CC BY
212018, том 21, № 1
УДК 616.172.2:616.61-008.64
ПОКАЗАТЕЛИ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, ПОЛУЧАЮЩИХ ПРОГРАММНЫЙ ГЕМОДИАЛИЗ
Крутиков Е. С., Цветков В. А., Чистякова С. И.
Кафедра пропедевтики внутренней медицины, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия Для корреспонденции: Чистякова Светлана Игоревна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренней медицины Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», e-mail: sve-chistyakova@yandex.ru
For correspondence: Svetlana Chistyakova, PhD, Department of internal medicine propaedeutic, Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, е-mail: sve-chistyakova@yandex.ru
Information about authors:
Krutikov E. S., http://orcid.org/0000-0002-5754-4418 Tsvetkov V. A., http//:orcid.org/0000-0003-0477-0435 Chistyakova S. I., http//:orcid.org/0000-0002-3505-2658
РЕЗЮМЕ
В исследование были включены 42 больного с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН), пролонгированной программным гемодиализом. У пациентов с терминальной ХПН, имеющих угрожающие нарушения ритма по данным суточного электрокардиографического мониторирования, выявлено статистически достоверное уменьшение суммарных показателей вариабельности и суммарной мощности спектра вариабельности сердечного ритма (ВСР) по сравнению с пациентами без нарушений сердечного ритма. После сеанса гемодиализа выявлено значимое увеличение основных временных показателей спектра ВСР.
Ключевые слова: вариабельность сердечного ритма; хроническая почечная недостаточность.
THE HEART RHYTHM VARIABILITY PARAMETERS IN PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY FAILURE WHO RECEIVE PROGRAM HEMODIALYSIS
Krutikov E.S., Tsvetkov V.A., Chistyakova S.I.
Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
The study included 42 patients with end-stage of chronic renal failure ^RF) who were receiving program hemodialysis. The patients with end-stage CRF and severe rhythm disturbances according to daily electocardiogramm monitoring had a statistically significant decrease of total variability and total power of the heart rate variability (HRV) spectrum in comparison to patients without cardiac rhythm disturbances. After the hemodialysis procedure, a statistically significant increase of the principal temporal parameters of the HRV spectrum was observed.
Key words: heart rhythm variability; chronic renal failure
В настоящее время во всех странах мира наблюдается увеличение числа больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН), получающих программный гемодиализ [1]. Сердечно-сосудистая патология в терминальной стадии ХПН развивается в среднем в 20-35 раз чаще, чем в общей популяции, и показатели кардиоваскулярной смертности в группах, сравнимых по возрасту и полу, значительно превышают таковые у лиц без почечной патологии [2]. При этом у 75 % пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, регистрируют различные виды нарушений ритма сердца, что обусловлено электролитными нарушениями, токсическим повреждением карди-омиоцитов, гипертрофией миокарда вследствие
артериальной гипертензии [3; 4]. Предупреждение жизнеугрожающих аритмий, таких как желудочковые эксрасистолии высоких градаций, трепетание и фибрилляция предсердий, пароксиз-мальные суправентрикулярные и желудочковые тахикардии и, как следствие, внезапной сердечной смерти может снизить частоту летальности и улучшить выживаемость пациентов с терминальной стадией ХПН [5-7]. В настоящее время при оценке риска развития фатальных аритмий важная прогностическая роль принадлежит анализу вариабельности сердечного ритма (ВСР) [8; 9]. ВСР отображает состояние вегетативной регуляции сердца и её изменения являются ранним маркером возникновения нарушений сердечного ритма [10; 11].
Целью работы было изучить особенности показателей вариабельности ритма сердца у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на лечении программным гемодиализом.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование были включены 42 больных с терминальной стадией ХПН, получающих лечение программным гемодиализом, из них 20 мужчин и 22 женщины. Возраст больных был в пределах от 34 до 54 лет, в среднем составил 47±1,4 года. Причины терминальной ХПН были следующие заболевания: хронический гломерулонефрит (26 случаев), поликистоз почек (8 больных), аномалии развития мочевыводящих путей (6 пациентов), хронический пиелонефрит (2 случая). Большинство больных (94,5 %) имели II степень тяжести артериальной гипертензии. Все пациенты получали заместительную почечную терапию программным гемодиализом. Продолжительность программного гемодиализа на момент исследования составила 39±12 мес. Критерием исключения явились нарушения сердечного ритма по данным электрокардиографии (ЭКГ). Контрольную группу составили 30 человек без соматической патологии, сопоставимые по возрасту и полу.
Всем пациентам, включенным в исследование, проводилось стандартное клинико-лабораторное обследование, предусмотренное протоколами ведения больных с терминальной стадией ХПН, находящихся на лечении программным гемодиализом.
Данные ВСР оценивались по результатам суточного мониторирования ЭКГ. Суточное мони-торирование ЭКГ проводилось на аппарате Поли-Спект-СМ. Исследовались следующие показатели ВСР: стандартное отклонение интервалов (SDNN), стандартное отклонение средних интервалов R-R всех NN-сегментов (SDANN), стандартное отклонение разницы последовательных интервалов NN (RMSSD), триангулярный индекс (HVR index), коэффициент вариативности (CV), амплитуда моды (AMo), индекс напряженности регулирующих систем (SI) и циркадный индекс (ЦИ). В частотной области изучались следующие показатели ВСР: суммарная мощность спектра (ТР), мощность высокочастотной составляющей спектра (волны HF), мощность низкочастотной составляющей спектра (волны LF), индекс вагосимпатического баланса (LF/HF), индекс централизации. Неблагоприятными изменениями показателями ВСР считали уменьшение ТР, понижение мощности HF и нарастание мощности LF, а также увеличение их отношения. Мониторинг ВСР проводили двукратно: до и после сеанса гемодиализа.
Статистические расчеты проводились с использованием программного обеспечения Statistica
10, Microsoft Excel. При анализе применяли методы описательной статистики (для количественных переменных вычислялись следующие показатели: n - количество значений в анализируемой совокупности данных; при нормальном распределении вычисляли среднее арифметическое (M), стандартное отклонение (ст), при описании признаков, неподчиняющихся закону нормального распределения, использовали медиану (Me), 25-й, 75-й пер-центили, а для категориальных - частоту и долю в процентах). Критерий Вилкоксона (Z-критерий) применялся для сравнения двух связанных групп, критерий Манна - Уитни (U-критерий) применялся для сравнения двух независимых групп. При выполнении сравнений уровень значимости (р) был принят равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
По данным холтеровского ЭКГ мониторирования, у больных с терминальной ХПН, находящихся на лечении программным гемодиализом, были выявлены различные нарушения сердечного ритма. У 54 % больных обнаружена частая наджелудочковая экстрасистолия, в том числе парная и групповая, у 12 % пациентов выявлены короткие пароксизмы фибрилляций предсердий, преимущественно возникавшие после сеанса гемодиализа. Желудочковые экстрасистолы высоких градаций (III, IV класс по B. Lown, N. Wolff) наблюдались у 69 % пациентов, имевших более длительную продолжительность лечения гемодиализом. В основном зарегистрированы политопная вентрикулярная экстрасистолия, в том числе в виде бигемении, тригемении, парные, причем они встречались чаще после проведенного сеанса гемодиализа.
Циркадный индекс у больных с терминальной ХПН составил 1,07±0,06. При этом циркадный профиль частоты сердечных сокращений (ЧСС) у пациентов, находящихся на программном гемодиализе, в большинстве случаев - 74 % - был ригидным (ЦИ<1,2), в 14% - незначительно сниженным (ЦИ=1,2-1,23), в 12% - нормальным (ЦИ=1,24-1,42). Частота сокращений сердца у больных с терминальной ХПН, находящихся на программном гемодиализе, в сравнении с группой здоровых лиц характеризовалась достоверным повышением средней, минимальной и максимальной ЧСС как в дневные, так и в ночные часы. Особенно заметны были различия величин в ночное время. Установленные изменения циркадного профиля отражали высокую активность симпатического звена автономной нервной системы.
У пациентов с терминальной стадией ХПН, получающих лечение программным гемодиализом, выявлено достоверное снижение временных показателей ВСР по сравнению с группой практически здоровых людей (таблица 1).
2018, том 21, № 1
Таблица 1
Временные показатели ВСР
Показатели Пациенты с терминальной ХПН (п=42) Контрольная группа (п=30) Достоверность(р)
SDNN (тс) 106 (98; 112) 158 (132; 164) р=0,033
SDANN (тс) 94 (91; 108) 136 (124; 148) р=0,028
RMSSD (тс) 16 (14; 20) 22 (18; 26) р=0,043
ИУВ тЬех (у.е.) 18 (16; 21) 22 (20; 24) р=0,045
У данных больных также отмечено достоверное понижение спектральных показателей ВСР в сравнении с группой контроля. При этом в значимо
большей степени выявлено снижение показателей, характеризовавших вегетативный парасимпатический тонус нервной системы, рисунок 1.
Рис. 1. Спектральные показатели ВСР.
Также у пациентов с терминальной ХПН в горизонтальном положении наблюдалось достоверное снижение активности парасимпатического отдела ВНС, что проявляется в достоверном снижении показателей ЗОЫЫ, СУ и увеличении АМо, Б1. При спектральном анализе ВСР у данных больных выявлено как достоверное уменьшение ТР, так и показателей мощности во всех исследованных диапазонах (ИБ, ЬБ). Совокупность названных изменений ВСР указывает на повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных, имеющих терминальную стадию ХПН.
Изучение показателей кардиоинтервалогра-фии при активной ортостатической пробе выявило прогрессирующее снижение ВСР, уменьшенную эфферентную парасимпатическую активность при возрастании эфферентного симпатического влияния на синусовый узел сердца у пациентов с терминальной стадией ХПН. Это проявилось достоверным уменьшением показателей ЗОЫЫ (на 42 % соответственно; р<0,05). Спектральный анализ ВСР при ортостазе у больных с терминальной стадией ХПН показал как достоверное снижение ТР (на 68 %; р<0,05), так и уменьшение диапазонах мощности ИБ и ЬБ (на 117,8 % и 159, 2% соответственно; р<0,05) .
Таким образом, характерной особенностью реакции больных с терминальной стадией ХПН, получающих программный гемодиализ, на функци-
ональную пробу является дальнейшее увеличение изменений ВСР, выявленных в условиях покоя, что свидетельствует об усилении дисбаланса в вегетативной нервной системе. Обобщение представленных данных указывает на высокую распространенность нарушений ВСР у больных с терминальной ХПН.
После завершения сеанса гемодиализа выявлено статистически значимое увеличение основных временных показателей спектра ВСР, при этом спектральные величины достоверно не изменялись (таблица 2).
Изменения параметров ВСР после сеанса гемодиализа свидетельствуют о влиянии этой процедуры на регуляцию ритма сердца, что вероятно обусловлено изменением уровня электролитов и объема циркулирующей крови.
У пациентов с терминальной ХПН, имеющих угрожающие нарушения ритма по данным суточного мониторирования ЭКГ, выявлено статистически значимое уменьшение суммарных показателей вариабельности и суммарной мощности спектра ВСР по сравнению с пациентами без нарушений сердечного ритма,
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Больные с терминальной стадией ХПН, находящиеся на лечении программным гемодиализом,
Таблица 2
Временные показатели ВСР пациентов с ХПН до и после сеанса гемодиализа
Показатели Пациенты с терминальной ХПН до диализа (n=42) Пациенты с терминальной ХПН после диализа (n=42) Достоверность(р)
SDNN (mc) 106 (98; 112) 118 (102; 124) р=0,043
SDANN (mc) 94 (91; 108) 107 (98; 112) р=0,046
RMSSD (mc) 16 (14; 20) 18 (16; 20) р=0,046
HVR index (у. е.) 18 (16; 21) 20 (18; 23) р=0,047
имеют высокий риск возникновения фатальных аритмий. У данной категории пациентов наблюдается достоверное по сравнению с группой здоровых лиц уменьшение временных и спектральных показателей ВСР, а также угнетение эффектов парасимпатического отдела вегетативной нервной системы на показатели автоматизма синусового узла. В ответ на активную функциональную пробу выявлено дальнейшее прогрессирование изменений вариабельности сердечного ритма, выявленных в условиях покоя, что свидетельствует об усилении дисбаланса при физической нагрузке. После сеанса гемодиализа выявлено статистически значимое увеличение основных временных параметров спектра ВСР, что вероятно связано с изменением уровня электролитов и объема циркулирующей плазмы. У пациентов с терминальной стадией ХПН, имеющих угрожающие нарушения ритма по данным суточного мониторирования ЭКГ, установлено статистически значимое уменьшение суммарных показателей вариабельности и мощности спектра ВСР по сравнению с пациентами без нарушений сердечного ритма, что подтверждает возможность использования параметров ВСР в качестве предикторов возникновения жизнеугрожающих аритмий.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors have no conflict of interest to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Di Lullo L., House A., Gorini A., Santoboni A., Russo D., Ronco C. Chronic kidney disease and cardiovascular complications. Heart failure reviews, 2015;20(3):259-272.
2. Boriani G. Chronic kidney disease in patients with cardiac rhythm disturbances or implantable electrical devices: clinical significance and implications for decision making-a position paper of the European Heart Rhythm Association endorsed by the Heart Rhythm Society and the Asia Pacific Heart Rhythm Society. EP Europace, 2015;17(8):1169-96.
3. Билевич О. А., Овсянников Н. В., Бунова С. С., Семченко С. Б. Предикторы сердечно-сосудистых событий у больных с терминальной стадией
хронической почечной недостаточности. Вестник современной клинической медицины, 2015;8(5):55-63.
4. Parekh R. S. Rationale and design for the Predictors of Arrhythmic and Cardiovascular Risk in End Stage Renal Disease (PACE) study. BMC nephrology, 2015;16(1):63.
5. Крутиков Е. С., Цветков В. А., Чистякова С. И. Автономная нейропатия сердца у больных сахарным диабетом типа 2. Consilium Medicum, 2016;18(9):98-102.
6. Drawz P. E., Babineau D. C., Brecklin C. C. Jiang He, Kallem R. R., Soliman E. Z., Dawei Xie, Appleby D., Anderson A. H., Rahman M. Heart rate variability is a predictor of mortality in chronic kidney disease: a report from the CRIC Study. American journal of nephrology, 2013;38(6):517-528.
7. Poulikakos D., Banerjee D., Malik M. Risk of sudden cardiac death in chronic kidney disease. Journal of cardiovascular electrophysiology, 2014;25(2):222-231.
8. Бунова С. С., Михайлова Л. В., Билевич О. А. Вариабельность сердечного ритма у больных на программном гемодиализе: гендерные различия. Нефрология и диализ, 2012;14(3):170-173.
9. Кузнецова Т. Е., Боровкова Н. Ю. Вегетативная регуляция сердечно-сосудистой системы при хронической сердечной недостаточности с признаками хронической болезни почек. Клиническая медицина, 2014;92(9):5-8.
10. Lerma C., Echeverría J.C., Infante O., Pérez-Grovas H., González-Gómez H. Sign and magnitude scaling properties of heart rate variability in patients with end-stage renal failure: Are these properties useful to identify pathophysiological adaptations? Chaos: An Interdisciplinary Journal of Nonlinear Science, 2017;27(9):093906.
11. Rubinger D., Backenroth R., Sapoznikov D. Sympathetic nervous system function and dysfunction in chronic hemodialysis patients. Seminars in dialysis, 2013;26(3):333-343.
REFERENCES
1. Di Lullo L., House A., Gorini A., Santoboni A., Russo D., Ronco C. Chronic kidney disease and
2018, tom 21, № 1
cardiovascular complications. Heart failure reviews, 2015;20(3):259-272.
2. Boriani G. Chronic kidney disease in patients with cardiac rhythm disturbances or implantable electrical devices: clinical significance and implications for decision making-a position paper of the European Heart Rhythm Association endorsed by the Heart Rhythm Society and the Asia Pacific Heart Rhythm Society. EP Europace, 2015;17(8):1169-96.
3. Bilevich OA, Ovsyannikov NV, Bunova SS, Semchenko SB. Predictors of cardio-vascular events in patients with end-stage chronic kidney failure. Herald of modern clinical medicine, 2015;8(5):55-63. (In Russ.).
4. Parekh R.S. Rationale and design for the Predictors of Arrhythmic and Cardiovascular Risk in End Stage Renal Disease (PACE) study. BMC nephrology, 2015;16(1):63.
5. Krutikov ES, Tsvetkov VA, Chistyakova SI. Autonomic neuropathy of heart in diabetes type 2 patients. Consilium Medicum, 2016;18(9):98-102. (In Russ.).
6. Drawz P.E., Babineau D.C., Brecklin C.C. Jiang He, Kallem R.R., Soliman E.Z., Dawei Xie, Appleby D., Anderson A.H., Rahman M. Heart rate variability
is a predictor of mortality in chronic kidney disease: a report from the CRIC Study. American journal of nephrology, 2013;38(6):517-528.
7. Poulikakos D., Banerjee D., Malik M. Risk of sudden cardiac death in chronic kidney disease. Journal of cardiovascular electrophysiology, 2014;25(2):222-231.
8. Bunova SS, Mihailova LV, Bilevich OA. The heart rate variability in patients in program hemodialysis: gender difference. Nephrology and dialysis, 2012;14(3):170-173. (In Russ.).
9. Kuznetsova TE, Borovkova NYu. The vegetative regulation of cardio-vascular system in chronic heart failure with signs of chronic kidney disease. Clinical medicine, 2014;92(9):5-8. (In Russ.).
10. Lerma C., Echeverría J.C., Infante O., Pérez-Grovas H., González-Gómez H. Sign and magnitude scaling properties of heart rate variability in patients with end-stage renal failure: Are these properties useful to identify pathophysiological adaptations? Chaos: An Interdisciplinary Journal of Nonlinear Science, 2017;27(9):093906.
11. Rubinger D., Backenroth R., Sapoznikov D. Sympathetic nervous system function and dysfunction in chronic hemodialysis patients. Seminars in dialysis, 2013;26(3):333-343.
