CC BY
14
© ЕФРЕМУШКИН Г.Г., ДЕНИСОВА Е.А.
ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И РЕАКЦИЯ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМ В ПРОЦЕССЕ ВЕЛОТРЕНИРОВОК ПО МЕТОДИКЕ СВОБОДНОГО ВЫБОРА НАГРУЗКИ
Г.Г. Ефремушкин, Е.А. Денисова Алтайский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. В.М.
Брюханов, г. Барнаул.
Сочетание заболеваний сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем широко распространено, особенно часто оно встречается у лиц пожилого возраста. Сочетание артериальной гипертензии с ИБС - ведущие причины инвалидизации и смертности людей пожилого и старческого возраста [2]. Важными параметрами, характеризующими состояние сердечно-сосудистой системы, являются микроциркуляция и эндотелиальная дисфункция [3]. Эндотелиальная дисфункция приводит к избыточной вазоконстрикции, повышению постнагрузки, гипоперфузии периферических органов, снижению переносимости физической нагрузки. Отсутствие нагрузок у больных ведет к увеличению структурных изменений скелетных мышц и в дальнейшем к неспособности выполнять физическую работу [7]. Физические тренировки обладают полифакторным действием. Регулярные тренировки снижают артериальное давление, массу тела, нормализуют липидный спектр крови [11], влияют на процессы ремоделирования сердечно-сосудистой системы [8]. Существуют данные о зависимости между системным АД и гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) [15], диастолической функцией ЛЖ [14], функцией эндотелия [12] на фоне физических тренировок. Несмотря на значительное число этих больных, для них не созданы реабилитационные программы, которые бы положительно влияли на функцию
сердечно - сосудистой системы. Проблема немедикаментозного лечения этой группы больных остается малоизученной областью [1]. Разработана и апробирована в многочисленных исследованиях методика физических тренировок в режиме свободного выбора нагрузки (РСВН) [6], основанная на дозировании самим больным параметров велотренировок.
Целью нашего исследования было изучить влияние велотренировок в РСВН на показатели центральной гемодинамики и реакцию эндотелия у больных пожилого возраста с сочетанной патологией сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем.
Материалы и методы
В исследование было включено 70 больных в возрасте от 60 до 90 лет (средний возраст 75,7±8,6), из них мужчин было 50, женщин 20. Больные находились на стационарном лечении в Алтайском краевом госпитале ветеранов войн. ИБС в сочетании с гипертонической болезнью 2стадии и ХСН2 диагностирована у 19 (27%) больных, сочетание ИБС, гипертонической болезни Зстадии и ХСН2 - у 36 (51%) больных. Средний ФК ХСН был 2,1±0,1. Перенесенный инфаркт миокарда зарегистрирован у 13 (19%) больных, сахарный диабет II типа легкой или средней степени тяжести в стадии компенсации - у 8 (11,4%), мерцательная аритмия нормоформа - у 11 (15,7%), редкая предсердная экстрасистолия - у 14 (20%) больных. В структуре бронхолегочной патологии преобладала ХОБЛ - у 64 (91%), бронхиальная астма - у 6 (9%) больных.
Критерии включения в исследование:
- наличие ИБС и/или гипертонической болезни в сочетании с бронхолегочной патологией;
- возраст больных старше 60 лет.
Критерии исключения:
острый коронарный синдром, некупированный гипертонический криз, острая или подострая аневризма левого желудочка, желудочковая экстрасистолия IV и V классов, атриовентрикулярная блокада II и III степени, полная блокада ножек пучка Гиса, синдром ранней реполяризации желудочков, ХСН III стадии, ДН III
степени, тяжелая сопутствующая патология, с нарушением функции внутренних органов, дефекты опорно-двигательного аппарата.
Больные рандомизированы в две группы: основная - 40 больных, которым ежедневно проводились велотренировки в РСВН и назначалась медикаментозная терапия; сравнения - 30 больных, получавших только медикаментозную терапию. Длительность лечения составила в среднем 21±3 день. Велотренировки проводились на фоне медикаментозной терапии с учетом сопутствующей патологии, наличия показаний и противопоказаний к применению определенных групп препаратов [9]. За курс лечения больной получал 10-12 тренировок.
Исследование центральной гемодинамики проводилось методом эходопплеркардиографии на аппарате VIVID-7 (США). Измерения проводились согласно рекомендациям американского эхокардиографического общества [13]. Из морфологических параметров определяли конечный систолический (КСР, мм) и конечный диастолический (КДР, мм) размеры левого желудочка (ЛЖ), рассчитывали массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ, г). Для оценки систолической функции миокарда определяли фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ, %). Систолическую дисфункцию диагностировали при ФВ менее 50%. Оценку диастолической функции ЛЖ проводили, определяя отношение максимальных скоростей раннего и позднего наполнения левого желудочка (Е/А, усл.ед.) и время изоволюмического расслабления (IVRT, мс).
Методика определения состояния эндотелия предложена в 1992г. D.S. Celermajer et al. [10]. Ультразвуковой тест основан на изучении реакции эндотелия на фармакологические и физиологические стимулы, которая зависит от его способности вырабатывать оксид азота [15].
Изучение функции эндотелия проводили, измеряя толщину комплекса интима-медиа (ТКИМ, см), диаметр плечевой артерии (ДПА, см) с помощью линейного датчика на аппарате VIVID-7 (США). Использовали пробу с реактивной гиперемией - 3-минутная окклюзия плечевой артерии (ПА) с наложением манжеты на плечо дистальнее сканируемой артерии, реакцией на усиление кровотока является эндотелий - зависимая вазодилатация (ЭЗВД), которая рассчитывалась
как разница между значениями ТКИМ и ДПА при реактивной гиперемии и в покое, соотнесенная к ТКИМ и ДПА в покое и выраженная в процентах. Проводилась также проба с нитроглицерином - 500мкг сублингвально - этим оценивалось проявление эндотелий - независимой вазодилатации (ЭНЗВД), которая рассчитывалась аналогичным ЭЗВД способом. Все исследования проводились больным в начале и конце лечения.
Статистическая обработка материала выполнена с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel 2000. Данные представлены в виде M±m (M - среднее арифметическое, m - ошибка средней). Статистически значимыми считали различия между значениями показателей при уровне p<0,05 [4].
Результаты и обсуждение В начале лечения состояние центральной гемодинамики характеризовалось умеренно увеличенными КДР (46,1±1,4мм) и КСР ЛЖ (31,3±1,0мм), у 36% больных имелась умеренная гипертрофия ЛЖ (ММЛЖ - 202,5±6,8г), снижение сократительной способности миокарда (ФВ- 56,3±2,1%). У 45% исследованных больных выявлены признаки диастолической дисфункции ЛЖ: снижение
отношения Е/А (1,22±0,1усл.ед.), увеличение IVRT (123,1±3,0мс).
В конце лечения (табл. 1) в основной группе отмечалась тенденция к уменьшению КДР ЛЖ на 4,3% (p>0,05) и КСР ЛЖ на 6,1% (p>0,05).
Таблица 1
Динамика морфо-функциональных показателей ЛЖ
Параметры Основная группа (n=40) Группа сравнения (n=30)
КДР ЛЖ, мм 46,1±1,4 44,4±1,2
44,1±1,4 44,2±1,1
КСР ЛЖ, мм 31,3±1,0 31,7±1,5
29,4±1,0 30,3±1,5
ММЛЖ, г 202,5±5,0 199,5±1,3
186,1±5,7* 197,1±1,4
ФВ ЛЖ, % 56,3±1,8 56,1±1,9
61,7±1,8* 59,8±1,4
Е/А ЛЖ, усл.ед. 1,22±0,01 1,21±0,01
1,39±0,01* 1,26±0,01
IVRT ЛЖ, mc 123,1±0,3 123,6±0,5
114,7±G,S*
121,S±G,7
Примечание: в числителе показатель до лечения, в знаменателе - после лечения; *-различия достоверны (p<0,05) по сравнению с показателем до лечения.
Прослеживалось так же уменьшение ММЛЖ на 8,1% (p<0,06).
Сократительная способность миокарда возросла и ФВ увеличилась на 9,6% (p<0,05). Значительно уменьшились признаки диастолической дисфункции ЛЖ за счет увеличения соотношения Е/А на 14% (p<0,0001) и снижения IVRT на 6,8% (p<0,001). В группе сравнения показатели ЭХО-КГ значимо не изменились.
По ТКИМ больные были распределены следующим образом, от 0,05 до 0,07см -у 54,2% и от 0,08см и выше - у 45,8%. По величине ДПА больные распределены -от 0,36 до 0,40см - у 57% и от 0,41см и выше - у 43%. В конце лечения (табл. 2) ТКИМ в группе от 0,05 до 0,07см осталась без изменений, в группе от 0,08 и более отмечено уменьшение ТКИМ на 12,5% (p<0,05).
Таблица 2
Динамика реакции эндотелия в процессе лечения
Показатель ТКИМ G,G5 до 0,07см ТКИМ G,GSсм и более Группа сравнения
ТКИМ (см) G,G6±G,GG1 G,G6±G,G1 G,GS±G,GG1 G,G7±G,GG1* G,G7±G,GG3 G,G7±G,GG3
ДА (см) G,42±G,G1 G,44±G,G1 G,43±G,G1 G,44±G,G1 G,44±G,G2 G,44±G,G2
ЭЗВД: ТКИМ (см) до лечения G,G6±G,GG1 G,G7±G,GG1* G,GS±G,GG2 G,GS±G,GG1 G,G7±G,GG3 G,G7±G,GG3
ТКИМ (см) после лечения G,G6±G,GG1 G,G7±G,GG1* G,G7±G,GG1 G,GS±G,GG2* G,G7±G,GG3 G,G7±G,GG3
ДА (см) до лечения G,42±G,G1 G,43±G,G1 G,43±G,G1 G,46±G,G1* G,44±G,G2 G,44±G,G2
ДА (см) после лечения G,44±G,G1 G,45±G,G1 G,44±G,G1 G,46±G,G1 G,44±G,G2 G,45±G,G2
ЭНЗВД: ТКИМ (см) до лечения G,G6±G,GG1 G,G7±G,GG1* G,GS±G,GG1 G,GS±G,GG2 G,G7±G,GG3 G,G7±G,G2
ТКИМ (см) после лечения G,G6±G,G1 G,G6±G,GG2 G,G7±G,GG1 G,G7±G,GG2 G,G7±G,GG3 G,G7±G,G2
ДА (см) до лечения G,42±G,G1 G,49±G,G1* G,43±G,G1 G,5G±G,GG2* G,44±G,G2 G,4S±G,G2
ДА (см) после 0,44±0,01 0,44±0,01 0,44±0,02
лечения 0,51±0,01* 0,53±0,02* 0,49±0,02
Примечание: в числителе показатель до лечения, в знаменателе - после лечения; *-различия достоверны (р<0,05) по сравнению с показателем до лечения.
Имелась тенденция к увеличению ДПА у 70% больных (на 4,8%; р>0,05), не отмечено изменений у 30%.
В начале лечения при проведении пробы на ЭЗВД ТКИМ увеличилась в группе от 0,05 до 0,07см у 5% больных (на 16,6%; р<0,05), уменьшилась у 30% (на 40%; р<0,05) и не изменилась у 65%. После лечения в группе от 0,05 до 0,07см ТКИМ увеличилась на 16,6% (р<0,05), в группе от 0,08 и более на 14,3% (р<0,05). До лечения ДПА после пробы увеличился у 87,5% в группе от 0,05 до
0,07см на 2,4% (р>0,05), в группе от 0,08 и более на 7% (р<0,05), уменьшился у 10% (на 5%; р>0,05) и не изменился у 2,5% больных. После лечения ДПА увеличился у 90% больных. В группе сравнения статистически значимых изменений не произошло.
До лечения при пробе с нитроглицерином ТКИМ увеличилась в группе от 0,05 до 0,07см у 5% больных (на 16,7%; р<0,05), уменьшилась - у 27,5% (на 40%; р<0,05) и не изменилась у 65,7%. До лечения ДПА увеличился у 87,5% в группе от 0,05 до 0,07см на 16,7% (р<0,05), в группе от 0,08 и более - на 16,3% (р<0,05), уменьшился у 12,5% (на 5%; р>0,05). После лечения в группе от 0,05 до 0,07см увеличился на 16% (р<0,05), в группе от 0,08 и более на 20,4% (р<0,05). В группе сравнения значимых изменений не произошло.
Таким образом, комплексное лечение с включением велотренировок в РСВН больных пожилого возраста с сочетанной патологией сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем способствует благоприятной морфо-функциональной перестройке и улучшению гемодинамики за счет повышения сократительной способности миокарда. Комплексное лечение улучшает внутрисердечную гемодинамику, в то время как одна медикаментозная терапия, не оказывает существенного влияния на гемодинамику у этой категории больных.
Полученные результаты подтверждают наличие эндотелиальной дисфункции с нарушением всех видов вазодилатации у больных пожилого возраста с сочетанной патологией сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем. Об этом свидетельствует нарушение как ЭЗВД, так и ЭНЗВД. При проведении пробы на ЭЗВД достаточной вазодилатации не произошло, что может быть обусловлено нарушением ответа гладкомышечных клеток на оксид азота, снижением продукции эндогенного оксида азота, ускоренной его инактивацией и изменением цитоархитектоники сосудов, ремоделирование (инволюция, атеросклероз). При пробе с нитроглицерином реакция эндотелия была более выражена, что можно объяснить ответом гладкомышечных клеток на оксид азота, введенный извне. Физические тренировки способны существенно уменьшать эндотелиальную дисфункцию и улучшать реакцию эндотелия у больных пожилого возраста.
Позитивные изменения показателей центральной гемодинамики у тренирующихся больных могут быть патофизиологически обоснованы. Возможности увеличения насосной функции сердца и регуляции сосудистого тонуса при использовании умеренных физических нагрузок за счет улучшения васкуляризации сердца, повышения мощности систем энергообеспечения и ионного транспорта в миокарде, благодаря перекрестному эффекту адаптации, были показаны Ф.З. Меерсоном, М.Г. Пшенниковой (1998).
Литература
1. Арутюнов Г.П., Вершин А.А. Влияние регулярных дозированных физических нагрузок на течение недостаточности кровообращения у больных в постинфарктный период // Рус. мед. журн. - 1999. - Т.7, №2. - С. 62-66.
2. Бруй Б.П., Дмитриев В.И. // Здравоохранение РФ. - 1998. - №6. - с.44-47.
3. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Ингибиторы
ангиотензинпревращающего фермента в лечении сердечно-сосудистых заболеваний (квинаприл и эндотелиальная дисфункция). - М., 2001г. - 86с.
4. Гланц С. Медико-биологическая статистика. - М.: Практика. - 1999. - С.459.
5. Иванова О.В., Балахонова Т.В., Соболева Г.Н. и др. Состояние эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии у больных гипертонической болезнью, оцениваемое с помощью ультразвука высокого разрешения // Кардиология. - 1997. - Т. 7. - С. 41-45.
6. Куликов В.П., Ефремушкин Г.Г., Аксенов А.В. Эффективность физических тренировок в режиме свободного выбора нагрузки у здоровых людей и больных инфарктом миокарда // Кардиология. - 1994. - №8. - С.29-31.
7. Мареев В.Ю. Рекомендации по рациональному лечению больных сердечной недостаточности // Consilium medicum. - 1999. - Т.1, №3. - С. 25-28.
8. Набиулин М. С., Лычев В.Г. Оптимизация тренирующих нагрузок в реабилитологии. - Новосибирск: Издательство НГМА, Мед. Книга, 1999. -192с.
9. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Пересытко М.К. // Кардиология. -1999г. - №9. - с.80-89.
10.Celermajer D.S., Sorensen K.E. et al. // Lancet. - 1992. - №34. - Р.1111-1115.
11.Dubbert P.M., Carithers T., Summer A.E., et al. Obesity, physical inactivity, and risk for cardiovascular disease // Am. J. Med. Sci. - 2002. - Vol. 324, № 3. - P. 116-126.
12.Moriguchi J, Itoh H, Harada S, et al. Low frequency regular exercise improves flow-mediated dilatation of subjects with mild hypertension // Hypertens. Res. -2005. - Vol. 28, № 4. - P. 315-321.
13.Schiller N.B., Shan P.M., Crawford M. et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography // J. Am. Soc. Echocardiogr.
- 1989. - Vol.2. - P. 358-367.
14.Stewart K.J., Ouyang P, Bacher A.C., et al. Exercise effects on cardiac size and left ventricular diastolic function: relationships to changes in fitness, fatness, blood pressure, and insulin resistance // Heart. - 2006. - Vol.92, № 7. - P. 893-898.
15.Turner M.J., Spina R.J., Kohrt W.M., et al. Effect of endurance exercise training on left ventricular size and remodeling in older adults with hypertension // J Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. - 2000. - Vol. 55, № 4). - P. 245-51.
