CC BY
12
Вестник Смоленской Медицинской Академии № 2, 2008
периферии в результате наложения отраженной волны. Эта форма ИСАГ была названа «ложной» (spurious systolic hypertension of youth). Детальное изучение амплификации установило зависимость ее от возраста, частоты сердечных сокращений и некоторых других факторов [2, 8]. Показано, что САД и ПАД, измеренное в плечевой артерии, в молодом возрасте не отражает центральное АД и давление в сонной артерии. В дальнейшем было показано, что «ложная гипертония» не является уникальным явлением, она встречается у 12% юношей [4]. В последнее время установлено, что при-
чиной ИСАГ в молодом возрасте является увеличение ударного объема [5].
Наши исследования показали, что ИСАГ в молодом возрасте является гетерогенным состоянием. «Ложная гипертония» определяется лишь у части больных. Вторую группу составляют больные ИСАГ у которых регистрируются более высокие уровни всех видов АД не только на руках, но и даже в большей степени на ногах. Высокий уровень САД на ногах свидетельствует о повышении у них и центрального САД и ПАД. В этом случае речь идет о системном повышении АД.
Литература
1. Гогин Е. Е. Гипертоническая болезнь: основы патогенеза, диагностика и выбор лечения // Consilium medicum. -2004. - № 5. - С. 324-330.
2. Albaladejo P., Copie X., Boutouyrie P. et al. Heart rate, arterial stiffness, and wave reflection in paced patients // Hypertension. - 2001. - V. 38. - P. 949-952.
3. Franklin S. S., Larson M. G., Khan S. A. et al. Does the relation of blood pressure to coronary heart disease with aging? // Circulation. - 2001. - V. 103, - P. 1245-1249.
4. Mahmud A., Feely J. Spurious systolic hypertension of youth: fit young men with elastic arteries // Am. J. Hypertens. -2003. - V. 16, №3. -P. 229-232.
5. McEniery C. M., Yasmin, Wallace S. et al. Increased stroke volume and aortic stiffness contribute to isolate systolic hypertension in young adults // Hypertension. - 2005. - V. 46. - P. 221-226.
6. O'Rourke M. F, Vlachopoulos C., Graham R. M. Spurious systolic hypertension in youth // Vascular Medicine. - 2000. -V. 5, № 3. - P. 141-145.
7. Staessen J. A., Gasowski J., Wang J. G. et al. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly:meta-analysis of outcome trials // Lancet. - 2000. - V. 355. - P. 865-872.
8. Wilkinson I. B., Franklin S.S., Hall I. R. et al. Pressure amplification explains why pulse pressure is unrelated to risk in young subjects // Hypertension. - 2001. - V. 38. - P. 1461-1466.
УДК 612.133
ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
В. А. Милягин, З. М. Шпынева, Д. Е. Филичкин, К. В. Шпынев, И. В. Милягина
ГОУ ВПО СГМА
Кафедра терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК и ППС
В последние годы установлено, что традиционное измерение артериального давления (АД) на плече далеко не всегда отражает уровень АД в аорте (центральное АД). И в то же время показано, что только центральное АД дает представление о кровотоке в сердце, мозге и почках, которые считаются основными «органами-мишенями» при артериальной гипертонии (АГ) [5]. В основе принципа этого метода лежит так называемая
генерализованная функция передачи, которая определяется отношением двух параметров: входа и выхода любой системы. Сигналом на входе является пульсовая волна в аорте, а на выходе пульсовая волна в лучевой артерии. Функция передачи, соединяющая артериальную систему руки, может быть получена как отношение частоты компонентов пульсовых волн в аорте и в лучевой артерии. Если доступен один сигнал, то возможно с
В. А. Милягин, З. М. Шпынева, Д. Е. Филичкин, К. В. Шпынев, И. В. Милягина
45
помощью компьютерной переработки получить второй сигнал. В используемом методе лежит принцип инвертированной функции передачи, т.е. на входе регистрируется сигнал с лучевой артерии, а на выходе - пульсовая волна в аорте [9]. В различных исследованиях была показана хорошая совместимость получаемых пульсовых волн и значений центрального АД [1, 3, 8]. Ранее этот метод исследования в России не применялся.
Материал и методы. Возрастная динамика центрального АД изучена у 141 человека (67 мужчин и 74 женщины) в возрасте от 14 до 66 лет (средний возраст 33 года). Критериями включения в данную группу были: АД на плечевой артерии менее 140/90 мм рт.ст., отсутствие заболеваний сердечно-сосудистой системы и других заболеваний, которые могут оказать отрицательное воздействие на сердце и сосуды. Контурный анализ пульсовой волны проводился на аппарате SphygmoCor (AtCor Medical, Австралия). Пульсовая волна регистрировалась на лучевой артерии с помощью аппланационной тонометрии. Программное обеспечение прибора автоматически с использованием генерализованной функции передачи рассчитывало аортальную пульсовую волну. С целью калибровки центрального давления периферическое АД измерялось на плече с помощью автоматического сфигмомано-метра (AND, Япония) после 10- минутного отдыха пациентов в положении сидя.
Результаты исследования и обсуждение. Все вошедшие в исследование практически здоровые лица были разделены на основании разного риска сердечно-сосудистых заболеваний на три возрастные группы: до 35, от 35 до 54 и старше 55 лет [2]. В первую группу вошел 81 человек (43 мужчины и 38 женщин), во вторую - 54 человека (23 мужчины и 31 женщина), в третью - 6 человек (1 мужчина и 5 женщин). Основные показатели по всем трем группам приведены в таблице 1.
Таблица 1
Показатели периферической и центральной гемодинамики у практически здоровых лиц (M±SD)
Показатели Возраст
< 35 35-54 > 55
n=81 n=54 n=6
P SP, мм рт.ст. 120±12 120±11 124±3
P_DP, мм рт.ст. 73±7 80±7 81±5
P PP, мм рт.ст. 47±11 40±7 43±6
P_AI, % 50±17 73±14 77±13
С SP, мм рт.ст. 103±8 109±10 113±2
C_DP, мм рт.ст. 74±8 81±7 82±5
C_PP, мм рт.ст. 28±6 28±6 31±5
С_Р1, мм рт.ст. 101±9 104±9 106±3
С P2, мм рт.ст. 102±9 109±10 113±2
C AP, мм рт.ст. 1±3 5±4 7±4
C AGPH HR75, % 3±13 17±11 22±11
С T1R, мс 150±15 145±11 134±15
C TTI 2031±293 2160±332 2201±223
C DTI 3225±329 3469±354 3524±316
C SVI, % 162±28 164±28 162±27
Сокращения: показатели периферической гемодинамики: P_SP - систолическое АД, P_DP - диастолическое АД, Р_РР - пульсовое АД, Р_А1 - индекс аугментации; показатели центральной гемодинамики: С_SP - систолическое АД, С_DP - диастолическое АД, С_РР - пульсовое АД, С_Р1 - давление в точке Р1, С_Р2 - давление в точке Р2, С_АР - давление аугментации, C_AGPH_HR75 -индекс аугментации, С_Т^ - время начала отраженной волны, С_ТТ1 - индекс времени напряжения, C_DTI -индекс времени диастолы, C_SVI - показатель субэндо-кардиальной жизнеспособности.
Как видно из представленных материалов, уровни центрального систолического АД (САД) и пульсового АД (ПАД) у здоровых пациентов были существенно ниже, чем уровни периферического АД. Разница в уровнях САД между плечевой артерией и аортой у молодых составила 17 мм рт.ст., а в среднем и старшем возрасте 11 мм рт.ст. Разница в уровнях ПАД соответственно составляла 19 и 12 мм рт.ст. Различия в уровнях центрального и периферического ПАД (САД) связаны с явлением амплификации - увеличением ПАД при распространении пульсовой волны по артериальному дереву в результате градиента жесткости сосудов и наложения на пульсовую волну волн отражения. Уменьшение разницы в уровнях ПАД между периферией и центром с увеличением возраста обусловлено уменьшением градиента жесткости между аортой и периферическими артериями в старших возрастных группах. Кроме того, уменьшение разницы между периферическим и центральным АД может быть обусловлено и увеличением центрального АД в результате наложения на ударную пульсовую волну отраженных волн из нижней половины тела (явлением аугментации) [4].
Давление аугментации в молодом возрасте не влияло существенно на уровень центрального ПАД и САД. Индекс аугментации (отношение давления аугментации к центральному ПАД) составил в целом для молодых 3±13 %, у мужчин - (-5)±9 %, у женщин - 11±11. Различия в давлении и индексе аугментации между мужчинами и женщинами были статистически значимыми (р<0,001). О различиях в показателях аугментации между мужчинами и женщинами уже сообщалось ранее [6, 7], но точные причины, обусловливающие столь сильное различие, остаются спорными.
В группе от 35 до 54 лет давление и индекс аугментации составили, соответственно, 5±4 мм рт.ст. и 17±11 %, причем средний индекс аугментации у мужчин данной возрастной группы был равен 12±9 %, а у женщин -21 ±10 %. Различия в давлении и индексе аугментации между мужчинами и женщинами были достоверны (р<0,05). Следует отметить, что в средней возрастной группе давление аугментации уже приводит к увеличению центрального САД и ПАД, особенно у женщин. В группе старше 55 лет давление и индекс аугментации были увеличены в еще большей степени (7±4 мм рт.ст. и 22±11 %), оказывая влияние не уровни центрального давления.
Увеличение с возрастом центральных САД и ПАД, показателей аугментации связано с увеличением жес-
46
Вестник Смоленской Медицинской Академии № 2, 2008
ткости сосудов и более быстрым возвращением отраженной пульсовой волны к сердцу, что ведет к аугментации давления в аорте и к сокращению различий в уровнях центрального и периферического АД [3, 8]. По данным контурного анализа центральной пульсовой волны, время до начала отраженной волны (С_Т^) у нормотоников старшей возрастной группы было более коротким, чем у молодых и пациентов среднего возраста. Время начала отраженной волны является показателем скорости распространения пульсовых волн - интегральным показателем жесткости сосудистой стенки.
Следует отметить, что отраженным пульсовым волнам из нижней половины тела принадлежит важная физиологическая роль в поддержании ДАД в аорте, так как ударные и отраженные волны в эластичных сосудах распространяются медленно, и отраженные волны наслаиваются на диастолическую часть пульсовой волны в аорте. Увеличение центрального ПАД за счет более раннего возвращения отраженной волны сопровождается снижением ДАД, что может отрицательно повлиять на кровоснабжение миокарда.
Во всех возрастных группах ДАД в центре превышало ДАД на периферии на 1 мм рт.ст. Этот небольшой градиент давления между центром и периферией обеспечивает пропульсивную способность сердечно-сосудистой системы. Следует отметить, что у большинства здоровых людей отраженные волны из нижней половины тела поступают в плечевые артерии во время
диастолы. Они могут увеличивать ДАД на руках, но не влияют на уровень САД. Периферический индекс аугментации у здоровых людей даже в старшей возрастной группе не превышал 80%.
У здоровых людей с увеличением возраста увеличивается индекс времени напряжения миокарда (С_ТТ1). Это обусловлено увеличением жесткости аорты, магистральных сосудов - увеличением постнагрузки. При увеличении возраста у здоровых людей определяется увеличение индекса времени диастолы (C_DTI), что отражает адекватное увеличение нагрузки на миокард, увеличение коронарной перфузии, поэтому показатель коронарного кровообращения - показатель субэндо-кардиальной жизнеспособности (C_SVI) с возрастом не изменяется
На основании проведенных исследований можно заключить, что у здоровых людей имеются существенные различия в уровнях центрального и периферического АД. Метод контурного анализа пульсовой волны определяет основные факторы, влияющие на уровень не только периферического, но и центрального АД у каждого конкретного человека, что позволяет выявлять причины повышения или снижения АД, осуществлять индивидуализированный подбор медикаментозной терапии больных. Использование контурного анализа пульсовой волны поможет выявлять группы высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний, что может существенно улучшить их профилактику.
Литература
1. Chen C. H., Nevo E., Fetics B et al. Estimation of central aortic pressure waveform by mathematical transformation of radial tonometry pressure. Validation of generalized transfer function // Circulation. - 1997. - V. 95. - P. 1827-1836.
2. Franklin S. S., Larson M. G., Khan S. A. et al. Does the relation of blood pressure to coronary heart disease risk change with aging? The Framigham Heart Study // Circulation. - 2001. - V. 103. - P. 1245-1249.
3. Karamanoglou M., O'Rourke M. F, Avolio A. P. et al. An analysis of the relationship between central aortic and peripheral upper limb pressure waves in man // European Heart Journal. - 1993. - V. 14. - P. 160-167.
4. Laurent S., Cockcroft J., Van Bortel L. et al. Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications // European Heart Journal. - 2006. - V. 27(21). - P. 2588-2605.
5. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al. Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology // Journal of Hypertension. - 2007. - V. 25. - P. 1105-1187.
6. McEniery С. М., Yasmin, Hall I. R. et al. Normal vascular aging: differential effects on wave reflection and aortic pulse wave velocity // Journal of the American College of Cardiology. - 2005. - V. 46. - P. 1753-1760.
7. Mitchell G. F., Parise H., Benjamin E. J. et al. Changes in arterial stiffness and wave reflection with advancing age in healthy men and women: the Framingham Heart Study // Hypertension. - 2004. - V. 43. - P. 1239-1245.
8. Pauca A. L., O'Rourke M. F., Kon N. D. Prospective evaluation of a method or estimating ascending aortic pressure from the radial artery pressure waveform // Hypertension. - 2001. - V. 38. - P. 932-937.
9. Taylor M. G. Wave transmission through an assembly of randomly branching elastic tubes // Biophysical J. - 1966. - V. 6. - P. 697-716.
