CC BY
148
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ «ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК» № 1 (84), 2009
УДК 616.24-002:575.174.015.3
О. Н. САБИТОВА В. И. СОВАЛКИН
Омская государственная медицинская академия
ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНОВ И ПРОДУКЦИЯ ОСНОВНЫХ ИММУНОРЕГУЛЯТОРНЫХ ЦИТОКИНОВ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
Приводятся данные отечественных и зарубежных авторов о влиянии генетической предрасположенности на течение и исходы внебольничной пневмонии. Рассматриваются предпосылки для развития внебольничной пневмонии на основании изучения полиморфизма генов. Предполагается, что выявление связи с определенным генотипом пневмонии позволит перейти от массовой терапии к индивидуальной.
Ключевые слова: внебольничная пневмония, полиморфизм генов, цитокины.
Внебольничная пневмония (ВБП) относится к наиболее распространенным острым инфекционным заболеваниям. По данным научных исследований, общее число ежегодно болеющих ВБП в России превышает 1 млн 500 тыс. человек. Несмотря на доступность современных антибиотиков и эффективных вакцин, ВП остается потенциально жизнеугрожающим заболеванием. В общей структуре причин смерти пневмонии занимают пятое место после сердечнососудистых, онкологических, цереброваскулярных заболеваний и хронических обструктивных заболеваний легких, причем в старшей возрастной группе летальность достигает 10-33% [1].
Однако, несмотря на то что ВБП обусловливает каждую вторую смерть от инфекционных заболеваний в гериатрической популяции и 90% летальных исходов от респираторных инфекций среди лиц старше 64 лет, половина всех летальных исходов от ВБП приходится на возрастной диапазон от 18 до 65 лет у пациентов без сопутствующей патологии [2].
Очевидно, что риск развития инфекционного заболевания обусловлен генетически. В настоящее время есть сведения о большом числе генов, оказывающих влияние на тяжесть течения и исходы пневмонии. Наличие мутантного гена отнюдь не является причиной возникновения заболевания. Но индивидуальное сочетание различных вариантов полиморфных генов может отчасти определять характер воспалительного ответа и специфических иммунологических реакций при внедрении инфекционных агентов [3].
Роль цитокинов в патогенезе пневмонии
Цитокины представляют собой полипептиды, которые продуцируются многими типами клеток, но преимущественно лимфоцитами и макрофагами. Все они олигонуклеотиды. Постоянная продукция этих веществ в норме либо низкая, либо отсутствует вовсе. В сыворотке крови здоровых доноров цитокины определяются в очень низких концентрациях (0-50 пг/мл) [4].
У больных с локализованной (односторонней) пневмонией уровни фактора некроза опухоли альфа (Т№-а) и интерлейкинов-6 и -8 (^-6, ^-8) оказываются повышенными в пораженном легком, но остаются нормальными в интактном легком и сыворотке крови [2].
В случаях же тяжелой пневмонии воспалительный
ответ выходит за пределы пораженного легкого, приобретая системный характер, что отражается в повышении уровня цитокинов в сыворотке крови. В связи с отсутствием единого подхода к определению тяжелой пневмонии В.Г. Кукес и А.А. Игонин предлагают в качестве критерия тяжести выделить синдром системного воспалительного ответа (ССВО), ранними маркерами которого являются цитокины IL-1, IL-6, IL-8, IL-10 и TNF-a [5]. Значительное увеличение уровня про- и противовоспалительных цитокинов наблюдается у пациентов при развитии гнойно-деструктивных заболеваний легких [6, 7]. В исследовании В.В. Агаджанян было показано, что концентрация провоспалительных цитокинов у больных ВБП может быть использована для контроля динамики заболевания и эффективности проводимой терапии [8]. Е.В. Маркелова и коллеги установили, что усиление спонтанной продукции IL-6, IL-8, IL-10 и нарушение их соотношения у больных нозокомиальной пневмонией являются прогностически неблагоприятным признаком [9].
Общие сведения о полиморфизме генов
Полиморфными принято называть гены, которые представлены в популяции несколькими разновидностями — аллелями. В ходе эволюции разные аллели произошли в результате мутаций от единого аллеля-предшественника, чаще всего они отличаются друг от друга заменой одного нуклеотида SNP (single nucleotide polymorphism). Помимо замены отдельных нуклеотидов, в основе полиморфизма ДНК лежат вставки, делеции и изменение числа тандемных повторов. Полиморфизмы нуклеотидных последовательностей обнаружены во всех структурных элементах генома: экзонах, интронах, регуляторных участках и т. д. Для многих генов удается выделить нормальный аллель — самый распространенный в популяции: он встречается чаще других. Иногда среди аллелей нет ни одного, который принято считать нормальным [10].
Рассмотрим предпосылки для развития ВБП на основании изучения полиморфизма генов. Мутации в генах, связанные с неблагоприятным исходом инфекционного процесса, можно разделить на четыре группы [11]:
1. Распознавание антигена.
2. Провоспалительный ответ.
3. Противовоспалительный ответ.
4. Эффекторные механизмы.
Распознавание антигенов микроорганизмов
В результате повреждения и (или) инфицирования тканей в организме человека разворачивается сложная и многокомпонентная последовательность реакций, направленных на предотвращение дальнейшей тканевой деструкции, изоляцию и уничтожение патогена, активацию репаративных процессов и восстановление исходного гомеостаза [6]. Первая линия защиты от инфекции создается врожденной иммунной системой. Фагоциты распознают структурные компоненты — PAMP (pathogen-associated molecular patterns) различных патогенов, называемых молекулярными паттернами, и экспрессируют соответствующие паттернраспознающие рецепторы — PRR (pattern recognition receptors), специфичные для определенных PAMP микроорганизмов. К основным PRR относятся Toll-подобные рецепторы (TLR) и молекула CD14. В настоящее время известно десять TLR.
Toll-подобные рецепторы
Для гена TLR2 описаны два варианта SNP, связанные с заменой аминокислоты Arg: на Gln в положении 753 (Arg753Gln) или на Trp в положении 677 (Arg677Trp). E. Lorenz et al. показали, что пациенты при наличии полиморфизма в позиции 753 (Arg/Gln) предрасположены к инфекции, вызванной S. Aureus [12], а у пациентов с полиморфизмом TLR4 в позициях Asp299Gly и Thr399Ile возрастает чувствительность к грамотрицательным инфекциям и достоверно повышается уровень летальности от сепсиса к 28-м суткам.
T.R. Hawn et al. продемонстрировали, что вариант полиморфизма TLR5 392 Arg/TER (TER — termination signal) приводил не только к неспособности TLR5 распознавать флагеллин, но и к повышению заболеваемости пневмонией, вызванной Legionella pneumophila [13].
Молекула CD14
Липополисахарид (ЛПС), входящий в состав клеточной стенки всех грамотрицательных бактерий, связывается со специальным плазменным белком. Образовавшийся комплекс ЛПС + ЛПС-связывающий белок присоединяется к CD14, экспрессирующейся на моноцитах либо макрофагах, что приводит к продукции TNF-a. Полиморфизм гена CD14 в позиции -159С/Т сопровождается более высоким уровнем растворимой молекулы CD14. В исследовании S. Gibot et al. на 90 пациентах с сепсисом показано, что генотип ТТ в позиции -159 у данных пациентов встречается значительно чаще в сравнении со 122 здоровыми донорами (71 и 48 % соответственно) [14].
Манноза-связывающий лектин
Манноза-связывающий лектин (МСЛ) — острофазовый протеин, активирующий врожденный иммунный ответ. Данный белок обладает свойством связывать карбогидратные структуры микроорганизмов, усиливая фагоцитоз и способствуя активации системы комплемента. Внутри гена МСЛ выделено три различных полиморфизма: 52 Arg/Cys (аллель D), 54 Gly/Asp (аллель В) и 57 Gly/Glu (аллель С). Все три варианта аллелей ассоциируются с низкими показателями сывороточного МСЛ и повышают чувствительность к широкому ряду бактериальных инфекций и сепсиса [15].
Провоспалительный ответ
В ответ на стимуляцию антигенами происходит запуск воспалительного ответа с секрецией провос-палительных цитокинов. Определенное количество
цитокинов необходимо для адекватного иммунного ответа и защиты при патологии легких. Важно отметить, что защитная роль провоспалительных цитокинов проявляется лишь тогда, когда эти медиаторы работают локально в очаге воспаления. Избыточная и генерализованная продукция провоспалительных цитокинов приводит к повреждению тканей, развитию бактериально-токсического шока и органных дисфункций [6].
Фактор некроза опухоли a
Ген TNF-a имеет большую вариабельность локуса. В частности, промоторная зона гена TNF-a включает 8 полиморфныхучастковсединичныминуклеотиднымиза-менами: -1031Т/С, -863С/А, -857С/Е, -575G/A, -376G/A, -308G/A, -244G/A, -238G/A. Однако наиболее изученными считаются два из них. Это единичные нуклеотидные замены гуанина на аденин в положениях -308G/A и -238G/A, которые вызывают изменения уровня продукции TNF-a, то есть являются функциональными [16]. Полиморфизм промоторного участка гена TNF-a в позиции -238G/A ассоциируется с развитием ВБП. J.P. Mira et al. определили: у пациентов с аллелью -308А риск летального исхода от септического шока возрастает в 3,7 раза, в то время как уровень циркулирующего в крови TNF-a не отличается у пациентов контрольной группы и группы больных с полиморфизмом -308 TNF-a [17]. Другими исследователями показано, что в случае полиморфизма -308 TNF-a у хирургических больных выше риск летального исхода вследствие септического шока [18].
Интерлейкин-1
В семейство IL-1 принято включать IL-la, IL-ф, рецепторный антагонист IL-1 (IL-1RA), гены которых расположены на одной хромосоме. Выявлен ряд точечных маркеров высокопродуцирующего варианта гена IL-1P, наследуемых чаще сцепленно ( + 3953, -3737, -1469, -999). У лиц гомо- или гетерозиготных по высокопродуцирующему аллелю IL-1P +3953C/T продуцируется соответственно в 4 и 2 раза большее количество этого цитокина, чем у лиц, гомозиготных по немутантному варианту этого гена [19].
Гомозиготы по полиморфизму в позиции -511C/T имеют достоверное повышение продукции IL-1 р моноцитами в ответ на стимуляцию ЛПС [20]. Хотя полиморфизм гена IL-1 р +3953C/T и -511C/T оказывает влияние на уровень IL-1P, не зарегистрировано связи с чувствительностью или исходами сепсиса [21].
Интерлейкин-8
Недостаточно изучен полиморфизм гена IL-8 в патогенезе пневмонии. Наличие замены нуклеотидов в промоторном участке гена в позиции -251Т/А приводит к усилению продукции IL-8 в цельной крови у пациентов с респираторно-синтициальной [22], цитомегаловирусной инфекцией [23], а также инфекцией, вызванной Pseudomonas aeruginosa [24]. Не было обнаружено связи между частотой генотипов при исследовании полиморфизма гена IL-8 -251Т/А у пациентов с легочным туберкулезом и у здоровых добровольцев [25].
Противовоспалительный ответ
Для избежания избыточных проявлений системного воспаления в организме включаются механизмы негативного контроля, опосредованные продукцией противовоспалительных цитокинов и растворимых ингибиторов провоспалительных цитокинов. Наруше-
«ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК» № 1 (84), 2009 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ «ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК» № 1 (84), 2009
ние продукции, секреции и рецепции противовоспалительных цитокинов приводит к глубоким дефектам антиинфекционной защиты, вплоть до развития «иммунологического паралича», и усугубляет прямое повреждающее действие микроорганизмов и их токсинов на легочную ткань [9].
Интерлейкин-10
IL-10 — наиболее активный противовоспалительный цитокин. Наличие генетического полиморфизма данного цитокина предопределяет генетическую чувствительность к пневмонии. Известно несколько полиморфных точек в гене IL-10, включая 3 SNP в промоторе гена. При нарушении синтеза IL-10 повышается восприимчивость к вирусной и бактериальной инфекциям. М. Helminen et al. установили, что гапло-тип IL-10 -1082А/-819С/-592С связан с более низкой стимулированной продукцией IL-10, чем -1082G/-819C/-592C гаплотип, и повышает чувствительность к развитию вирусных инфекций, в частности к вирусу Эпштейна-Барра [26].
A. Wattanathum et al. выявили, что гаплотип IL-10 -592C/734G/3367G у пациентов с ВБП ассоциируется с риском летального исхода в первые 28 суток и полиор-ганной недостаточностью у пациентов в критическом состоянии с сепсисом легочной этиологии в отличие от больных, у которых причины возникновения сепсиса внелегочные [27]. P.M. Gallagher et al. показали связь между -1082G/G генотипом и степенью тяжести пневмонии и уровнем летальности (частота аллеля G -1082 у пациентов без ССВО — 45%, с ССВО 2 — 47%, ССВО 3 - 55%, ССВО 4 - 69%) [28].
B.M. Schaaf et al. обнаружили, что концентрация IL-10 в сыворотке крови у больных сепсисом с генотипом -1082G/G была выше по сравнению с пациентами с генотипом А/А или А/G. Это ассоциировалось с высоким уровнем летальности от сепсиса пневмококковой этиологии: пациенты без сепсиса имели частоту генотипа G/G 16%, в то время как у больных с септическим шоком она составила 54%) [29].
Рецепторный антагонист. IL-1
IL-1RA — член семейства IL-1, который связывает рецептор IL-1, тем самым ингибируя провоспали-тельную активность IL-la и IL-1 р. Аллель гена IL-1RA содержит повторы по 86 пар оснований. Наиболее значимым из мутантных вариантов является аллель IL-1RА*2, несущий два тандемных повтора, остальные варианты этого гена (3, 5 и 6 повторов) встречаются редко. Носительство аллеля IL-1RА*2 связано с повышенным уровнем циркулирующего IL-1RА и уровнем экспрессии мРНК в ходе воспаления [19].
В исследовании X.M. Fang et al. показали, что неблагоприятный исход сепсиса чаще наблюдался у гомозигот по аллели IL-1RA*2 в сочетании с высоко-секретирующим генотипом IL-1 р -511С/Т [21].
G.W. Waterer, R.G. Wunderink доказали роль полиморфизма гена IL-1RA в генезе острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и предрасположенности к пневмонии [11].
Эффекторные механизмы
В патогенезе пневмонии следует обратить внимание на то, что увеличение секреции провоспалитель-ных цитокинов или дисбаланс соотношения оппозиционных пулов могут играть важную роль в патогенезе пневмоний как за счет усиления агрегации лейкоцитов к сосудистому эндотелию и стимуляции прокоагу-лянтной активности, так и за счет привлечения в очаг воспаления избытка эффекторных клеток [9].
С эффекторными механизмами связано развитие полиорганной недостаточности при сепсисе: ОРДС, почечной недостаточности.
Ангиотензин-превращающий фермент
Описан полиморфизм в гене ангиотензин-превра-щающего фермента (АПФ) (вставка/делеция, insertion/deletion, I/D). Генотип D связан с повышением уровня АПФ, приводящего в свою очередь к повышению и уровня ангиотензина-2, и уровня брадикинина. Установлена связь генотипа D с повышенным риском развития ОРДС [30].
Белки сурфактанта
Белки сурфактанта в легких выполняют несколько функций, в частности участвуют в опсонизации бактерий и инициировании легочного воспаления. Известно 3 гена: SP-A, SP-B и SP-D. В исследовании «случай-контроль» M.T. Lin, T. Albertson выявили, что наличие гена мутации SP-B было связано с увеличением частоты ОРДС вследствие пневмонии в 3 раза [31]. Позже M.W. Quasney et fl. подтвердили ассоциацию между полиморфизмом гена SP-B и риском острой дыхательной недостаточности у пациентов с ВБП [32].
Гены системы гемостаза
Большое число полиморфных участков описано для про- и антикоагулянтных механизмов, многие из которых влияют на систему свертывания. Полиморфизм 4G/5G ингибитора-1 активатора плазминогена (PAI-1) сопровождается повышенной выработкой PAI-1 и связан с высоким развитием ВБП у пожилых японцев [33].
Заключение
Анализ вышеизложенных данных позволяет предположить, что «правильных», то есть не несущих мутации, генотипов в природе, по всей видимости, не существует. Вероятно, благодаря выявлению ассоциации той или иной патологии с определенным генотипом, удастся создать базу данных, с помощью которой можно будет сделать долгосрочный прогноз для конкретного индивидуума и провести необходимые профилактические мероприятия с целью предотвращения развития заболевания или снижения тяжести его протекания.
Библиографический список
1. Чучалин А.Г. Пневмония / А.Г. Чучалин, А.И. Сино-пальников, Н.Е. Чернеховская. — М. : Экономика и информатика, 2002. — 480 с.
2. Чучалин А.Г. Респираторная медицина / А.Г. Чучалин. — М., 2007.
3. Wunderink R.G. Community-acquired pneumonia: pathophysiology and host factors with focus on possible new approaches to management of lower respiratory tract infections / R.G. Wunderink, G.W. Waterer // Infectious Disease Clinics of North America. — 2004. — Vol. 18, № 4. — P. 743-759.
4. Пальцев М.А. Цитокины. От теории к практике / М.А. Пальцев // Вестник Российской академии наук. — 1996. — Т. 66, № 12. — С. 1079-1084.
5. Кукес В.Г. Критерии синдрома системного воспалительного ответа у больных тяжелой пневмонией / В.Г. Кукес, А.А. Игонин // Пульмонология. — 2003. — № 4. — С. 15-22.
6. Цитокин-опосредованные механизмы развития системной иммуносупрессии у больных с гнойно-хирургической патологией / А.А. Останин [и др.] // Цитокины и воспаление. — 2002. — № 1. — С. 38-45.
7. Patterns of Cytokine Expression in Community-Acquired
Pneumonia / A. J. Puren [et al.] // Chest. — 1995. — Vol. 107, № 5. — Р. 1342-1349.
8. Влияние факторов воспаления на течение внеболь-ничной пневмонии / В.В. Агаджанян [и др.] // Цитокины и воспаление. — 2006. — Т. 5, № 3. — С. 16 —20.
9. Состояние системы цитокинов при нозокомиальных пневмониях / Е.В. Маркелова [и др.] // Цитокины и воспаление. — 2003. — Т. 2, № 1. — С. 14-19.
10. Харрисон Т.Р. Внутренние болезни / Т.Р. Харрисон. — М. : Практика, 2005. — Книга 2. — 499 с.
11. Waterer G.W. Genetic Susceptibility to Pneumonia / G.W. Waterer, R.G. Wunderink // Clinics in Chest Medicine. — 2005. — Vol. 26, № 1. — P. 29-38.
12. A novel polymorphism in the toll-like receptor 2 gene and its potential association with staphylococcal infection / E. Lorenz [et al.] // Infection Immunology. — 2000. — Vol. 68. — P. 6398-6401.
13. A common dominant TLR5 stop codon polymorphism abolishes flagellin signaling and is associated with susceptibility to Legionnairs' disease / T.R Hawn [et al.] // Journal of Experimental Medicine. — 2003. — Vol. 198. — P. 1563-1572.
14. Gibot S. Association between a genomic polymorphism within the CD14 locus and septic shock susceptibility and mortality rate / S. Gibot, A. Cariou, L. Drouet // Critical Care Medicine. — 2002. — № 30. — P. 969-973.
15. Gong M.N. Polymorphisms in the mannose binding lectin-2 gene and acute respiratory distress syndrome / M.N. Gong, W. Zhou, P.L. Williams // Critical Care Medicine. — 2007. — Vol. 35, № 1. — P. 48-56.
16. Рыдловская А.В. Функциональный полиморфизм гена TNF-a и патология / А.В. Рыдловская, А.С. Симбирцев // Цитокины и воспаление. — 2005. — Т. 4, № 3. — С. 4-10.
17. Mira J.P. Association of TNF-a, a TNF-a promoter polymorphism, with septic shock susceptibility and mortality: a multicenter study / J.P. Mira [et al.] // Journal American Medical Association. — 1999. — Vol. 282. — P. 561-568.
18. A genomic polymorphism within the tumor necrosis factor locus influences plasma tumor necrosis factor-alpha concentrations and outcome of patients with severe sepsis /
F. Stuber [et al.] // Critical Care Medicine. — 1996. — Vol. 24, № 3. — P. 381-384.
19. Громова А.Ю. Полиморфизм генов семейства IL-1 человека / А.Ю. Громова, А.С. Симбирцев // Цитокины и воспаление. — 2005. — Т. 4, № 2. — С. 3-12.
20. Genomic polymorphism within interleukin-1 family cytokines influences the outcome of septic patients / P. Ma [et al.] // Critical Care Medicine. — 2002. — Vol. 30, № 5. — P. 1046-1050.
21. Comparison of two polymorphisms of the interleukin-1 gene family: Interleukin-1 receptor antagonist polymorphism contributes to susceptibility to severe sepsis / X.M. Fang [et al.] // Critical Care Medicine. — 1999. — Vol. 27, № 7. — P. 1330-1334.
22. Hull J. Association of respiratory syncytial virus bronchiolitis with the interleukin 8 gene region in UK families /
J. Hull, A. Thomson, D. Kwiatkowski // Thorax. — 2000. — Vol. 55, № 12. - P. 1023-1027.
23. Murayama T. Potential involvement of IL-8 in the pathogenesis of human cytomegalovirus infection / T. Murayama, N. Mukaida, S.A. Khalid // Journal of Leukocyte Biology. - 1998. - Vol. 64, № 1. - P. 62-67.
24. Venza I. Pseudomonas aeruginosa Induces Interleukin-8 (IL-8) Gene Expression in Human Conjunctiva through the Recruitment of Both RelA and CCAAT/Enhancer-binding Protein p to the IL-8 Promoter / I. Venza [et al.] // Journal Biology Chemistry. - 2009. - Vol. 284, № 7. - P. 4191-4199.
25. Promoter polymorphism of IL-8 gene and IL-8 production in pulmonary tuberculosis / P. Selvara [et al.] // Indian Council of Medical Research. - 2006. - Vol. 90, № 7. - P. 952-954.
26. Helminen M. Polymorphism of the interleukin-10 gene is associated with susceptibility to Epstein-Barr virus infection / M. Helminen, N. Lahdenpohja, M. Hurme // Journal Infection Diseases. - 1999. - № 180. - P. 496-499.
27. Interleukin-10 Haplotype Associated With Increased Mortality in critically Ill Patients With Sepsis From Pneumonia But Not in patients With Extrapulmonary Sepsis / A.Wattanathum [et al.] // Chest. - 2005. - Vol. 128, № 3. - P. 1690-1698.
28. Association of IL-10 polymorphism with severity of illness in community acquired pneumonia / P. M. Gallagher [et al.] // Thorax. - 2003. - Vol. 58, № 2. - P. 154-156.
29. Pneumococcal septic shock is associated with the interleukin-10-1082 gene promoter polymorphism / B. M. Schaaf [et al.] // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. - 2003. - Vol. 168, № 4. - P. 476-480.
30. Jerng J. Polymorphism of the angiotensin-converting enzyme gene affects the outcome of acute respiratory distress syndrome / J. Jerng, C.-J. Yu, H.-C. Wang // Critical Care Medicine. - 2006. - Vol. 34, № 4. - P. 1001-1006.
31. Lin M.T. Genomic polymorphisms in sepsis / M.T. Lin, T. Albertson // Critical Care Medicine. - 2004. - Vol. 32, № 2. - P. 569-579.
32. Quasney M.W. Association between surfactant protein B +1580 polymorphism and the risk of respiratory failure in adults with community-acquired pneumonia / M.W. Quasney,
G.W. Waterer, M.K. Dahmer // Crit Care Med. - 2004. - Vol. 32. - P. 1115-1119.
33. 4G/5G Plasminogen Activator Inhibitor-1 Polymorphisms and Haplotypes Are Associated with Pneumonia / S. Yende [et al.] // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. - 2007. - Vol. 176, № 11. - P. 1129-1137.
САБИТОВА Ольга Николаевна, аспирант кафедры госпитальной терапии.
СОВАЛКИН Валерий Иванович, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии.
644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.
Дата поступления статьи в редакцию: 15.09.2009 г.
© Сабитова О.Н., Совалкин В.И.
«ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК» № 1 (84), 2009 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
