CC BY
36
ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ МАТЕРИ В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ В ПРОГНОЗЕ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ
О.Ю. Шацкая, М.Б. Охапкин, Д.Л. Гурьев
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом ФПДО Ярославская государственная медицинская академия Росздрава ул. Революционная, 5, Ярославль, Россия, 150000
С целью определения прогностических возможностей показателей центральной и маточно-плацентарной гемодинамики матери в отношении течения и исходов беременности проведена оценка ряда показателей сердечной гемодинамики и допплерометрия кровотока маточных артерий. Исследование проводилось в сроки 5—7 и 10—12 недель беременности. Обследованы 241 беременных с последующим ретроспективным анализом течения беременности и исхода родов. Статистический анализ выполнен в отношении данных 157 пациенток. Полученные результаты указывают, что уже в конце I триместра беременности определение показателей сердечной гемодинамики матери позволяет надежно прогнозировать течение беременности и выделять группы высокого риска перинатальной патологии.
На протяжении последних десяти лет было опубликовано немало сообщений о высокой прогностической ценности исследования показателей центральной гемодинамики женщины при беременности [1, 4, 6, 8]. Снижение объемных гемо-динамических параметров и выраженное повышение периферического сосудистого сопротивления могут предшествовать появлению клинических симптомов осложнений беременности, таких как преэклампсия, задержка роста плода, недонашивание, преждевременная отслойка плаценты [5]. Учитывая, что основные изменения гемодинамики завершаются в течение первого триместра беременности, высказываются предположения о возможности прогнозирования течения и исходов беременности на основании оценки ряда показателей материнской гемодинамики, проведенной в ранние сроки.
Актуальность данной научной работы обусловлена поиском новых прогностических и диагностических критериев неблагоприятного течения беременности и родов, что позволит своевременно выявлять группу повышенного риска перинатальных осложнений с возможностью профилактики или снижения тяжести подобных осложнений.
Целью настоящего исследования были: анализ параметров центральной гемодинамики матери и параметров маточно-плацентарного кровотока в первом триместре беременности в норме и при развитии преэклампсии (ПЭ), недонашивании беременности (НБ) и задержке роста плода (ЗРП); выявление ранних прогностических эхокардиографических маркеров неблагоприятного течения беременности и оценка значения показателей центральной и регионарной гемодинамики матери в прогнозе перинатальных исходов.
Материал и методы исследования. На клинических базах кафедры акушерства и гинекологии ЯГМА за период 2005—2007 гг. проведено комплексное
обследование 241 беременных. У пациенток в 5—7 и 10—12 недель беременности проведены исследования центральной гемодинамики матери (ЦГД) методом импульсно-волновой допплерэхокардиографии (ЭхоКГ) и показателей маточно-плацентарного кровотока (МПК) с последующим ретроспективным анализом течения беременности и исхода родов. Классификация гипертензивных осложнений во время беременности производилась в соответствии с рекомендациями Национального института здоровья США (2000) [7] и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК, 2004). Диагноз внутриутробной задержки роста плода (ЗРП) ставился при массе плода менее значений 10-го перцентиля с учетом геста-ционного возраста — значения 10-го перцентиля определялись с учетом региональных нормативов. Допплерометрия маточных артерий (МА) проводилась по стандартной методике в эти же сроки. Для статистических расчетов использовались только значения пульсационного индекса (ПИ). Критерием нормы ПИ служили региональные нормативы в зависимости от срока гестации при физиологическом течении беременности и нормальным ее исходом [3].
Из результатов исследования были исключены данные беременных с многоплодной беременностью, аномалиями развития плода, самопроизвольным абортом до 24 недель и неразвивающейся беременностью, экстрагенитальной патологией, отсутствием данных исхода родов. Статистический анализ был выполнен в отношении данных 157 пациенток. Для анализа особенностей ЦГД матери при различных осложнениях беременности результаты динамической оценки эхокар-диографических параметров по исходам беременности и родов были разделены на четыре группы: данные пациенток с физиологическим течением беременности (99), с ЗРП без преэклампсии (24), с ПЭ (13) и с НБ в сроки 28—36 недель (21). По возрасту, паритету беременные данных групп были сопоставимы и статистически не различались.
Оценка центральной гемодинамики беременной проводилась методом ЭхоКГ на аппарате LOGIQ 7 Medical systems (США) по методике Н. Шиллера, М.А. Оси-пова [2]. Комплексное ультразвуковое исследование включало динамическую фе-тометрию на аппарате LOGIQ 7 Medical Sistems (США) по общепринятой методике, оценку количества вод, плацентографию. Состояние новорожденных оценивали по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни. За патологические данные принята оценка по шкале Апгар на пятой минуте жизни менее 7 баллов. У новорожденных проводился клинический анализ крови и исследование гликемии в периферической крови в 1-е сутки жизни. Определение содержания лактата в крови из сосудов пуповины, взятой при рождении, проводили на автоматическом анализаторе «Super GL Easy» (Германия). Нормой служили результаты, полученные при исследовании крови пуповины при нормальных родах — 3,44 ± 0,81 ммоль/л. Патологическими считались показатели, превышающие 4,5 ммоль/л. Течение раннего неонатального периода оценивалось количеством баллов шкалы заболеваемости новорожденных (K.J. Staisch, 1980). Статистическая обработка данных произведена с использованием пакета STATISTICA for Windows v.6.0. Для проверки распределения на нормальность рассчитывались критерии Шапи-
ро-Уилка, Лилиефорса и Колмогорова—Смирнова. Использовались непараметрические методы: вычисление медиан и интерквартильных интервалов (Ме (25— 75 квартиль)), и-критерий Манна—Уитни, критерий Вилкоксона, ранговая корреляция Спирмена. Достоверными считались различия при р < 0,05. Для оценки диагностических возможностей исследования гемодинамики матери рассчитывались: чувствительность (Ч), специфичность (СП), прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР), прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦОР).
Результаты исследования и их обсуждение. Результаты нашего исследования и анализ особенностей ЦГД в первом триместре беременности позволяют раскрыть ключевую роль сердечного выброса в развитии гестационной гипер-тензии, задержки роста плода, недонашивания беременности.
В табл. 1 представлены средние значения гемодинамических показателей в исследуемой группе беременных в 5—7 недель беременности.
Очевидно, что показатели ЦГД в 5—7 недель беременности статистически не отличаются в норме и при осложненном течении беременности. Это указывает на то, что не абсолютные значения объемных показателей ЦГД матери, а их динамика в развитии беременности, т.е. формирование типа варианта гемо-циркуляции, является решающим фактором в развитии сосудистой сети матки, плаценты и в целом в прогнозе исхода беременности.
Таблица 1
Показатели центральной и регионарной гемодинамики матери в 5—7 недель в норме и при осложнениях беременности
Показатель Норма ПЭ ЗРП НБ Р
УО (мл) 48,8 (42,8—54,8) 53,8 (45,8—61,8) 47,2 (40,2—54,2) 49,1 (42,1—56,1) 0,6
МО (л/мин) 3,4 (1,8—5,0) 3,8 (2,4—5,2) 3,3 (1,9—4,7) 3,4 (1,8 ± 1,6) 0,34
СИ (л/мин/м1) 2,22 (1,32—3,12) 2,34 (1,74—2,94) 2,16 (1,84—2,84) 2,24 (1,64—2,84) 0,56
САД (мм рт. ст.) 81,3 (72,7—89,9) 83,6 (72—95,2) 85,2 (74,5—95,9) 80,4 (71,5—89,3) 0,3
ОПСС (дин-с-см-5) 1652 (1425—1879) 1480 (1246—1714) 1850 (1593—2107) 1703 (1467—1939) 0,06
ПИ МА (ср) 2,76 (2,46—3,06) 2,83 (2,53—3,13) 2,82 (2,43—3,21) 2,78 (2,48—3,08) 0,3
Примечание: р — уровень значимости.
В табл. 2 представлены параметры ЦГД матери в норме и при указанных осложнениях в сроки 10—12 недель беременности.
Полученные результаты динамической оценки основных показателей ЭхоКГ матери свидетельствуют о достоверном, в отличие от нормы, снижении объемных параметров при указанных осложнениях уже в сроке 10—12 недель беременности. Следует отметить, что величина прироста ударного объема (УО) за I триместр беременности в контрольной группе составила 48,5%, при ПЭ — 18,4%, при ЗРП — 17%, при недонашивании беременности — 20,8%, что достоверно меньше, чем в норме.
Таблица 2
Показатели центральной и регионарной гемодинамики матери в 10—12 недель в норме и при осложнениях беременности
Показатель Норма ПЭ ЗРП НБ Р
УО (мл) 72,2 63,5 55,4 59,4 <0,001
(60,4—84) (54,9—72,1)* (48,6—62,2)* (52—66,8)*
МО (л/мин) 5,6 4,7 3,9 4,2 <0,001
(4,2—7) (3,3—6,1)* (2,7—5,1)* (2,9—5,5)*
СИ (л/мин/м1) 3,3 2,7 2,4 2,5 <0,002
(2,4—4,2) (2,1—3,3)* (1,9—2,9)* (1,9—3,3)*
САД 72,3 78,6 75,6 74,2 нд
(мм рт. ст.) (63,5—80,8) (68,2—89) (65,9—85,3) (67,3—81,1)
ОПСС 1152 ± 1380 1626 1260 <0,05
(дин-с-см-5) (925—1379) (1166—1594) (1387—1865)* (1002—1518)
ПИ МА (ср) 2,26 2,28 2,32 2,31 нд
(2,062,46) (1,98—2,58) (2,03—2,61) (2,01—2,61)
Примечание: * статистически значимые отличия по сравнению с величиной при физиологически протекающей беременности в указанный срок, р — уровень значимости, нд — различия статистически недостоверны.
Самые низкие значения объемных показателей и высокое общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) регистрируются при развитии ЗРП, что, возможно, обусловливает гипоперфузию маточно-плацентарного комплекса и является причиной изменения плодоматеринского обмена, а в итоге приводит к снижению темпов роста плода. При НБ, где показатели ЦГД статистически не отличаются от таковых при ЗРП, возможно, повышается активность неадекватно кровоснабжаемого миометрия, которая приводит к симптомам недонашивания беременности и спонтанным преждевременным родам. Поскольку среднее артериальное давление (САД) оставалось в пределах нормы, и поэтому, не имело прогностического значения при всех осложнениях в 10—12 недель беременности, показатели ЦГД могут быть основой для прогноза как развития ЗРП, НБ, так и тяжелых форм ПЭ в более поздние сроки.
Вероятно, на фоне сохранения низкого сердечного выброса в динамике развития беременности неизбежно происходит реализация клинических симптомов осложненного ее течения, так как следствием гипоперфузии матки являются морфофункциональные изменения со стороны плаценты и плода, приводящие к формированию явлений «плацентарной недостаточности».
При оценке маточно-плацентарного кровотока, как видно из таблиц 1 и 2, в течение I триместра беременности статистических различий не было найдено между показателями ПИМА. Таким образом, допплерометрия кровотока в маточных артериях в ранние сроки беременности не имеет прогностического значения в отношении неблагоприятного течения беременности.
Нами проведена оценка прогностической значимости ЦГД в отношении исходов беременности и родов в 10—12 недель беременности по величине УО, так как УО лучше отражает величину ОЦК и венозный возврат, а сердечный выброс, являясь производным от ударного объема и ЧСС, менее точно отражает уменьшение ОЦК в связи с возможным компенсаторным повышением ЧСС. Критерием считалась величина в 2 стандартных отклонения от нормы.
При анализе прогностической ценности УО (табл. 3) в прогнозировании ЗРП получены удовлетворительные Ч — 74%, СП — 80% гемодинамики матери
в отношении ЗРП. Высокая отрицательная ПЦОР уже в 10—12 недель беременности позволяет использовать ее показатели для формирования группы низкого риска по развитию этого синдрома. Очевидно, что гиповолемия уже в ранние сроки, определяя маточно-плацентарный обмен и процессы, связанные с ростом количества клеток эмбриона, оказывает влияние на рост плода.
Таблица 3
Прогностическое значение ударного объема в общей группе беременных в 10—12 недель беременности (%)
Признак Ч СП ПЦПР ПЦОР
Синдром задержки роста плода 74 80 67 90
Синдром преэклампсии 60 78 55 64
Недонашивание беременности 64 72 74 82
Ацидоз новорожденного 73 84 65 94
Заболеваемость новорожденного 70 72 58 80
При оценке диагностической значимости тестов в прогнозе преждевременных родов получена высокая отрицательная ПЦ в 10—12 недель, которая позволяет формировать группу риска по недонашиванию беременности. Частота подтверждения данных ЦГД матери означает, что у /3 беременных с низкими значениями УО, определенными в этот срок беременности, могут произойти преждевременные роды.
Так же высокая ПЦОР прослеживается в 10—12 недель в отношении ацидоза и заболеваемости новорожденных, что позволяет исключить возможность ацидоза у плода при нормальных показателях ЦГД матери и уже в этот срок гестации формировать группу риска в отношении нарушения КОС крови плода и заболеваемости новорожденного.
При указанных осложнениях беременности проведен корреляционный анализ ЦГД беременной с показателями, отражающими состояние новорожденного. Следует отметить средние и высокие достоверные корреляции прироста УО в первом триместре беременности. Так, величина прироста УО в первом триместре коррелирует с оценкой по Апгар на 1-й и 5-й минутах (г = 0,72, р < 0,001), с величиной лактата (г = -0,64, p < 0,001), с оценкой заболеваемости (г = 0,51, р < 0,001), с массой при рождении (г = 0,64, р < 0,001), с величиной убыли массы новорожденного (г = -0,38, р < 0,001), с гемоглобином новорожденного (г = -0,75, р < 0,001). Это указывает на то, что темпы прироста объемных показателей ЦГД беременной с ранних сроков во многом определяют и условия развития плода и его состояние при рождении: его массу, основные характеристики метаболизма (ацидоз и гликемию), общую заболеваемость и объем циркулирующей крови (ОЦК), падение которого приводит к гемоконцентрации. Полученные результаты позволяют сделать вывод о фундаментальном характере данных процессов, опережающих потребности эмбриона.
Выводы.
1. Определение показателей ЦГД матери уже в конце I триместра беременности, позволяет прогнозировать течение беременности и выделять группы высокого риска перинатальной патологии.
2. Данные допплерометрии в сосудах матки в первом триместре беременности не могут быть основой для надежного прогноза осложненного течения беременности.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Газазян М.Г., Пономарева Н.А., Иванова О.Ю. Плацентарная недостаточность как проявление дезадаптации центральной гемодинамики матери // Материалы VI Российского Форума «Мать и Дитя». — 2004. — С. 49—50.
[2] Хитров М.В., Охапкин М.Б. Динамика показателей эхокардиографии матери при физиологическом течении беременности // Эхография. — 2003. —Т. 4: — № 3. — С. 298—305.
[3] Хитров М.В., Охапкин М.Б., Карпов А.Ю., Коньков С.Н. Допплерометрия в акушерстве: критический взгляд // Ультразв диагн акуш гин педиатр. — 2000. — Т. 8. — №1. — С. 49—53.
[4] Bamfo J., Kametas W.A., Turan O., Khaw A., Nicolaides K.N. Maternal cardiac function in fetal growth restriction // Br J Obst Gynecol. — 2006. — V. 113. — № 7. — P. 784—791.
[5] Ganzevoort W., Rep A., Vries J., Bonsel G., Wolf H. Prediction of maternal complications and adverse infant outcome at admission for temporizing management of early-onset severe hypertensive disorders of pregnancy // Amer J Obstet Gynecol. — 2006. — V. 195. — P. 495—503.
[6] Khaw A., Kametas N.A., Turan O.M., Bamfo J., Nicolaides K.N. Maternal cardiac function and uterine artery Doppler at 11—14 weeks in the prediction of pre-eclampsia in nulliparous women // Br J Obst Gynecol. — 2008. — V. 115. — P. 369—376.
[7] National High Blood Pressure Education Program. Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy (NIH Publication № 00-3029). National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health, U.S. Departament of Health and Human Services, revised July 2000. Accessed June 24: 2003.
[8] Vasapollo B., Valensise H., Novelli G.P., Altomare F., Galante A., Arduni D. Abnormal ma-ternial cardiac function precedes the clinical manifestation of fetal growth restriction // Ultrasound Obstet Gynecol. — 2004. — V. 24. — P. 23—29.
MATERNAL CARDIAC FUNCTION OF PREGNANT WOMEN IN THE FIRST TRIMESTER IN PROGNOSING PERINATAL OUTLETS
O.Yu. Shazkaya, M.B. Ochapkin, D.L. Guriev
Faculty of Obstetrics and Gynecology Yaroslavl State Medical Academy Revolutsionnaya str., 5, Yaroslavl, Russia, 150000
In order to analyze the prognoses opportunities of central and uteroplacental circulation according to the process and the outlet of pregnancy maternal cardiac function and uterine artery Doppler were held. The research took place in the limit of 5—7 and 10—12 weeks. 241 pregnant women were examined and according to these data a retrospective studying was held. A statistic analysis of data took place in accordance to 157 patients. The data show that even in the end of the first trimester the estimation of mothers' central hemodynamics lets reliably prognoses the process of pregnancy and tick out high risk groups of perinatal complications.
