CC BY
27
Показатели тканевого гомеостаза у детей с врожденными пороками сердца
Т.Н. Доронина, В.С. Сухоруков, Н.С. Черкасов
Tissue homeostatic parameters in children with congenital heart diseases
T.N. Doronina, V.S. Sukhorukov, N.S. Cherkasov
Астраханская государственная медицинская академия; Московский НИИ педиатрии и детской хирургии
Для установления клинико-биохимических особенностей адаптации сердечной деятельности при врожденных пороках сердца были обследованы 76 детей раннего возраста с врожденными дефектами межжелудочковой и межпредсердной перегородок. Выявлено, что для оценки до- и послеоперационной адаптации сердечно-сосудистой системы при врожденных пороках сердца наряду с клинико-инструментальными данными важно использовать определение биохимических показателей повреждения миокарда и активности лимфоцитарных ферментов, отражающих метаболические нарушения. Уровень тропонина-Т, показатели активности МВ-креатинфосфокиназы, сукцинатдегидрогеназы и а-глицерофосфатдегидрогеназы могут использоваться как дополнительные критерии оценки нарушения адаптации сердечной деятельности.
Ключевые слова: дети раннего возраста, врожденные пороки сердца, адаптация сердечной деятельности, биохимические показатели повреждения миокарда, лимфоцитарные ферменты.
Seventy-six infants with congenital ventricular and atrial septal defects were examined to elucidate the clinical and biochemical features of cardiac adaptation in congenital heart diseases. It was found that for the evaluation of pre- and postoperative cardiovascular adaptation in congenital heart diseases, it is important, along with the use of clinical and instrumental data, to determine the biochemical parameters of myocardial damage and the activity of lymphocytic enzymes that reflected metabolic disturbances. The determination of troponin T levels and the activities of MB-creatinine phosphokinase, succinate dehydrogenase and а-glycerophosphate dehydrogenase may be used as additional criteria for evaluating cardiac adjustment disorders.
Key words: infants, congenital heart failure, cardiac adaptation, biochemical parameters of myocardial damage, lymphocytic enzymes.
Определенный интерес представляет проблема адаптации сердечной деятельности в послеоперационном периоде, что обусловлено прогрессивно нарастающим количеством детей, оперированных по поводу врожденных пороков сердца и имеющих впоследствии проблемы гемодинамической перестройки и осложнения [1—4]. В новых гемодинамических условиях после кардиохирургической коррекции врожденного порока перенапряжение процессов регуляции может привести к срыву адаптации сердечной деятельности с нарушениями функционирования других систем [2, 3].
На становление адаптации сердечной деятельности после операции могут влиять ее нарушения, предшествующие кардиохирургической коррекции,
© Коллектив авторов, 2010
Ros Vestn Perinatol Pediat 2010; 1:50-54
Адрес для корреспонденции: Доронина Татьяна Николаевна — к.м.н., асс. каф. педиатрии лечебного факультета Астраханской государственной медицинской академии
Черкасов Николай Степанович — д.м.н., проф., зав. каф. госпитальной педиатрии Астраханской государственной медицинской академии 414000 Астрахань, ул. Бакинская, д. 121; tatdoronina@rambler.ru Сухоруков Владимир Сергеевич — д.м.н., проф., зав. НИЛ общей патологии МНИИ педиатрии и детской хирургии 125412 Москва, ул. Талдомская, д. 2
несвоевременность проведения последней, сопутствующие заболевания. Особо неблагоприятны в этом отношении миокардиальная дисфункция с нарушением метаболических процессов в кардиомиоцитах, отставание в физическом развитии, патология центральной и вегетативной нервной систем [5—10].
Несмотря на широкое освещение в литературе особенностей сердечной деятельности при врожденных пороках сердца у детей, диагностика нарушений адаптации сердечно-сосудистой системы затруднена [7]. Существующие клинические и инструментальные методы исследования не позволяют объективно и в полном объеме оценивать особенности тканевого гомеостаза при врожденных пороках сердца [11—15]. До сих пор остаются неясными биохимические аспекты адаптации миокарда к новым гемодинамичес-ким условиям при пороках сердца на до- и послеоперационном этапах [19—22].
В последние годы особое внимание в клинической кардиологии детского возраста стало уделяться новым высокочувствительным показателям повреждения миокарда: уровню тропонина-Т и активности МВ'-креатинфосфокиназы [5, 16, 18]. Для оценки метаболических процессов ряд авторов используют определение активности ферментов лимфоцитов: сукци-
Доронина Т.Н. и соавт. Показатели тканевого гомеостаза у детей с врожденными пороками сердца
натдегидрогеназы и а-глицерофосфатдегидрогеназы [10, 17, 21].
Цель настоящего исследования: изучить показатели тканевого гомеостаза у детей с врожденными пороками сердца в зависимости от повреждения мио карда.
ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Под наблюдением находились 76 детей раннего возраста с врожденными изолированными дефектами межжелудочковой и межпредсердной перегородок и их сочетаниями. Диагноз врожденного порока сердца в 70% случаев был установлен антенатально, у остальных — постнатально, в первые месяцы жизни на основании комплексного клинико-инструментального обследования.
Основные методы исследования включали изучение анамнеза, клинических особенностей течения врожденного порока сердца, данных инструментальных исследований: электрокардиографии, эхокарди-ографии, допплерэхокардиографии.
Для биохимической оценки кардиоадаптации определяли уровень тропонина-Т в крови с помощью тест-системы фирмы Boermger Manchini и активность МВ-фракции креатинфосфокиназы сыворотки крови методом иммуноферментного анализа. Оценку метаболических нарушений в организме и миокарде, в частности, осуществляли с помощью исследования уровня сукцинатдегидрогеназы и а-глицерофосфатдегидрогеназы лимфоцитов по методу Р. П. Нарциссова (1969). Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистки.
Состояние сердечно-сосудистой системы у детей с врожденными пороками сердца оценивалось в динамике с учетом частоты сердечных сокращений, частоты дыхательных движений (в покое и при умеренной физической нагрузке), границ сердца и размеров полостей на эхокардиограмме. Сердечная недостаточность проявлялась умеренной одышкой, тахикардией при нагрузке, увеличением размеров сердца в сочетании с увеличением полостей сердца, толщины миокарда желудочков, умеренным нарушением сократительной способности миокарда по данным инструментальных исследований.
В соответствии с этими критериями в доопера-ционном периоде были выделены две группы детей с врожденными пороками сердца: 1-я группа — с благоприятно протекающей адаптацией (32 ребенка); 2-я группа — с нарушением адаптации сердечной деятельности, или напряженной адаптацией (44 ребенка). Контрольную группу составили условно здоровые па-
1 МВ — медленного высвобождения.
циенты без врожденных пороков сердца (22 ребенка).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
У детей с благоприятно протекающей адаптацией врожденные пороки сердца были представлены изолированными дефектами малой (у 19 детей) и средней величины (у 13) перегородок, сопровождавшимися умеренно выраженными признаками гипертрофии миокарда желудочков (у 18) и дилатации полостей сердца (у 15). Кроме того, у 12 детей отмечались проявления сердечной недостаточности I стадии.
В группу с нарушением адаптации сердечной деятельности вошли дети со средними дефектами перегородок (22 ребенка), несколькими малыми дефектами (5), а также сочетанием дефектов в межжелудочковой и межпредсердной перегородках (17). В этой группе у пациентов отмечалось расширение границ сердца (у 21), гипертрофия миокарда желудочков на ЭКГ (у 25), дилатация полостей сердца (у 24), утолщение стенок желудочков на эхокардиограмме (у 25).
В 1-й группе уровень тропонина-Т, МВ-креатин-фосфокиназы и активность лимфоцитарных ферментов сукцинатдегидрогеназы и а-глицерофосфатдегидрогеназы существенно не отличались от таковых в контрольной группе (см. таблицу). Во 2-й группе уровень тропонина-Т и МВ-креатинфосфокиназы был повышенным, а активность лимфоцитарных ферментов — значительно сниженной.
Можно сделать вывод, что относительно неблагоприятная клиническая динамика, которую мы обозначаем как дезадаптация сердечной деятельности, существенно сопряжена с изменением биохимических показателей повреждения миокарда и активности митохондриальных ферментов лимфоцитов (сукци-натдегидрогеназы и а-глицерофосфатдегидрогеназы). Наиболее чувствительными лабораторными показателями являются повышение уровня тропонина-Т и снижение активности а-глицерофосфатдегидрогеназы.
Всем детям проведена кардиохирургическая коррекция врожденных пороков сердца по одной и той же методике (трансторакальный доступ с ушиванием или пластикой дефекта). После операции пациенты обследовались в детском кардиологическом отделении и в поликлинических условиях через 1—2, 3—4 нед и 3 — 6 мес.
У большинства детей 1-й группы нарушения адаптации сердечной деятельности отмечались только в первые 1—2 нед после операции. В дальнейшем кардиоадаптация у них протекала благоприятно. Это подтверждается клинико-инструментальными данными. В 3 случаях в послеоперационном периоде выявлялись осложнения: аритмия (2 случая), реканали-зация дефекта (1).
Уровень биохимических показателей через 1—2 нед после кардиохирургической коррекции зна-
чительно отличался от нормы, при этом наиболее выраженным было увеличение уровня тропонина-Т. Через 3—4 нед эти показатели не отличались от таковых у здоровых детей.
Активность лимфоцитарных ферментов была значительно снижена в первые недели после операции. В динамике наблюдения, через 3—6 мес после операции данный показатель достиг нормы.
Во 2-й группе после кардиохирургической коррекции врожденного порока сердца у всех детей отмечались признаки, расцениваемые нами как нарушения кардиоадаптации. Они были наиболее выраженными в первые 2 нед после операции. У большинства пациентов через 2—3 мес эти признаки исчезли, но сохранялись у 9 детей, у которых наблюдались послеоперационные осложнения (перикардит, плевропе-рикардит, спонтанный пневмоторакс, реканализация дефекта).
Результаты исследования биохимических показателей у детей 2-й группы свидетельствуют о значительном повышении уровня тропонина-Т и активности МВ-креатинфосфокиназы через 1—2 и 3—4 нед после кардиохирургической коррекции; данные показатели нормализовались только спустя 3—6 мес. Активность лимфоцитарных ферментов при этом была значительно снижена, особенно в первые недели после операции. В дальнейшем, через 3—6 мес имелась тенденция к ее нормализации (см. таблицу).
Таким образом, мы считаем, что изученные лабораторные показатели объективно отражают состояние адаптации сердечно-сосудистой системы при врожденных пороках сердца. Изменения этих показателей наиболее информативны при нарушениях сердечной деятельности у детей в первые недели после операции. Отсутствие существенных изменений лабораторных данных, по нашему мнению, служит признаком благоприятно протекающих адаптационных процессов в сердечно-сосудистой системе. Повышение уровня тропонина-Т и активности МВ-креатинфосфоки-назы на фоне выраженного снижения активности сукцинатдегидрогеназы и а-глицерофосфатдегидро-геназы можно расценивать как маркеры дезадаптации сердечной деятельности.
Наши данные свидетельствуют, что кардиохирур-гическая коррекция порока, проведенная у детей без выраженного изменения изученных параметров, сопровождается благоприятным течением кардиоадап-тации через 1—2 нед. У детей с врожденными пороками сердца, имеющих изменения вышеназванных лабораторных показателей до операции, значительно увеличиваются сроки послеоперационной кардио-адаптации и чаще возникают осложнения. Уровень тропонина-Т, активность МВ-креатинфосфокиназы, сукцинатдегидрогеназы и а-глицерофосфатдегидро-геназы могут служить дополнительными критериями оценки кардиоадаптации.
Таблица. Значения лабораторных показателей у детей с врожденными пороками сердца
Группа детей Тропонин-Т, нг/мл МВ-креатинфосфо-киназа, мккат/л Сукцинатдегидро-геназа, усл.ед. а-Глицерофосфат-дегидрогеназа, усл. ед.
1-я группа
До операции (п =32) 0,18+0,05 0,061+0,006 11,6+0,5 8,6+0,5
После операции:
через 1—2 нед (п =28) 2,1±0,7* 0,084+0,004** 9,1+0,4** 6,7+0,5**
через 3—4 нед (п =28) 0,32+0,05 0,068+0,005 11,8+0,5 8,1+0,5
через 3—6 мес (п =28) 0,16+0,06 0,058+0,006 11,4+0,5 8,2+0,4
2-я группа
До операции (п =44) 4,1+0,5** 0,091+0,003* 6,8+0,5* 5,7+0,6**
После операции:
через 1—2 нед (п=37) 9,6+1,1* 0,094+0,004* 6,2+0,4* 5,2+0,7**
через 3—4 нед (п =37) 9,0+1,1* 0,072+0,005* 6,5+0,5* 6,1+0,5*
через 3—6 мес (п=37) 0,32+0,05 0,064+0,005 9,6+0,5 8,1+0,5
3-я группа (п =22) 0,15+0,05 0,058+0,006 12,0+0,5 8,4+0,5
Примечание. Достоверность показателей соответствующих групп детей и условно здоровых пациентов: * — р<0,05; ** — р<0,01; * — р <0,001. В остальных случаях различия недостоверны (р >0,05)
Элькар
левокарнитин А-
®
ИСТОЧНИК ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ЭНЕРГИИ
Универсальный корректор нарушений энергообмена и карнитиновой недостаточности
Высокая эффективность и безопасность
Лечение и профилактика энергодефицитных состояний с применением Элькара при различной патологии:
• недоношенность
• гипотрофия
• неонатальные желтухи
• вегетативные расстройства
• нарушения нервно-психического развития
• аллергические заболевания
• часто болеющие дети
• заболевания сердечно-сосудистой системы
• патология эндокринной системы
• ожирение
• митохондриальные болезни
• патология почек и мочевой системы
• хроническая почечная недостаточность
• нервно-мышечные заболевания
• болезни соединительной ткани
• профилактическая медицина и спорт
ООО "ПИК-ФАРМА"
129010 Москва, Спасский тупик., д. 2, стр. 1
Тел.: (495) 925-57-00, 680-76-46, www.elkar.ru,www.pikfarma.ru
ФОРМА ВЫПУСКА: раствор для приема внутрь 20% 100мл, 50мл, Г|1;1УУ>Лтт71
рас I вор длр имущий 10%
ЛИТЕРАТУРА
1. Бокерия Л.А, Алекян Б.Г., Гарибян В.А. и др. Эндоваску-лярная хирургия в лечении больных первого года жизни с врожденными пороками сердца, находящихся в критическом состоянии. Материалы Конгресса «Детская кардиология 2000» // Вестн. аритмол. 2000. Т. 18. С. 68.
2. Helton E, Darragh R., Francis P. et al. Metabolic aspects of myocardial disease and a role for L-camitine in the treatment of childhood cardiomyopathy // Pediatrics. 2000. Vol. 105. № 6. Р. 1260—1270.
3. Черкасов Н.С. Болезни сердца новорожденных и детей раннего возраста. 2009. 268 с.
4. Бокерия Л.А., Шаталов К.В., Арнаутова М.В. и др. Современные подходы к хирургическому лечению врожденных пороков сердца в раннем детском возрасте / Тезисы докладов Всероссийского конгресса «Медицина детям». Н. Новгород, 2003. С. 5.
5. Цой Е.Г., Игишева Л.Н. Опыт ведения новорожденных с врожденными пороками сердца синего типа // Рецензируемый научно-практический медицинский журнал «Мать и дитя в Кузбассе». 2008. № 2. С. 24—29.
6. Кельцев В.А., Воздвиженская Д.А. Варианты ремодели-рования левого желудочка у детей при врожденном пороке сердца — дефекте межжелудочковой перегородки / Материалы III Всероссийского семинара памяти проф. Н.А. Белоконь «Врожденные и приобретенные пороки сердца». Архангельск, 2003. С. 72—73.
7. Прахов А.В., Альбицкая Ж.В., Гиршович Ю.Д. Функциональное состояние сердца у новорожденных детей с различными вариантами сочетанной перинатальной патологии // Детские болезни сердца и сосудов. 2004. № 3. С. 60—63.
8. Прахов А.В. Неонатальная кардиология. Н.Новгород: Издательство Нижегородской госмедакадемии, 2008. 388 с.
9. Балыкова Л.А, Корнилова Т.И., Солдатов О.М. и др. Организация медицинской помощи детям с врожденными пороками сердца в Мордовии / Материалы III Всероссийского семинара памяти проф. Н.А. Белоконь «Врожденные и приобретенные пороки сердца». Архангельск,
2003. С. 12—13.
10. Famularo G, DeSimone C, Trinchieri V., Mosca L. Carnitines and its congeners: a metabolic pathway to the regulation of immune response and inflammation // Ann. N. Y. Acad. Sci.
2004. Vol. 1033. P. 132—138.
11. Kovacevic S, Nicolis S. Risk factors assoiciated with wheezing illness in young children. Abs. 10 Congress ERS, 2000. P. 486.
12. Белоконь Н.А, Лукушкина Е.Ф. Функциональная адаптация сердечно-сосудистой системы детей с врожденными пороками сердца после операции / Материалы III Всероссийского семинара памяти проф. Н.А. Белоконь
«Врожденные и приобретенные пороки сердца». Архангельск, 2003. С. 25.
13. Дегтярева Е.А. Общие вопросы диагностики, коррекции и послеоперационного наблюдения при врожденных пороках сердца: современное состояние проблемы и перспективы совершенствования медицинской помощи / Материалы III Всероссийского семинара памяти проф. Н.А. Белоконь «Врожденные и приобретенные пороки сердца». Архангельск, 2003. С. 132—147.
14. Bayrh V.A., Abukhalaf I.K., Ganafa A.A. Effect of palm oil on blood pressure, endothelial function and oxidative stress. PIPOC. 2003. International Palm Oil Congress. Food Technology and Nutrition Conference. 2003. P. 280—283.
15. Зубов Л.А., Назаренко С.Ю. Исходы оперативного лечения врожденных пороков сердца у детей. Архангельск: Северный государственный мед. университет, 2003. C. 92—132.
16. Реабилитация детей с врожденными пороками сердца в Ростовской области: Метод. рекомендации / Сост.: А.А. Дюжиков, Л.В. Колесниченко, В.В. Румбеш. Ростов-на-Дону, 2007. 32 с.
17. Тодоров С.С, Писарева А.А. Особенности кровоснабжения и поражения при врожденных пороках у детей первого года жизни. (Клинико-морфологическое исследование) / Материалы VIII Конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии». М., 2003. Т. 2. Прил. 1. С. 364.
18. Antithrombotic Trialists' Collaboration, Collaborative metaanalysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients // B.M.J. 2002. Vol. 324. № 7329. Р. 71—86.
19. Туманян М.Р, Беспалова Е.Д. Первичная диагностика врожденных пороков сердца и тактика ведения новорожденных и детей первого года жизни с патологией сердечно-сосудистой системы / Пособие для врачей. М., 2003. 21 с.
20. Харламов И.С., Бухарин В.А., Воробьев В.П. Сравнительный анализ отдаленных результатов коррекции дефектов межпредсердной перегородки в различных возрастных группах // Вестн. аритмол. 2000. Т. 18. С. 126.
21. Цициашвили Л.Ш., Чернявская Н.А, Гордеев Г.И. Опыт ведения детей раннего возраста с кардиоваскулярной патологией в условиях стационара одного дня перинатального кардиологического центра ГКБ №67 // Вестн. аритмол. 2000. Т. 18. С. 128.
22. Ames B. N, Liu J. Delaying the mitochondrial decay of aging with acetylcarnitine // Ann. N. Y. Acad. Sci. 2004. Vol. 1033. P. 108—116.
Поступила 20.09.09
