CC BY
9
Нет
Есть
Нарушения углеводного обмена
° Mean □ Mean±SE I Mean±1,96*SE
p=0,0187
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Группа 1
Группа 2
Здоровы
Инсулинорезистентность и/или НТГ
Рисунок 1. Взаимосвязь между длительностью динамического наблюдения и наличием нарушений углеводного обмена.
Рисунок 2. Частота нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) и/или инсулинорезистентности в зависимости от БРБ индекса массы тела.
Не получено значимых различий в частоте нарушений углеводного обмена в зависимости от дозы лучевой терапии. У пациентов, получивших полную дозу КСО, метаболические нарушения отмечались в 33% случаев, то время как после редуцированной дозы — в 38%, р=0,4. Нарушения углеводного обмена с одинаковой частотой развивались как у девочек (39,3%), так и у мальчиков (48%), р=0,3.
S
a _i
00 1
-2
Нет
Есть
Нарушения углеводного обмена
° Median □ 25%-75% I Min-Max
Рисунок 3. Взаимосвязь между наличием метаболических нарушений и БРБ индекса массы тела (ИМТ).
При оценке ИМТ выявлено, что большинство детей (74,2%, п=72) имели нормальный БРБ ИМТ, дефицит массы тела отмечен у 5 пациентов, 17 пациентов имели избыточную массу тела, у 3 детей наблюдалось ожирение. Пациенты с низким и нормальным БРБ ИМТ объединены нами в группу 1, пациенты с избыточной массой тела и ожирением — в группу 2.
На рис. 2 представлена частота метаболических нарушений у детей после лечения медуллобласто-мы в зависимости от БРБ ИМТ. У детей 2-й группы НТГ и/или ИР встречались достоверно чаще по сравнению с пациентами 1-й группы (р=0,0187).
Все 3 пациента с ожирением имели ИР, один из них — в сочетании с НТГ. Напротив, при дефиците веса лишь у одного из 5 пациентов отмечалась ИР.
Таким образом, отмечается значимо более частое развитие НТГ и/или ИР у пациентов, имеющих более высокие показатели БРБ ИМТ (р=0,006; рис. 3). У пациентов 1-й группы эти нарушения имелись в 26% случаев, у детей с избыточной массой тела — в 64,7%, при ожирении — у всех детей.
Не выявлено значимых различий в уровнях ИЬД1с у пациентов 1-й и 2-й групп. Уровень НЬД1с составлял 5,27% (от 4,1 до 6,2%) и 5,33% (от 5 до 5,7%) соответственно, р=0,633.
Сходные данные получены и в отношении показателей базальных уровней глюкозы: в 1-й группе этот показатель составлял 4,4 ммоль/л (от 2,8 до 5,4), во 2-й группе уровень базальной глюкозы был также 4,5 ммоль/л (от 3,7 до 5,0), р=0,744.
Нами проведена оценка наличия ИР по двум расчетным индексам: НОМД-!К, основанному на определении базальных уровней инсулина и глюкозы, и МДТБиРД, основанному на определении средних значений инсулина и глюкозы по данным стандартного ОГТТ.
Таблица 1. Чувствительность и специфичность индекса HOMA-IR в качестве маркера инсулинорезистентности
HOMA-IR
MATSUDA Да Нет Всего
Да 19 11 30
Нет 1 66 67
Всего 20 77 97
Чувствительность 63,3%
Специфичность 98,5%
Согласно полученным данным, диагностика ИР только на основании индекса НОМД-!К недостаточна (чувствительность индекса составила 63,3%; табл. 1).
Таким образом, для диагностики ИР у детей после комплексного лечения медуллобластомы в отдаленном периоде наиболее целесообразно проведение стандартного ОГТТ с расчетом индекса МДТБиРД.
ОБСУЖДЕНИЕ
Пациенты, пролеченные по поводу злокачественных солидных опухолей головного мозга, в том числе медуллобластомы, в отдаленные сроки наблюдения сталкиваются с многочисленными проблемами. Наряду с возможностью рецидива основного заболевания и развития вторичных опухолей, у этой когорты пациентов часто наблюдаются такие метаболические нарушения, как ожирение, СД, метаболический синдром. В медицинской литературе последних лет имеется немало сообщений, касающихся различных аспектов метаболических нарушений у пациентов, пролеченных в детстве по поводу злокачественных новообразований центральной нервной системы. Зачастую эти изменения трактуются как отсроченные эффекты проведенной терапии, указывается на их запоздалую диагностику, приводящую к ухудшению состояния здоровья. В большинстве статей обсуждаются данные, полученные у взрослых пациентов, пролеченных в детстве. Относительно много публикаций, касающихся «молодых взрослых», т.е. возрастной группы 18-25 лет [2, 4, 8, 13, 14]. Публикаций, касающихся детей и подростков, не так много. При этом в большинстве источников в основном рассматриваются эндокринные нарушения (дефицит соматотропного, тиреотропного, адренокортикотропного гормонов и др.), их оценка и при необходимости — коррекция. Наряду с важностью своевременной и адекватной заместительной терапии по поводу эндокринных нарушений, нельзя недооценивать значение раннего выявления тех или иных нарушений метаболизма после перенесенного комплексного лечения, включающего химио- и лучевую терапию.
Результаты нашего исследования показали наличие высокого процента метаболических нарушений (НТГ и/или ИР) у детей после комплексного лечения медуллобластомы, особенно в отдаленном периоде. Среди наших 97 обследованных детей у 34 (35,1%) были выявлены НТГ и/или ИР. Наши данные согласу-
ются с результатами исследований других авторов и подтверждают наличие повышенных рисков нарушений углеводного обмена у пациентов, перенесших химио/лучевую терапию по поводу онкологического заболевания [7, 13, 14].
Согласно обновленной версии клинических рекомендаций группы детских онкологов по длительному катамнестическому наблюдению — Children's Oncology Group long-term follow-up guidelines [15], с целью мони-торирования метаболических нарушений у данной категории пациентов рекомендовано исследование уровней базальной глюкозы и HbA1c 1 раз в год.
По нашим данным и данным ряда авторов [8], определения только базальных показателей глюкозы и HbA1c может оказаться недостаточно для выявления нарушений углеводного обмена. В нашем исследовании из 34 пациентов с НТГ и/или ИР только у одного ребенка уровень HbA1c был повышен и составлял 6,2%. У всех остальных пациентов повышения уровней HbA1c и/или базальной гликемии выше референсных значений не отмечалось. При этом средний срок динамического наблюдения в нашем исследовании составил 4,7 года, и не исключено, что при более длительных сроках катамнеза данные показатели будут иметь более высокую диагностическую значимость. Сходные данные были представлены в статье C. Wei и соавт. в 2016 г., где ОГТТ был проведен 35 пациентам, пролеченным по поводу лейкоза. По результатам ОГТТ у 6 пациентов был диагностирован СД и у 12 человек — НТГ. При этом уровень базальной гликемии >7 ммоль/л или уровень HbA1c >6,5% были зафиксированы только у 2 из 6 пациентов с СД. Из 12 пациентов с НТГ уровень базальной гликемии был выше 5,5 ммоль/л только у одного человека, и ни у одного из них уровень HbA1c не превышал 6% [8].
Нами была проведена оценка чувствительности показателей индекса HOMA-IR для выявления ИР. Полученные данные свидетельствуют о недостаточной чувствительности этого индекса.
В настоящий момент главной причиной развития ИР принято считать влияние лучевой терапии, вследствие которой развиваются нарушение чувствительности мышечной ткани к инсулину, снижение количества мышечной ткани и увеличение подкожной жировой клетчатки за счет дефицита гормона роста и половых стероидов [4]. Нами не выявлено различий по частоте развития нарушений углеводного обмена у пациентов после полной и редуцированной дозы КСО.
Обращает на себя внимание тот факт, что у большинства наших пациентов с выявленным НТГ SDS ИМТ находился в пределах нормальных значений (8 из 10 случаев НТГ). Это указывает на необходимость проведения стандартного ОГТТ у детей независимо от ИМТ.
Отмечается увеличение частоты развития метаболических нарушений по мере увеличения срока динамического наблюдения. Эти данные подчеркивают необходимость более раннего начала проведения диагностических процедур (включая ОГТТ) в рамках катамнестического наблюдения данной категории пациентов. Раннее выявление метаболических нарушений позволяет своевременно проводить модификацию образа жизни, включая изменение принципов питания,
регулярные и адекватные физические нагрузки, при необходимости — медикаментозную терапию (препараты бигуанидов). Это позволят снизить риски развития в дальнейшем СД, метаболического синдрома и, соответственно, возникновения сердечно-сосудистых событий.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Показатели НЬД1с и базального уровня гликемии являются недостаточно чувствительными маркерами для исключения нарушений углеводного обмена у детей после комплексного лечения медуллобластомы.
Учитывая недостаточную чувствительность индекса НОМД-^ по сравнению с индексом МДТБиРД, целесообразно проведение стандартного ОГТТ для своевременного выявления нарушений углеводного обмена.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Источники финансирования. Исследование было проведено в рамках Госзадания № АААА-А20-120011790170-5 (Разработка программы реабилитации эндокринных и метаболических нарушений у детей после современных схем лечения злокачественных опухолей центральной нервной системы), бюджетных средств лечебно-профилактических учреждений.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с настоящей публикацией.
Участие авторов. Калинин А.Л., Стребкова Н.А., Карева М.А. — концепция и дизайн исследования; Калинин А.Л. , Стребкова Н.А. — написание текста; Калинин А.Л., Стребкова Н.А., Желудкова О.Г., Карева М.А. — сбор материала, анализ полученных данных; Мазеркина Н.А., Безлепкина О.Б., Карева М.А. — рецензия и одобрение рукописи к печати. Все авторы внесли значимый вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию до публикации.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ | REFERENCES
1. Ostrom QT, Gittleman H, Truitt G, et al. CBTRUS Statistical Report: Primary Brain and Other Central Nervous System Tumors Diagnosed in the United States in 2011-2015. Neuro-Oncol. 2018;20(suppl_4):iv1-86.
2. Siviero-Miachon AA, Spinola-Castro AM, Guerra-Junior G. Detection of metabolic syndrome features among childhood cancer survivors: A target to prevent disease. Vasc Health Risk Manag. 2008;4(4):825-836.
3. Chemaitilly W, Sklar CA. Endocrine complications in long-term survivors of childhood cancers. Endocr Relat Cancer. 2010;17(3):R141-59.
4. Целовальникова Т.Ю., Павлова М.Г., Зилов А.В., и др. Метаболические нарушения у пациентов после комплексного лечения медуллобластомы и острого лимфобластного лейкоза // Ожирение и метаболизм. — 2015. — Т. 12. — №3. — С. 3-9. [Tseloval'nikova TYu, Pavlova MG, Zilov AV, et al. Metabolic disorders in medulloblastoma and acute lymphoblastic leukemia survivors. Obesity and metabolism. 2015;12(3):3-9. (In Russ.)]. doi: https://doi.org/ 10.14341/omet201533
5. Siviero-Miachon AA, Monteiro CM de C, Pires LV, et al. Early traits of metabolic syndrome in pediatric post-cancer survivors: outcomes in adolescents and young adults treated for childhood medulloblastoma. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2011;55(8):653-660. doi: https://doi.org/10.1590/S0004-27302011000800022
6. Friedman DN, Tonorezos ES, Cohen P. Diabetes and Metabolic Syndrome in Survivors of Childhood Cancer. Horm Res Paediatr. 2019;91(2):118-127. doi: https://doi.org/10.1159/000495698
7. Oeffinger KC, Hudson MM. Long-term Complications Following Childhood and Adolescent Cancer: Foundations for Providing Risk-based Health Care for Survivors. CA Cancer J Clin. 2004;54(4):208-236. doi: https://doi.org/10.3322/canjclin.54.4.208
8. Wei C, Unsworth R, Davis N, et al. Survivors of childhood leukaemia treated with haematopoietic stem cell transplantation and total body irradiation should undergo screening for diabetes by oral
glucose tolerance tests. DiabetMed. 2016;33(10):1347-1351. doi: https://doi.org/10.1111/dme.13060
9. Wei C, Thyagiarajan M, Hunt L, et al. Reduced beta-cell reserve and pancreatic volume in survivors of childhood acute lymphoblastic leukaemia treated with bone marrow transplantation and total body irradiation. Clin Endocrinol (Oxf). 2015;82(1):59-67. doi: https://doi.org/10.1111/cen.12575
10. Петеркова В.А., Шестакова М.В., Безлепкина О.Б., и др. Сахарный диабет 1 типа у детей // Сахарный диабет. — 2020. — Т. 23(1S). — С. 4-40. [Peterkova VA, Shestakova MV, Bezlepkina OB, et al. Diabetes mellitus type 1 in childhood. Diabetes mellitus. 2020;23(1S):4-40.
(In Russ.)]. doi: https://doi.org/10.14341/DM12504
11. Bomer I, Saure C, Caminiti C, et al. Comparison of energy expenditure, body composition, metabolic disorders, and energy intake between obese children with a history of craniopharyngioma and children with multifactorial obesity. JPediatrEndocrinolMetab. 2015;28(11-12):1305-1312. doi: https://doi.org/10.1515/jpem-2015-0167
12. Takahara M, Katakami N, Kaneto H, et al. Distribution of
the Matsuda index in Japanese healthy subjects. J Diabetes ¡nvestig. 2013;4(4):369-371. doi: https://doi.org/10.1111/jdi.12056
13. de Haas EC, Oosting SF, Lefrandt JD, Wolffenbuttel BH, Sleijfer DT, Gietema JA. The metabolic syndrome in cancer survivors. Lancet Oncol. 2010;11(2):193-203. doi: https://doi.org/10.1016/S1470-2045(09)70287-6
14. Pluimakers VG, van Waas M, Neggers SJCMM, van den Heuvel-Eibrink MM. Metabolic syndrome as cardiovascular risk factor in childhood cancer survivors. Crit Rev Oncol Hematol. 2019;133:129-141. doi: https://doi.org/10.1016/j.critrevonc.2018.10.010
15. Children's Oncology Group long-term follow-up guidelines. Available at: http://www.survivorshipguidelines.org/pdf/2018/ COG_LTFU_Guidelines_v5.pdf
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ [AUTHORS INFO]
"Калинин Алексей Леонидович, н.с. [Alexey L. Kalinin, MD, research associate]; адрес: Россия, 117036, Москва, ул. Дм. Ульянова, д. 11 [address: 11 Dm. Ulyanova street, 117036 Moscow, Russia]; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4142-4355; elibrary SPIN: 3543-7179; e-mail: kalinin.sh@gmail.com
Стребкова Наталья Анатольевна, к.м.н. [Natalia A. Strebkova, MD, PhD]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2410-53-47; eLibrary SPIN: 9897-4858; e-mail: strebcovanata@gmail.com
Желудкова Ольга Григорьевна, д.м.н., профессор [Olga G. Zheludkova, MD, PhD, Professor];
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8607-3635; eLibrary SPIN: 4850-7788; e-mail: clelud@mail.ru
Карева Мария Андреевна, д.м.н., в.н.с. [Maria A. Kareva, MD, PhD, leading research associate];
ORCID: http://orcid.org/0000-0003-1320-6561; eLibrary SPIN: 5089-0310; e-mail: i_marusya@mail.ru
Мазеркина Надежда Александровна, д.м.н. [Nadezhda A. Mazerkina, MD, PhD];
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0428-0498; eLibrary SPIN:1012-2923; e-mail: nmazer@nsi.ru
Безлепкина Ольга Борисовна, д.м.н. [Olga B. Bezlepkina, MD, PhD]; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9621-5732;
eLibrary SPIN: 3884-0945; e-mail: olgabezlepkina@mail.ru
ЦИТИРОВАТЬ
Калинин А.Л., Стребкова Н.А., Желудкова О.Г., Карева М.А., Мазеркина Н.А., Безлепкина О.Б. Показатели углеводного обмена у детей после комплексного лечения медуллобластомы // Сахарный диабет. — 2021. — Т. 24. — №6. — С. 529-535. doi: https://doi.org/10.14341/DM12805
TO CITE THIS ARTICLE:
Kalinin AL, Strebkova NA, Zheludkova OG, Kareva MA, Mazerkina NA, Bezlepkina OB. Carbohydrate metabolism in children after complex treatment of medulloblastoma. Diabetes Mellitus. 2021;24(6):529-535. doi: https://doi.org/10.14341/DM12805
РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
© А.Н. Казанцев1*, Р.А. Виноградов2,3, М.А. Чернявский4, В.Н. Кравчук5,6, Д.В. Шматов7, А.А. Сорокин7, А.А. Ерофеев8, В.А. Луценко9, Р.В. Султанов9, А.Р. Шабаев10, И.М. Раджабов11, Г.Ш. Багдавадзе6, Н.Э. Заркуа6, В.В. Матусевич2, Е.Ф. Вайман12, А.И. Солобуев12, С.В. Артюхов1, Р.Ю. Лидер12, В.А. Порханов2, Г.Г. Хубулава513
1Городская Александровская больница, Санкт-Петербург
2Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского, Краснодар
3Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар
Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова, Санкт-Петербург 5Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
6Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург 7Клиника высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова, Санкт-Петербург 8Городская многопрофильная больница №2, Санкт-Петербург 9Кемеровская областная клиническая больница им. С.В. Беляева, Кемерово
10Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер им. акад. Л.С. Барбараш, Кемерово "Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва 12Кемеровский государственный медицинский университет, Кемерово
13Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург
ОБОСНОВАНИЕ. Сахарный диабет (СД) 2 типа является одним из важных маркеров развития неблагоприятных кар-диоваскулярных событий после каротидной эндартерэктомии (КЭЭ). Однако исследования по данному вопросу построены на небольших выборках больных и не учитывают вид операции как дополнительный фактор потенциально негативного влияния на течение послеоперационного периода.
ЦЕЛЬ. Анализ госпитальных и отдаленных результатов эверсионной и классической КЭЭ с пластикой зоны реконструкции биологической заплатой у пациентов с СД 2 типа (СД2) и без него.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В данное многоцентровое ретроспективное исследование за период с января 2010 по декабрь 2020 гг. включен 5731 пациент. В зависимости от наличия/отсутствия СД2 и вида реализованной КЭЭ было сформировано 4 группы: 1-я группа — 12,2% (п=702) — пациенты с СД2 после эверсионной КЭЭ; 2-я группа — 55,0% (п=3153) — пациенты без СД2 после эверсионной КЭЭ; 3-я группа — 8,5% (п=484) — пациенты с СД2 после классической КЭЭ; 4-я группа — 24,3% (п=1392) — пациенты без СД2 после классической КЭЭ. Длительность послеоперационного наблюдения составила 78,6±39,2 мес.
РЕЗУЛЬТАТЫ. На отдаленном этапе наблюдения пациенты с СД2 после классической техники операции продемонстрировали наибольшие показатели всех вариантов осложнений: смерть (р<0,0001), инфаркт миокарда (р=0,011), ишемический инсульт (р<0,0001), рестеноз/окклюзия внутренних сонных артерий (ВСА) (р<0,0001), комбинированная конечная точка (р<0,0001). При этом вторую позицию по распространенности неблагоприятных событий заняла группа эверсионной КЭЭ с нарушением углеводного обмена. Такие обстоятельства демонстрируют, что имплантация заплаты сопровождается повышенным риском развития не только инфаркта миокарда, но и рестеноза зоны реконструкции, а также связанного с ним ишемического инсульта, что продемонстрировали наши результаты.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Пациенты с СД2 и КЭЭ в анамнезе подвержены повышенному риску развития ишемического инсульта на госпитальном этапе наблюдения и всех неблагоприятных кардиоваскулярных состояний (летальный исход, инфаркт миокарда, ишемический инсульт, рестеноз или окклюзия ВСА в зоне реконструкции) в отдаленном послеоперационном периоде.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: каротидная эндартерэктомия; сахарный диабет; классическая каротидная эндартерэктомия; эверсионная каротидная эндартерэктомия;рестеноз; заплата; биологическая заплата
RESULTS OF DIFFERENT KINDS OF CAROTID ENDARTERECTOMY IN PATIENTS WITH AND WITHOUT TYPE 2 DIABETES MELLITUS
© Anton N. Kazantsev1*, Roman A. Vinogradov2,3, Michael A. Chernyavsky4, Vyacheslav N. Kravchuk5,6, Dmitriy V. Shmatov7, Andrey A. Sorokin7, Alexandr A. Erofeev8, Victor A. Lutsenko9, Roman V. Sultanov9, Amin R. Shabaev10, Islam M. Radjabov11, Goderzi Sh. Bagdavadze6, Nonna E. Zarkua6, Vyacheslav V. Matusevich2, Evgeniy F. Vaiman12, Aleksey I. Solobuev12, Sergey V. Artyukhov1, Roman Yu. Lider12, Vladimir A. Porkhanov2, Gennadiy G. Khubulava5,13
© Endocrinology Research Centre, 2021_Received: 03.01.2021. Accepted: 13.10.2021_BY NC ND
1City Alexandrovskaya Hospital, St. Petersburg, Russia
2Research Institute Regional Clinical Hospital No. 1 named. prof. S.V. Ochapovsky, Krasnodar, Russia 3Kuban State Medical University, Krasnodar, Russia
4National Medical Research Center named after V.A. Almazov, Saint Petersburg, Russia
5Military Medical Academy named after SM Kirov, Saint Petersburg, Russia
6North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint Petersburg, Russia
7Clinic of high medical technologies named after N.I. Pirogov, Saint Petersburg, Russia
8City Multidisciplinary Hospital No. 2, Saint Petersburg, Russia
9Kemerovo Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaeva, Kemerovo, Russia
10Kemerovo Regional Clinical Cardiological Dispensary named after acad. L.S. Barbarash, Kemerovo, Russia
"Main Military Clinical Hospital named after acad. N.N.Burdenko, Moscow, Russia
12Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
13First Saint Petersburg State Medical University named after I.I. acad. I.P. Pavlova, Saint Petersburg, Russia
BACKGROUND: Type 2 diabetes mellitus (DM) is one of the important markers for the development of adverse cardiovascular events after carotid endarterectomy (CEE). However, studies on this issue are based on small sample of patients and do not take into account the type of surgery as an additional factor of potentially negative impact on the course of the postoperative period.
AIM: Analysis of hospital and long-term results of eversion and classical CEE with plastic surgery of the reconstruction zone with a biological patch in patients with type 2 diabetes and without it.
MATERIALS AND METHODS: In this multicenter retrospective study from January 2010 to December 2020. included 5731 patients. Depending on the presence / absence of type 2 diabetes and the type of implemented CEE, 4 groups were formed: group 1 — 12.2% (n = 702) — patients with type 2 diabetes and eversion CEE; Group 2 — 55.0% (n = 3153) patients without type 2 diabetes and eversion CEE; Group 3 — 8.5% (n = 484) patients with type 2 diabetes and classical CEE; Group 4 — 24.3% (n = 1392) patients without type 2 diabetes and classical CEE. The duration of postoperative follow-up was 78.6 ± 39.2 months.
RESULTS: At the long-term follow-up stage, patients with type 2 diabetes after the classical surgical technique demonstrated the highest rates of all types of complications: death (p <0.0001), MI (p = 0.011), ischemic stroke (p <0.0001), restenosis / occlusion of the ICA (p <0.0001), combined end point (p <0.0001). At the same time, the group of eversion CEE with impaired carbohydrate metabolism took the second position in terms of the prevalence of adverse events. These circumstances demonstrate that patch implantation is accompanied by an increased risk of developing not only myocardial infarction, but also restenosis of the reconstruction zone, as well as the associated ischemic stroke, which was demonstrated by our results.
CONCLUSION: Patients with type 2 diabetes and a history of CEE are at increased risk of ischemic stroke at the hospital stage of observation and all unfavorable cardiovascular conditions (death, myocardial infarction, ischemic stroke, restenosis or ICA occlusion in the reconstruction zone) in the long-term postoperative period.
KEYWORDS: carotid endarterectomy; diabetes mellitus; classical carotid endarterectomy; eversion carotid endarterectomy; restenosis; patch; biological patch
Сахарный диабет 2 типа (СД2) всегда играл одну из ключевых ролей в прогрессировании каротидного атеросклероза [1, 2]. Известно, что комбинация в виде нарушения углеводного обмена и стенозов экстракраниальных артерий диагностируется у каждого третьего пациента с мультифокальным атеросклерозом (МФА), повышая риск развития острого нарушения мозгового кровообращения/транзиторной ишемической атаки (ОНМК/ТИА) до 74% [3-5]. Золотым стандартом хирургического лечения больных с гемодинамически значимыми стенозами внутренних сонных артерий (ВСА) является каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) [6, 7]. Существует два наиболее распространенных варианта этой операции — классическая с пластикой зоны реконструкции заплатой и эверсионная [7, 8]. При классической КЭЭ производится продольная артерио-томия общей сонной артерии с переходом на внутреннюю сонную артерию (ВСА). Затем открытым способом из просвета артерий удаляется атеросклеротическая бляшка. После этого производится пластика зоны
реконструкции заплатой (биологической, синтетической, аутовенозной) [7, 8].
Эверсионная КЭЭ чаще всего выполняется по одной из методик, наиболее распространенные из которых в разные годы описали А.В. Покровский, А.Н. Казанцев, Р.А. Виноградов и др. [6, 8]. Техника всегда начинается с отсечения ВСА от устья. Далее атеросклеротическая бляшка из просвета артерии удаляется путем ее выворачивания. После этого ВСА имплантируется на прежнее место [6, 8].
Выбор техники операции по данным действующих рекомендаций осуществляется оперирующим хирургом [1-5]. При этом СД2 не рассматривается как противопоказание для того или иного вида КЭЭ [1-5].
По мнению ряда авторов, СД2 является одним из важных маркеров развития неблагоприятных кардиоваску-лярных событий после КЭЭ [9, 10]. В других работах доказан вклад данной патологии в формирование рестеноза ВСА [11, 12]. Однако все эти исследования построены на небольших выборках больных и не учитывают вид операции как дополнительный фактор потенциально негативного
влияния на течение послеоперационного периода. Само по себе наличие инородного материала — заплаты при классической КЭЭ — на фоне СД2, вероятно, может ассоциироваться с непредсказуемыми изменениями в зоне анастомоза с последующей активацией воспаления, гиперплазии неоинтимы, отторжением. Таким образом, является ли СД2 катализатором этих процессов при реализации различных видов КЭЭ, — остается неясным.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучение госпитальных и отдаленных результатов эверсионной и классической КЭЭ с пластикой зоны реконструкции заплатой у пациентов с СД2 и без него.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Место и время проведения исследования
Место проведения. В данном исследовании приняло участие 13 учреждений: ГБУЗ «Городская Александровская больница», г. Санкт-Петербург; ГБУЗ «НИИ Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского», г. Краснодар; Кафедра хирургии №1 ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета, г. Краснодар; ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург; ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», г. Санкт-Петербург; ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», г. Санкт-Петербург; Клиника высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова СПБГУ, г. Санкт-Петербург; ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», г. Санкт-Петербург; ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница» им. С.В. Беляева, г. Кемерово; ГБУЗ Кемеровской области «Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер им. акад. Л.С. Бар-бараш», г. Кемерово; ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко» Министерства обороны Российской Федерации, г. Москва; ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Кемерово; Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, г. Санкт-Петербург.
Время исследования. С января 2010 по декабрь 2020 гг.
Изучаемые популяции (одна или несколько)
В исследование включен 5731 пациент с гемодинами-чески значимыми стенозами ВСА. В зависимости от наличия/отсутствия СД2 и вида реализованной КЭЭ было сформировано 4 группы:
1-я группа — 12,2% (п=702) — пациенты с СД2 после эверсионной КЭЭ;
2-я группа — 55,0% (п=3153) — пациенты без СД2 после эверсионной КЭЭ;
3-я группа — 8,5% (п=484) — пациенты с СД2 после классической КЭЭ;
4-я группа — 24,3% (п=1392) — пациенты без СД2 после классической КЭЭ;
Критерии включения. Показания для КЭЭ согласно действующим рекомендациям.
Критерии исключения. Наличие СД2, установленного эндокринологом (в 1-й и 3-й группах); отсутствие патологии, лимитирующей наблюдение пациента в отдаленном периоде наблюдения (онкология и т.д.). Критерии исключения подразумевали показатели, не удовлетворяющие вышеизложенным пунктам включения.
Способ формирования выборки из изучаемой
популяции (или нескольких выборок из нескольких
изучаемых популяций)
Выборка формировалась путем сплошного включения наблюдений.
Дизайн исследования
Настоящее исследование является многоцентровым обсервационным динамическим ретроспективным че-тырехвыборочным сравнительным контролируемым нерандомизированным. Минимальный срок между началом и окончанием наблюдения участников исследования составил 5 мес. Максимальный срок между началом и окончанием наблюдения участников исследования составил 120 мес.
Методы
Выбор стратегии реваскуляризации осуществлялся мультидисциплинарным консилиумом, включающим сердечно-сосудистого хирурга, эндоваскулярного хирурга, нейрохирурга, кардиолога, невролога, анестезиолога, реаниматолога, эндокринолога. При выполнении классической КЭЭ использовалась заплата из диэпокси-обработанного ксеноперикарда.
Для определения глюкозы натощак исследовалась плазма венозной крови. Тяжесть коронарного атеросклероза рассчитывалась при помощи интерактивного калькулятора SYNTAX Score (www.syntaxscore.com). По тяжести поражения на основании данного калькулятора выделяется следующая градация: низкий уровень поражения (<22 баллов), промежуточный (23-32 балла) и тяжелый (>33 баллов). Визуализация стенозов ВСА производилась при помощи цветного дуплексного сканирования с последующей ангиографией (АГ) или мультиспиральной компьютерной томографией с АГ (МСКТ АГ). Выраженность поражения оценивалась по классификации NASCET (https://www.openneuro.ru/ doctors/cerebrovascular/carotid-stenoses).
Компенсаторные возможности церебрального кровотока во время КЭЭ оценивались следующим образом. При уровне систолического артериального давления (САД) <160 мм рт.ст. выполнялось фармакологическое повышение артериального давления (АД) до 190/100 мм рт.ст. Затем внутривенно вводилось 5 тысяч ЕД гепарина, осуществлялось пережатие артерий. Производилось инвазивное измерение ретроградного давления во ВСА. При уровне АД менее 60% от системного применялся временный шунт (ВШ).
Под контрольными точками понималось развитие таких неблагоприятных кардиоваскулярных событий, как летальный исход, инфаркт миокарда (ИМ), ОНМК/ТИА, тромбоз в зоне реконструкции, кровотечение типа 3b и выше по шкале Bleeding Academic Research Consortium (BARC), комбинированная конечная точка (смерть + ОНМК/ТИА + ИМ). Визуализация зоны реконструкции
