CC BY
68
УДК 618.3-06:616.155.194
ПОКАЗАТЕЛИ КРАСНОЙ КРОВИ У БЕРЕМЕННЫХ С ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПРЕПАРАТОВ ДВУХ- И ТРЕХВАЛЕНТНОГО ЖЕЛЕЗА
Б.И. Медведев, С.Л. Сашенков, Е.Г. Сюндюкова, Н.А. Филиппова ЧелГМА, г. Челябинск
Обследовано 77 беременных с железодефицитной анемией (ЖДА), из них 48 пациенток получали препарат двухвалентного железа Сорбифер и 29 - препарат трехвалентного железа Ферлатум. 20 женщин с физиологическим течением беременности составили контрольную группу. Проанализированы параметры красной крови, показатели кислотных эритрограмм и потребления эритроцитов на фоне терапии препаратами железа разной валентности. Выявлено, что ЖДА сопровождается нарушением струк-турно-метаболического статуса красных клеток и интенсивности эритропоэза. Терапия ЖДА у беременных препаратом Ре(ІІІ) Ферлатум оказалась более эффективной в плане восстановления показателей красной крови, чем лечение анемии препаратом Ре(П) Сорбифер.
Ключевые слова: железодефицитная анемия, препарат двухвалентного железа, препарат трехвалентного железа.
Актуальность. По данным ВОЗ, частота ЖДА у беременных в разных странах колеблется от 21 до 89 % [8]. Изменение содержания железа способствует развитию окислительного стресса [6]. Препараты Ре(П), являясь прооксидантами [12], увеличивают перекисное воздействие на мембраны клеток, усиливая отрицательный эффект гипоксии [8]. При лечении препаратами Ре(П) (Сорбифер) обнаружен эффект подавления наработки эритропоэтина [2]. Таких отрицательных моментов лишены препараты Ре(Ш), представителем которых является Ферлатум [10], Мы не обнаружили работ, касающихся комплексного изучения гематологических показателей и структурно-функцио-нальных свойств эритроцитов у беременных с ЖДА при использовании препаратов Ре(П) или Ре(Ш).
Материалы и методы исследования. Обследовано 77 беременных с ЖДА в среднем на сроке 28,20 ±0,76 недель. Диагноз ЖДА ставился при уровне гемоглобина ниже 110 г/л, среднем объеме эритроцита (МСУ) 80 фл и менее, среднем содержании гемоглобина в эритроците (МСН) 27 пг и менее, содержание сывороточного железа (СЖ) менее 12,5 ммоль/л, показатель ферритина сыворотки (ФС) менее 12,5 мкг/л. В последующем 48 беременных с ЖДА получали препарат Ре(П) Сорбифер (1С группа), 29 - препарат Ре(Ш) Ферлатум (1Ф группа). Эти группы были сопоставимы по возрасту, сроку гестации, паритету, диагнозу соматической, генитальной и акушерской патологии, сроку появления и степени тяжести анемии. Средний возраст беременных 1С группы составил 24,27 ± 0,71 года, 1Ф - 25,66 ± 0,99 лет. Впервые анемический синдром в 1С группе был выявлен на сроке 26,31 ± 0,48 недель гестации, в 1Ф - 26,28 ± 0,71 недель.
20 практически здоровых женщин с физиологическим течением беременности составили 2, контрольную группу. Средний возраст женщин этой группы составил 24,35 ± 0,98 года.
Гематологические исследования включали в себя определение концентрации гемоглобина; количества эритроцитов и ретикулоцитов, гематокрита, MCV, МСН, средней концентрации гемоглобина в эритроците (МСНС). Для оценки обмена железа определены уровни сывороточного железа и ферритина. Потребление глюкозы эритроцитами (ПГЭ) определяли по методу Lutz W. (1977), кислотную устойчивость эритроцитов - по методу И.И. Гительзона и И.А. Терскова (1959).
Все статистические расчеты были выполнены с помощью пакетов программ SPSS 12.1, Statistica for Windows 6.0, STADIA 6.3 prof.
Результаты исследования. При изучении красной крови у беременных с ЖДА (табл. 1) выявлено достоверное снижение количества гемоглобина и эритроцитов, гематокрита, MCV, МСН, МСНС эритроцитов в сравнении с аналогичными показателями при норме беременности.
Таким образом, анемию у беременных следует отнести к гипохромной и микроцитарной со снижением МСНС, что соответствует критериям ЖДА [6].
Низкие показатели ретикулоцитов у беременных с ЖДА мы связываем с нарушением эритропоэза [4, 6, И] на фоне повышенных концентраций провоспалительных цитокинов [14], продуктов ПОЛ [6], веществ низкой и средней молекулярной массы [5].
На фоне лечения препаратами железа в обеих группах произошло достоверное увеличение показателей гемоглобина, гематокрита, MCV, МСН,
Таблица 1
Показатели красной крови беременных с ЖДА на фоне терапии препаратами двух- и трехвалентного железа, М ± т
Показатель 1С группа 1Ф группа 2 группа
до лечения после лечения до лечения после лечения 1 обследование 2 обследование
1 2 3 4 5 6
Эритроциты, •1012/л 3,69 ±0,02 **** 3,67 ±0,03 *** ***** 3,70 ±0,06 *** **** 3,93 ±0,05 р3_4 < 0,001 р2-4< 0,001 3,96 ±0,06 Р]_5< 0,001 Рз-5 < 0,005 3,83 ± 0,03 р2-б< 0,003
Гемоглобин, г/л 93,42 ±1,00 * **** 107,27 ±1,20*** р1-2< 0,001 ***** 91,38 ±1,87 *** **** 114,76 ±2,08 Рз_4 < 0,001 р2-4 < 0,002 121,50 ±1,86 Р!_5< 0,001 Рз-5 < 0,001 119,15 ±1,30 Рз-бС 0,001
Гематокрит, % 29,13 ±0,18 * **** 31,73 ±0,28*** р1-2< 0,001 ***** 29,15 ±0,47 *** ***** 33,80 ± 0,49 Рз_4< 0,001 Р2-4 < 0,001 35,91 ± 0,45 Р!_5< 0,001 Рз-5 < 0,001 34,88 ±0,36 р2_б< 0,001
Ретикулоци- ТЫ, %о 5,71 ±0,19 — 6,21 ± 0,22 ***** — 7,20 ±0,14 Р1-5, 3-5 <0,001 —
МСУ, мкм3, 79,04 ±0,19 * **** 86,55 ± 0,65 р1-2 <0,001 ***** 78,50 ± 0,34 **** ***** 85,94 ±3,52 р3_4< 0,001 ***** 90,80 ± 0,42 Р1_5< 0,001 Рз-5 <0,001 90,99 ±0,31 Р2-б< 0,001 Р4_6< 0,001
МСНС, г/да 32,04 ± 0,22 * **** 33,79 ±0,16 р1-2< 0,001 31,54 ±0,26 **** ***** 33,89 ± 0,25 р3^< 0,001 33,83 ± 0,24 Р1_5 < 0,001 Рз-5 <0,001 34,17 ±0,20
МСН, пг 25,35 ±0,21 * **** 29,27 ± 0,25 р1-2< 0,001 ***** 25,61 ±0,25 **** ***** 29,13 ±0,33 Рз_4< 0,002 ***** 30,71 ±0,23 Р!_5< 0,001 Рз-5 <0,001 31,10 ±0,19 р2_б< 0,001 Р4_6< 0,001
Примечание. Значимость различий (р < 0,05) при сравнении показателей: * - с 1С (после лечения) труппой, *** - с 1Ф группой (после лечения), **** - со 2 группой (1 обследование), ***** - со 2 группой (2 обследование).
МСНС (см. табл. 1). Однако МСУ и МСН остались достоверно меньше таких же параметров женщин контрольной группы, что говорит о необходимости продолжения приема препаратов железа даже после восстановления уровня гемоглобина, что подтверждается данными литературы [6, 8].
Количество эритроцитов достоверно повысилось только у женщин 1Ф группы и не изменилось у беременных 1С группы. У пациенток, получавших препарат Сорбифер, количество эритроцитов, гемоглобина, гематокрит оказались достоверно меньше аналогичных показателей женщин 1Ф и контрольной групп.
После проведенного лечения в 1С группе анемический синдром сохранился у 33 (68,8 %) беременных, в 1Ф - 10 (34,5 %) (р < 0,01).
Таким образом, терапия ЖДА у беременных препаратом Ре(Ш) Ферлатум оказалась более эффективной в плане восстановления показателей красной крови, чем лечение анемии препаратом Ре(П) Сорбифер. Мы считаем, что ионы Ре(П), являясь прооксидантами [12], увеличивают перекис-ное окисление липидов [8], что приводит к повреждению мембран эритроцитов [7], угнетению эри-тропоэза [4], нарушению метаболизма железа [11]. При лечении препаратом Сорбифер обнаружен эффект подавления наработки эритропоэтина [2].
Сведения о результатах исследования кислотной резистентности эритроцитов беременных с ЖДА содержаться в табл. 2.
Выявлено, что эритрограммы с несколькими максимумами достоверно чаще встречаются у пациенток с ЖДА. Это указывает на выраженное отклонение состава крови от нормы, наличие нескольких групп эритроцитов с различным состоянием мембраны, что может свидетельствовать о нарушении эритропоэза [9] цитокиновым каскадом [14] и продуктами эндогенной интоксикации [5], повреждение клеточных мембран эритроцитов продуктами свободнорадикального окисления [7].
На фоне терапии препаратом железа Ферлатум показатели кислотной устойчивости эритроцитов достоверно не отличались от таковых в группе контроля, т.е. при устранении действия повреждающего фактора кислотоустойчивость эритроцитов приближается к нормальной [3].
На фоне лечения препаратом Сорбифер появился общий сдвиг эритрограмм беременных влево. Это свидетельствует о снижении кислотной устойчивости эритроцитов. Аналогичные изменения отмечены при сравнении параметров эритрограмм беременных 1С группы с показателями беременных 1Ф и 2 групп. В группе Сорбифера число пациенток с эритрограммами, которые имеют несколько максимумов, оказалось достоверно больше, чем в группах Ферлатума и контроля. Это свидетельствуют об угнетении эритропоэза и/или о сокращении срока жизни эритроцитов [3].
Проблемы здравоохранения
Показатели кислотной резистентности эритроцитов беременных с ЖДА на фоне терапии препаратами двух- и трехвалентного железа, М ± т, п (%)
Таблица 2
1С группа
до лечения
после
лечения
1Ф группа
до лечения
после
лечения
2 группа
1 обследование
2 обследование
Начало гемолиза, мин
2,17 ±0,07 *
1,84 ±0,06 Рі_2< 0,002 **** ******
2,21 ± 0,06
2,10 ±0,05 Рг-40,002
2,23 ± 0,06
2,25 ± 0,07 Рз_7< 0,001
6,91 ± 0,10 Р2-4 < 0,02
Время окончания гемолиза, мин
7,031 ±0,14 *
6,51 ± 0,14 Рі-2 < 0,05 **** ******
7,36 ±0,19
7,10 ±0,09
7,15 ±0,10 Рз-7 < 0,002
Положение
максимума,
мин
3,63 ± 0,09 *
3,26 ± 0,09 р1_2<0,01 ****
3,88 ±0,14
3,64 ±0,06 р2-4< 0,001
3,68 ± 0,06
3,75 ± 0,07 р3_7< 0,001
Среднее время гемолиза, мин
4,59 ± 0,09 *
4,17 ±0,09
Р!_2<0,01
****
******
4,79 ±0,12
4,51 ±0,07 Р2-4 < 0,01
4,66 ±0,06
4,70 ±0,08
Рз-7 ^ 0,001
Число максимумов более 1, п (%)
8 (16,7) ****
14 (29,2) ****
4 (13,8) *****
3 (10,3) Р2-4 < 0,03
о
Р2-6, 4-6 < 0,05
0
Рз-7 <0,01
Примечание. Значимость различий (р < 0,05) при сравнении показателей: * - с 1С (после лечения) группой, **** _ с 1Ф группой (после лечения), ***** - с 2 группой (1 обследование), ****** - с 2 группой (2 обследование).
Показатели потребления глюкозы эритроцитами у беременных с ЖДА на фоне терапии
препаратами железа, М ± т
Таблица 3
1-С группа 1Ф группа 2 группа
до лечения после лечения до лечения после лечения 1 обследование 2 обследование
1 2 3 4 5 6
ПГЭ, отн.. ед. 0,90 ± 0,02 * *** 0,96 ±0,03 Рі-2< 0,001 ** 0,88 ± 0,03 ** *** 1,06 ±0,03 рз_4< 0,001 р2-4<0,01 **** 0,99 ±0,02 Рі-5 < 0,002 рз_5< 0,001 0,99 ± 0,02 Р4_6 < 0,02
Примечание. Значимость различий (р < 0,05): * - с 1С группой (после лечения), ** - с 1Ф группой (после лечения), *** - со 2 группой (1 обследование), **■**- со 2 группой (2 обследование).
Потребление глюкозы эритроцитами у беременных с ЖДА достоверно меньше аналогичного показателя в контрольной группе (табл. 3). Метаболический ацидоз при анемии вызывает снижение уровня 2,3-ДФГ, АТФ и глутатиона в эритроцитах, что связано с уменьшением поступления в клетку глюкозы [13]. Снижение интенсивности гликолиза в эритроцитах участвует в механизмах старения клеток крови, усилении гемолиза и сокращении продолжительности их жизни [8], что и характерно для ЖДА [1].
Увеличение показателя потребления глюкозы эритроцитами свидетельствует о повышении метаболической активности красных клеток [4] на фоне лечения ЖДА препаратами железа.
Однако, согласно результатам исследования кислотных эритрограмм, уровень метаболизма в эритроцитах на фоне приема Ге(П) оказался недостаточным для восстановления структурной целостности красных клеток, хотя показатель ПГЭ и соответствовал норме беременности. Очевидно, при эффективной терапии ЖДА препаратами железа потребности эритроцитов в макроэргах превышают нормативные показатели, что и зарегистрировано в группе пациенток, получавших Ре(Ш).
Выводы
1. Манифестный дефицит железа сопровождается нарушением структурно-метаболического статуса красных клеток и интенсивности эритропоэза.
2. Четырехнедельный курс терапии препара-
тами железа не приводит к полной нормализации красной крови, что требует продолжения приема препаратов железа с целью насыщения депо даже после восстановления уровня гемоглобина.
3. Терапия Ж ДА у беременных препаратом Ре(Ш) Ферлатум оказалась более эффективной в плане восстановления структурно-метаболического статуса эритроцитов и количественных показателей красной крови, чем лечение анемии препаратом Ре(И) Сорбифер.
4. Лечение ЖДА препаратами Ре(П) улучшает количественные показатели красной крови, но не приводит к нормализации ее качественных характеристик.
Литература
1. Алексеев, Н.А. Анемии / НА. Алексеев. -СПб. : Гиппократ, 2004. - 512 с.
2. Аристова, И.В. Магнитолазерная терапия в комплексе лечения анемии у беременных / И.В. Аристова, С.Ю. Юрьев // Мать и дитя: материалы IX Рос. форума. - М., 2007. - С. 15.
3. Воробьев, А. И. Шунтовое кроветворение (гипотеза) / А.И. Воробьев // Руководство по гематологии / под ред. А.И Воробьева. - М.: Нью-диамед, 2002. - Т. 1. - С. 43-45.
4. Захаров, Ю.М. Современный курс классической физиологии / Ю.М. Захаров; под ред. Ю.В. Наточина, В.А. Ткачука. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 384 с.
5. Мартиросян, С.В. Профилактика осложнений беременности и родов при железодефицит-
ной анемии на Крайнем Севере: дис. ... канд. мед. наук / С.В. Мартиросян. — Екатеринбург, 2006. — 149 с.
6. Протокол ведения больных. Железодефицитная анемия. — М.: Ньюдиамед, 2005 - 76 с.
7. Железодефицитные состояния в различные периоды женщины: метод, учеб. пособие /
B.Н. Серое, В.Н. Прилепская, Е.В. Жаров и др. -М., 2002. -16 с.
8. Шехтман, М. М. Руководство по экстраге-нитальной патологии у беременных / М.М. Шехтман. — М.: Медицина, 2003. — 345 с.
9. Шиффман, Ф.Дж. Патофизиология крови: пер. с англ. / Ф.Дж. Шиффман. - М.; СПб., 2000. -448 с.
10. Яглов, В.В. Железодефицитные состояния у больных с маточными кровотечениями / В.В. Яглов, В.Н. Прилепская // Фарматека. -2006. -№ 2. -
C. 39-44.
11. Kendall, R.G. Erythropoietin/R.G. Kendall// Clin. Lab. Haematol. - 2001. - V. 23. - P. 71-80.
12. Link, E.M. Enzymic pathways involved in cell response to H202 / E.M. Link // Free Radical Res.Commun. -1990. -V. 11.- P. 89-99.
13. The mechanism of hypoglycemia caused by hemodialysis / A. Takahashi, T. Kubota, N. Shibahara et al. //Clin. Nephrol.-2004. - V 62, №> 5.-P. 362-368.
14. Endothelial, cells and peripheral blood mononuclear cells are a potential source of extraplacen-tal activin a in preeclampsia / D.S. Tannetta, S. Mut-tukrishna, N.P. Groome et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. -2003. -№ 12.-P. 5995-6001.
Поступила в редакцию 19 мая 2009 г.
