CC BY
31
УДК 616.311.2-002.153-085
Е.В. Диев, В.А. Лабунец, С.А. Шнайдер, Т.В. Диева
ПОКАЗАТЕЛИ ВРЕМЕНИ ИСПОЛНЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТАМИ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ КОМПЛЕКСНОГО ПРОТОКОЛА ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПОЛНОГО УСЛОВНО-СЪЕМНОГО ЗУБНОГО ПРОТЕЗА С ОПОРОЙ НА ИМПЛАНТАТЫ
Государственное учреждение «Институт стоматологии Национальной Академии Медицинских Наук Украины»
Актуальность
Обращаясь к вопросу высокой потребности населения Украины в стоматологической ортопедической помощи, которая составляет 76,58%-84,86% в различных медико-географических регионах страны, необходимо отметить, что составляющая потребности в полном съемном протезировании в данном показателе равна 9,32% [1].
Ряд авторов отмечают, что основная причина затруднений при пользовании полными съемными зубными протезами заключается в их неудовлетворительной фиксации в полости рта, что приводит, в свою очередь, к тому, что порядка 20%-30% больных, уже получивших полные съемные зубные протезы, не могут ими пользоваться [2;3].
Одним из путей решения данной проблемы является применение стоматологической имплантации для надежной фиксации полных съемных зубных протезов при различных анатомо-топографических условиях [4;5].
Анализ соответствующих приказов МЗ Украины показывает, что на данный момент на территории нашей страны стоматологическая имплантация как один из способов ортопедической реабилитации стоматологических больных всё ещё не имеет полноценного правового статуса, который позволил бы специалистам соответствующего профиля легитимно использовать её методы в своей повседневной медицинской практике [6;7].
Обязательным условием для правового внедрения дентальной имплантации в практическое здравоохранение является наличие на данные виды стоматологической ортопедической помощи ведомственных норм времени на исполнение клинических и зуботехнических протоколов, необходимых для объективной оценки и контроля труда медицинских работников [8].
Одними из широко применяемых видов зубного протезирования при полной адентии являются полные условно-съемные зубные протезы, прикручиваемые к опорным имплантатам при помощи винтов. Хирургический этап их изготовления подразумевает применение как двухэтапной техники установки опорных имплантатов, так и одно-этапной с немедленной нагрузкой.
Имплантация с немедленной нагрузкой при полной вторичной адентии предусматривает, прежде всего, получение функционального эффекта путем установки на имплантаты условно-съемных протезов непосредственно после установки самих имплантатов. Общеизвестны мето-
дики имплантации с немедленной нагрузкой, разработанные фирмами «Strauman Corporation», «Nobel Biocare», «Bredent». Общий принцип протезирования условно-съемными протезами заключается в том, что, например, применительно к беззубой нижней челюсти в межментальное пространство устанавливают четыре имплантата -два вертикально (медиальные) и два под углом (дистальные). Возможны варианты, когда устанавливают от двух до шести имплантатов и применение угловых не обязательно. На верхней челюсти позиционирование имплантатов производят исходя из наличия костной ткани соответствующих объемов и качества. Успех имплантации в условиях полной вторичной адентии полностью зависит, прежде всего, от адекватности планирования лечения. Как отмечают ряд авторов, первостепенным по важности и времени является определение количества и расположения импланта-тов, которое должно соотнестись как с количеством и плотностью кости, формой альвеолярной дуги, так и с общим количеством условного напряжения, передаваемого на кость. Супраконст-рукции изготавливают либо на основе пластиковых выгораемых абатментов методом литья каркаса с последующей облицовкой соответствующими материалами, либо на основе стандартных абатментов с платформой для приклеивания методом приклеивания или напрессовки готовой протезной конструкции. Важным фактором успешного применения условно-съемных зубных протезов является то, что данные методики позволяют в случае утраты какого-либо опорного имплантата разместить уже используемую протезную конструкцию на оставшихся имплантатах без потери функциональности [9; 10; 11; 12; 13].
Цель исследования - установление показателей времени исполнения специалистами ортопедического профиля клинического и зуботехнического протоколов изготовления полного условно-съемного зубного протеза с опорой на имплантаты.
Материалы и методы исследования
Объект исследования - клинический и зубо-технический процессы оказания стоматологической ортопедической помощи при изготовлении полного условно-съемного зубного протеза с опорой на имплантаты.
Предмет исследования - структура, последовательность, продолжительность и объем соответствующей ортопедической помощи, трудовые затраты специалистов.
Методы исследования:
- аналитический - для определения структуры и характера трудовых затрат соответствующих специалистов при изготовлении полного условно-съемного зубного протеза с опорой на имплантаты;
- хронометраж - для определения продолжительности соответствующих клинических и зубо-технических этапов изготовления полного условно-съемного зубного протеза с опорой на имплан-таты;
- математический - для определения величины нормативных показателей работы стоматолога-ортопеда и зубного техника при изготовлении полного условно-съемного зубного протеза с опорой на имплантаты;
- статистический - для математической обработки результатов исследования.
Для определения продолжительности соответствующих клинических и зуботехнических этапов использовали официально утвержденную МЗ Украины методику установления продолжительности трудозатрат в стоматологии в модификации В. А. Лабунца (1999г.) [14].
Результаты исследования и их обсуждение
Хронометражные наблюдения процессов комплексной стоматологической ортопедической реабилитации пациентов с полной адентией с использованием, в том числе, полных условно-съемных зубных протезов проводились сотрудниками отдела ортопедической стоматологии Института стоматологии НАМН Украины в 2010-2016 гг. на базе ряда лечебных учреждений стоматологического профиля в Одессе, Симферополе, Николаеве, Ивано-Франковске.
Были проведены наблюдения за работой 10 стоматологов-ортопедов и 10 зубных техников, которые изготовили 10 пациентам в общей сложности 15 полных условно-съемных зубных протезов с опорой каждый на четыре имплантата. Все протезы были изготовлены на основе пластиковых выгораемых абатментов методом литья металлического каркаса с последующей облицовкой пластмассой методом «варки в кювете».
Полученные результаты хронометражных замеров вносили в специально разработанную «Карту хронометражных измерений» и согласно применяемой нами методики анализировали на предмет индексации на постоянные затраты времени специалиста (Тп), не зависящие от конструкции зубных протезов и их количества, и на переменно-повторяемые затраты рабочего времени специалиста (Тпп), всецело зависящие от данных факторов. Затем согласно официально утвержденной МЗ Украины формуле расчета трудозатрат в стоматологии произвели расчеты продолжительности клинических и зуботехнических процессов изготовления изучаемых условно-съемных зубных протезов:
НВ усп = Тп усп + К усп х Тпп усп, где:
НВ усп - норматив времени на изготовление условно-съемного протеза;
Тп усп - постоянные затраты времени специа-
листа на изготовление условно-съемного протеза;
Тпп усп - переменно-повторяемые затраты времени специалиста на изготовление условно-съемного протеза;
К усп - количество условно-съемных протезов, которое необходимо изготовить одному пациенту. В случае определения норматива времени стоматолога-ортопеда и зубного техника на производство подобного рода протезов одному пациенту данный показатель равен 2.
Кроме того, было установлено, что клинический процесс изготовления условно-съемного зубного протеза с опорой на имплантаты проводится на протяжении 6 клинических этапов следующего содержания:
1-й клинический этап: знакомство с пациентом, сбор анамнеза, осмотр, анализ рентгеновских снимков, консультации с другими специалистами, планирование ортопедического лечения - 27,48 минуты;
2-й клинический этап: снятие предварительных оттисков, окончательный выбор протезной конструкции - 35,18 минуты;
3-й клинический этап: снятие формирователей десны, установка трансферов, снятие рабочих оттисков, определение центральной окклюзии, установка гингивоформеров - 55,0 минут;
4-й клинический этап: снятие гингивоформе-ров, примерка металлического каркаса протеза, установка гингивоформеров - 40,18 минуты;
5-й клинический этап: снятие гингивоформе-ров, примерка постановки искусственных зубов на восковом базисе, установка гингивоформеров -29,10 минуты;
6-й клинический этап: снятие гингивоформе-ров, фиксация готового протеза - 30,99 минуты.
Таким образом, на основании полученных данных хронометражных исследований продолжительности каждого этапа можно утверждать о том, что средняя продолжительность клинического протокола изготовления стоматологом-ортопедом одного полного условно-съемного протеза с опорой на четыре имплантата составляет 217,93 минуты, где постоянные затраты рабочего времени (Тп) равны 170,03 минуты, а переменно-повторяемые затраты рабочего времени (Тпп) -47,9 минуты.
При изготовлении одному пациенту двух подобных протезов общий норматив времени исчисляется следующим образом:
НВ изгот. 2 усп = Тп усп + 2 усп х Тпп усп = 170,03 минуты + 2 протеза х 47,9 минуты = 265,83 минуты.
Если же не использовать данный методический прием расчета нормативных показателей продолжительности изготовления одному пациенту двух подобных конструкций и просто умножить время изготовления одного протеза на 2, т.е. на количество протезов, то получим необъективный и завышенный результат, а именно: 217,93 минуты (время изготовления стоматологом-ортопедом одного условно-съемного зубного протеза) х 2 протеза = 435,86 минуты.
Что касается зуботехнического процесса изго- данные продолжительности которых представле-товления полного условно-съемного зубного про- ны в таблице. теза, то он состоит из 5 лабораторных этапов,
Таблица
Обобщенное содержание лабораторных этапов и величины затрат рабочего времени зубного техника на изготовление
полного условно-съемного зубного протеза с опорой на имплантаты
№ этапа Обобщенное содержание этапа Постоянные затраты рабочего времени зубного техника (Тп), в минутах Переменно-повторяемые затраты рабочего времени зубного техника (Тпп), в минутах
1 Отливка диагностических моделей, изготовление при-кусных валиков и индивидуальных ложек: - искусственная опора - покрывная часть протеза 14,27 30,67 30,67
2 Отливка рабочих моделей, моделировка армирующего каркаса условно-съемного зубного протеза на основе пластиковых выгораемых абатментов, обработка каркаса после отливки его из металла: - искусственная опора - покрывная часть протеза 45,89 60,28 41,46
3 Корректировка каркаса протеза после примерки в полости рта, постановка искусственных зубов на восковом базисе протеза: - искусственная опора - покрывная часть протеза 9,76 11,88 136,50
4 Корректировка восковой постановки после примерки в полости рта, паковка пластмассы, варка протеза, обработка: - искусственная опора - покрывная часть протеза 35,65 18,30 104,04
5 Корректировка протеза после примерки в полости рта, окончательная механическая обработка, полировка, сдача готового протеза: - искусственная опора - покрывная часть протеза 7,48 8,21 9,59
Оценивая приведенные выше данные хроно-метражных исследований клинических и лабораторных этапов изготовления полного условно-съемного зубного протеза, необходимо отметить, что методические аспекты расчета общей продолжительности зуботехнического протокола изготовления данного вида зубных протезов отличаются от расчета продолжительности их клинического протокола. Отличие заключается в том, что если при установлении затрат времени стоматолога-ортопеда на проведение того или иного клинического этапа переменно-повторяемыми затратами времени специалиста (Тпп) на «отработку» ± 1-2 опор протеза вполне можно пренебречь из-за их относительно небольшой продолжительности, то в общем объеме затрат времени зубного техника на осуществление лабораторных этапов изготовления подобного рода работ переменно-повторяемые показатели труда специалиста (Тпп) на изготовление каждой опоры крайне важны и их необходимо обязательно учитывать.
В связи с этим, нормативный показатель работы зубного техника на изготовление полного условно-съемного зубного протеза с опорой на четыре имплантата должен вычисляться следующим образом:
НВ усп = Тп усп + 4 опоры х Тпп опоры + Тпп покрывной части протеза = 113,05 минуты + 4 х 129,34 минуты + 322,26 минуты = 952,67 минуты.
При изготовлении одному пациенту двух полных условно-съемных зубных протезов с опорой на имплантаты показатель необходимого рабочего времени зубного техника определяется по формуле:
НВ 2усп = Тп усп + К опор х Тпп опоры + 2 х Тпп покрывной части протеза, где К - общее количество опор на имплантатах.
Приведенные в данной работе показатели продолжительности клинических и лабораторных этапов изготовления полных условно-съемных зубных протезов с опорой на имплантаты являются показателями их средней арифметической взвешенной. В установлении ошибки средней арифметической взвешенной необходимости нет, так как данные технологические процессы не определяются критериями линейной зависимости и, тем самым, не подчиняются положениям закона нормального распределения Гаусса-Ляпунова [15].
Выводы
Условно-съемные зубные протезы с опорой на дентальные имплантаты являются достаточно
широко распространенным в Украине способом стоматологической ортопедической реабилитации пациентов с полной адентией челюстей, который при этом всё ещё не имеет полноценного правового статуса к применению на территории страны.
Продолжительность клинического протокола изготовления стоматологом-ортопедом одному пациенту одной подобного рода протезной конструкции составляет 217,93 минуты.
Показатели времени проведения зубным техником лабораторного этапа изготовления условно-съемного зубного протеза с опорой на имплан-таты следующие: постоянные затраты рабочего времени (Тп), не зависящие от количества изготавливаемых протезов и их конструкции, - 113,05 минуты; переменно-повторяемые затраты рабочего времени (Тпп), всецело зависящие от данных факторов, - 129,34 минуты на каждую опору в структуре протеза и 322,26 минуты на всю покрывную часть зубного протеза.
Литература
1. Лабунець В. А. Розробка наукових основ плану-вання стоматолопчноТ ортопедичноТ допомоги на сучасному етап1 ТТ розвитку: автореф. дис. на здо-буття наук. ступеня докт. мед. наук: спец. 14.01.22 «Стоматолопя» / В.А. Лабунець.- К., 2000.- 37 с.
2. Макаров Ю. П. Особливост протезування геронтоло-пчних пац1ент1в / Ю. П. Макаров, В. П. Неспрядько // Матер1али млжнар. наук.-практ. конф. «Сучасний стан I актуальн проблеми ортопедичноТ стоматологи», 1вано-Франк1вськ, 12-13 трав. 2005 р.- С.58.
3. Параскевич В. Л. Разработка системы хирургия имплантатов для реабилитации больных с полным отсутствием зубов: автореф. дис. на соискание науч. степени доктора мед. наук: спец. 14.01.22 «Стоматология» / Параскевич Владимир Леонидович.- М., 2008.- 139 с.
моги за специальностями «ортопедична стоматолопя», «терапевтична стоматолопя», «х1рурпчна стоматолопя», «ортодонта», «дитяча терапевтична стоматолопя», «дитяча х1рурпчна стоматолопя»».
7. Наказ МОЗ Украши №507 вщ 28.12.02 р. «Про за-твердження норматив1в надання медичноТ допомоги та показниюв якост1 медичноТ допомоги».
8. Актуальные проблемы дентальной имплантации в контексте концепции оказания комплексной имплантологической помощи в Украине / [Е. В. Диев, В. А. Лабунец, С. А. Шнайдер, Т. В. Диева] // 1нно-ваци в стоматологи. - 2014. - №2. - С.72-77.
9. Гулюк А. Г. Кгиычний випадок використання ¡м-плантат1в LASAK при протезуванн беззубо!' верх-ньо'1' щелепи по методиц1 «все на чотирьох» / А. Г. Гулюк, О. О. Фаренюк, В. В. Моплевський // Мате-р1али наук.-практ. конф. «Сучасн досягнення х1ру-рги в стоматологи, ¡мплантологи та остеологи», 3-5 жовт. 2007 р., м. Одеса. - С. 16-18.
10. Маланчук В. А. Выбор метода дентальной имплантации / В. А. Маланчук, G. В. Маммадов // Матерь али V Украшського М|жнародного конгресу «Сто-матолопчна 1мплантац1я. Остео1нтеграц1я», 27-28 кв1т. 2012 року, м. Кив. - С.90-91.
11. Хабиев К. Н. Одномоментная имплантация и немедленная хирургия / К. Н. Хабиев // Дентальная имплантология и хирургия. - 2012. - №2(7). -С.20-21.
12. Шашмурина В. Р. Концепция планирования реабилитации пациентов с отсутствием зубов на нижней челюсти при помощи условно-съемных протезов на имплантатах / В. Р. Шашмурина, В. Н. Оле-сова, Е. Н. Чумаченко // Российский стоматологический журнал. - 2008. - №1. - С.8-10.
13. Dieter Grau MSc, Dr. Margit Weiss Fast & Fixedimmediate implant andrehabilitation of edentu-lousiaws / Grau Dieter MSc, Dr. Weiss Margit // Дентальная имплантология и хирургия. - 2013. -№3(12). - С.24-30.
14. Лабунец В. А. Методолопчш аспекти ушфкованоТ системи облку, контролю прац1 стоматолопв-ортопедiв i зубних техншв в УкраТш: методичн ре-комендаци / В. А. Лабунець, В. Р. Григорович. -Одеса, 1999. -12 с.
Особенности статистической обработки данных хронометражных измерений продолжительности изготовления зубных протезов при нормировании труда специалистов в стоматологии /[Е. В. Диев, В. А. Лабунец, С. А. Шнайдер, Е. Е. Диева] // Галиць-кий лкарський вюник.-2014. - №4, т.21. - С.107-109.
Стаття надшшла 1.11.2016 р.
15.
4. Застосування новоТ форми абатмента у па^ен^в з повною вщсутнютю зуб1в на нижшй щелепi / [О. В. Добровольська, О. В. Добровольський, В.М. Дворник, С. О. Чертов] // Матерiали V УкраТнського Мiжнародного конгресу «Стоматолопчна iмплан-та^я. Остеоiнтеграцiя», 27-28 квiт. 2012 р., м. КиТв. - С.156-157.
5. Угрин М. М. Особливост1 протезування на iмплан-татах у па^ен^в рiзного вiку з повною вщсутнютю зубiв / М. М. Угрин // 1мплантолопя, Пародонтоло-гiя, Остеолопя. - 2007. - №3. - С. 15-26.
6. Наказ МОЗ УкраТни №566 вщ 23.11.2004 р. «Про затвердження протоколiв надання медичноТ допо-
Резюме
Полные условно-съемные зубные протезы с опорой на дентальные имплантаты достаточно широко используются в практическом здравоохранении Украины. При этом, как показывает анализ соответствующих нормативных документов, данный вид зубного протезирования все еще не имеет на территории нашей страны полноценного правового статуса к применению.
Продолжительность клинического протокола изготовления стоматологом-ортопедом одному пациенту одного полного условно-съемного зубного протеза с опорой на имплантаты составляет 217,93 минуты.
Время, необходимое зубному технику на производство условно-съемного зубного протеза, соответствует следующим показателям: постоянные затраты рабочего времени (Тп), не зависящие от количества изготавливаемых протезов и их конструкции, - 113,05 минуты; переменно-повторяемые затраты рабочего времени (Тпп), всецело зависящие от данных факторов, - 129,34 минуты на каждую опору в структуре протеза и 322,26 минуты на всю покрывную часть зубного протеза.
Ключевые слова: условно-съемные зубные протезы, дентальные имплантаты, пластиковые выго-раемые абатменты, протокол изготовления, трудовые затраты.
Резюме
Повш умовно-зшмш зубн1 протези з опорою на дентальш 1мплантати досить широко використовуються в практичн1й охорон1 здоров'я Укра'ни. При цьому, як показуе анал1з в1дпов1дних нормативних документ1в, цей вид зубного протезування все ще не мае на територи нашо' кра'ни повноц1нного правового статусу до застосування.
Тривалють кл1н1чного протоколу виготовлення стоматологом-ортопедом одному пац1ентов1 одного повного умовно-зшмного зубного протеза з опорою на 1мплантати складае 217,93 хвилини.
Час, необхщний зубному техн1ку на виробництво умовно-зшмного зубного протеза, вщповщае таким показникам: постшш витрати робочого часу (Тп), як1 не залежать вщ к1лькост1 виготовлених протез1в та ТхньоТ конструкций - 113,05 хвилини; зм1нно-повторюван1 витрати робочого часу (Тзп), як1 ц1лком залежать в1д даних показниш, - 129,34 хвилини на кожну опору в структур! протеза та 322,26 хвилини на всю по-кривну частину протеза.
Кпючовi слова: умовно-зшмш зубш протези, дентальш 1мплантати, пластиков! абатменти, протокол виготовлення,трудов!витрати.
UDC616.311.2-002.153-085
THE TIME INDICATORS OF PERFORMANCE BY ORTHOPEDIC SPECIALISTS COMPLEX PROTOCOL OF MANUFACTURING COMPLETE CONDITIONALLY-REMOVABLE PROSTHESIS RELYING ON IMPLANTS
E.VDiiev., V.A. Labunets, S.A. Schneider, T.V.Diieva
Higher State Education Establishment of Ukraine 'Ukrainian Medical Stomatological academy'
Summary
Full conditionally removable dentures relying on dental implants are widely used in medical practice in Ukraine and are made either by injection basing on plastic burnout abutments, either by gluing basing on the abutment with the platform for bonding. Supports for such structures intraosseous implants are used in an amount of 2-6 units in the lower jaw and 4-8 units on upper one. Prosthesis is made both in immediate loading protocol, and in the protocol stitched in load time. In case, this type of denture still does not have, in our country, a full legal status for being applied.
The purpose of research is to establish clinical and dental protocol runtime indicators for specialists manufacturing complete conditionally-removable prosthesis relying on implants.
Materials and methods. Object of research - clinical and dental processes of orthopedic care for the manufacture of complete conditionally-removable denture relying on implants.
Subject of research - the structure, sequence, duration and scope of the appropriate orthopedic care. Methods of research: to determine the structure and nature of labor costs of related professionals analytical method was used, to determine the duration of the relevant clinical and dental stages - timing method, to determine the amount of regulatory performance by prosthodontist and dental technician the mathematical processing of the results of the study were used, respectively, mathematical and statistical methods.
Establishing methodological duration of the relevant phases of clinical and dental stages was used officially approved by the Ministry of Health of Ukraine. Methodology for establishing the duration of labor in dentistry been modified by V.A. Labunets (1999.) [14].
Results and discussion. Observing the work of 10 dentists-orthopedists and 10 dental technicians who produced for 10 patients a total of 15 full conditionally-removable dentures to support each of four implant has shown that the clinical protocol of their production includes 6 steps, while dental protocol consists of 5 laboratory stages. Normative duration indicators of these processes are determined according to the formula of establishing labor in prosthetic dentistry modified by Labunets V.A. (1999):
HB (attachment-stabilized overdenture) = (fixed costs working hours) (attachment-stabilized overdenture) + K (attachment-stabilized overdenture) *
(variable costs working hours) (attachment-stabilized overdenture), where: HB (attachment-stabilized overdenture) - oficial time of making conditionally removable prosthesis; (fixed costs working hours) (attachment-stabilized overdenture) - fixed costs of the expert time making conditionally removable prosthesis;
(variable costs working hours) (attachment-stabilized overdenture) - variably-repeatable cost of professional time to the production of conditionally removable prosthesis;
K (attachment-stabilized overdenture) - the number of conditionally-removable prosthesis, produced for a single patient. In the case of the identification of standard time for orthopedic dentists and dental technicians for the production of such kind of prosthetic for one patient the indicator is 2.
After appropriate chronometry measurement and calculation of the main indicators of labor experts we have concluded:
- The duration of the clinical protocol manufacturing by dentist-orthopedist for single patient one full conditionally-removable prosthesis relying on implants is 217,93 minutes.
- The time required for the dental technician to manufacture a conditionally-removable denture meets the following criteria: the fixed costs of working time (fixed costs working hours) does not depend on the number of prostheses produced and their structure - 113,05 minutes, variably-repeatable cost of working time (variable costs working hours), which entirely depends on these factors - 129,34 minutes per one support in the prosthesis structure and 322,26 minutes in the entire coating of the denture.
Keywords: conditional-removable dentures, dental implants, plastic burnout abutments, manufacturing protocol, labor experts.
