CC BY
15
DOI 10.26724/2079-8334-2018-3-65-103-110
УДК 616.379-008.64:616.12-008.33-071.6:577.115.7:616.61
ПОКАЗНИКИ ДОБОВОГО МОН1ТОРИНГУ АРТЕР1АЛЬНОГО ТИСКУ ТА СТАН Л1П1ДНОГО ПРОФ1ЛЮ У ХВОРИХ З ЦУКРОВИМ Д1АБЕТОМ 1 ТА 2 ТИПУ В ЗАЛЕЖНОСТ1 В1Д ШВИДКОСТ1 КЛУБОЧКОВО1 ФЫЫРАЦП
E-mail: [email protected]
The purpose of the study was to investigate the parameters of the blood pressure daily monitoring and features of the lipid profile in patients with type 1 and type 2 diabetes with different levels of eGFR. The study included 124 patients with diabetes. Of these, type 1 diabetes - 66 patients; type 2 diabetes - 58 patients. Patients were divided according to eGFR: 1st group - eGFR 90 ml / min / 1.73 m 2 and above; 2nd group - eGFR from 89 to 60 ml / min / 1.73 m2; 3rd group - eGFR from 59 to 45 ml / min / 1.73 m2. Each group was divided into subgroups, depending on the type of diabetes. The results of the study showed that the disturbances in the daily BP values for the types "non-dipper" and "nighl-pcakcr" of patients with a decrease of eGFR were from 20% and 7.5% in the 1st group to 60.5% and 27.5% in 3rd group, respectively, indicating that these types are risk factors for the development of hypertension, as well as factors in the progression of diabetic kidney disease. Lipidogram indices changed significantly in the direction of hyperlipidemia with a decrease in eGFR, and strong and medium strengths of the correlation of total cholesterol, eGFR with 24- hour blood pressure monitoring indices allow to consider elevated lipidogram indices in patients with DM markers of the progression of diabetic nephropathy.
Key words: lipidogram, blood pressure, type 1 and 2 diabetes mellitus, estimated glomerular filtration rate.
Робота e фрагментом НДР «Oco6nneocmi K0M0p6idHux cmaHie при ендокринних захворюваннях», державний реестрацшний номер 0116 U004964.
За останш десятирiччя цукровий дiабет (ЦД) прийняв масштаб всесвгтньо! ешдемп нешфекцшного генезу. За прогнозами Мiжнародноl Дiабетичноl Федерацп, у 2045 рощ кшьюсть хворих на ЦД збшьшиться до 629 млн. ошб [7]. Дiабетична хвороба нирок (ДХН) е одним з найбшьш серйозних ускладнень ЦД, що призводить до ранньо! швалшносп та смерт хворих вщ термшально! нирково! недостатносп [1]. Поширенють ДХН безперервно збшьшуеться, що вшбуваеться внаслщок взаемодп генетичних i середовищних факторiв у хворих як з 1-м, так i з 2-м типом ЦД [11]. Дiабетична нефропапя (ДН), як форма патологи при ЦД характеризуетъся ураженням артерш, артерюл, клубочюв i канальщв нирок, що виникають в результат порушень метаболiзму вуглеводiв i лшщв [13].
Гiперлiпiдемiя розглядаеться, як один iз факторiв прогресування дiабетичноl хвороби нирок (ДХН). Адже вщомо, що процеси формування гломерулосклероза i атеросклеротично! бляшки на судиннiй стшщ аналогiчнi. Цьому сприяе структурна подiбнiсть мезангiальних клiтин клубочкiв з гладком'язовими клiтинами артерiй. Окисленi ЛПНЩ, ростовi фактори i цитокiни збiльшують синтез компоненпв мезангiального матриксу, прискорюючи склерозування клубочкiв. Крiм того, лiпiди, профшьтрувавшись в первинну сечу, можуть пошкоджувати i клiтини ниркових канальцiв.
Результати дослшження ACCORD-Lipid свiдчать про те, що збшьшення рiвня загального холестерину у пащенпв з цукровим дiабетом (ЦД) супроводжуеться зростанням ризику серцево-судинно! смертностi в 2-3 рази, у порiвняннi з особами без ЦД [9]. Зпдно даним дослщження UKDPS, важливим фактором ризику iшемiчноl хвороби серця (1ХС) у хворих на ЦД 2 е збшьшення лшопроте1дав низько! щiльностi, пiдвищення показника яких на 1 ммоль/л призводить до зростання ризику машфестацп 1ХС в 1,57 рази.. Внесок серцево-судинних захворювань в загальну смертнiсть дорослих хворих на ЦД становить 75% - 80%, при цьому близько 50% цих смертей доводиться на 1ХС, а решта - на цереброваскулярш захворювання i захворювання периферичних судин. Також доведено, що абсолютний ризик смертi вiд 1ХС в будь-якому вщ набагато вище у хворих дiабетом в порiвняннi з особами без дiабету. В цшому вiд захворювань, обумовлених атеросклерозом, помирае бiльше хворих на ЦД, шж вiд усiх iнших причин. Частота гострого iнфаркту мiокарда (Г1М) серед хворих на ЦД вище, шж серед оаб без дiабету. Показано, що тсля перенесення Г1М 40-50% хворих на ЦД помирае протягом найближчих п'яти рокiв. В дослщженш TRACE (Trandolapril Cardiac Evaluаtion Study) смертнють за 7 рокiв тсля Г1М серед хворих на ЦД становила 79%, 73% i 62% вшповшно в групах, що лшувалися iнсулiном, цукрознижуючими препаратами, використовували тшьки гiпоглiкемiчну дiету, в порiвняннi з 46% у хворих без ЦД [5]. При ЦД 1 типу ризик захворювань, обумовлених атеросклерозом аналопчний, що спостерпаеться при шмейнш гетерозиготнш гшерхолестеринемп. До 55 рокiв 35% хворих на ЦД1 помирае вщ 1ХС.
© Н.О. Перцева, Д.1. Чуб, 2018 103
Пщвищений ризик серцево-судинних захворювань спостер^аеться як при першому, так i при другому тиш цукрового дiабету. За даними Фремшгемського дослiдження важкi серцево-судиннi ускладнення при комбшацп артерiальноl гшертензп (АГ) та ЦД спостертаються в 5 разiв частiше, показник смертност вiд серцево-судинних ускладнень у 2,5-7,2 рази вище, а при виникненш клiнiчних симптомiв нефропатп - у 37 разiв вище, вiдповiдно, нiж у порiвнянних вiкових групах загально! популяцп.
Епiдемiологiчнi фундаментальнi багаторiчнi дослiдження (ИКБР8, ЛССОКО) показали, що основний фактор серцево-судинного ризику у пащеш!в з цукровим дiабетом (ЦД) - шдвищений артерiальний тиск (АТ) [3]. Результатами дослщження МКРГТ доведено, що АГ значно збшьшуе ризик смертностi серед хворих на ЦД. Збiльшення систолiчного АТ на кожнi 10 мм рт. ст. збшьшуе на 20% ризик розвитку серцево-судинних подш. Вщомо, що АГ у хворих на ЦД представлена двома нозолопчними формами: систоло-дiастолiчна (суттева i на групп дiабетичного ураження нирок) i iзольована систолiчна АГ, яка частiше визначаеться у л^шх пацiентiв, якi страждають ЦД 2 типу. При iзольованiй систолiчнiй АГ з АТ 160/95 мм рт. ст. ризик серцево-судинних ускладнень в 2,5 рази вище, шж в ошб пе1 ж вшово! групи, але якi мають АТ менше 140/95 мм рт. ст.
У зв'язку з цим, в европейсью рекомендацп по дiагностицi та лiкуванню артерiальноl гшертонп 2013 року було внесено корективи i доповнення, що стосуються ешдемюлогп АГ, посилення ролi вимiрювання АТ в домашшх умовах i добового моштор^у АТ. Одночасно в цих рекомендащях акцентовано увагу на ЦД, як коморбщний стан дуже високого ризику. Адекватна оцшка АГ та И особливостей при ЦД можлива лише за умов дослщження низки показниюв добового мошторшгу АТ. Розповсюдженiсть АГ та особливосп И циркадного ритму бшьшою мiрою вивченi при ЦД 2 типу [15]. Отримаш результати, що свщчать про перевагу добового мошторингу АТ у порiвняннi з ктшчними вимiрами АТ у хворих на гшертошчну хворобу (ГБ), в тому чи^ при сполученнi iз ЦД. При цьому, визначення показниюв добового монiторингу АТ в бшьшосп робiт, використовують для визначення гшотензивного ефекту рiзних препаратiв [1].
Недостатньо вивченими залишаються змiни показникiв добового мошторингу АТ у хворих на ЦД в залежносп вщ ступеню зниження ШКФ та можливiсть !х використання в якостi предикторiв розвитку ДН. У зв'язку з вищевикладеним, представляеться актуальним дослiдженпям особливостей показниюв добового монiторингу АТ та особливостей лшщного профiлю у хворих на ЦД 1 та 2 типу в залежносп вщ ШКФ.
Метою роботи було дослщити показники добового профшю артерiального тиску та особливосп стану лшщограми у хворих на цукровий дiабет 1 та 2 типу з рiзним рiвнем швидкосп клубочково1 фшьтрацп.
Матерiал та методи дослщження. Дослiдження проводили на базi ендокринологiчного вiддiлення ВСП «Клiнiка медично1 академп», м. Днiпро, 2016-2017 рр. Включено 124 хворих на ЦД. 1з них на ЦД 1 типу - 66 хворих; на ЦД 2 типу - 58 хворих. Середнш вш хворих 33±5,6 роюв; жiнок - 68 i чоловiкiв - 56. Тривалiсть ЦД в середньому 12±6,3 рокiв. Хворi були розподiленi в залежностi вщ ШКФ. Першу групу склали 40 хворих показником ШКФ 90 мл/хв/1,73м2 та вище; другу групу -45 хворих iз ШКФ вщ 89 до 60 мл/хв/1,73м2; третю групу - 40 хворих iз ШКФ вiд 59 до 45 мл/хв/1,73м2. Кожна група розподiлялась на шдгрупи в залежностi вiд типу ЦД.
Клшшо-лабораторне дослiдженпя включало: визначення рiвня креатинiну в сироватцi кровi за допомогою набору «СпайнЛаб» (Украша), ШКФ розраховували за формулою СКБ-БР1. Визначення загального холестерину (ЗХ) i лiпопротеlдiв високо1 щiльностi (ЛПВЩ) визначали колориметричним методом за допомогою наборiв «СпайнЛаб» (Укра1на), триглiцеридiв (ТГ) - з використанням набору «Дiалiпон ДС» (Росiя), рiвень лiпопротеlдiв низько1 щшьносп (ЛПНЩ) розраховували за формулою Фридвальда. Добовий монiторинг артерiального тиску (ДМАТ) здшснювали за допомогою портативного автоматичного моштору «ВАТ41-2» (Укра1на). Дослiдженпя починалося о 10 годинi ранку i закiпчувалося через добу, АТ i ЧСС вимiрювали з 10 до 23 годин i з 7 до 10 годин наступного дня кожш 15 хвилин, а з 23 до 7 годин - кожш 30 хв. Для аналiзу добового профшю АТ використовувалися показники: добовий iндекс систолiчного та дiастолiчного АТ - вiдсоткове вiдношення рiзницi середнього АТ вдень i вночi до середнього АТ вдень (Д1 САТ, Д1 ДАТ); середне значення ЧСС за добу (сер. ЧСС добове) середне значения ЧСС вдень (сер. ЧСС д), середне значення ЧСС вночi (сер. ЧСС н), середне значення систолiчного АТ за добу (сер. САТ), середне значення дiастолiчного АТ за добу (сер. ДАТ), максимальне зареестроване значення систолiчного i дiастолiчного АТ за добу (макс. САТ, макс. ДАТ); для кшьюсного визначення навантаження тиском - iндекс часу шдвищеного САТ вдень i вночi (1Ч гiпер САТ д; 1Ч гiпер САТ н), вдекс часу пiдвищеного ДАТ вдень i вночi (1Ч гiпер ДАТ д; 1Ч гiпер ДАТ н). При
розрахунку добового iH4eKcy використовували iндивiдуальнi 4acoBi рамки «день-шч». При розрахунку показниюв навантаження тиском за верхню межу норми в денний час брали 140/90 мм рт.ст., в шчний час - 120/80 мм рт.ст.
Дослщження проводили у вщповщносп з етичними принципами Гельсшсько! Деклараци з дозволу комюи з бiоетики ДЗ «Дшпропетровська медична академiя МОЗ Украши».
Статистичну обробку резyльтатiв проводили за допомогою Microsoft Excel (Office Home Business 2KB4Y-6H9DB-BM47K-749PV-PG3KT) з програмною надбудовою AtteStat та програмного продукту STATISTICA 6.1 (StatSoftlnc., серiйний № AGAR909E415822FA). Для описання вибiркового ненормального розподшення кiлькiсних ознак використовували медiанy (Ме) та штерквартильний розмах (25%; 75%); для аналiзy взаeмозв'язкiв мiж рiзними ознаками -кореляцiйний аналiз з розрахунком коефщеипв рангово! кореляцii Стрмена (р). Коефiцieнт кореляцii у дiапазонi 0,7 <|р|<1 вказував на сильний кореляцшний зв'язок; 0,3 <| р|<0,7 - на зв'язок середнiй сили; 0<|р|<0,3 - на слабкий кореляцшний зв'язок.
Результати та обговорення. Загальна характеристика хворих груп дослщження представлена у табл. 1.
Таблиця 1
Загальм характеристики хворих груп дослвдження_
Характеристики Загалом група ЦД 1 типу ЦД 2 типу P
1група
Юльюсть хворих, n (%) 39 (100 %) 21 (53,85 %) 18 (46,15 %)
Стать
жшки, n (%) 21 (53,85 %) 12 (57,14 %) 9 (50,0 %) 0,656
чоловжи, n (%) 18 (46,15 %) 9 (42,86 %) 9 (50,0 %)
ШКФ, мл/хв/1,73м2 Me (25 %;75 %) 103 (96; 119) 117 (103; 121) 97 (95; 103) <0,001
Вк, роюв Me (25 %;75 %) 34 (28; 53) 29 (25; 31) 53,5 (48; 57) <0,001
Тривашсть ЦД, роюв Me (25 %;75 %) 4 (3; 6) 4 (3; 5) 4,5 (3; 6) 0,490
2 група
Юльюсть хворих, n (%) 45 (100 %) 23 (51,11 %) 22 (48,89 %)
Стать
жшки, n (%) 23 (51,11 %) 14 (60,87 %) 9 (40,91 %) 0,181
чоловжи, n (%) 22 (48,89 %) 9 (39,13 %) 13 (59,09 %)
ШКФ, мл/хв/1,73м2 Me (25 %;75 %) 71 (67; 78) 74 (67; 82) 69 (65; 76) 0,180
Вк, рок1в Me (25 %;75 %) 46 (32; 59) 32 (24; 36) 60,5 (54; 66) <0,001
Тривал1сть ЦД, рок1в Me (25 %;75 %) 11 (5; 15) 14 (11; 21) 6,5 (4; 11) <0,001
3 група
Юльюсть хворих, n (%) 40 (100 %) 22 (55,0 %) 18 (45,0 %)
Стать
жшки, n (%) 20 (50,0 %) 9 (40,91 %) 11 (61,11 %) 0,204
чолов1ки, n (%) 20 (50,0 %) 13 (59,09 %) 7 (38,89 %)
ШКФ, мл/хв/1,73м2 Me (25 %;75 %) 51 (47; 55,5) 49,5 (46; 56) 52 (47; 55) 0,664
Кк, рок1в Me (25 %;75 %) 50 (41; 57) 41 (35; 49) 57,5 (56; 62) <0,001
Тривал1сть ЦД, роюв Me (25 %;75 %) 16,5 (12; 22,5) 20 (15; 27) 12 (10; 16) 0,001
Порiвняння м1ж групами
Стать
ж1нки, n (%) p1-2>0,05; p1-3>0,05; p2-3>0,05
чолов1ки, n (%)
ШКФ, мл/хв/1,73м2 Me (25 %;75 %) p1-2<0,001; p1-3<0,001; p2-3<0,001
Кк, рок1в Me (25 %;75 %) p1-2>0,05; p1-3= 0,013; p2-3>0,05
Тривал1сть ЦД, роюв Me (25 %;75 %) p1-2<0,001; p1-3<0,001; p2-3=0,001
Примака: р - розб1жносп м1ж шдгрупами з р1зним типом ЦД для ягасних ознак за критер1ем х2; для кшьгасних - за критер1ем Маниа-У1тн1 (U); пор1вняння м1ж групами за непараметричним дисперсшним анал1зом Краскела-Уоллюа
Як видно з даних, представлених в табл. 1, хворi груп дослiдження за статево-вшовими показниками вiдрiзнялися не вiрогiдно (pi-2>0,05; pi_3>0,05; p2-3>0,05), що давало можливють коректно !х порiвнювати. Вiрогiднi вiдмiнностi були визначенi в групах дослщження за тривалiстю перебiгy ЦД (p1-2<0,001; p1_3<0,001; p2-3=0,001). Це е цiлком зрозyмiлим, у зв'язку з тим, що розподш хворих на групи дослщження був в залежносп вiд ШКФ. За лiтератyрними даними, вщомо, що дiабетична нефропатiя (ДН) iз зниженням ШКФ розвиваеться з часом [10,7]. В наших дослщженнях також показано, що розвиток ДН корелював iз тривалiстю ЦД [2]. Показники ДМАТ хворих 1 групи iз ШКФ бшьше за 90 мл/хв/1,73м3 представленi в табл. 2. В 1 груш хворих визначеш наступш особливостi показникiв ДМАТ. В шдгруш хворих на ЦД1 типу не виявлено хворих з АГ за показниками Сер. САТ та Сер. ДАТ. У зв'язку з цим, вiрогiднi вщмшност мiж шдгрупами групи 1
була виявлена за показниками: макс. САТ (p <0,001); макс. ДАТ (p <0,001); 1Ч гшер. САТ д (p <0,001); 1Ч гiпо. САТ н (p<0,001).
Таблиця 2
Показники ДМАТ хворих на цукровий дiабет i3 швидкктю клубочково'1' фшьтраци
> 90 мл/хв/1,73м3_
Показники Me (25 %;75 %) ЦД 1 типу ЦД 2 типу p
Сер.САТ 124 (122; 130) 134 (124; 144) 0,005
Сер.ДАТ 78 (75; 84) 80,5 (72; 86) 0,693
Макс. САТ 135 (133; 141) 159,5 (151; 168) <0,001
Макс. ДАТ 90 (87; 92) 96 (94; 99) <0,001
1Ч гшер САТ д,% 0 (0; 4) 14,55 (2,7; 22,69) <0,001
1Ч гшер ДАТ д, % 1,2 (0; 5) 4,93 (2,3; 16) 0,022
1Ч гшер САТ н, % 0 (0; 2) 2,86 (0; 27) 0,099
1Ч гшер ДАТ н, % 0 (0; 1,51) 3,13 (0; 18) 0,032
1Ч гшо. САТ д, % 11 (7,14; 14) 0 (0; 0) <0,001
1Ч гшо. ДАТ д, % 7 (4; 17) 1 (0; 8,2) 0,002
1Ч гшо. САТ н, % 9 (0,23; 11,85) 0 (0; 0) <0,001
1Ч гшо. ДАТ н, % 14 (2; 22) 1,59 (0; 5,36) 0,035
Результати вщсоткового сшввщношення типу зниження нiчного АТ за показником добового ¡ндсксу наведеш на рисунку 1.
XBopi на ЦД 1
9,50%
28,00 ■« over deeper»
■ «deeper»
■ «non-deeper»
$2,50%
Рис. 1. Тип зниження шчного АТ у хворих 1 групи.
Показники ДМАТ хворих 2 групи iз ШКФ вiд 89 до 60 мл/хв/1,73м3 представленi в табл. 3.
Таблиця 3
Показники ДМАТ хворих на цукровий дiабет i3 швидкiстю клубочково'1' фшьтраци _вiд 89 до 60 мл/хв/1,73м3_
Показники Me (25 %;75 %) ЦД 1 типу ЦД 2 типу p
Сер.САТ 126 (122; 136) 137,5 (128; 147) 0,001
Сер.ДАТ 82 (78; 86) 87,5 (83; 93) 0,003
Макс. САТ 142 (137; 146) 162 (154; 169) <0,001
Макс. ДАТ 92 (88; 96) 101 (97; 104) <0,001
1Ч гшер САТ д,% 5 (0; 12,4) 33,7 (13,48; 52,7) <0,001
1Ч гшер ДАТ д, % 0 (0; 4,9) 24,25 (6,4; 39,1) <0,001
1Ч гшер САТ н, % 3,8 (0; 15,4) 51,4 (34,2; 87) <0,001
1Ч гшер ДАТ н, % 1,8 (0; 19,3) 38,5 (9,64; 60,32) <0,001
1Ч гшо. САТ д, % 1 (0; 5) 0 (0; 0) 0,138
1Ч гшо. ДАТ д, % 3,2 (1,6; 14) 1 (0; 9,14) 0,247
1Ч гшо. САТ н, % 0 (0; 10) 0 (0; 0) 0,058
1Ч гшо. ДАТ н, % 0 (0; 24) 4,11 (0; 15) 0,768
В 2 груш хворих визначеш наступнi особливостi показниюв ДМАТ. В пiдгрупi ЦД 1 типу АГ виявлена у 26% хворих. Результати вщсоткового сшввщношення типу зниження шчного АТ за показником добового iндексу наведеш на рисунку 2. Вiрогiднi вщмшносп (p <0,001) в шдгрупах 2 групи були виявлеш за показниками сер.САТ, сер.ДАТ, макс. САТ, макс. ДАТ, 1Ч гшер САТ д., 1Ч гшер ДАТ д, 1Ч гiпер САТ н, 1Ч гiпер. ДАТ н, як були в пiдгрупi ЦД 2 типу вищими.
Показники ДМАТ хворих 3 групи iз ШКФ вщ 59 до 45 мл/хв/1,73м3 представлен в табл. 4.
В 3 груш хворих визначеш наступш особливосп показникiв ДМАТ. В шдгруш ЦД 1 типу АГ виявлена у 63,6% хворих. Результати вщсоткового сшввщношення типу зниження нiчного АТ за показником добового iндексу наведеш на рисунку 3. Результати дослщження довели, що мiж хворими з ЦД рiзного типу в груш 1 визначено статистично значущi розбiжностi за бiльшiстю показникiв ДМАТ; у груш 2 виявлено статистично значущi розбiжностi за половиною показникiв ДМАТ; у груш 3 не виявлено статистично значущих розбiжностей за ДМАТ.
XBOpi на ЦД 1
8,60%
■ «deeper»
34,70% ■ «non-deeper»
51 00 ■ «night-peaker»
■ «over deeper»
Xeopi на ЦД 2
23,7,
1 ■« deeper»
m
27,30% ■ « non-deeper »
■«night-peaker»
50%
Рис. 2. Тип зниження шчного АТ у хворих 1 групи.
Показники ДМАТ хворих на цукровий дiабет i3 швидкктю клубочковоТ фшьтрацп
_ввд 59 до 45 мл/хв/1,73м3_
Таблиця 4
Показники Me (25 %;75 %) ЦД 1 типу ЦД 2 типу Р
Сер.САТ 143 (137; 147) 146 (140; 154) 0,15
Сер.ДАТ 89,5 (86; 95) 92,5 (88; 97) 0,192
Макс. САТ 165,5 (157; 182) 171 (158; 183) 0,634
акс.ДАТ 102 (98; 111) 102 (98; 112) 0,86
1Ч гшер САТ д,% 33,45 (24; 38,4) 36,9 (33,2; 54) 0,112
1Ч гшер ДАТ д, % 27,75 (19,4; 36,4) 36,8 (27,6; 47,4) 0,084
1Ч гшер САТ н, % 31,36 (22,5; 42) 33,85 (27,1; 54,2) 0,289
1Ч гшер ДАТ н, % 31,05 (23,8; 48) 38,05 (25,4; 49,1) 0,308
1Ч гшо. САТ д, % 0 (0; 2,2) 0 (0; 2,21) 0,775
1Ч гшо. ДАТ д, % 0 (0; 1,09) 0 (0; 1,8) 0,714
1Ч гшо. САТ н, % 0 (0; 1,31) 0 (0; 1,31) 1
1Ч гшо. ДАТ н, % 0 (0; 0) 0 (0; 0) 0,838
Рис. 3. Тип зниження шчного АТ у хворих 3 групи.
При пор1внянш показниюв ДМАТ в групах дослщження, визначеш в1ропдш вщмшносн (р<0,005) м1ж 1 та 3 групами та м1ж 2 та 3 групами за показниками: Д1 САТ, Д1 ДАТ, ср.САТ, макс. САТ, макс. ДАТ. В1ропдш вщмшносн (р<0,001) м1ж 1 та 2 групами визначеш за показниками 1Ч гшер САТ н та 1Ч гшер ДАТ н.
Результати анал1зу м1ж ШКФ та показниками ДМАТ виявив статистично значим1 сильш та середньо! сили кореляцшш зв'язки. В 1 груш: макс.САТ (р= - 0,31); шд.гшер.САТ день (р= - 0,38); шд.гшер.САТ вноч1 (р= - 0,34); вд.гшер ДАТ вноч1 (р= - 0,56). В 2 груш: добовий вдекс (р= 0,43); макс. САД (р= -0,30). В 3 груш: добовий шдекс (р= 0,67); сер.САТ (р= -0,35); сер.ДАТ (р= -0,32); макс. САТ(р= -0,41); макс. ДАТ(р= -0,33); вд.гшер.САТ вноч1 (р= - 0,46); вд.гшер ДАТ вноч1 (р= - 0,35). Значущ1 вщмшност м1ж хворими р1зного типу ЦД полягали в тому, що у хворих на ЦД2 типу у в1ропдно бшьшому ступеню шдвищувалися показники ДМАТ в залежносп вщ ШКФ. Так, 1з 40 хворих 1 групи «non-deeper» становили 20,0%, «night-peaker» - 7,5%. 1з 46 хворих 2 групи «non-deeper» становили 39,1%, «night-peaker» - 13,3%. 1з 40 хворих 3 групи «non-deeper» становили 62,5%, «night-peaker» - 27,5%.
Наявшсть порушень циркадних вар1ацш АТ багатьма авторами розглядаеться як маркер ураження оргашв-мшеней [5] та прогностичним фактором ускладнень серцево-судинно! системи [14]. В дослщженш отримаш данш, що доводять наявшсть в1ропдних порушень добових рштшв АТ у хворих на ЦД в залежносп вщ ШКФ. Таю змши були в1ропдно (р<0,005) бшьш виражеш у хворих на ЦД 2 типу - 74,1% проти 43,8% серед хворих на ЦД 1 типу.
Зазвичай ДМАТ проводять особам зi стшкими клшчними проявами, в тому числ^ у хворих на ЦД у поеднанш з гiпертонiчною хворобою, тому характер змш АТ у таких хворих достатньо вивчений. В дослщженш, що проведено, вивчалися показники ДМАТ у хворих на ЦД 1 та 2 типу в залежност вщ ШКФ для визначення раншх ознак ДН. Важливими чинниками ризику серцево-судинних ускладнень та ДН е показники "навантаження тиском" протягом доби. В нашому дослiдженнi отриманi даннi, щодо збшьшення кiлькостi хворих на ЦД з добовим профшем АТ «non-dipper» i «nighl-pcakcr» в залежностi вщ ШКФ: вiд 20,% («non-deeper») та 7,5% («night-peaker») в 1 груш до 60,5% та 27,5% - в 3 груш, вщповщно.
Порушення циркадних ритмiв були вiрогiдно бшьш вираженi (р<0,005) в пiдгрупах дослщження у хворих на ЦД 2 порiвняно з ЦД 1. Це можна пояснити атеросклеротичними змiнами судин хворих на ЦД 2. Адже ^м того що при ЦД 2 неспецифiчнi фактори ризику атерогенезу набувають бшьшо! атерогенностi, е ще i специфiчнi фактори: гiперiнсулiнемiя та шсулшорезистентшсть. Вони, потенцiюючи дiю один одно!, надають пряму атерогенну дда на стiнки судин, викликаючи пролiферацiю i мiграцiю гладком'язових клiтин, синтез лшщв в гладком'язових клiтинах, пролiферацiю фiбробластiв, активацiю системи згортання кров^ зниження активностi фiбринолiза. В то й час, як при ЦД 1 тдвищення АТ обумовлено активащею ренш-ангютензин-альдостероново! системи (РААС) через прогресуючу дiабетичну нефропатiю.
Як було викладено вище, в патогенезi розвитку та прогресування ДХН приймае участь лшщний спектр, тому всiм хворим було проведено дослщження лiпiдограми.
У хворих 1 групи тдгрупи ЦД1 показники ЗХ, ТГ, ЛПВЩ, ЛПНЩ знаходились в межах референтних величин; в пщгруш ЦД2 було виявлено гшерхолестеринемда, гiпертриглiцеридемiю та пiдвищений рiвень ЛПНЩ. Отже, за показниками ЗХ, ТГ, та ЛПНЩ хворi ЦД 1 типу вiрогiдно вiдрiзнялись (р<0,005) вщ показникiв хворих ЦД 2 типу в межах 1 групи. У хворих 2 груп в пщгрупах ЦД i 1 i 2 типу виявлено пщвищеш рiвнi ЗХ, ТГ, ЛПНЩ. При цьому, вiрогiдна розбiжнiсть мiж пiдгрупами була виявлена за показником ЛПВЩ (р<0,001), який у пщгруш ЦД2 був зниженим, тодi як в пщгруш ЦД 1 залишався в межах референтних величин. У хворих 3 групи в пщгрупах ЦД 1 i 2 тишв виявлено пщвищенш рiвнi ЗХ, ТГ та ЛПНЩ i зниження рiвня ЛПВЩ. Вiрогiдних розбiжностей мiж пщгрупами хворих 3 групи за показниками лшщограми виявлено не було (р>0,005). При порiвняннi показникiв лiпiдограми мiж групами дослiдження визначенi вiрогiднi розбiжностi за показниками ЗХ, ТГ, ЛПНЩ мiж 1 i 2 групами (p1-2<0,005) та мiж 1 i 3 групами (p1-3<0,001); за показником ЛПНЩ мiж 1 та 3 групами (p1-3<0,001).
Результати аналiзу мiж ШКФ та лiпiдного профiлю у хворих на ЦД виявив статистично значимi сильнi та середньо! сили кореляцшш зв'язки. В 1 груш: макс.САТ (р= - 0,31); шд.гшер.САТ день (р= - 0,38); вд.гшер.САТ вночi (р= - 0,34); вд.гшер ДАТ вночi (р= - 0,56).
Отже, в залежносп вiд показника ШКФ при його збшьшенш у хворих на ЦД 1 i 2 типу показники лшщограми вiрогiдно змшювалися в бiк гiперлiпiдемii. Важливо, що вiрогiднi змiни в показниках лшщограми виявлялися у хворих на ЦД з показниками ШКФ, що характеризували ДН початкових стадш. Лшщний профiль у хворих на ЦД 2 типу характеризуемся пiдвищенням змюту ЗХ, ТГ, ЛПНПЩ та зниженням ЛПВЩ в сироватцi кровi. Визначеш змiни носять класичний атерогенний характер - IIb тип дислiпидемii. Особливост лiпiдного профiлю хворих ЦД 1 типу характеризувалися нормальними або пщвищеними рiвнями ЛПВЩ.
Таким чином, виявлеш в нашому дослiдженнi данi доводять важливють та необхiднiсть проведения ДМАТ у хворих на ЦД, що дае змогу виявити змiни АТ на раннш стадii ДН. та дослщження лiпiдного профiлю хворих на ЦД Вiдомi науковi роботи, що визначають рiвень лiпiдiв (ЗХ) як прогностичний фактор раннього розвитку мшросудинних ускладнень у хворих на ЦД 1 типу [10]. Належшсть хворих на ЦД до категорii високого та дуже високого ризику була пщкреслена в рекомендашях Американського коледжу кардюлопв i Американсько! асоцiацii серця (ACС/АНА, 2013) з гiполiпiдемiчноi терапи у дорослих [4]. В проведеному дослiдженi визначенi пiдвищеннi рiвнi показниюв лiпiдограми уже на раннiх стащях ДН, якi змiнювались в залежносп вiд ШКФ.
1. За результатами ДМАТ 124 хворих на ЦД 1 та 2 типу незалежно вщ ступеня порушення функци нирок визначали порушення циркадних ритмiв АТ. Визначенш порушення циркадних ритмiв були вiрогiдно бiльш вираженi (p<0,005) в пщгрупах дослщження у хворих на ЦД 2 типу типу - 74,1% проти 43,8% серед хворих на ЦД 1 типу.
2. У хворих на ЦД визначеш порушення добових показниюв АТ з переважання визначення «non-
dipper» та «nighl-pcakcr» пащенпв при зниженш показника ШКФ: вщ 20,% та 7,5% в 1 груш до 60,5% та 27,5% - в 3 груш, вщповщно, що свщчить про те, що типи «non-dipper» та «nighl-pcakcr» е факторами ризику розвитку АГ, а також факторами прогресування ДХН.
3. Результатами дослщження доведено, що наявшсть початкових ознак артер1ально! гшертензи у хворих на ЦД 1 та 2 типу визначае недостатне шчне зниження АТ. Раншми маркерами прогреси ДН у хворих на ЦД типу за отриманими результатами дослщження е: Д1 САТ (р= 0,68); Д1 ДАТ (р= 0,69); макс.САТ (р= - 0,31); вд.гшер.САТ вноч1 (р= - 0,34); 1Ч гшо. САТ вдень (р= - 0,39); шд.гшер ДАТ вноч! (р= - 0,56); 1Ч гшо. САТ вноч1 (р= 0,560); шд.гшер.САТ день (р= - 0,38).
4. За результатами вивчення лшщного профшю 124 хворих на ЦД визначено, що показники лшщограми в1ропдно змшювалися в бш гшерлшщеми при зниженш показника ШКФ. Сильш та середньо! сили кореляцшш зв'язки показниюв лшщограми - ЗХ, ШКФ з показниками ДМАТ дозволяють вважати шдвищеш показники лшщограми у хворих на ЦД маркерами прогреси д1абетично! нефропатп.
Актуалъшстъ подалъших наукових дотдженъ: представляетъся актуальным визначення особливостей добового ритму АТ та показнитв ендотелiалъноl дисфункцй хворих на ЦД 1 та 2 типу в залежностi вiд ШКФ для визначення рантх маркерiв прогресування дiабетичних ускладненъ, в першу чергу, дiабетичноl нефропати.
m
1. Bitarova ZV, Remizov OV, Astahova ZT, Toguzova ZA. Effektivnost primeneniya ingibitorov angiotenzinprevrashhayushchego fermenta i antagonistov receptorov 1-go tipa angiotenzina II u bolnykh IBS postinfarktnym kardiosklerozom v sochetanii s sakharnym diabetom 2 tipa i arterialnoy gipertenziey. In the World of Scientific Discoveries. 2016; 10-25. [in Russian]
2. Pertseva NO, Chub DI. Glikozilyovanyi hemohlobin yak faktor prognozu progresuvannya diabetichnoyi nefropatiyi u khvorykh na tsukrovyi diabet 1 typu. Medychni perspektyvy. 2017; 22 (4): 32-39. [in Ukrainian]
3. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) [Electronic source]. 2009; DOI: https://www.accordtrial.org/docs/Protocol%20All%20Chapters.
4. American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care. 2017; 1-142.
5. Ercan Aksit, Erdal Gursul, Fatih Aydin, Murat Samsa. Non-dipper hypertension is associated with slow coronary flow among hypertensives with normal coronary angiogram. Cardiovascular Journal of Africa. 2017; 1-3.
6. Howells L, Musaddaq B, McKay AJ, et al. Clinical impact of lifestyle interventions for the preventionof diabetes: an overview of systematic reviews. BMJ Open 2016; 6: e013806; DOI: http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2016-013806
7. IDF Diabetes Atlas, Eight Edition 2017 [Electronic source]. DOI: http://www.diabetesatlas.org/resources/2017-atlas.html
8. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012: Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney international, Suppl. 2013; 3: 1-150.
9. Marshall Elam, Lovato Laura, Ginsberg Henry. The ACCORD-Lipid study: implications for treatment of dyslipidemia in Type 2 diabetes mellitus. Clin Lipidol. 2011; 6: 9-20.
10. Mattias Brunström. Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses [Electronic source]. Mattias Brunström, Bo Carlberg // BMJ. 2016; DOI: http://www.bmj.com/content/352/bmj.i717
11. Reutens A.T. Epidemiology of diabetic kidney disease. Med. Clin. N Am. 2013; 97 (1): 1-18.
12. Ritz E. Clinical manifestations and natural history of diabetic kidney disease. Med. Clin. N. Am. 2013; 97(1): 19-29.
13. Satirapoj B. Nephropathy in diabetes. Adv. Exp. Med. Biol. 2012; 771: 107-22.
14. Stone NJ. ACC/AHA Blood Cholesterol Guideline [Electronic source]. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013; DOI: http://circ.ahajournals.org/content/circulationaha/2013/11/11/01.cir.0000437738.
15. Toshiaki Ohkuma, Mark Woodward, Min Jun [et al.] Prognostic Value of Variability in Systolic Blood Pressure Related to Vascular Events and Premature Death in Type 2 Diabetes Mellitus. Hypertension. 2017; DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA. 117.09359.
ПОКАЗАТЕЛИ СУТОЧНОГО МОНИТОРИНГА
DOUBLE MONITORING INDICES
АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И СОСТОЯНИЕ ЛИПИДНОГО ПРОФИЛЯ У БОЛЬНЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 И 2 ТИПА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СКОРОСТИ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ Перцева Н.О., Чуб Д.И., Гуржий Е.В.
Целью работы было исследовать показатели суточного профиля артериального давления и особенности состояния липидограммы у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа с различным уровнем скорости клубочковой фильтрации. В исследование включено 124 больных СД. Из них СД 1 типа - 66 больных; СД 2 типа - 58 больных. Больные были распределены в зависимости от СКФ: 1 группа - СКФ 90 мл / мин / 1,73м2 и выше; 2 группа - СКФ от 89 до 60 мл / мин / 1,73м2; 3 группа - СКФ от 59 до 45 мл
OF ARTERIAL PRESSURE AND THE LIPID PROFILE STATUS IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS 1 AND 2 TYPE DEPENDING ON THE GLOMERULAR FILTRATION RATE Pertseva N.O., Chub D.I., Gurzhiy O.V.
The purpose of the study was to investigate the parameters of the blood pressure daily monitoring and features of the lipid profile in patients with type 1 and type 2 diabetes with different levels of eGFR. The study included 124 patients with diabetes. Of these, type 1 diabetes - 66 patients; type 2 diabetes - 58 patients. Patients were divided according to eGFR: 1st group - eGFR 90 ml / min / 1.73 m 2 and above; 2nd group - eGFR from 89 to 60 ml / min / 1.73 m2; 3rd group - eGFR from 59 to 45 ml / min / 1.73 m2. Each
/ мин / 1,73м2. Каждая группа распределялась на подгруппы в зависимости от типа СД. Результаты исследования показали, что нарушения суточных показателей АД по типам «non-dipper» и «nighl-pcakcr» пациентов при снижении СКФ были от 20% и 7,5% в 1 группе до 60,5% и 27,5% - в 3 группе, соответственно, что свидетельствует о том, что эти типы являются факторами риска развития АГ, а также факторами прогрессирования диабетической болезни почек. Показатели липидограммы достоверно изменялись в сторону гиперлипидемии при снижении СКФ, а сильные и средней силы корреляционные связи общего холестерина, СКФ с показателями СМАД позволяют считать повышенные показатели липидограммы у больных СД маркерами прогрессии диабетической нефропатии.
Ключевые слова: липидограмма, артериальное давление, сахарный дiабет 1 и 2 типа, скорость клубочковой фильтрации.
Стаття надшшла 15.01.2018 р.
DOI 10.26724/2079-8334-2018-3-65-110-115 UDC 616.831-002
group was divided into su bgroups, depending on the type of diabetes. The results of the study showed that the disturbances in the daily BP values for the types "non-dipper" and "nighl-pcakcr" of patients with a decrease of eGFR were from 20% and 7.5% in the 1st group to 60.5% and 27.5% in 3rd group, respectively, indicating that these types are risk factors for the development of hypertension, as well as factors in the progression of diabetic kidney disease. Lipidogram indices changed significantly in the direction of hyperlipidemia with a decrease in eGFR, and strong and medium strengths of the correlation of total cholesterol, eGFR with 24- hour blood pressure monitoring indices allow to consider elevated lipidogram indices in patients with DM markers of the progression of diabetic nephropathy.
Key words: lipidogram, blood pressure, type 1 and 2 diabetes mellitus, estimated glomerular filtration rate.
Pe^roeHT CKpHnHHK I.M.
CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL CHARACTERISTICS OF SEROUS MENINGITIS IN
ADULTS IN THE KHMELNYTSKYI REGION
E-mail: [email protected]
We analyzed 193 cases of serous meningitis in adults from 2007 to 2017 of which 103 (53,4%) are men and 90 (46,6%) are women. The etiology of the disease was determined by studying the liquor by PCR method. Complications were determined on base of the clinical picture and the method of CT or MRI. The study used an analytical method. The highest seasonal increase of the morbidity is from May to November and it is 71,5% higher than in September (13,9%). The average age of patients was 34,4±14,6 years. Patients who lived in cities (64,2%), in comparison with rural residents (35,8%), were ill. In 100% of the cases the disease began with fever, headache (94,3%), vomiting (80,4%), and seizure (2,6%). The average level of cytosis in liquor was 422,5±291,8 cells with predominance of lymphocytes and the protein level was 0,80±0,28 g/l. The etiological factor was determined in 21 patients (10,9%). Patients are usually ill from 18 to 39 years old (72%). The main pathogens of serous meningitis were herpes virus (42,8%), enterovirus (28,6%) and mycobacterium tuberculosis (19%). In 33,7% of patients there were complications from the central nervous system. The prevalence of serous meningitis among adults was 1,35 per 100,000 population with a male to female ratio of 1,1:1.
Keywords: serous meningitis, epidemiology, etiology, adults.
Acute meningitis remains one of the most severe infectious pathologies due to high morbidity, severity of flow, frequent development of neurological complications and death [13]. The constant percentage of disability fluctuates within 25-50% after postponed bacterial meningitis and about 18% after viral meningitis [14]. Unlike bacterial meningitis, which requires rapid administration of antibiotics because of the life threatening of the patient, viral meningitis is often self-limiting without specific treatment [5]. If the clinical diagnosis of meningitis most often does not present a special difficulty for the doctor, then the early establishment of his etiology remains in most cases an unresolved problem [10].
Etiological agents, climatic and epidemiological factors that contribute to their occurrence vary according to country and area. Determining these factors is crucial for monitoring and preventing this problem [6]. Thus, in the study of aseptic meningitis in Romania the most frequent pathogen was the virus of the smallpox, on the other in the place of enterovirus, and in rare cases, the influenza and mumps viruses were detected, although the overall detectivity of the etiological factor was low. In 2011, the prevalence of viral meningitis was 12,9 per 100,000 people [13].
Among the three leaders of the etiological factors of SM in China were enteroviruses, the mumps virus and the Japanese encephalitis virus [14].
In Ukraine, data on the etiology of SM also vary depending on the region. In the Lviv region in 2013-2015 the most common pathogens were herpes virus type 3 and mycobacterium of tuberculosis [16]. At the same time, in the Kharkiv region, enteroviruses were more often detected and secondarily herpes viruses were present [10]. Although polymerase chain reaction (PCR) identifies in most cases the most common SM pathogens, their detection in many studies remains within 30-65% [5].
However, the definition of etiological factors of SM or encephalitis emphasizes the importance of
© L.V. Pypa, R.V. Svistilnik, 2018
110
