Показатели респираторной функции в раннем послеоперационном периодах у пациентов, оперированных по поводу ишемической болезни сердца в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Анестезиология и реаниматология 2020, №4, с. 54-60

https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202004154

Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology

2020, №4, pp. 54-60 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202004154

Показатели респираторной функции в раннем послеоперационном периодах у пациентов, оперированных по поводу ишемической болезни сердца в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце

© М.В. ЗОЗУЛЯ1, А.И. ЛЕНЬКИН1, А.В. СОТНИКОВ1, И.С. КУРАПЕЕВ1, С.А. САЙГАНОВ1, К.М. ЛЕБЕДИНСКИЙ1' 2

1ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия;

2ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» Минобрнауки России, Москва, Россия

Цель исследования — сравнить показатели газообмена в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах у пациентов с ишемической болезнью сердца, оперированных с использованием искусственного кровообращения (ИК) и без него. Материал и методы. Изучили динамику показателей оксигенации и вентиляции у 48 пациентов, подвергшихся плановым операциям аортокоронарного шунтирования. Пациентов разделили на две группы в зависимости от выполнения операции в условиях ИК или на работающем сердце. Газовый состав артериальной крови анализировали после интубации, в конце операции и через 2, 6, 12, 18 и 24 ч после нее.

Результаты. За время наблюдения РаС02 у пациентов исследуемых групп не различалось, оставаясь в пределах физиологической нормы. Параметры оксигенации (Ра02 и S302) не отличались между группами в конце операции, а через 2, 6 и 12 ч после нее были статистически значимо выше у пациентов, оперированных в условиях ИК (р<0,05). Показатель P302/Fi02 был статистически значимо ниже у пациентов, оперированных без использования ИК через 2, 6 и 24 ч после операции (р<0,05). Межгрупповое сравнение длительности послеоперационной искусственной вентиляции легких и частоте послеоперационных осложнений не выявило статистически значимых различий.

Заключение. Выполнение аортокоронарного шунтирования на работающем сердце не гарантирует отсутствия или снижения частоты послеоперационных респираторных осложнений. Методики стабилизации гемодинамики во время операции могут вызывать выраженные нарушения газообмена после ее завершения, хотя клиническая значимость таких нарушений требует дополнительной оценки.

Ключевые слова: кардиохирургия, искусственное кровообращение, послеоперационные дыхательные осложнения, интенсивная терапия, газовый состав артериальной крови.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:

Зозуля М.В. — https://orcid.org/0000-0002-3498-4023, e-mail: ya.zqwt@yandex.ru*

Ленькин А.И. — https://orcid.org/0000-0003-3099-9276

Сотников А.В. — https://orcid.org/0000-0003-1831-7025

Курапеев И.С. — https://orcid.org/0000-0002-2341-4658

Сайганов С.А. — https://orcid.org/0000-0001-8325-1937

Лебединский К.М. — https://orcid.org/0000-0002-5752-4812

*— автор, ответственный за переписку

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Зозуля М.В., Ленькин А.И., Сотников А.В., Курапеев И.С., Сайганов С.А., Лебединский К.М. Показатели респираторной функции в раннем послеоперационном периоде у пациентов, оперированных по поводу ишемической болезни сердца в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце. Анестезиология и реаниматология. 2020;4:54-60. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202004154

Intraoperative and early postoperative respiratory function in patients with coronary artery disease undergoing on-pump or off-pump coronary artery bypass surgery

© M.V. Z0ZULYA1, A.I. LENKIN1, A.V. S0TNIK0V1, I.S. KURAPEEV1, S.A. SAIGAN0V1, K.M. LEBEDINSKII1, 2

1Mechnikov North-Western State Medical University, St. Petersburg, Russian Federation 2Federal scientific and clinical center of resuscitation and intensive care, Moscow, Russia

Objective. To compare perioperative gas exchange in patients with coronary artery disease undergoing on-pump and off-pump coronary artery bypass surgery.

РЕЗЮМЕ

ABSTRACT

Material and methods. Oxygenation and ventilation changes were studied in 48 patients who underwent elective coronary artery bypass grafting. Patients were divided into two groups (on-pump and off-pump coronary artery bypass surgery). Arterial blood gases were analyzed after intubation, at the end of surgery, after 2, 6, 12, 18 and 24 hours.

Results. PaCO2 was similar in both groups and remained within reference values throughout the follow-up period. Oxygenation parameters (PaO2 and SaO2) were similar in both groups at the end of surgery. However, these values were significantly higher in 2, 6 and 12 hours after on-pump CABG (p <0.05). PaO2/FiO2 index was significantly lower in 2, 6, and 24 hours after off-pump CABG (p<0.05). Between-group analysis of mechanical ventilation time and postoperative morbidity did not reveal significant differences. Conclusion. Off-pump CABG does not guarantee the absence or reduced incidence of postoperative respiratory complications. Intraoperative hemodynamic stabilization techniques can provoke significant gas exchange disturbances in postoperative period although their clinical significance requires further evaluation.

Keywords: cardiac surgery, cardiopulmonary bypass, postoperative respiratory complications, intensive care, arterial blood gases. INFORMATION ABOUT AUTHORS:

Zozulya M.V. — https://orcid.org/0000-0002-3498-4023, e-mail: ya.zqwt@yandex.ru*

Lenkin A.I. — https://orcid.org/0000-0003-3099-9276

Sotnikov A.V. — https://orcid.org/0000-0003-1831-7025

Kurapeev I.S. — https://orcid.org/0000-0002-2341-4658

Saiganov S.A. — https://orcid.org/0000-0001-8325-1937

Lebedinskii K.M. — https://orcid.org/0000-0002-5752-4812

* — corresponding author

TO CITE THIS ARTICLE:

Zozulya MV, Lenkin AI, Sotnikov AV, Kurapeev IS, Saiganov SA, Lebedinskii KM. Intraoperative and early postoperative respiratory function in patients with coronary artery disease undergoing on-pump or off-pump coronary artery bypass surgery. Russian Journal of Anesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya IReanimatologiya. 2020;4:54-60. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202004154

Дыхательная недостаточность — частое осложнение кардиохирургических вмешательств, более чем в 4 раза увеличивающее послеоперационную летальность [1]. Нарушения газообмена встречаются почти у всех пациентов, но лишь в 10—25% случаев требуются дополнительные лечебные меры [1]. Основными патофизиологическими факторами нарушений газообмена считают ателектазирование [2], плевральный выпот, пневмонию и пневмоторакс [3].

Нарушения газообмена могут быть следствием агрессивных вмешательств, необходимых при большинстве кардиохирургических операций: искусственной вентиляции легких (ИВЛ), искусственного кровообращения (ИК), хирургических манипуляций, требующих вскрытия плевральных полостей, стернотомии. Одним из основных факторов риска развития дыхательных осложнений является ИК [4].

ИК приводит к нарушению вентиляционно-перфузи-онных соотношений вследствие исключения ткани легких из общего кровотока и прекращения вентиляции, внутри-легочного шунтирования крови из-за ателектазирования, следствием чего становится гипоксемия в постперфузион-ном периоде [5]. Ателектазирование легочной ткани ведет к увеличению постнагрузки на правый желудочек, что может стать причиной правожелудочковой недостаточности и тяжелых кардиореспираторных нарушений [6]. Следствием ИК является также развитие системного воспалительного ответа, который проявляется инфильтрацией легочной ткани нейтрофилами и продукцией провоспалительных цитокинов [7]. Каскад реакций системного воспалительного ответа запускается не только в результате контакта крови пациента с поверхностями контура аппарата ИК и воздухом, но и за счет системной гепаринизации, гипотермии, гемодилюции, ишемии-реперфузии и гипероксии [8].

Операции реваскуляризации миокарда на работающем сердце предложены с целью уменьшения негативного воздействия ИК на организм, в том числе и дыхательную систему. Однако сравнение влияния двух методик операций на функцию дыхательной системы не показало ожидаемых

положительных отличий [9]. Более того, дополнительную сложность создает проблема стабильности гемодинамики во время операций на работающем сердце [10]. Дислокация сердца, применение стабилизаторов миокарда, временная окклюзия шунтируемых артерий приводят к снижению сердечного выброса и росту давления в легочной артерии, что может вести к выраженной гипотензии и гипоперфу-зии. Применяемые методики стабилизации гемодинамики и создания комфортных условий для хирургов, такие как положение Тренделенбурга и ИВЛ без положительного давления в конце выхода (ПДКВ) могут сопровождаться расстройствами газообмена: использование ПДКВ значимо снижает формирование ателектазов и частоту дыхательных осложнений [11].

Цель исследования — сравнить показатели газообмена в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах у пациентов, оперированных по поводу ишемической болезни сердца в условиях ИК и на работающем сердце.

Материал и методы

Настоящее обсервационное одноцентровое исследование проведено на базе кафедры анестезиологии и реаниматологии им. В.Л. Ваневского ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова». Собраны данные о 48 пациентах, которым в плановом порядке выполнили аортокоронарное шунтирование (АКШ) с марта 2018 г. по декабрь 2019 г. Пациенты разделены на две равные группы в зависимости от условий проведения операции — с использованием ИК («=24) и на работающем сердце (п=24). Критерии включения в исследование: возраст старше 18 лет, плановое оперативное вмешательство на сердце (АКШ), отсутствие беременности, инкурабельной онкологической патологии. Критерии исключения: рестернотомия в течение 24 ч после операции и предоперационное протезирование функций — механическая или фармакологическая гемодинами-

ческая поддержка, заместительная почечная терапия и ин-вазивная или неинвазивная вентиляция легких.

Перед операцией пациентов обследовали по стандартному протоколу, включавшему клинический и биохимический анализы крови, коагулограмму, высокочувствительный анализ уровня тропонина Т, рентгенографию органов грудной клетки, электрокардиографию, эхокардиографию и коронарографию. Тяжесть сердечной недостаточности оценивали классом NYHA, риск предстоящего вмешательства — при помощи EuroScore II (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation).

Премедикация включала пероральные бензодиазепи-ны (феназепам 1—2 мг) и ингибиторы протонного насоса (омепразол 20 мг) вечером накануне и утром в день операции; постоянно принимающих бета-блокаторы накануне вечером переводили на короткодействующий метопролол (12,5—25 мг).

Перед интубацией трахеи катетеризировали лучевую артерию. Преоксигенацию проводили 80% кислородом в течение 3—5 мин через лицевую маску. Индукцию анестезии осуществляли введением 1,5—2 мкг на 1 кг массы тела фентанила и 4—5 мг на 1 кг массы тела тиопентал-натрия внутривенно. Миорелаксацию перед интубацией обеспечивали введением 0,5 мг на 1 кг массы тела ро-курония бромида, поддержание миоплегии — болюсами пипекурония бромида по 0,015 мг на 1 кг массы тела каждые 60 мин. Поддержание анестезии осуществляли ингаляцией севофлурана (1,0—4,0 об%) и дробным введением фентанила.

Всем пациентам в правую внутреннюю яремную вену устанавливали двухпросветный катетер. Процедуру проводили под ультразвуковым контролем. ИВЛ в операционной осуществляли аппаратом Aisys CS2 (GE Healthcare, США) с параметрами: Fi02=40—50% для достижения SpO2 равной или более 94%, дыхательный объем 6—8 мл на 1 кг идеальной массы тела, ПКДВ — 5 см вод.ст., частота дыхания 10—14/мин для достижения нормокапнии (EtC02 в пределах 35—45 мм рт.ст.).

ИК проводили в стандартном непульсирующем режиме с контуром между правым предсердием и восходящим отделом аорты и индексом перфузии 2,5 л/мин/м2 аппаратом HL 20 Maquet AG (Германия) с оксигенатором Affinity

(«Медтроник», Россия). Температурный режим перфузии — умеренная гипотермия (34 °С). Кардиоплегию осуществляли посредством умеренно гипотермической анте-роретроградной кровяной методики. Вентиляцию во время ИК прекращали, переводя наркозный аппарат в режим «Сердечный обход» с установкой клапана сброса давления на минимум. Прекращение ИК выполняли поэтапно.

Предоперационная подготовка, индукция и поддержание анестезии при операциях на работающем сердце были аналогичны вмешательствам, проводимым с ИК. С целью поддержания адекватного перфузионного давления (АД среднее более 65 мм рт.ст.), особенно во время стабилизации миокарда и позиционирования сердца, использовали положение Тренделенбурга, дополнительное вскрытие правой плевральной полости (на усмотрение хирурга), болюсное внутривенное введение фенилэфри-на в дозе 100—200 мкг. При неэффективности и продолжительной артериальной гипотензии начинали постоянную инфузию норадреналина (0,05—0,3 мкг на 1 кг массы тела в минуту). Параметры вентиляции в положении Тренделенбурга не меняли.

В послеоперационном периоде пациенты получали инфузионную терапию, респираторную, вазопрессорную и инотропную поддержку, анальгезию, антибиотикопро-филактику, антикоагулянты и дезагреганты, профилактику стрессовых язв желудочно-кишечного тракта. ИВЛ прекращали при достижении критериев отлучения, которыми считали восстановление сознания, стабильные показатели гемодинамики и газообмена, отсутствие де-компенсированного ацидоза, вазопрессорной/инотроп-ной поддержки или минимальные дозы этих препаратов, адекватное спонтанное дыхание, темп отделяемого по дренажам менее 50 мл/час.

Конечные точки исследования

У всех пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии, фиксировали газовый состав артериальной крови (Ра02, PaCO2, Pa02/Fi02) с помощью газоанализатора GEM 3500 (Premier, Instrumentation Laboratory, США) и сатурацию артериальной крови кислородом (Sa02), длительность послеоперационной ИВЛ и необходимость в повторной интубации (в течение первых 24 ч), использова-

Таблица 1. Исходные характеристики пациентов Table 1. Baseline characteristics of patients

Показатель Группа без ИК Группа с ИК Р

Возраст, лет 65 (58—67) 62 (57—70) 0,96

Пол, мужчины, % 58(14/24) 54(13/24) 0,77

ИМТ, кг/м2 29 (26—30) 29 (25—33) 0,73

Ешсйсоге II, % 1 (0,75—2,12) 1,1 (0,76—1,39) 0,73

ХОБЛ, % 25 (6/24) 8(2/24) 0,12

ОТНА, III ФК, % 13(3/24) 4(1/24) 0,3

ОТНА, II ФК, % 71(17/24) 88(21/24) 0,16

ОТНА, I ФК, % 17(2/24) 8(2/24) 0,38

ИМ в анамнезе, % 29 (7/24) 50(12/24) 0,14

ФВ ЛЖ, % 69 (62—73) 68 (61—71) 0,57

Гемоглобин до операции, г/л 144 (127—147) 140 (131 — 151) 0,41

Креатинин сыворотки до операции, мкмоль/л 88 (75—104) 92 (74—103) 0,99

Число коронарных анастомозов, п 3 (2—3) 3 (3—3) 0,57

Примечание. Данные представлены в виде медианы (25—75 процентиля) или процентов % (долей). ИМТ — индекс массы тела; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; различия статистически значимы при р<0,05.

ние неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) в течение первых 24 ч. Этот набор параметров фиксировали в семи временных точках: после интубации, в конце операции и через 2, 6, 12, 18, и 24 ч после вмешательства.

Статистический анализ

Для накопления, первичной обработки и сортировки данных использовали программу Microsoft Excel 2010. Статистический анализ проведен при помощи пакета Sta-tistica 10. Нормальность распределения данных оценивали с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Для сравнения данных использовали критерий Манна—Уитни, а результаты представляли в виде медианы, 25 и 75 проценти-лей и значения р. Качественные переменные представлены в процентах и доверительном интервале (ДИ), для их сравнений использовали тест х2. Статистически значимыми признаны различия с р<0,05.

Результаты

Демографические и предоперационные клинические данные пациентов представлены в табл. 1. Исследуемые группы не отличались по возрасту, полу, индексу массы тела, тяжести сопутствующей патологии, риску хирургического вмешательства (ЕигоВсоге 2), фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), лабораторным данным. В связи с малым объемом выборки распределение пациентов по основным демографическим и клиническим данным приняли за отличное от нормального, применили непараметрические критерии сравнения.

В группе оперированных без ИК 29% пациентов ранее перенесли инфаркт миокарда, в то время как в группе с ИК таких было 50% (р=0,14). При этом предоперационная ФВ ЛЖ у пациентов исследуемых групп не различалась (р=0,57). Исходные показатели Ра02, Ра02^Ю2, 8а02 и РаС02 в груп-

800 700 600 [ 500

о" 400

U-

300 200 100

С использоавание искусственного кровообращения На работающем сердце

Начало 2 часа 12 часов 24 часа

Конец 6 часов 18 часов

Этап

102 100 98 96 94 92 90

□

С использованием искусственного кровообращения На работающем сердце

Начало 2 часа 12 часов 24 часа

Конец 6 часов 18 часов

Этап

Рис. 1. Динамика PaO2/FiO2 в течение первых суток после операции.

На рис. 1—4 все данные представлены в виде медианы, 25 и 75 проценти-лей; знаком * обозначены случаи р<0,05 при межгрупповом сравнении.

Fig. 1. PaO2/FiO2 changes within the first day after surgery.

На рис. 1—4 все данные представлены в виде медианы, 25 и 75 процентилей; знаком * обозначены случаи р<0,05 при межгрупповом сравнении.

Рис. 3. Динамика SaO2 в течение первых суток после операции. Fig. 3. SaO2 within the first day after surgery.

450 400 350 300 250 200 150 100 50

С использованием искусственного кровообращения На работающем сердце

* * Т "Г

Начало 2 часа 12 часов 24 часа

Конец 6 часов 18 часов

Этап

55

S3 50 &

i 45

о" о

40

35 30 25

С использованием искусственного кровообращения На работающем сердце

Начало 2 часа 12 часов 24 часа

Конец 6 часов 18 часов

Этап

Рис. 2. Динамика PaO2 в течение первых суток после операции. Рис. 4. Динамика PaCO2 в течение первых суток после операции. Fig. 2. PaO2 within the first day after surgery. Fig. 4. PaCO2 within the first day after surgery.

пах были сопоставимы (р=0,61, 0,53, 0,54 и 0,19 соответственно) (рис. 1—4). Показатели РаС02 не различались между группами (р=0,1—0,41), оставаясь все время в пределах нормокапнии (35—45 мм рт.ст.), хотя через сутки у пациентов группы без ИК намечалась тенденция к гипокапнии (35 (30—37) мм рт.ст.). Динамика показателей оксигенации Ра02 и 8а02 имела общие черты (см. рис. 1—4). В конце операции статистически значимых различий в группах без ИК и с ИК не было (для Ра02 Ме 124 (96—145) мм рт.ст. и 113 (90—149) мм рт.ст., для 8а02=99 (96—99)% и 98 (96—99)% соответственно; р=0,17 и 0,52 соответственно). Затем через 2, 6 и 12 ч после операции эти показатели были статистически значимо выше у пациентов группы с ИК. У пациентов группы без ИК уже через сутки Ра02 отразило гипоксемию (Ме 65 (57—75) мм рт.ст., в то время как у больных группы с ИК оставалось в пределах нормы (Ме 100 (75—135) мм рт.ст., достигая статистически значимой разницы (р=0,001). Разность медиан составила 29 мм рт.ст., 95% ДИ (11; 64).

Показатели индекса Ра02/РЮ2 были статистически значимо ниже в группе без ИК через 2, 6 и 24 ч после операции (298 (227—367) мм рт.ст., 376 (312—430) мм рт.ст. и 288 (231—327) мм рт.ст. по сравнению с 370 (286—448) мм рт.ст., 465 (340—520) мм рт.ст. и 387 (305—482) мм рт.ст. в группе с ИК соответственно; значения р в каждом из сравнений были — 0,04, 0,03 и 0,02).

Послеоперационные параметры представлены в табл. 2. Как видно из табл. 2, статистически значимой разницы в продолжительности послеоперационной вентиляции легких не отмечено (р=0,26), причем при распределении пациентов по подгруппам, требовавшим ИВЛ менее 3 ч, от 3 до 6 ч и более 6 ч в двух группах различий также не было. Частота использования вазопрессоров и длительность их инфузии у пациентов обеих групп также сопоставимы.

В послеоперационном периоде частота респираторных осложнений и потребность в НИВЛ оказалась несколько выше у пациентов группы без ИК (табл. 3), хотя статистической значимости эти различия не достигли. Ни одному из исследуемых пациентов не потребовалась повторная интубация трахеи.

Обсуждение

У пациентов обеих групп показатели оксигенации (РаО2, 8а02 и РаО2/РЮ2) имели сопоставимые значения в начале и в конце операции. Эти данные отличаются от результатов других авторов, которые отметили статистически значимо меньшие значения РаО2 и РаО2/РЮ2 в конце операции у пациентов, оперированных в условиях ИК [9]. Следует отметить, что забор образцов артериальной крови в исследовании Р. СЫагета и соавт. проводили при поступлении пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ); объясняя свои результаты, авторы рассматривали именно транспортировку с вентиляцией мешком Амбу как причину развития гипоксемии [9].

В нашем исследовании в конце операции показатели Ра02/Р102 у пациентов обеих групп соответствовали критериям острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) легкой степени (200—300 мм рт.ст.) [12]. У пациентов, оперированных в условиях ИК, значения показателей Ра02 и Ра02/Р102 возвращались к нормальным значениям через 2 ч после операции и оставались в пределах нормальных значений в течение первых суток послеоперационного периода. При этом у пациентов, оперированных на работающем сердце, значения этих показателей были статистически значимо ниже в течение первых суток, что свидетельствовало о выраженных нарушениях газообмена.

Таблица 2. Послеоперационные характеристики пациентов Table 2. Postoperative characteristics of patients

Показатель Группа без ИК Группа с ИК p

Уровень гемоглобина крови в 1-е сутки после операции, г/л 121 (109- -130) 109(101- -120) 0,004*

Уровень креатинина сыворотки крови в 1-е сутки после операции, мкмоль/л 95 (74- 113) 89 (73- 109) 0,66

Длительность послеоперационной ИВЛ, мин 155 (110- -258) 183(135- -248) 0,26

Послеоперационная ИВЛ длительностью менее 3 ч, % 67 50 0,24

Послеоперационная ИВЛ длительностью от 3 до 6 ч, % 29 38 0,54

Послеоперационная ИВЛ длительностью более 6 ч, % 4 13 0,3

Потребность в вазопрессорной поддержке норадреналином, % 42 51 0,56

Длительность вазопрессорной поддержки норадреналином, часы 14 (2- ■20) 18 (8- 29) 0,29

Длительность интенсивной терапии в ОРИТ, ч 24(23- -26) 24 (22- 42) 0,6

Длительность госпитализации, дни 15 (12- 20) 15 (12- 21) 0,76

Примечание. Данные представлены в виде медианы (25 и 75 процентилей). * — различия статистически значимы. ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.

Таблица 3. Респираторные осложнения и потребность в неинвазивной вентиляции легких в послеоперационном периоде Table 3. Postoperative respiratory complications and the need for non-invasive ventilation

Осложнение

Группа

без ИК

с ИК

Потребность в НИВЛ в первые сутки, n 2 0 0,15

Гидроторакс*, n 0 1 0,31

Пневмоторакс*, n 2 0 0,15

Внутрибольничная пневмония, n 1 0 0,31

Примечание. * — случаи, при которых требовавалось дренирование. НИВЛ — неинвазивная вентиляция легких; ИК — искусственное кровообращение.

Ретроспективное исследование А.Е. Баутина и соавт. (2016) показало, что ОРДС после кардиохирургических операций является наиболее частой причиной острой дыхательной недостаточности (ОДН) в раннем послеоперационном периоде (1,8% от общего числа операций, 42,2% в структуре ОДН) [12]. В нашей работе частота нарушений оксигенации, соответствующая легкой степени ОРДС, составила 33% в группе без ИК и 38% в группе с ИК. В группе без ИК у 4 (17%) пациентов показатель Ра02/И02 был ниже 200 мм рт.ст., в то время как в группе с ИК таких пациентов оказалось 8 (33%). Эти наблюдения сделаны в конце операции, когда показатели индекса Ра02/И02 были минимальными за период наблюдения.

В работе F. Montes и соавт. (2004) значения индекса Ра02/РЮ2 также были минимальными при поступлении в ОРИТ за все время наблюдения [13]. В нашем исследовании напряжение углекислого газа в артериальной крови (РаСО2) у пациентов обеих групп статистически значимо не отличалось за все время наблюдения, оставаясь в пределах нормокапнии. Лишь к концу первых суток у пациентов группы без ИК наблюдалась тенденция к гипокапнии, как известно, отражающей гипервентиляцию [14]. В таком случае ее можно объяснить развитием у оперированных без ИК пациентов гипоксемической дыхательной недостаточности.

Нарушения оксигенации у пациентов группы без ИК на фоне нормальных показателей газообмена у больных группы с ИК можно объяснить воздействием таких общих факторов, как отказ от маневра раскрытия альвеол после сведения грудины у пациентов группы без ИК и установка ПДКВ на уровне 0 см вод. ст. на время основного этапа операции. В группе с ИК маневр раскрытия альвеол использовался у всех пациентов после сведения грудины.

Мы не проводили визуальную оценку площади ателектазов, но предыдущие исследования показали, что при ИК ателектазированию подвергается до 40% площади легких [15]. Другими авторами доказано, что использование маневра рекрутмента легких, а также установка ПДКВ выше 0 см вод.ст. уменьшает площадь спавшихся альвеол, что приводит к более высоким показателям РаО2 [16]. Поэтому, вероятно, у пациентов группы с ИК использование этой методики способствовало достижению нормальных показателей оксигенации. Отечественные исследователи говорят о том, что у пациентов, перенесших АКШ в условиях ИК, в раннем послеоперационном периоде вентиляция легких с ДО 10 мл на 1 кг массы тела и ПДКВ 5 см вод. ст. более предпочтительна, чем вентиляция легких с ДО 6 мл на 1 кг массы тела и ПДКВ 10 см вод.ст. [17]. То есть единого мнения о положительном влиянии протективной вентиляции легких после кардиохирургических операций пока не существует.

Ведение наших пациентов после операции согласуется с протоколом раннего восстановления (fast-track protocol) [18]. Он включает применение низких доз опиоидов во время операции и экстубацию пациентов низкого и умеренного риска в ближайшие 6 ч после операции [18]. В нашем исследовании больше половины пациентов в обеих группах экстубированы в ближайшие 3 ч пребывания в ОРИТ. Только у одного пациента группы без ИК и у троих пациентов группы с ИК послеоперационная ИВЛ длилась более 6 ч.

Различия в частоте отдельных осложнений не достигли в нашем материале статистической значимости, возможно, из-за малого объема выборки. Длительность пребывания пациентов в ОРИТ и длительность госпитализации также не различались между группами. Таким образом, выявленные более низкие значения показателей оксигенации у пациентов группы без ИК статистически значимо не повлияли на клинические исходы.

Ограничения исследования

Мы не проводили компьютерную томографию легких для количественной оценки ателектазирования, не сравнивали анализы газового состава крови до и после маневра рекрутмента с целью оценки его эффективности. Для получения этих данных и подтверждения наших результатов требуются дальнейшие исследования с большим числом включенных пациентов.

Заключение

Пациенты после кардиохирургических операций, как с применением искусственного кровообращения, так и без него подвергаются высокому риску развития послеоперационных респираторных осложнений. На сегодняшний день нет убедительных данных, свидетельствующих о том, что операции без использования искусственного кровообращения более безопасны и оказывают меньшее воздействие на дыхательную систему. Применение таких методик стабилизации гемодинамики при операциях без использования искусственного кровообращения, как вентиляция легких без маневра рекрутмента легких, и без создания положительного давления в конце выхода приводит к выраженным нарушениям газообмена легких в послеоперационном периоде. Такие нарушения не влияют на клинические исходы, однако требуется более тщательный контроль параметров вентиляции при операциях на работающем сердце с применением всех необходимых методик протективной стратегии респираторной поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

AMTEPATYPA/REFERENCES

1. Zochios V, Klein A, Gao F. Protective Invasive Ventilation in Cardiac Surgery: A Systematic Review With a Focus on Acute Lung Injury in Adult Cardiac Surgical Patients. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2018;32(4):1922-1936. https://doi.org/10.10537j.jvca.201710.031

2. Duggan M, Kavanagh B. Pulmonary Atelectasis. Anesthesiology. 2005;102(4):838-854.

https://doi.org/10.1097/00000542-200504000-00021

3. Magnusson L, Spahn D. New concepts of atelectasis during general anaesthesia. British Journal of Anaesthesia. 2003;91(1):61-72. https://doi.org/10.1093/bja/aeg085

4. Naveed A, Azam H, Ghulam Murtaza H, Altaf Ahmad R, Ahmad Raza Baig M. Incidence and risk factors of Pulmonary Complications after Cardiopulmonary bypass. Pakistan Journal of Medical Sciences. 2017;33(4):993-996. https://doi.org/10.12669/pjms.334.12846

5. Magnusson L, Zemgulis V, Wicky S, Tyden H, Thelin S, Hedenstierna G. Atelectasis is a Major Cause of Hypoxemia and Shunt after Cardiopulmonary Bypass. Anesthesiology. 1997;87(5):1153-1163. https://doi.org/10.1097/00000542-199711000-00020

6. Longo S, Siri J, Acosta C, Palencia A, Echegaray A, Chiotti I, Parisi A, Ricci L, Natal M, Suarez-Sipmann F, Tusman G. Lung recruitment improves right ventricular performance after cardiopulmonary bypass. European Journal of Anaesthesiology. 2017;34(2):66-74. https://doi.org/10.1097/eja.0000000000000559

7. Apostolakis E, Filos K, Koletsis E, Dougenis D. Lung Dysfunction Following Cardiopulmonary Bypass. Journal of Cardiac Surgery. 2010;25(1):47-55. https://doi.org/10.1111/j.1540-8191.2009.00823.x

8. Bignami E, Guarnieri M, Saglietti F, Belletti A, Trumello C, Giambuzzi I, Monaco F, Alfieri O. Mechanical Ventilation During Cardiopulmonary Bypass. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2016;30(6):1668-1675. https://doi.org/10.1053/jjvca.2016.03.015

9. Chiarenza F, Tsoutsouras T, Cassisi C, Santonocito C, Gerry S, Astuto M, George S, Sanfilippo F. The Effects of On-Pump and Off-Pump Coronary Artery Bypass Surgery on Respiratory Function in the Early Postoperative Period. Journal of Intensive Care Medicine. 2019;34(2):126-132. https://doi.org/10.1177/0885066617696852

10. Do Q. Hemodynamic changes during off-pump CABG surgery. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2002;21(3):385-390. https://doi.org/10.1016/s1010-7940(02)00009-x

11. Pereira S, Tucci M, Morais C, Simoes C, Tonelotto B, Pompeo M, Kay FU, Pelosi P, Vieira JE, Amato MBP. Individual Positive End-expiratory Pressure Settings Optimize Intraoperative Mechanical Ventilation and Reduce Postoperative Atelectasis. Anesthesiology. 2018;129(6):1070-1081. https://doi.org/10.1097/aln.0000000000002435

12. Баутин А.Е., Кашерининов И.Ю., Лалетин Д.А., Мазурок В.А., Рубин-чик В.Е., Наймушин А.В., Маричев А.О., Гордеев М.Л. Распространенность и структура острой дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде кардиохирургических вмешательств. Вестник интенсивной терапии. 2016;4:19-26.

Bautin AE, Kasherininov IJu, Laletin DA, Mazurok VA, Rubinchik VE, Na-jmushin AV, Marichev AO, Gordeev ML. Prevalence and structure of acute respiratory failure in the early postoperative period of cardiac surgery. Vest-nik intensivnoj terapii. 2016;4:19-26. (In Russ.).

13. Montes F, Maldonado J, Paez S, Ariza F. Off-pump versus on-pump coronary artery bypass surgery and postoperative pulmonary dysfunction. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2004;18(6):698-703. https://doi.org/10.1053/jjvca.2004.08.004

14. Штабницкий В.А. Нарушение обмена углекислого газа: особенности патогенеза и диагностики. Consilium Medicum. 2016;18(12):88-91. Shtabnickij VA. Violation of the exchange of carbon dioxide: features of pathogenesis and diagnosis. Consilium Medicum. 2016; 18(12):88-91. (In Russ.).

15. Huffmyer J, Groves D. Pulmonary complications of cardiopulmonary bypass. Best Practice and Research Clinical Anaesthesiology. 2015;29(2):163-175. https://doi.org/10.1016/j.bpa.2015.04.002

16. Dyhr T, Nygard E, Laursen N, Larsson A. Both Lung Recruitment Maneuver and PEEP Are Needed to Increase Oxygenation and Lung Volume after Cardiac Surgery. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2004;48(2):187-197. https://doi.org/10.1111/j.0001-5172.2004.00300.x

17. Кашерининов И.Ю., Мазурок В.А., Баутин А.Е., Рубинчик В.Е., Лалетин Д.А., Кулемина О.В. Влияние параметров вентиляции на газообмен и механику дыхания у пациентов без выраженных гемодинами-ческих и респираторных расстройств в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования. Анестезиология и реаниматология. 2017;62(5):332-336.

Kasherininov IYu, Mazurok VA, Bautin AE, Rubinchik VE, Laletin DA, Kulemina OV. Influence of ventilation parameters on gas exchange and respiratory mechanics in patients without severe hemodynamic and respiratory disorders in the early postoperative period of coronary bypass surgery. Anesteziologija i reanimatologija. 2017;62(5):332-336. (In Russ.). https://doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-332-336

18. Wong W, Lai V, Chee Y, Lee A. Fast-track cardiac care for adult cardiac surgical patients. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;9(9):CD003587. https://doi.org/10.1002/14651858.cd003587.pub3

Поступила 11.05.2020 Received 11.05.2020 Принята к печати 30.05.2020 Accepted 30.05.2020