CC BY
13УДК: 616. 21-002: 613. 84
ПОКАЗАТЕЛИ СОСТОЯНИЯ ГОРТАНИ, УХА У ЛИЦ С ДЛИТЕЛЬНЫМ СТАЖЕМ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ
Е. А. Гилифанов, В. А. Невзорова
INDEXES OF STATUS OF PHARYNX, MIDDLE EAR, AND INNER EAR FOR PEOPLE HAVING LONG-TERM TOBACCO DEPENDENCE
E. A. Gilifanov, V. A. Nevzorova
ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет», г. Владивосток
(Ректор - проф. В. Б. Шуматов)
В публикации рассматриваются вопросы патологических изменений в гортани и ухе у лиц с длительным стажем активного курения табака. Показаны функциональные трансформации, вызванные длительным воздействием табачного дыма, и их клинические проявления, приводящие к стойкому нарушению функций.
Ключевые слова: табачный дым, гортань, ухо.
Библиография: 34 источника.
Publication deals with pharynx, middle ear, and inner ear pathological changes for people having long-term abuse of active tobacco smoking. Functional transformations caused by long-term tobacco smoke impact and clinical signs of transformations leading into stable impairment of functions are demonstrated here.
Keywords: еnvironmental tobacco smoke, larynx, ear.
Bibliography: 34 sources.
С ростом распространенности патологии органов дыхательной системы чрезвычайно важную роль приобретают исследования, направленные на изучение значимых причинных факторов их формирования, в частности активного курения табака. Несмотря на большое количество научных работ, выполненных в данном направлении, их сложно интерпретировать ввиду разного дизайна исследования, противоречивых результатов, неоднозначности выводов [11, 13-15, 18, 21, 24]. Парадоксальность ситуации еще в том, что отсутствуют исследования системного эффекта табачного дыма на органы дыхания в целом, при описанных системных поражениях пищеварительной, мочеполовой, сердечно-сосудистой и других систем [10, 12, 23]. Между тем, как справедливо отмечает А. Г. Чучалин, современное общество нуждается в выверенной научной информации, которая бы объективно отражала пагубное влияние табачного дыма (ТД) на здоровье человека в целом и на отдельные органы и системы в частности [9].
Цель исследования. Изучение функционального состояния гортани и уха у лиц с многолетним стажем курения табака.
Пациенты и методы исследования. Для комплексного оториноларингологического исследования были привлечены 50 человек с многолетним стажем курения, из них 40 мужчин и 10 женщин, они составили основную группу. Возрастной ценз составил от 51 до 65 лет, средний возраст 58,3±5,7 года.
Контрольная группа состояла из 41 мужчины и 9 женщин, никогда не куривших и не имеющих
заболеваний дыхательных путей. Средний возраст лиц контрольной группы составил 57,5±5,1 года (р > 0,01). Обе группы включены в исследование добровольно, на основе информированного согласия, и направлены в клинику ЛОР-болезней ТГМУ Владивостокского клинико-диагностического центра (табл. 1).
Оториноларингологическое исследование проведено с использованием следующих методов: стандартный осмотр, отомикроскопия, ото-эндоскопия, аудиологическое обследование, фиброэндоскопическое исследование гортани, стробоскопия. Индекс курения (число пачко-лет), рассчитывался как число выкуренных в день сигарет, умноженное на стаж курения в годах и поделенное на 20. Индекс курения более 10 являлся достоверным фактором риска развития заболеваний дыхательных путей [8]. Отомикроскопия осуществлена с помощью операционного микроскопа при увеличении х 12, отоэндоскопия выполнена оптикой диаметром 4 мм, с углом обзора 30°. Аудиологическое исследование включало в себя сбор слухового паспорта, тональную пороговую аудиометрию на аппарате MAICO MA 53, им-педансометрию на установке GSI 38 [4].
Обследование гортани проведено на видеокомплексе Tele Pac. Помимо традиционной непрямой ларингоскопии, обследование гортани включало в себя осмотр жестким ларингоскопом с углом обзора 70°, видеофиброларингоскопию и стробоскопию [3, 7]. Оценка видеофиброларин-госкопической картины гортани проводилась согласно критериям, предложенным М. А. Рябовой и О. В. Немых [7].
Т а б л и ц а 1
Встречаемость различных диагнозов в абсолютном отношении и в долях от величины группы
Хронический Экзостоз
Группа средний Мирингосклероз слухового
гнойный отит прохода
Контрольная 2 4 2
0,04 0,08 0,04
Основная 0 3 3
0 0,06 0,06
Уровень значимости различий частоты 0,1563 1,000 0,1762
встречаемости диагнозов между группами
(р < 0,01)
Полученные данные по исследованию были разделены на две группы переменных. В первую вошли ранговые и относительные переменные. В связи с тем что распределение переменных в большинстве случаев отличалось от нормального, для сравнительного анализа и выявления различий использовались методы непараметрической статистики, а именно ранговый дисперсионный анализ-метод Краскала-Уоллиса, с последующей оценкой и-критерием Манна-Уитни с поправкой Бонферрони [2]. Достоверными считались различия при р < 0,01 (фактический уровень с учетом поправок Бонферрони на общее число сравнений р < 0,0001667).
Во вторую группу вошли поставленные в ходе обследования диагнозы, т. е. категориальные переменные. Их анализ проводился с помощью трансформации Z Фишера, с последующим анализом двухсторонним Местом с поправкой Бонферрони. Достоверными считались различия при р < 0,01 (фактический уровень с учетом поправок Бонферрони на общее число сравнений р < 0,0000725).
Результаты исследования. В основной группе средняя арифметическая и стандартная ошибка в количественных переменных тональной пороговой аудиометрии составила 23,2 ±1,606 дБ, в контрольной группе - 21,8 ±1,60 дБ. Тимпанограмма типа А в основной группе обна-
ружена в 80 случаях, Ас - 14, С - 6, в контрольной группе эти данные составили тип: А - 86, Ас - 12, В - 2. При этом достоверных различий между показателями обнаружено не было (р > 0,01).
Средняя арифметическая и стандартная ошибка в количественных переменных эндоскопических изменений в гортани в основной группе составила 2,98 ± 0,244 балла; в контрольной группе - 0,92 ± 0,106 балла; при этом различие достоверно (р < 0,01).
Уровень значимости частоты встречаемости хронического воспаления гортани (табл. 2), диагноза хронический катаральный ларингит, хронических гиперпластических форм ларингита был достоверным в группе курильщиков (р < 0,01).
Обсуждение. Курения табака в настоящее время является массовой хронической бытовой токсикоманией, которой подвержены лица обоих полов и всех возрастных групп. Эта пагубная привычка является важной социальной проблемой общества, что связано не только с активным потреблением табака, но и пассивным курением, воздействию которого подвергаются некурящие люди [1, 5, 6, 9].
Наше исследование состояния уха и гортани у длительно курящих людей показало определенные различия в функциональном состоянии, что подтверждает неравнозначность токсического
Т а б л и ц а 2
Встречаемость различных диагнозов в абсолютном отношении и в долях от величины группы
Группа Хронический катаральный Хронический Отек Рейнке
ларингит гиперпластический
ларингит
Контрольная 2 0 0
0,04 0 0
Основная 27 8 7
0,54 0,16 0,14
Уровень значимости различий частоты 0,000 0,023 0,021
встречаемости диагнозов между груп-
пами (р < 0,01)
влияния продуктов сгорания ТД на различные отделы дыхательной системы [6, 17, 29].
Средняя арифметическая и стандартная ошибка в количественных переменных тональной пороговой аудиометрии, согласно данным наших исследований, составила 23,2±1,6 дБ; тогда как в контрольной группе - 21,8±1,60 дБ без статистической достоверной разницы между группами. Тимпанограмма типа А в основной группе обнаружена в 80 случаях, Ас - 14, С - 6, в контрольной группе эти данные составили: тип А - 86, Ас - 12, В - 2. Достоверных различий между показателями также не обнаружено. Данные отомикроско-пии, отоэндоскопии (см. табл. 1) выявили отложения петрификатов в барабанной перепонке с двух сторон у 3 лиц в основной группе и у 4 лиц контрольной, экзостозов слуховых проходов - в 3 случаях в основной и в 2 случаях в контрольной группе. При этом субъекты с данной патологией жалоб к слуховому анализатору не предъявляли, отрицая воспаление среднего уха в анамнезе. Кроме этого, в контрольной группе у 2 лиц выявлен хронический средний гнойный отит в стадии ремиссии. Локализация перфорации в натянутой части, проходимость слуховой трубы 1-й степени, редкие эпизоды обострения свидетельствовали о наличии хронического отита с мукозитом, что было подтверждено данными отомикроскопии и отоэндоскопии. Уровень значимости различий частоты встречаемости диагнозов между основной и контрольной группами достоверных различий не выявил.
Немногочисленные научные работы, посвященные воздействию ТД на слуховой анализатор, создают противоречивое мнение об этой проблеме. Возможно, это связано с различными способами употребления табака. Так, по мнению К. G. у лиц курящих кальян, статистически достоверно чаще имеется ретракция в аттике в отличие от лиц, курящих сигареты. При этом автор не нашел разницы в тимпанометрических показателях между этими двумя группами [20]. Изучив уровень сывороточного котинина, как маркера воздействия сигаретного дыма, и слуха методом тональной пороговой аудиометрии у 197 человек от 53 до 75 лет, авторы не нашли разницы в состоянии слухового анализатора с некурящими лицами [27]. Более поздние научные исследования доказывают возможность формирования среднего отита еще в детском возрасте [26], но не рассматривают возможность патологического влияния ТД на слуховой анализатор [13], что в конечном итоге подтверждается данными нашего исследования. Возможно, отсутствие достоверных изменений в ухе связано с защитной ролью слуховой трубы, препятствующей попаданию ТД в среднее ухо за счет мукоцилиарного клиренса, направленного в сторону носоглотки [4]. Надо полагать, что
внутреннее ухо не подвержено системному токсическому влиянию продуктов табакокурения.
Обращает на себя внимание количество выявленной патологии гортани. Так, изменения в гортани имелись у 42 пациентов основной группы, что в абсолютном отношении и в долях от величины группы составило 42/0,84. Диагнозы представлены (табл. 2) хроническим катаральным ларингитом - 27/0,54, хроническим гиперпластическим ларингитом - 8/0,16, отеком Рейнке - 7/0,14. В контрольной группе хронический катаральный ларингит выявлен в 2 случаях, что составило 2/0,04. Уровень значимости различий частоты встречаемости хронических форм воспаления гортани у курильщиков выявлялся достоверно чаще, чем у лиц контрольной группы (р < 0,01). Помимо этого, по такой нозологической форме, как хронический катаральный ларингит, уровень значимости также был достоверно выше в основной группе (р < 0,01). Хронические гиперпластические формы воспаления гортани, такие как отек Рейнке и хронический гиперпластический ларингит, суммарно достоверно чаще встречались в группе курильщиков, чем в контрольной группе (р < 0,01).
Средняя арифметическая и стандартная ошибка эндоскопических изменений в гортани, определенных согласно критериям М. А. Рябовой и соавт. [7], в основной группе составила 2,98±0,244 балла; тогда как в контрольной группе 0,92±0,106 балла; при этом различие достоверно (р < 0,01).
Гортань, являясь органом, несущим разделительную функцию для дыхательных и пищеварительных путей, подвержена влиянию различных неблагоприятных факторов внешней среды, высоких и низких температур, производственных ирритантов. Хроническое воспаление гортани формируется под воздействием ряда неблагоприятных условий, таких как несоблюдение голосового режима, длительный кашель, рефлюкс-эзофагит. Табачный дым относится к одному из основных триггеров и поддерживающих обстоятельств стойкого нарушения функции гортани [25, 28, 33]. Изучением влияния ТД на слизистую оболочку гортани морской свинки занимались D. А. МоиаёеЬ а1. [32]. Обнаруженные изменения заключались в появлении гиперсекреции в преддверии гортани, что, по мнению авторов, является доказательством влияния ТД на развитие хронического воспаления в гортани. В двух других исследованиях, проведенных на крысах, в результате воздействия ТД [16, 31] обнаружены гиперпластические и метапластические изменения эпителия гортани, а также плоскоклеточная метаплазия ее передних отделов. Исследуя голосовые складки, на судебно-медицинском материале, у лиц, злоу-
потребляющих табаком и алкоголем, выяснено, что толщина эпителиального пласта слизистой оболочки и голосовых складок выше, чем у некурящих и незлоупотребляющих алкоголем [22]. В научной работе М. А. Рябовой выявлено, что 38,7% лиц с хроническим ларингитом курят табак. Из обследованных 46 пациентов с хроническим ларингитом у 12 (4,8%) выявлен хронический бронхит, а у 4 (1,6%) - хроническая обструктивная болезнь легких [7].
В нашем исследовании наиболее частыми жалобами пациентов были осиплость голоса, ощущение першения или саднения в горле, желание прокашляться. Длительность вышеуказанных жалоб составляла от 10 до 20 лет с постепенной тенденцией к увеличению выраженности симптомов. К наиболее часто выявляемым признакам воспаления, определяемым при фиброларинго-скопическом исследовании, необходимо отнести гиперемию голосовых складок (ИГС) и всей слизистой оболочки гортани, утолщение ИГС, закругление медиального края голосовой складки, слизь. Данные изменения являются патого-моничными выставленным диагнозам, наиболее частым из которых был хронический катаральный ларингит, на втором месте по частоте выявления - гиперпластический ларингит. Подобные изменения выявлены при доплерографии ИГС, показавших более высокий уровень кровотока в голосовых складках у курящих по сравнению с некурящими лицами [30]. В нашем исследовании стробоскопическая картина включала в себя малую амплитуду колебаний, несимметричность фаз, малый симптом слизистой волны. Это иссле-
дование дает возможность диагностировать формирующийся отек ИГС на самых ранних стадиях. В нашей работе отек Рейке был выявлен в 7 случаях и соответствовал I стадии заболевания по классификации Н. Yonekawa [19, 34]. Хронический гиперпластический ларингит, обнаруженный у 8 курящих пациентов, характеризовался неровностью и утолщением краев ИГС, неполным смыканием складок при эндоскопическом исследовании, несимметричностью фаз при стробоскопии. В функциональном отношении голосообразова-ние было максимально нарушено именно у лиц этой группы.
Оценивая наиболее важные в функциональном отношении изменения, мы считаем, что трансформации, выявленные в гортани, представлены наиболее значимым образом. Можно полагать, что при затяжке сигареты наибольшая концентрацией веществ, входящих с состав ТД, воздействует в первую очередь на гортань, а лишь потом часть табачного дыма при выдохе попадает в полость носа. Не исключено, что подобное влияние табакокурения связано со скудным кровообращением в тканях гортани.
Слизистая оболочка гортани принимает самое непосредственное участие в презентации организму патологических воздействий факторов внешней среды. Многолетнее токсическое воздействие продуктов табакокурения инициирует многогранный процесс ремоделирования как эпителиального пласта, так и подлежащих тканей, приводя к нарушению структуры, снижению репаративных способностей, а в дальнейшем к стойкому нарушению функции органа.
Выводы
Наибольшие функциональные изменения у лиц с длительным стажем табакокурения обнаружены в гортани.
Значимых изменений в органе слуха не выявлено.
Данная научная работа выполнена в рамках госконтракта 14.740.11.0186.
ЛИТЕРАТУРА
1. Астафьева Н. Г. Аллергический ринит и его влияние на астму: роль антигистаминных препаратов в лечении и профилактике // Рос. аллергол. журн. - 2008. - № 1. - С. 37-45.
2. Гланц С. Медико-биологическая статистика. - М.: Практика, 1999. - 459 с.
3. Карпищенко С. А., Верещагина О. Е., Кучерова Л. Р. Клиническое значение и классификация фиброларин-госкопических тестов: сб. тр. Благовещенской межрег. науч.-практ. конф. оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока. - Благовещенск, 2009. - С. 69-74.
4. Косяков С. Я. Избранные вопросы практической отохирургии. - М.: МЦФЭР, 2012. - 224 с.
5. Невзорова В. А., Гилифанов Е. А., Тилик Т. В. Клинические проявления патологии дыхательных путей при хронической обструктивной болезни легких // Рос. оторинолар. - 2010. - № 6. - С. 83-86.
6. Невзорова В. А., Гилифанов Е. А., Тилик Т. В. Курение табака и функционально-морфологическое ремодели-рование слизистой верхних и нижних дыхательных путей // Там же. - № 4. - С. 115-120.
7. Рябова М. А., Немых О. В. Хронический ларингит. Принципы патогенетического лечения. - СПб.: Диалог, 2010. - 140 с.
8. Цветкова О. Курение и хроническая обструктивная болезнь легких // Русский врач. - 2006. - № 4. - С. 31-33.
9. Чучалин А. Г. Болезни органов дыхания и табакокурение // Терапевт. архив. - 2009. - № 3. - С. 5-9.
10. Шульцев Г. П., Висин А. Н. Системные эффекты курения (обзор иностранной литературы) // Клин. медицина. - 1992. - № 2. - С. 17-22.
11. A large-scale analysis of odor coding in the olfactory epithelium / K. Nara [et al.] // J. Neurosci. - 2011. - Vol. 22, N 25. - Р. 9179 - 9191.
12. Assessment of Nicotine Dependence among Smokers in a Selected Rural Population in Kerala, India / R. Jayakrishnan [et al.] // Asian Pac. J. Cancer Prev. - 2012. - Vol. 13, N 6. - Р. 2663 - 2667.
13. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).Vital signs: nonsmokers' exposure to secondhand smoke - United States, 1999-2008 // MMWR Morb Mortal Wkly Rep. - 2010. - Vol. 10, N 35. - Р. 1141 - 1146.
14. Cigarette smoke exposure impairs respiratory epithelial ciliogenesis // Е. Tamashiro [et al.] // Am. J. Rhinol. Allergy. - 2009. - Vol. 23, N 2. - Р. 117-122.
15. Cigarette smoking and hearing loss: the epidemiology of hearing loss study / K. J. Cruickshanks [et al.] // J. AMA. -1998. - Vol. 3, N 21. - Р. 1715-1719.
16. Comparison of fresh and room-aged cigarette sidestream smoke in a subchronic inhalation study on rats // H. J. Haussmann [et al.] // Toxicol Sci. - 1998. - Vol. 41, N 1. - Р. 100-116.
17. Domagala-Kulawik J. Effects of cigarette smoke on the lung and systemic immunity // J. Physiol. Pharmacol. -2008. - Vol. 59, N 6. - Р. 19 - 34.
18. Does passive smoking have an effect on nasal mucociliary clearance?/ М. Habesoglu [et al.] // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2012. - Vol. 147, N 1. - Р. 152-156.
19. Elastic fibers in Reinke's edema / F. A. Sakae [et al.] // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 2010. - Vol. 119, N 9. - Р. 609614.
20. Effat K.G. Otoscopic appearances and tympanometric changes in narghile Smokers // J. Laryngol. Otol. - 2004. -Vol. 118, N 10. - Р. 818-821.
21. Immediate and short term effects of smoking on nasal mucociliary clearance in smokers / M. Proença [et al.] // Rev. Port. Pneumol. - 2011. - Vol. 17, N 4. - Р. 172-176.
22. Laryngeal epithelial changes on effects of smoking and drinking / H. Hirabayashi [et al.] // Auris Nasus Larynx. -1990. - Vol. 17, N 2. - Р. 105-114.
23. Lee S. Y., Petznick A., Tong L. Associations of systemic diseases, smoking and contact lens wear with severity of dry eye // Ophthalmic Physiol. Opt. - 2012. - Vol. 7, N 2 - Р. 92-101.
24. Palatine tonsils in smoker and non-smoker patients: a pilot clinicopathological and ultrastructural study / V. Torre [et al.] // J. Oral Pathol. Med. - 2005. - Vol. 34, N 7. - Р. 390-396.
25. Prevalence and causes of dysphonia in a large treatment-seeking population / S. M. Cohen [et al.] // Laryngoscope. -2012. - Vol. 122, N 2. - Р. 343-348.
26. Relationship of environmental tobacco smoke to otitis media (OM) in children / Z. Csâkânyi [et al.] // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. - 2012. - Vol. 76, N 7. - Р. 989-993.
27. Serum cotinine level and incident hearing loss: a case-control study / D. M. Nondahl [et al.] // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2004. - Vol. 130, N 11. - Р. 1260-1264.
28. Short term effect of hubble-bubble smoking on voice / A. L. Hamdan [et al.] // J. Laryngol Otol. - 2011. - Vol. 125, N 5. - Р. 486-491.
29. Sinonasal pathology in nonallergic asthma and COPD: 'united airway disease' beyond the scope of allergy / G. Hens [et al.] // Allergy. - 2008. - Vol. 63, N 3. - Р. 261-267.
30. Stec I., Hertegârd S., Juto J. E. Laser Doppler measurements of the vocal fold blood micro-circulation // J. Voice. -2007. - Vol. 21, N 3. - Р. 345-354.
31. Subchronic inhalation by rats of mainstream smoke from a cigarette that primarily heats tobacco compared to a cigarette that burns tobacco // P. H. Ayres [et al.] // Inhal. Toxicol. - 2001 - Vol. 13, N 2. - Р. 149-186.
32. The effects of allergens and tobacco smoke on the laryngeal mucosa of guinea pigs / D. A. Mouadeb [et al.] // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2009. - Vol. 140, N 4. - Р. 493-497.
33. The effects of cigarette smoke condensate on vocal fold transepithelial resistance and inflammatory signaling in vocal fold fibroblasts / R. C. Branski [et al.] // Laryngoscope. - 2011. - Р. 121, N 3. - Р. 601-605.
34. Yonekawa H. A clinical study of Reinke's edema / Auris Nasus Larynx. - 1988. - Vol. 15, N 1. - Р. 57-78.
Гилифанов Евгений Альбертович - канд. мед. наук, доцент каф. оториноларингологии Тихоокеанского государственного медицинского университета. 690002, Приморский край, г. Владивосток, пр. Острякова, д. 2, тел.:
8 (4232) 28-37-27, 8-914-705-76-10, 8-914-791-67-70, e-mail: gilifanov@mail.ru
Невзорова Вера Афанасьевна - докт. мед. наук, профессор, проректор по научной работе Тихоокеанского
ГМУ. 690002, Приморский край, г. Владивосток, пр. Острякова, д. 2, тел.: 8 (4232) 45-17-02, е-mail: VGMU.nauka@
mail.ru
31 S?
