ПОКАЗНИКИ ДОБОВОЇ РН-МЕТРІЇ ТА ЇХ ВЗАЄМОЗВ’ЯЗОК МІЖ КЛІНІЧНИМИ ТА ЕНДОСКОПІЧНИМИ ПРОЯВАМИ ГЕРХ У ХВОРИХ ПРИ ПОЄДНАННІ ЇЇ З ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ 2-го ТИПУ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Оригінальні дослідження Original Researches І ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ I GASTROENTEROLOGY

Патологія верхніх відділів травного каналу/ Pathology of Upper Gastrointestinal Tract

УДК 616.329+616.39/611-018:616-002.44

ФРОЛОВА-РОМАНЮК Е.Ю.

Харківський національний медичний університет

ПОКАЗНИКИ ДОБОВОЇ РН-МЕТРІЇ ТА ЇХ ВЗАЄМОЗВ’ЯЗОК МІЖ КЛІНІЧНИМИ ТА ЕНДОСКОПІЧНИМИ ПРОЯВАМИ ГЕРХ У ХВОРИХ ПРИ ПОЄДНАННІ її З ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ 2-го ТИПУ

Резюме. У статті наведені власні дані з вивчення клінічних особливостей, показників добової рН-метрі! стравоходу, ендоскопічної картини у хворих при поєднанні ГЕРХ і цукрового діабету 2-го типу.

Ключові слова: гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, атипові прояви, цукровий діабет 2-го типу, рН-метрія.

На даний час гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) належить до найпоширеніших захворювань шлунково-кишкового тракту. Статистичні дані свідчать, шо симптоми ГЕРХ і насамперед її головну ознаку — печію мають понад 50-60 % дорослого населення країн Європи та СІІІА, а зміни слизової оболонки стравоходу діагностують майже в 10 % випадків при проведенні ендоскопічного дослідження [1]. Відомо, шо перебіг цукрового діабету (ІІД) часто ускладнюється різноманітними порушеннями травної системи. До типових порушень верхніх відділів належить гіпсрсаліванія, гастропарез, гастроезофа-геальний рефлюкс, кандидозний езофагіт. Але в літературі є тільки поодинокі відомості шодо особливостей клінічного перебігу, морфологічного стану стравоходу, особливостей лікування зазначеної поєднаної патології.

Відомо, що ендоскопія є основним методом оцінки тяжкості рефлюкс-езофагіту, однак вона не дає можливості діагностувати гастроезофагеальну реф-люксну хворобу (ГЕРХ) при перших ознаках, при ендоскопічно-негативній формі ГЕРХ, а також оцінити частоту і тривалість патологічних закидів умісту шлунка до стравоходу.

'Гак, основним показанням для проведення 24-го-динної рН-метрії стравоходу є діагностика ГЕРХ. Тривала рН-метрія стравоходу є надійним методом діагностики, шо дозволяє судити не тільки про на-

явність рефлюксу, але й оцінити його частоту та тривалість [2|.

Добовий моніторинг рН стравоходу дозволяє визначити наявність або відсутність гастроезофа-геальних рефлюксів, особливо в нижчснаведсних ситуаціях. По-перше, у випадках відсутності виражених ендоскопічних змін у хворих із типовими проявами ГЕРХ, у хворих з атиповими проявами ГЕРХ: якшо біль у грудях не пов’язаний із захворюваннями серцево-судинної системи, а статистичні дані стверджують, шо у 40-50 % випадків напади болю в грудях пов’язані з епізодами гастроезофа-геального рефлюксу при незмінених даних корона-рографії [3].

По-друге, за наявності нападів бронхіальної астми. За даними різних авторів, зв’язок нападів бронхіальної астми з епізодами гастроезофагеального рефлюксу виявляється в 34 89 % випадків, а у 20 % здорових осіб протягом життя відзначалися напади бронхоспазму, пов’язані із закидом кислоти у стравохід [5].

Відомо, шо у хворих із лор-захворюваннями кислотний рефлюкс в 10-50 % випадків є причиною патологічної захриплості голосу, хронічного кашлю,

© Фролова-РоманюкЕ.Ю., 2013 © «Гастроентерологія», 2013 © Заславський О.Ю., 2013

іЗЦД а Без ЦД

p < 0,001

41,9%

30%

Иі35% 1

hJ і і .

р < 0,001 п

13,5% 18,75%

Регургітація Кардіалгії

Охриплість

голосу

Рисунок 1 — Клінічні прояви ГЕРХ при ізольованій її формі та при поєднанні з цукровим діабетом 2-го типу

хронічного ларингіту, гранульоми голосових зв’язок, стенозу глотки або трахеї, а іноді навіть нсонластич-них процесів [4, 5|.

Інформація, отримана при добовому моніто-руванні стравоходу, дозволяє точно встановити, протягом якого часу слизова оболонка стравоходу піддається впливу соляної кислоти, та оцінити ефективність стравохідного кліренсу.

У нормальних умовах у нижній третині стравоходу рІІ відповідає 6,0. При рН-метричиому дослідженні під гастроезофагеальним рефлюксами прийнято мати на увазі епізоди, при яких рН у стравоході опускається нижче 4 од. Рівень рН 4 був установлений як пороговий, оскільки, по-перше, саме такий рівень дозволяє найбільш надійно статистично розділити пацієнтів на хворих з рефлюкс-езофагітом і здорових. По-друге, симптоми реф-люкс-езофагіту в більшості хворих виникають при значеннях рІІ у стравоході нижче 4. По-третє, при рІІ нижче 4 набуває активності пепсин — найбільш агресивний фактор, що ушкоджує слизову оболонку саме стравоходу [2].

Метою нашого дослідження було визначити показники добової рїі -метрії та їх взаємозв’язок між клінічними та ендоскопічними проявами ГЕРХ у хворих на зазначену патологію при поєднанні її з цукровим діабетом 2-го типу.

Матеріали і методи

Проведено анкетування 107 хворих на ГЕРХ, із яких у 67 ГЕРХ поєднувалася з ЦД 2-го типу. З них 66 жінок, 41 чоловік, середній вік — (57,4 ± 7,6) року. У пацієнтів мали місце клінічні та/або ендоскопічні прояви ГЕРХ. Ретельно вивчено анамнестичні дані про тривалість, тяжкість перебігу діабету, ускладнення захворювання, дослідження глікозильованого гемоглобіну (ПЬЛІс), проведення добової рН-метрії за допомогою приладу «1астроскаи-24», ендоскопічного дослідження стравоходу і шлунка із взяттям біопсії. Для ендоскопічної оцінки ступеня ураження стравоходу використовували Лос-Лнджелеську класифікацію (1997 р.). Виділяли ендоскопічно негативну ГЕРХ і 4-й ступінь езофагіту.

Результати та обговорення

Аналіз даних анкетування свідчить про високу частоту позастравохідних проявів ГЕРХ при поєднанні їх із ЦД 2-го типу. Так, на печію основний симптом ГЕРХ — скаржилися лише 18 хворих (29,75 %) першої групи, яку становили хворі на ГЕРХ при поєднанні її з ЦД 2-го типу, проти 64 % пацієнтів другої групи, яку становили хворі на ізольовану ГЕРХ. Регургітація була виявлена майже в 30 % пацієнтів другої групи проти 9,6 % хворих на ГЕРХ та ЦД 2-го типу. Проте на напади кардіалгій скаржилися 41,9 % хворих основної та 13,5 % контрольної груп (вірогідність різниці р < 0,001), охриплість голосу — 18,75 % основної та 3,4 % хворих контрольної груп відповідно (вірогідність різниці р < 0,001) (рис. 1).

При аналізі отоларингологічного статусу хворих на ГЕРХ та ЦД 2-го тину було виявлено, що тільки в 9 (18,1 %) була відсутня патологія лор-органів, у 64,5 % було встановлено хронічний фарингіт, хронічний тонзиліт у 7 хворих, хронічний ларингіт — у 5, хронічний риніт — в 11,1 %, хронічний гайморит — у 7,8 %, євстахіїт — лише у 3 хворих, а хронічний адгезивний отит — у 4 пацієнтів. У 13,2 % хворих тільки па ГЕРХ спостерігалася будь-яка патологія лор-органів (вірогідність різниці р < 0,001) (рис. 2).

Аналіз даних добового рН-моніторування стравоходу в 31 хворого з кардіальними проявами засвідчив переважання ознак кислого ГЕР у 22 (70,9 %) пацієнтів. Аналіз даних рН-моніторування стравоходу при різних лор-проявах ГЕРХ основної групи свідчить про незначне переважання у 38 (51,4 %) кислого рефлюксу з рівнем рН < 4, а в решти хворих мав місце патологічний лужний ГЕРХ із рІІ > 7 (не пов’язаний із їжею). При проведенні хворим 1-ї групи добової рІІ-мстрії, крім оцінки внутрішньостравохідних змін, проводили вивчення внутрішньошлункової кислотності. У даних пацієнтів у середньому визначали нормоцидний стан кислотності (рII = (1,82 ± 0,11)) на відміну від 2-ї групи, де мала місце помірна гіперацидність (рН = (1,22 ± 0,09)), р < 0,05.

64,5 %

80

■ Отит ■ Гайморит □ Ларингіт □ Фарингіт

о Євстахіїт □ Риніт ■ Тонзиліт

Рисунок 2 — Отоларингологічний статус хворих на ГЕРХ + ЦД 2-го типу (%)

№4(50) . 2013

www.gastro.org.ua

35

При аналізі ступеня тяжкості ГЕРХ, визначеного за показниками добової рН-метрії (градація ступеня тяжкості рефлюксу за Л.В. Медвєдєвим, Е.Е Шмельовим, 2002), вірогідної різниці між показниками основної та контрольної груп не було. Так, спостерігався рівномірний розподіл хворих основної та контрольної груп на ГЕРХ легкого, середнього та тяжкого перебігу. Між тим у хворих із поєднанням ГЕРХ та ЦД 2-го типу спостерігалася частота вираженого перебігу ГЕРХ у 12 (18 %) хворих проти 10 (25 %) хворих, але вірогідність різнині р > 0,05. Крім того, число рефлюксів із рІІ < 4 тривалістю більше 5 хв за добу та час найтривалішого рефлюксу з рН < 4 вірогідно був більшим у хворих основної групи (р < 0,05). ІІри аналізі ендоскопічних змін стравоходу в пацієнтів основної групи спостерігалися такі зміни: гіперемія нижньої третини стравоходу у 22 % хворих, рефлюкс-езофагіг ступеня А — у 25,4 % випадків, ступеня В — у 40,6 %, езо-фагіт ступеня С — у 5,75 %, у 6,25 % хворих жодних змін стравоходу не було визначено на відміну від пацієнтів контрольної групи, у якій у 36,7 % хворих було виявлено ендоскопічно негативну форму ГЕРХ (р < 0,05).

Висновки

Серед хворих на ГЕРХ при поєднанні її з ЦД 2-го типу спостерігається висока частота поза-стравохідних проявів ГЕРХ. Так, отоларингологічні симптоми відзначено в 71,3 % хворих, які асоціювалися як із кислим, так і лужним патологічним рефлюксом. Кардіальні прояві ГЕРХ мали місце в 46,4 % респондентів та в переважній більшості асоціювалися з кислим рефлюксом (70,9 % пацієнтів). А типові прояви ГЕРХ у хворих на поєднану патологію спостерігалися тільки у третини пацієнтів та в 90 % випадків асоціювалися з ерозивними формами ГЕРХ. При аналізі внутрішньо-

шлункової кислотності при поєднанні ЦД і ГЕРБ було виявлено нормоцидний стан кислотності (pH = (1,82 ±0,11)).

Аналіз показників добової рП-метрії свідчить, що число рефлюксів із pH < 4 тривалістю більше ніж 5 хв за добу та час найбільш тривалого рефлюксу з pH < 4 вірогідно був більшим у хворих при поєднанні ГЕРХ та ЦД 2-го типу (р < 0,05). А збільшення числа таких рефлюксів і підвищення часу найбільш тривалого рефлюксу свідчать про наявність гіпомоторної дис-кінезії стравоходу.

Перспективи подальших досліджень полягають у розробці диференційованого підходу до лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби в пацієнтів, які страждають ще й від цукрового діабету 2-го гину.

Список літератури

1. Ивашкин В. Т. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной реф.іюксной болезни: пособие для врачей /

B. Т. Ивашкин, А. А. Шептулин. — М., 2005. — 50с.

2. Рапопорт С. И. РН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта /

C.И. Рапопорт, А.А. Лакшин, Ь.В. Ракитин. — М.: Мед-практика, 2005. — 208 с.

3. The Montrealdefinision and classafication ofgastro-esoph-ageal reflux disease (GERD)/N. Vakil, S. Veldhuyzenvan Zanten let at.I // Am. J. Gastroenterol. - 2006. - Vol. 101. -P. 1900-920.

4. ІІалеев 11. P. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и патология органов дыхания: доказательства взаимосвязи и нерешенные проблемы / II.Р. Палеев, В.А. Исаков // Гастроэнтерология. — 2005. — № 6. — С. 3-7.

5. Приворотский В. Ф. Проект рабочего протокола диагностики лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: пособие для врачей / В.Ф. Приворотский, Н.Е. Луппова. — М., 2005. -15с.

Отримано 27.09.13 D

Фролова-Романюк Е. Ю.

Харьковский национальный медицинский университет

ПОКАЗАТЕЛИ СУТОЧНОЙ РН-МЕТРИИ И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ С КЛИНИЧЕСКИМИ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ГЭРБ У БОЛЬНЫХ ПРИ СОЧЕТАНИИ ЕЕ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-го ТИПА Резюме. В статье приведены собственные данные по изучению клинических особенностей, показателей суточной рН-метрии пищевода, эндоскопической картины у больных при сочетании ГЭРБ и сахарного диабета 2-го тина.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, атипичные проявления, сахарный диабет 2-го тина, рН-метрия.

Frolova-Romanyuk E. Yu.

Kharkiv National Medical University. Kharkiv, Ukraine

PARAMETERS OF 24-HOUR PH-METRY AND THEIR RELATIONSHIP WITH CLINICAL AND ENDOSCOPIC MANIFESTATIONS OF GERD IN PATIENTS WITH ITS COMBINATION WITH DIABETES MELLITUSTYPE2 Summary. The article presents our own data on the studying clinical features, parameters of 24-hour pH-metry of the esophagus, endoscopic picture in patients with combination of GERD and diabetes mellitus type 2.

Key words: gastroesophageal reflux disease, atypical manifestations, diabetes type 2, pH-metry.