Показатели микрои макроэлементного статуса у больных на программном гемодиализе Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© Е.В.Макаров, И.Д.Шакиров, А.Н.Максудова, В.С.Валиев, 2014 УДК 616.61-008.64-036.12-085.38:577.17

Е.В. Макаров1, И.Д. Шакиров1, А.Н. Максудова2, В.С. Валиев3

ПОКАЗАТЕЛИ МИКРО- И МАКРОЭЛЕМЕНТНОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ НА ПРОГРАММНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ

E.V. Makarov, I.D. Shakirov, A.N. Maksudova, V.S. Valiev

MICRO AND MACROELEMENTS STATUS IN PATIENTS ON CHRONIC HEMODIALYSIS

1«Клиника современной медицины HD», Казанский государственный медицинский университет, кафедра госпитальной терапии с курсом эндокринологии, 2Институт проблем экологии и недропользования Академии наук Республики Татарстан

РЕФЕРАТ

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить содержание эссенциальных микроэлементов (цинк, железо) и макроэлементов магния, кальция в биосредах у больных, получающих программный гемодиализ. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: обследованы 66 больных, получающих бикарбонатный программный гемодиализ с использованием стандартного диализного раствора (из них 1 группа - 31 больной с сохранённой водовыделительной функцией почек и 2-я группа - 35 больных с полным отсутствием мочи) и 20 здоровых людей. Содержание магния, цинка, железа, кальция в сыворотке крови и в моче определяли до и после проведения гемодиализа методом атомно-абсорбционной спектрофотометрии. РЕЗУЛЬТАТЫ. По сравнению с контролем у пациентов выявлено достоверное снижение как уровня кальция и железа, так и цинка (22,8±0,84 vs 17,6±0,34 мкг/мл) и магния (22,8±0,84 vs 18,8±0,344 мкг/мл). У больных 1-й группы уровень магния (17,1±0,31 и 19,2±0,34 мкг/мл) и цинка (1,31±0,091 vs 1,49±0,11 мкг/мл) достоверно ниже (p<0,05), чем в 2-й группе, при этом экскреция и клиренс магния (2,95±0,39 vs 6,03±0,56 мл/мин, p<0,01) и цинка (0,29±0,03 vs 0,57±0,029 мл/ мин, p<0,001) значительно выше, чем у здоровых. Выявлена, что уровень Mg у больных достоверно связан с возрастом, уровнем альбумина, Са, Р, паратгормона (p<0,05). ЗАКЛЮЧЕНИЕ. У больных на программном гемодиализе выявлен дефицит как микро-, так и макроэлементов, достоверно нарастающий после сеансов гемодиализа, в том числе и у больных с сохранным диурезом.

Ключевые слова: гемодиализ, магний, цинк, железо, кальций, фосфор. ABSTRACT

THE AIM. To examine content of essential microelements (zinc (Zn), ferrum) and macroelements magnium (Mg), calcium in biological media in patients with program hemodialysis. PATIENTS AND METHODS: 20 healthy persons and 66 patients (group

1 - 31 patients with diuresis and group 2 - 35 patient without urination) treated by chronic bicarbonate standard hemodialysis. Mg, Zn, Fe, Ca level in blood and urine were measured before and after hemodialysis by atomic absorption spectrophotometry method. RESULT. Patients had significantly lower level not only Ca and Fe, but Zn (22,8±0,84 vs 17,6±0,34 мкг/мл) and Mg (22,8±0,84 vs 18,8±0,344 мкг/мл), the level of elements significantly decreased after dialysis procedure. In group 1 Mg and Zn level in blood were significantly lower (17,1±0,31 и 19,2±0,34 and 1,31±0,091 vs 1,49±0,11 ml/min). In comparison to healthy people 1 group had increased level of Mg and Zn excretion, clearance (2,95±0,39 vs 6,03±0,56 ml/min, p<0,01; (0,29±0,03 vs 0,57±0,029 ml/min, p<0,001) and excretion fraction (0,927±0,031 vs 0,718±0,019, p<0,001; 2,62±0,37 vs 4,95±0,33 mcg/ ml, p<0,01). Statistical analysis showed Mg inverse correlation with age, albumin and Ca level, direct correlation with PTH (p<0,05). CONCLUSION. Hemodialysis patients has not only Ca and Fe, but Mg and Zn deficit. Patients with urination has deeper level of Mg and Zn deficit; Mg correlates with age, Ca, P, PTH level. Key words: hemodialysis, calcium, ferrum, zinc, magnesium.

ВВЕДЕНИЕ

За последние годы представления о микроэле-ментозах - заболеваниях и патологических состояниях, вызванных избытком, дефицитом или дисбалансом микроэлементов в организме человека, претерпевают новый этап в своем развитии. Внимание исследователей в различных областях

Макаров Е.В. 420138, г. Казань ул. Мавлютова, д. 2А. «Клиника современной медицины HD», центр гемодиализа, тел.: 8-927-039-15-49, E-mail [email protected]

клинической медицины, в частности, привлечено к проблеме дефицита магния, цинка и их роли в формировании различных патологических состояний и патологических процессов человеческого организма [1-5]. Так, в работе А.М. Шилова (2008) показана клиническая многоликость дефицита магния, частота которого в клинической практике достигает 70% и который клинически проявляется сердечно-сосудистым, церебральным, висцеральным и мышечно-тетаническим синдромами [6].

Гипомагниемия сопровождается селективным уменьшением высвобождения эндогенного ва-зодилататора и ингибитора агрегации и адгезии тромбоцитов - оксида азота. Хронический дефицит магния и острая гипомагниемия существенно увеличивают риск сердечно-сосудистых катастроф [7]. Еще в 1987 г. исследованиями Н.Е. Меета и соавт. было показано, что низкий уровень магния в сыворотке крови при терминальной стадии хронической болезни почек (ХБП) может способствовать развитию артериальной кальцификации, а его нормализация может затормозить развитие этого процесса [8]. Это положение было подтверждено и недавними клиническими исследованиями, где продемонстрировано, что низкие уровни магния в сыворотке крови ассоциированы с сосудистой кальцификацией и сердечно-сосудистой смертностью пациентов с ХБП V стадии [4].

Цинк является одним из жизненно важных эс-сенциальных микроэлементов (МЭ). По данным И.О. Вендланд (1990), снижение уровня цинка в сыворотке крови является ведущим признаком недостаточности МЭ в организме [9]. Цинк является важным компонентом ферментных активаторов секреции и реабсорбции ряда веществ в почечных канальцах [2,10]. Концентрация цинка в сыворотке крови положительно коррелирует с уровнем клубочковой фильтрации [11] и концентрацией альбуминов при хроническом гломерулонефри-те [12]. По данным Б. Yonova и соавт. (2012), у пациентов, получающих заместительную почечную терапию, имеется дефицит сывороточного цинка [13]. Дефицит цинка у больных с уремией способствует снижению вкусовых ощущений и даже отвращению к мясу и другой белковой пище. Поэтому прямая взаимосвязь между уровнем цинка с концентрацией альбумина и гемоглобина сыворотки крови и уровнем может быть обусловлена улучшением питания при проведении адекватной заместительной почечной терапии [14-16]. Ряд исследователей считают, что пациентам с терминальной хронической почечной недостаточностью при снижении содержания цинка в сыворотке крови следует дополнительно назначать этот микроэлемент [17, 18].

Хорошо известно, что в развитии анемии при хронической болезни почек важное значение имеют особенности обмена железа. Его дефицит возникает по мере нарастания уремии вследствие нарушения всасывания в желудочно-кишечном тракте, кровопотерь или из-за повышенного потребления при лечении препаратами эритропоэ-тина. Дефицит железа наиболее характерен для

больных на гемодиализе и развивается всегда при отсутствии восполнения его запасов [19].

Цель исследования: изучить содержание эс-сенциальных микроэлементов (цинк, железо) и макроэлементов магния, кальция в биосредах (кровь, моча) у больных, получающих программный гемодиализ.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Обследованы 66 больных, из которых 30 мужчин и 36 женщин с ХБП V ст., находящихся на программном гемодиализе в «Клинике современной медицины HD» г. Казани. Определение стадии ХБП проводилось согласно международным и национальным рекомендациям [20]. Пациенты получали бикарбонатный программный гемодиализ в режиме 3 раза в неделю по 4 ч. Гемодиализ проводился на аппаратах «INNOVA» c использованием диализаторов «POLYFLUX170H» компании «GAMBRO». При проведении гемодиализа использовался сертифицированный стандартный диализный раствор, сосудистый доступ для проведения гемодиализа -нативная артериовенозная фистула.

Ведущей нозологией в развитии ХБП являлся хронический гломерулонефрит - 41 пациент (62,2%). Доля больных с артериолосклеротическим гломерулосклерозом составила 10,6% (7 человек), сахарным диабетом - 7,57% (5 человек), хроническим пиелонефритом - 12,12% (8 человек), вторичным амилоидозом 7,57% (5 человек).

В зависимости от сохранности водовыдели-тельной функции почек больные были разделены на две группы. 1-ю группу составили 31 больной с сохранённой водовыделительной функцией почек, средний объем диуреза 1600 мл в сутки. 2-ю группу составили 35 больных с полным отсутствием водовыделительной функции почек.

Содержание магния, цинка, железа, кальция в сыворотке крови и моче определяли до и после проведения сеанса гемодиализа в сыворотке крови и моче методом атомно-абсорбционной спектрофо-тометрии на аппарате «AAnalyst-400» (Perkin Elmer Inc.) в лаборатории биогеохимии.

Клиренс элементов вычисляли по общепринятой методике (Наточин Ю.В., 1974; Шюк О., 1981). Относительная экскреция МЭ (мг/сут) в пересчете на 100 мл клубочкового фильтрата вычислялись по формулам B.Nordin и соавт. (1970) и О.Шюк (1981) [21].

За нормативы изучаемых показателей по содержанию макроэлементов магния (Mg), кальция (Са) и микроэлементов (Zn, Fe) в сыворотке крови, относительной экскреции их с мочой, а также

Таблица1

Содержание микро- и макроэлементов в сыворотке крови у больных с ХБП Vд ст.

(объединенная группа) до и после гемодиализа в сравнении с показателями контрольной группы

Элемент Контроль, n =20 До ГД, n =66 После ГД, n=66

Mg (мкг/мл) 22,8±0,84 18,8±0,341 17,6±0,343

Fe (мкг/мл) 2,43±0,15 1,62±0,161 1,35±0,123

Zn (мкг/мл) 0,926±0,041 0,816±0,0281 0,765±0,014 23

Ca (ммоль/л) 2,34±0,020 2,16±0,0241 2,39±0,0252

P (ммоль/л) 1,21±0,030 1,528±0,0791 0,76±0,03323

Примечание. Выделены достоверные различия (р<0,05): 1 -сравнение показателей до диализа с контрольной группой, 2 - сравнение показателей до и после гемодиализа и 3 - сравнение показателей после диализа с контрольной группой.

их клиренсы взяты собственные данные при обследовании контрольной группы. Контрольную группу составили 20 условно здоровых людей (9 мужчин и 11 женщин), у которых отсутствовали жалобы и объективные признаки заболеваний органов мочевой системы, значимые хронические заболевания на момент обследования и в анамнезе. В семейном анамнезе отсутствовали данные о заболеваниях почек, сахарном диабете, артери-

Таблица 2

Содержание микро- и макроэлементов в сыворотке крови и показатели их мочевой экскреции у больных с ХБП ^ ст. при сохраненном диурезе в сравнении с показателями контрольной группы (Х±m)

Микроэлементы Контроль, (n=20) Больные, группа 1, (n=33)

Магний крови (мкг/мл) 22,8±0,84 17,1±0,31***

Магний мочи (мкг/мл) 57,9±2,8 125,2±10,9***

Клиренс магния (мл/ мин/1.73 м2) 2,95±0,39 6,03±0,56**

Экскретируемая фракция магния (%) 2,62±0,37 4,95±0,33**

Цинк крови (мкг/мл) 0,927±0,031 0,718±0,019***

Цинк мочи (мкг/мл) 0,286±0,035 0,360±0,026*

Клиренс цинка (мл/мин/1,73 м2) 0,29±0,03 0,57±0,03***

Экскретируемая. фракция цинка (%) 0,23±0,03 0,38±0,01***

Железо крови (мкг/мл) 2,142±0,194 1,31±0,091*

Железо мочи (мкг/мл) 0,287±0,035 0,342±0,021*

Клиренс железа (мл/ мин/1,73 м2) 0,140±0,024 0,207±0,035

Экскретируемая фракция железа (%) 0,110±0,021 0,172±0,022

Примечание. Выделены достоверно различающиеся по сравнению с контролем значения: * р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001.

альной гипертонии, а также отсутствовали признаки острых заболеваний.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью стандартного пакета Statistica for Windows, версия 6.0. Для сравнения двух независимых групп использовали критерий Манна-Уитни, для сравнении более двух независимых групп - критерий Краскела-Уоллиса, при корреляционном анализе - критерий Спирмена, также проводили множественный линейный регрессионный анализ. Достоверными считали различия при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ содержания МЭ в биосредах проводился в целом по группе больных с ХБП V стадией и раздельно в группе 1 и группе 2.

До проведения гемодиализа в целом по группе больных с ХБП V стадии выявлено достоверное снижение содержания магния в сыворотке крови по сравнению с контрольной группой 18,8±0,34 и 22,8±0,84 мкг/мл соответственно, р=0,02, (табл. 1).

После проведения гемодиализа выявлено дальнейшее снижение содержания данного макроэлемента в сыворотке крови, однако, достоверной разницы между содержанием магния в сыворотке крови до и после проведения гемодиализа не выявлено, соответственно 18,8±0,34 и 17,6±0,34 мкг/мл, p>0,05.

Сохранялась достоверная разница по содержанию магния в сыворотке крови после проведения гемодиализа по сравнению с контрольной группой 17,6±0,34 и 22,8±0,84 мкг/мл соответственно, (p<0,05).

В группе больных с сохранной водовыдели-тельной функцией почек снижение уровня магния в сыворотке крови сопровождалось повышенной, по сравнению с контрольной группой, экскрецией магния с мочой.

Выявлены также повышенный клиренс 6,03±0,56 мл/мин и повышенная экскретируемая фракция 4,95±0,33% данного макроэлемента (табл. 2). Таким образом, одной из причин гипомагниемии является увеличение его экскреции, что расценено нами как дефицит по экскреторному типу.

При сравнении содержания магния в сыворотке крови между двумя группами больных выявлено более низкое содержание магния в сыворотке крови у больных с сохраненным диурезом: соответственно 17,1±0,31 и 19,2±0,34 мкг/мл, p<0,05 (табл. 3).

Наиболее низкие концентрации магния отмечены в сыворотке крови больных в возрастной группе

до 45 лет. Проведенный корреляционный анализ позволил установить обратную взаимосвязь между содержанием Mg в сыворотке крови и возрастом больных (г= -0,54, р=0,014). Следует отметить, что достоверной корреляции между содержанием магния в крови больных и стажем гемодиализа нами не обнаружено (г=0,16; р=0,28). Обнаружена положительная корреляция между содержанием кальция и общим сывороточным магнием в объединенной группе пациентов (г=0,57; р<0,05).

Выявлена также обратная корреляция между магнием и фосфором сыворотки крови (г=-0,54; р<0,05). Необходимо отметить, что аналогичная взаимосвязь сохраняется и после проведения гемодиализа. При использовании метода множественной регрессии была получена математическая модель, описывающая взаимосвязи концентрации магния, фосфора и кальция до сеанса гемодиализа:

Mg сыв. до = 14,5 + 0,074хР сыв. до + 1,905хСа сыв. до.

Я2=0,15; р=0,047.

После проведения гемодиализа регрессионная модель выглядела следующим образом:

Mg сыв. после = 14,45 + 0,283хР сыв. до + 1,15хСа сыв. до.

Я2=0,18; р=0,022

Нами выявлена обратная корреляция между содержанием магния в сыворотке крови и уровнем паратгормона (г=-0,45; р<0,05) и содержанием альбумина (г=-0,38; р<0,05). Надо отметить, что в объединенной группе больных наблюдалось повышение уровня паратгормона, среднее значение которого составило 977,57±34,5 пг/мл, что более чем в три раза превышает рекомендуемую норму для пациентов, получающих гемодиализ. Средний уровень альбумина составил 35,62±2,13 г/л, что достоверно отличалось от показателей контрольной группы (р<0,05).

При использовании метода множественной регрессии получена математическая модель, отражающая взаимосвязь магния сыворотки крови с уровнем паратгормона, кальцием и альбумином сыворотки крови до сеанса гемодиализа:

Mg сыв. до = 23,6 + 0,00025хПТГ - 0,031 хАльбу-мин - 1,56хСа сыв. до. Я2=0,14; F=2,25; р=0,051.

Представленные математические модели свидетельствуют об участии магния при нарушениях фосфорно-кальциевого обмена при ХБП Уд ст., что согласуется с данными литературы [22, 23].

В объединенной группе больных отмечено снижение концентрации цинка в сыворотке крови по сравнению с контрольной группой 0,816±0,028 и 0,927±0,031 мкг/мл соответственно (р<0,001), что

Таблица 3

Содержание микро- и макроэлементов элементов в сыворотке крови больных до проведения сеанса гемодиализа

Элемент Контроль, п=20 Группа 1, п=33 Группа 2, п=33

Мд (мкг/мл) 22,8±0,84 17,1±0,3112 19,2±0,3412

Ре (мкг/мл) 2,43±0,15 1,31±0,0911 1,49±0,111

(мкг/мл) 0,926±0,041 0,718±0,01912 0,795±0,01312

Са (ммоль/л) 2,34±0,020 2,45±0,0231 2,48±0,0221

Р (ммоль/л) 1,21±0,030 1,69±0,0811 1,71±0,0341

Примечание. Выделены достоверные различия (р<0,05): 1 -сравнение показателя с контрольной группой, 2 - сравнение групп больных.

позволяет говорить о развитии цинк-дефицитного состояния у больных, получающих гемодиализ [1]. В качестве одной из причин этого можно рассматривать потерю этого микроэлемента во время сеанса гемодиализа.

В группе больных с сохранным диурезом отмечалось увеличение экскреции микроэлемента с мочой по сравнению с контрольной группой (р<0,01) (табл. 2), что расценено нами, как и в случае с магнием, как дефицит по экскреторному типу.

Содержание железа в сыворотке крови в целом по группе больных до проведения гемодиализа характеризовалось достоверно низкими значениями по сравнению с показателями контрольной группы 1,62±0,16 и 2,43±0,15 мкг/мл соответственно, р<0,05 (см. табл. 1). Эти различия сохранялись и после сеанса гемодиализа.

В группе больных с сохраненным диурезом достоверное снижение уровня железа в сыворотке крови не сопровождалось увеличением его мочевого клиренса. Поэтому выявленное нарушение гомеостаза железа, в отличие от нарушения гомео-стаза магния и цинка, отнесено нами к метаболическому типу. Необходимо отметить, что достоверной разницы по содержанию железа в сыворотке крови между 1-й и 2-й группами больных не выявлено.

Фосфорно-кальциевый обмен до проведения гемодиализа характеризовался достоверно сниженным уровнем общего кальция 2,16±0,024 ммоль/л и статистически значимым повышением уровня фосфора 1,52±0,079 ммоль/л, по сравнению с контрольной группой (соответственно 2,34±0,02 ммоль/л, р<0,02 и 1,21±0,03 ммоль/л, р<0,01). Необходимо отметить, что пониженный уровень кальция выявлен даже на фоне применения больными активных форм витамина Б3 в суточной дозе 1,5 мкг. Проведение гемодиализа сопровождалось достоверным повышением общего содержания кальция до 2,39±0,025 ммоль/л (р<0,001)

и практически купированием гиперфосфатемии (0,76±0,033 ммоль/л; р<0,05).

При проведении корреляционного анализа выявлена прямая взаимосвязь между уровнем кальция и стажем гемодиализа (г=0,24; р=0,002).

В группе больных с сохранной водовыдели-тельной функцией уровни кальция и фосфора в сыворотке крови статистически не отличались от показателей группы больных с анурией (р<0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ содержания основных микро- и макроэлементов в сыворотке крови показал, что у всех больных с ХБП Уд стадии до проведения гемодиализа отмечается дефицит цинка, железа, магния и кальция в сыворотке крови. Проведение гемодиализа сопровождается дальнейшим снижением их содержания в сыворотке крови, за исключением кальция.

Известно, что концентрация магния в сыворотке может оставаться нормальной, несмотря на его дефицит в тканях [7]. Углубление дефицита магния после проведения сеанса гемодиализа обусловлено тем, что концентрация этого макроэлемента в диализате меньше, чем в сыворотке крови здоровых лиц.

Выявленное наиболее низкое содержание магния в сыворотке крови у больных в возрастной группе до 45 лет объясняется, по-видимому, повышенной потребностью в магнии и его более интенсивным обменом в молодом возрасте [1]. Известно, что магний необходим для обеспечения «энергетики» жизненно важных процессов, регуляции нервно-мышечной проводимости, поддержании тонуса гладкой мускулатуры (сосудов, кишечника, желчного и мочевого пузыря и т.д.), участии в процессах синтеза белка, метаболизме АТФ [1]. Вовлечение магния во все эти процессы в молодом возрасте происходит активнее, с чем, вероятно, и связано наиболее низкое содержание в сыворотке крови у больных в возрастной группе до 45 лет.

Выявленные нами взаимосвязи между содержанием кальция и общим сывороточным магнием, между уровнями магния и паратгормона, магния и фосфора в сыворотке крови позволяют думать о том, что дефицит магния может играть определенную роль в развитии нарушений фосфорно-кальциевого обмена у диализных больных [22-26]. Отсюда вытекает важный вывод о необходимости заместительной терапии магнием у больных, находящихся на лечении программным гемодиализом. В недавнем исследовании Я. Zwiech и соавт. (2011) продемонстрирована эффективность лечения нару-

шений обмена кальция и фосфора у пациентов на гемодиализе карбонатом магния [27]. По данным отечественных и зарубежных авторов, для нормализации фосфорно-кальциевого обмена у больных, находящихся на программном гемодиализе, целесообразно также использование магнийсодержащих фосфат-биндеров [26, 23].

Сравнительный анализ обеих групп больных показал, что изменение гомеостаза магния было более выраженным в группе больных с сохранной водовыделительной функцией почек. Необходимо отметить, что дефицит магния у больных с сохраненным диурезом обусловлен не только его потерей в диализат, но и потерями с мочой.

Нами выявлены сходные изменения обмена цинка. Наибольшее снижение уровня цинка в сыворотке крови было также более выражено в группе больных с сохранной водовыделительной функцией. По данным литературы, у больных, находящихся на программном гемодиализе, дефицит цинка может усугубляться и за счет алиментарного дефицита (анорексия, отсутствие аппетита), нарушением всасывания этого микроэлемента у больных с уремией либо с возможным «выщелачиванием» цинка, связанном с процедурой гемодиализа [28]. Необходимо отметить, что цинк воздействует на многие звенья иммунной системы при взаимодействии с инфекционным агентом: от кожного барьера до регулирования экспрессии антигенов лимфоцитов [2, 29]. Его дефицит у больных может быть одной из причин частых инфекций и в целом отразиться на качестве жизни больных, получающих программный гемодиализ.

Заслуживает особого внимания имеющийся дефицит железа в сыворотке крови у всех больных с V стадией ХБП до проведения гемодиализа, даже на фоне применения препаратов железа и эритро-поэтина, что, вероятно, требует увеличения их дозировок. Во всяком случае, связать его дефицит с потерями в диализат или с мочой нам не удалось.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. У больных с V стадией ХБП выявлен дефицит содержания в сыворотке крови основных эссенциальных микро ^п, Fe) и макроэлементов (Mg, Са), процедура гемодиализа сопровождается углублением имеющегося дефицита Zn, Fe, Mg в сыворотке крови.

2. Дефицит микроэлементов достоверно глубже у больных с сохранной водовыделительной функцией почек, наиболее значимо снижение уровня цинка и магния; уровень магния тесно взаимосвязан с показателями фосфорно-кальциевого обмена.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Авцын АП, Жаворонков АА, Риш МА и др. Микроэлемен-тозы человека. Москва, Медицина 1991, 495 с

2. Prasad AS. Zinc in human health: effect of zinc on immune cells. Mol Med 2008; 14(5-6): 353-357

3. Ansari MR, Maheshwari N, Shaikh MA et al. Correlation of serum magnesium with dyslipidemia in patients on maintenance hemodialysis. J Kidney Dis Transpl 2012; 23(1): 21-25

4. Kanbay M, Goldsmith D, Uyar ME et al. Magnesium in chronic kidney disease: challenges and opportunities. Int Urol Nephrol 2009; 41(2): 363-371

5. Lobo JC, Stockler-Pinto MB, Farage NE et al. Reduced plasma zinc levels, lipid peroxidation, and inflammation biomark-ers levels in hemodialysis patients: implications to cardiovascular mortality. Ren Fail 2013; 35(5): 680-685

6. Шилов АМ, Мельник МВ, Осия АО и др. Роль дефицита магния в патогенезе метаболического синдрома. РМЖ 2008; 16 (21): 65-70

7. Ishimura E, Okuno S, Yamakawa T, Inaba M, Nishizawa Y Serum magnesium concentration is a significant predictor of mortality in maintenance hemodialysis patients. Magnes Res 2007; (20):237-244

8. Meema HE, Oreopoulos DG, Rapoport A. Serum magnesium level and arterial calcification in end-stage renal disease. Kidney Int 1987; (32): 388-394

9. Вендланд ИО. Диагностическая ценность различных показателей обмена цинка у подростков. Микроэлементы в биологии и их применение в сельском хозяйстве и медицине. Тезисы докладов педиатрической всесоюзной конференции (Самарканд, 1990). С., 1990; 423 - 425

10. Дельва ЮВ, Нейко ЕМ. Микроэлементозы как этиология заболевания почек. Урология и нефрология 1990; (1): 72-75

11. Даренков АМ, Чудновская МВ, Голод ЕА и др. Изменение метаболизма цинка, меди и нуклеиновых кислот у реципиентов после аллотрансплантации почки. Урология и нефрология 1985; (5): 48-52

12. Карлинский ВМ, Поспелова НП. Показатели обмена цинка и кадмия при гломерулонефрите и гипертонической болезни. Урология и нефрология 1981; (6): 28-32

13. Yonova D et al. Zinc status in patients with chronic renal failure on conservative and peritoneal dialysis treatment. Hip-pokratia 2012, 16 (4): 356-359

14. Schleicher MM, Dutra de Moura FJ, Torreao Braz Diniz EG, et al. Serum zinc and hormonal profile in male dialysis patients receiving human recombinant erythropoietin. J Bras Patol Med Lab 2005; 41(4): 245-250

15. Grzegorzewska AE, Mariak I. Zinc as a marker of nutrition

in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. Adv Pent Dial 2001; 17(1): 223-229

16. Mariann D. Churchwell et al, Trace element removal during in vitro and in vivo continuous Haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2007; (22): 2970-2977

17. Кучер АГ. Лечебное питание у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение хроническим гемодиализом. Нефрология 2003; (7), прилож. 1 : 46-48

18. Chih-Yu Yang et al Essential trace element status and clinical outcomes in long-term dialysis patients: A two-year prospective observational cohort study. Clinical Nutrition 2012; (31): 630-636

19. Шило ВЮ, Хасабов НН. Анемия при хронической болезни почек. Лечащий врач 2008;(1): 56-62

20. Смирнов АВ, Добронравов ВА, Каюков ИГ. К проблеме модификации классификации хронической болезни почек. Нефрология 2010; 14 (2): 11-19

21. Шюк О. Функциональное исследование почек. Прага, Авицена1981, 344 с

22. Spiegel DM. Magnesium in chronic kidney disease: Unanswered questions. Blood Purif 2011; (31):172-176

23. Михайлова НА. Магнийсодержащие фосфат-биндеры: новые терапевтические возможности при хронической болезни почек. Клиническая нефрология 2013 (4): 47-52

24. Wei M, Esbaei K, Bargman J, Oreopoulos DG. Relationship between serum magnesium, parathyroid hormone, and vascular calcification in patients on dialysis: a literature review. Perit Dial Int 2006; 26(3):366-373

25. David M. Spiegel Magnesium in Chronic Kidney Disease: Unanswered Questions. Blood Purif 2011; (31):172-176

26. Ángel L. M. de Francisco, Mariano Rodríguez. Magnesium - its role in CKD. Nefrologia 2013; 33(3): 389-399

27. Zwiech R, Dryja P, bacina D et al. The influence of short-term magnesium carbonate treatment on calcium-phosphorus balance in dialysis patients. Wiad Lek 2011; 64(1): 9-14

28. Abrams SA, Motil KJ, Hoppin AG. Zinc deficiency and supplementation in children and adolescents. Literature review current through: Mar 2013. http://www.uptodate.com

29. Bao B, Prasad AS, Beck FW et al. Zinc modulates mRNA levels of cytokines. Am J Physiol Endocrinol Metab 2003; 285(5): E1095-10102

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Поступила в редакцию 20.11.2013 г.

Принята в печать 13.01.2014 г.