with ultra-low doses of antibodies to eNOS in a 28-day L-NAME model of induced nitric oxide deficiency. Journal of Scientific reports of Belgorod State University. Series: Medicine. Pharmacy. 2014;11-1(182):127-130. (In Russ.)]
5. Паршина С.С., Афанасьева Т.Н., Тупикин В.Д. Биологические эффекты оксида азота в развитии кардио-васкулярной патологии как основа применения терагерцо-вой терапии // БМИК. 2012. № 6. С. 446-452. [Parshina S.S., Afanas'eva T.N., Tupikin V.D. Biological effects of nitric oxide in the development of cardiovascular pathology as the basis for the use of terahertz therapy. BM.1С. 2012;6:446-452. (In Russ.)]
6. Бебякова Н.А., Куба А.А., Феликсова О.М., Хромова А.В. Анализ влияния полиморфизма 894g>t гена NOS3 на продукцию вазоактивных эндотелиальных факторов. Современная медицина: актуальные вопросы и перспективы развития. 2015. № 2. С. 74-77. [Bebyakova N.A., Kuba A.A., Feliksova O.M., Khromova A.V. Analysis of the effect of 894g>t polymorphism of the NOS3 gene on the production of vasoactive endothelial factors. Journal of Modern Medicine: current issues and development prospects. 2015;II:74-77. (In Russ.)]
7. Беспалова О.Н., Тарасенко О.А., Иващенко Т.Э., Баранов В.С. Анализ полиморфизма генов нейрональной (nNOS) и эндотелиальной (eNOS) NO-синтаз при плацентарной недостаточности и задержке внутриутробного развития плода // Журнал акушерства и женских болезней. 2006. № 55(1). С. 57-62. [Bespalova O.N., Tarasenko O.A., Ivaschenko T.E., Baranov V.S. Analysis Polymorphisms Of The Neuronal Nitric Oxide Synthase (nNOS) And Endothelial Nitric Oxide Synthase (eNOS) Genes With Placental Insufficiency (PLI) And Intrauterine Growtrestriction (IUGR). Journal of Obstetrics and Women's Diseases. 2006;55(1):57-62. (In Russ.)]
8. Hinz J. The eNOS 894G/T gene polymorphism and its influence on early and long-term mortality after on-pump cardiac surgery. JournalofCardiothoracicSurgery. 2013;8:199.
9. Mackawy A.M.H., Khan А.А., Badawy M.E-S. Association of the endothelial nitric oxide synthase gene G894T polymorphism with the risk of diabetic nephropathy in Qassim region, Saudi Arabia-A pilot study. Meta Gene. 2014;2:392-402.
10. Gu Z., Zhang Y., Qiu G. Promoter polymorphism T-786C, 894GAT at exon 7 of endothelial nitric oxide synthase gene are associated with risk of osteoporosis in Sichuan region male residents. Int J Clin Exp Pathol. 2015;8(11):15270-4.
11. Liu D., Jiang Z., Dai L. et al. Association between the - 786T>C 1polymorphism in the promoter region of endothelial nitric oxide synthase (eNOS) and risk of coronary
artery disease: a systematic review and meta-analysis. Gene. 2014;545(1):175-183.
12. Шевченко О.В., Свистунов А.А., Бородулин В.Б., Рута А.В., Бычков Е.Н. Генетические основы патогенеза эссенциальной артериальной гипертензии (обзор) // Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. № 7(1). С. 83-87. [Shevchenko O.V., Svistunov A.A., Borodulin V.B., Ruta A. V., Bychkov E.N. Genetic pathogenesis of essential arterial hypertension (the review). Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2011;7(1):83-87. (In Russ.)]
13. Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П., Гинзбург М.Л., Деев А. Д., Захарова А.В., Вилков В.Г. Способ определения риска смерти в отдаленном периоде после перенесенного инфаркта миокарда. Патент России RU 2502464 C1. 2013. Бюл. 36.[Martsevich S.Y., Kutishenko N.P., Ginzburg M.L., Deev A.D., Zakharova A.V., Vilkov V.G. Sposob opredeleniya riska smerti v otdalennom periode posle perenesennogo infarkta miokarda. Patent RUS RU 2502464 C1. 2013. Byul. 36. (In Russ.)]
14. Толпыгина С.Н., Марцевич С.Ю., Деев А. Д. Способ определения долгосрочного риска смерти и нефаталь-
ных сердечно-сосудистых осложнений у больных хронической ишемической болезнью сердца. Патент России RU 2649964 C1. 2018. Бюл. 10. [Tolpygina S.N., Martsevich S.Yu., Deev A.D. Sposob opredeleniya dolgosrochnogo riska smerti i nefatal'nykh serdechno-sosudistykh oslozhnenii u bol'nykh khronicheskoi ishemicheskoi bolezn'yu serdtsa. Patent RUS RU 2649964 C1. 2018. Byul. 10. (In Russ.)]
15. Tousoulis D., Koumallos N., Antoniades C. et al. Genetic Polymorphism on Type 2 Receptor of Angiotensin II, Modifies Cardiovascular Risk and Systemic Inflammation in Hypertensive Males. Am JHypertens. 2010;23(3):237-42.
16. Отсидая Т.А., Полоников А.В., Солдатов В.О., Бирюков А.Е., Ласков В.Б., Иванов В.П., Бушуева О.Ю. Полиморфизм +1675G>A гена AGTR2 ассоциирован с развитием ишемического инсульта // Медицинская генетика. 2017. № 3. С. 33-36 [Stetskaya T.A., Polonikov A.V., Soldatov V.O., Birykov A.E., Laskov V.B., Ivanov V.P., Bushueva O.Yu. Polymorphism +1675G>A in gene encoding AGTR2 is associated with the development of ischemic stroke. Medical genetics. 2017;3:33-36 (In Russ.)]
УДК 616.348-007.61-053.2-036.87-089 DOI 10.24411/2220-7880-2021-10143
ЗНАЧЕНИЕ ЕМКОСТИ ВЕКТОРНОГО ОБЪЕМА И КОЭФФИЦИЕНТА АСИММЕТРИИ СФИНКТЕРОВ ПРЯМОЙ КИШКИ ПРИ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА У ДЕТЕЙ
1,2Сварич В.Г., 1,2Каганцов И.М., 3Сварич В.А.
'ФГБОУ ВО Сыктывкарский государственный университет им. П. Сорокина Министерства науки и высшего образования России, Сыктывкар, Россия (167001, г. Сыктывкар, Октябрьский пр., 55), e-mail: ilkagan@rambler.ru 2ГУ Республиканская детская клиническая больница, Сыктывкар, Россия (167000, г. Сыктывкар, ул. Пушкина 116/6), e-mail: svarich61@mail.ru
3ФКУ Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Коми Минтруда и соцзащиты России, Сыктывкар, Россия (167000, г. Сыктывкар, ул. Интернациональная, 100)
Цель: показать значение коэффициента асимметрии сфинктеров прямой кишки и емкости векторного объема для контроля за лечением и реабилитацией при болезни Гиршпрунга у детей. Проведенное исследование было неконтролируемым проспективным с прерванным временным рядом. Для исследования были выбраны 346 детей с болезнью Гиршпрунга. Комплексное обследование в до-операционном, раннем и отдаленном послеоперационном периодах включало измерение коэффициента асимметрии сфинктеров прямой кишки и емкости векторного объема. Они свидетельствовали об увеличении векторного объема у пациентов с суперкоротким вариантом заболевания до операции против нормы на 221,9%. Асимметрия сфинктеров была умеренной. Имелся рост векторного объема у пациентов с ректосигмоидным и ректальным вариантом на 100,9 - 231,6%. Эти пациенты имели выраженную асимметрию сфинктеров. Через три месяца после операции у детей с суперкоротким вариантом векторный объем против нормы увеличивался на 148,2%. Но последний по сравнению с дооперационным периодом уменьшился на 73,8%. Сохранялась умеренно выраженная асимметрия сфинктеров. Через двенадцать месяцев после операции у этих пациентов векторный объем оставался увеличенным против нормы на 116,1%. Сохранялась умеренная асимметрия сфинктеров, но векторный объем уменьшился 107,3% по сравнению с дооперационными показателями. Через три месяца после операции фиксировался тренд к снижению величины векторного объема. Через двенадцать месяцев после операции последний нормализовался. В ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с ректосигмоидным и ректальным вариантом сохранялась асимметрия внутреннего и наружного сфинктеров. Но имелась тенденция к уменьшению этого показателя в течение всего послеоперационного периода. Использование коэффициента асимметрии сфинктеров прямой кишки и векторного объема позволяет контролировать процесс лечения и реабилитации детей с различными вариантами болезни Гиршпрунга.
Ключевые слова: векторный объем, коэффициент асимметрии сфинктеров прямой кишки, болезнь Гиршпрунга.
