CC BY
33
УДК 616-002.5:616-089.5-032:611.2:616.15-018.5
Р.Б.АБДРАСУЛОВ, Х.Х.АБДУКАРИМОВ, К.Ш. ШАРИПОВ
Кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом скорой неотложной помощи Институт последипломного образования КазНМУ имени С.Д. Асфендиярова
ПОКАЗАТЕЛИ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ И ГАЗОВ КРОВИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИНГАЛЯЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ ИЗОФЛЮРАНОМ
Применение ингаляционной анестезииизофлюраномподтвердило более стабильное кислотно- основное состояние крови и является достоверным показателем адекватной анестезии при провиденииИВЛ наряду с показателями центральной гемодинамики.
Ключевые слова: ингаляционные анестетики, ИВЛ, КОС, анестезиология.
Неоспоримым фактором на пути улучшения эпидемиологической обстановки и уменьшения заболеваемости туберкулезом является эффективная противотуберкулезная терапия. Современная антибактериальная химиотерапия может обеспечить выздоровления 80-85% выявленных больных и 15-20% больных являются основными источниками заражения здорового населения и поэтому необходимо использовать хирургические методы лечения [1,2,3,4]. Благодаря быстрому прогрессу анестезиологии, ингаляционная анестезия до настоящего времени остается одной из основных методов интраоперационной защиты пациентов,частота ее использования в промышленно развитых странах мира колеблется от 65% до 80% от числа общих анестезий. При оперативных вмешательствах у больных с осложненными и распространенными формами туберкулеза легких, анестезиологическое пособие должно быть направлено на достижение адекватного обезболивания, особенно при работе в рефлексогенных зонах[5,6,7].
Для определения адекватности и эффективности анестезии необходимо исследование параметров центральной гемодинамики и кислотно-основного состояния крови [8,9,10].
Интегральными и результирующими показателями равновесия внутренней среды, по изменению которых можно судить о степени адекватности и эффективности анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств, является кислотно-основное состояние крови.
Таблица 1 - Исходные показатели кислотно-основного контрольной групп ^±1^_
Материалы и методы
В данной работе представлен анализ обследования 60 больных туберкулезом легких, находившиеся на хирургическом лечении в легочно-хирургическом отделении Национального центра проблем туберкулеза Республики Казахстан с 2007 по 2009гг., которым было проведено 100 анестезиологических пособий. 60 пациентов были разделены на две группы: основная группа больные с туберкулезом легких (30 человек),которымпроводилась ингаляционная анестезия изофлюраном. Вконтрольную группу вошли пациенты (30 человек) с туберкулезом легких, которым проводилась тотальная внутривенная анестезия на основе рекофола и фентанила.
Кислотно-основное состояние и газовый состав крови определяли на анализаторе «С^^т^» (США). Результаты и их обсуждение
Проанализированы результаты применения
ингаляционной анестезии изофлюраном и тотальной внутривенной анестезии на кислотно-основное состояние и газовый состав крови у больных туберкулезом на этапах
хирургического вмешательства на легких, учитывая высокую вероятность нарушений газообмена и КОС. Прежде всего проанализировали соответствующие показатели КОС на различных этапах операции при применении ингаляционной анестезии изофлюраном и при тотальной внутривенной анестезии. В исходном состоянии основнойи контрольной группах (таблица1) показатели КОС находились в пределах физиологической нормы.
я крови у больных туберкулезом легких основной и
КОС Группы больных
Основная Контрольная
pH (^-10) 7,39±1,07 7,4±1,4
РаС02 (мм.рт.ст.) 38,96±2,27 39,67±1,37
Ра02 (мм.рт.ст.) 68,17±12,54 68,14±12,65
ВЕ (ммоль/л) 2,16±0,39 2,21±0,41
Как показывают данные, средние показатели в основной группе составили: РаО2 - 68,17±12,54мм.рт.ст., РаСО2 -38,96±7,27мм.рт.ст., рН - 7,39±1,07, ВЕ -
2,16±0,39ммоль/л. Средние показатели в контрольной группе составили: РаО2 - 68,14±12,65мм.рт.ст., РаСО2 -39,67±1,37мм.рт.ст., рН - 7,4±1,4, ВЕ - 2,21±0,41 ммоль/л.
Таблица 2 - Показатели кислотно-основного состояния крови при ингаляционной анестезии изофлюраном у больныхтуберкулезом легких основной группы (М±т)
начало операции пневмоторакс травма конец операции
pH(lg-10) 7,41±0,05 7,42±0,06 7,38±0,03* 7,38±0,06
РаС02(мм.рт.ст.) 40,96±2,21 36,72±1,69* 37,32±2,31 39,63±1,98
Ра02(мм.рт.ст.) 118,52±15,32 136,24±16,52* 134,23±16,42 114,95±13,21*
BE (ммоль/л) 2,27±0,41 2,17±0,38* 2,35±0,42* 2,07±0,33*
* р<0,05 по сравнению с предыдущим этапом
Как видно из таблицы, средние показатели кислотно-основного состоянии и газы крови в основной группе у больных туберкулезом легких, которым проводили
Таблица 3 - Показатели кислотно-основного состояния больныхтуберкулезом легких контрольной группы (М±т)
ингаляционную анестезию изофлюраном были более физиологичны и в течении всей операции держались в пределах нормы.
крови при тотальной внутривенной анестезии у
КОС ^^^^^ начало операции пневмоторакс травма конец операции
pH(lg-10) 7,38±1,37 7,38±1,39 7,37±1,44 7,34±1,36
РаС02(мм.рт.ст.) 37,79±7,14 37,14±7,43 35,53±6,84 39,30±6,48*
Ра02(мм.рт.ст.) 107,60±8,94 139,36±14,31* 138,34±17,96 117,32±15,65*
BE (ммоль/л) 2,20±0,42 2,11±0,41* 2,04±0,39* 1,79±0,34*
* р<0,05 по сравнению с предыдущим этапом
Исходя из анализа данных, представленных в таблицах 2, 3 можно констатировать, что при ингаляционной анестезии изофлюраном показатели КОС существенно не отличались от соответствующих параметров, регистрируемых при проведении тотальной внутривенной анестезии. Так как наибольшей предполагаемой опасностью применения низких потоков считается возникновение гиперкапнии и гипоксемии, особое внимание было обращено на
показатели оксигенации и напряжения СО2в артериальной крови.
В результате применения ингаляционной анестезии изофлюрана в комплексе анестезиологического пособия и оперативного вмешательства у больных основных групп на начальном этапе операции показатель водородного иона (рН) не претерпевал каких либо изменений и на этапах анестезии отличался стабильностью в основной группе - 7,41±0,05 против 7,42±0,06 после I этапа операции.
II
III
IV
] Основная гр. рН □ Основная гр. BE |
Рисунок 1 - Показатели кислотно-основного состояния крови при ингаляционной анестезии изофлюраном у фтизиохирургических больных основной группы (M±m)
I - начало ИВЛ, II - хирургический пневмоторакс, III - травма легкого, IV - конец операции
В дальнейшем концентрация водородного иона была более стабильной по сравнению с контрольной группой. Значения ВЕ возрастало во время операции и наблюдалось его положительное значениев основной группе 2,35±0,42 ммоль/л., во время основного этапа операции и до окончания оперативного вмешательства. Повышение значения буферного основания сопровождалось нарастанием значения стандартного
бикарбоната на 8,7%. Напряжение углекислого газа крови снижалось в ходе операции и среднее значение его в основной группе составило 38,65±2,04 мм.рт.ст.. Напряжение кислорода в венозной крови при ингаляционной анестезии более выражено нарастало в основной группе, в начале операции на 11% и к концу операции составило 114,95±13,21мм.рт.ст. (р<0,05).
11624
134,23
140 120 100 80 60 40 20 0
118,52
П
40,96
36,72
III
IV
□ Основная гр. рО2 □ Основная гр. рСО2
Рисунок 2 - Показатели газов крови при ингаляционной анестезии изофлюраном у фтизиохирургических больных основной группы (M±m)
I - начало ИВЛ, II - хирургический пневмоторакс, III - травма легкого, IV - конец операции
На основании полученных исследований можно отметить, что ни в одном случае не было зарегистрировано нарушений транспорта кислорода, а показатели рСО2 были более физиологичны при ингаляционной анестезии изофлюраном, которая позволяет избегать гипервентиляции и дыхательного
алкалоза, часто возникающих при высоких потоках подаваемых в контур газов.
В контрольной группе в начале операции отмечается незначительное снижение рН крови до 7,38±1,37, и только к концу операции это снижение было достоверно более выраженным и составило 7,34±1,36 (р<0,05).
I
II
III
IV
¡□Контрольная гр. рН □ Контрольная гр. BE|
Рисунок 3 - Показатели кислотно-основного состояния крови
при тотальной внутривенной анестезии у фтизиохирургических больных контрольной группы (M±m)
I - начало ИВЛ, II - хирургический пневмоторакс, III - травма легкого, IV- конец операции
В исходе у больных контрольной группы отмечался дефицит буферных оснований - бикарбонатный буфер (ВЕ) был равен -2,21±0,41 ммоль/л.
После вводного наркоза бикарбонатный буфер повысился до 2,11±0,41 и к окончанию оперативного вмешательства составил 1,79±0,34 ммоль/л.
II
Напряжение углекислоты в контрольной группе в исходе составляло 37,79±7,14 мм.рт.ст., после проведения вводного наркоза отмечается незначительное снижение 37,14±7,43мм.рт.ст., а к концу оперативного вмешательства повысилось на 3,8% и составило 39,30±6,48 мм.рт.ст..
Дефицит буферных оснований, снижение рН и нарастание к концу операции рСО2 в контрольной
группе, по-видимому, связанно активности буферных оснований, буфера и усугублением нарушенного процесса под воздействием наркоза и операционной травмы.
со снижением бикарбонатного метаболического
140 120 100 80 60 40 20 0
III
IV
II
□ Контрольная гр. рО2 □ Контрольная гр. рСО2
Рисунок 4 - Показатели газов крови при тотальной внутривенной анестезии у фтизиохирургических больных контрольной группы (M±m)
I - начало ИВЛ, II - хирургический пневмоторакс, III - травма легкого, IV - конец операции
С развитием анестезии на фоне ИВЛ напряжение кислорода в венозной крови у больных контрольной группы возросло на 22,7% (139,36±14,31 мм.рт.ст.) по сравнению с исходным уровнем, что было обусловлено переводом больных на искусственную вентиляцию воздушно-кислородной смесью и, видимо, не только за счет ИВЛ, но и вследствие недостаточной экстракции кислорода тканями. На этапах анестезии и операции рО2особых изменений не претерпевал и отличался стабильностью.
Полученные результаты показывают, что снижение уровня рН, дефицит буферных оснований и повышение рСО2 к концу операции свидетельствуют с одной стороны о нарушении транспортной функции крови и с другой о нарушении тканевого дыхания, но эти изменения недостоверны.
Известно, что адекватная компенсаторная активация дыхания в условиях общей анестезии не происходит, поскольку, как правило, все используемые для анестезии препараты угнетают тканевое дыхание. Искусственная вентиляция легко позволяет нормализовать газовый состав крови, что, однако не предотвращает нарушения тканевого дыхания.
Анализ результатов исследования свидетельствует о том, что дальнейшая динамика данных кислотно-основного равновесия в процессе тотальной внутривенной анестезии и хирургического вмешательства характеризовалась однотипными изменениями лишь с некоторой тенденцией в сторону дыхательного алкалоза и метаболического ацидоза. Это происходит за счет метаболического компонента, тогда как сдвиг дыхательного компонента носил в данных условиях компенсаторный характер, что обусловлено исходным нарушением гомеостаза у больных туберкулезом легких и снижением адаптационно-компенсаторных возможностей организма.
На основании вышеизложенного, можно сделать вывод о преимущественном применении ингаляционной анестезии, перед тотальной внутривенной анестезией с ИВЛ, о более стабилизированном кислотно-основном состоянии крови, которое в свою очередь является интегральным показателем адекватности анестезии и проводимой искусственной вентиляции легких наряду с показателями центральной гемодинамики.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Наумов В.Н., Добкин В.Г., Шайхаев Н.Я. и др. Хирургическая тактика в условиях современного течения туберкулеза // Материалы Моск. конф. Фтизиатров. - М.: 1997. - С. 96-98.
2 Пресс-релиз Международного семинара-совещания на тему «Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью. Проблемы и пути решения» //Фтизиопульмонология. - 2006. - №2.- С .43.
3 Белова Е.С. Причины и механизмы развития лекарственно-устойчивых форм туберкулеза // Современные принципы лечения и мониторинг мультирезистентного туберкулеза. Междунар. семинар: сб.науч. работ. - Алматы: 2001. - С. 3240.
4 Исмаилов Ш.Ш., Назирова Н.И. Ситуация по туберкулезу в Республике Казахста // Фтизиопульмонология. - Алматы: 2008. - С.6-8.
5 Лихванцев В.В., Смирнов В.И., Ситников А.В. и др. Применениеобщей анестезии этраном с низким потоком медицинских газов при длительных и травматичных операциях //Анестезиология и реаниматология. - 1996. - №3. - C. 6869.
6 Визель А.А., ФахрутдиновИ.Д.Гемодинамика малого и большого круга кровообращения у больных туберкулезом легких //Пробл.туберкулеза. - 1999. - №5.- С.21-24.
7 Васильев А.В., Сивусанчкар Ш., Марголина А.А. и др. // Анестезиология и реаниматология. - 1997. - №6. - С. 15-18.
8 Андреева В.И. ИВЛ во время общей анестезии при внутригрудных операциях: автореф. ... канд. мед.наук. - Л., 1966. -20с.
9 Брунов А.В., Эргешов А.Н. Состояние центральной гемодинамики у больных с остропрогрессирующими и распространенными формами туберкулеза легких // Проблемы туберкулеза. - 2002. - №4. - С. 13-15.
10 Афонин Д.Н., Иванова Т.Н. Особенности центральной и периферической гемодинамики при полиорганном туберкулезе // Проблемы туберкулеза. - 2002. - №5. - С. 15-16.
Р.Б.АБДРАСУЛОВ, Х.Х.АБДУКАРИМОВ, К.Ш. ШАРИПОВ
С.Д Асфендияров атындагы Цаз¥МУ ДКИ кейнге цалдырылмайтын шугыл квмек курсымен анестизиология жэне реаниматология кафедрасы
ИЗОФЛЮРАНМЕН ИНГАЛЯЦИЯЛЫК АНЕСТЕЗИЯНЫ КОЛДАНУМЕН ХИРУРГИЯЛЫК АРАЛАСУ БАРЫСЫНДА КАННЫН, ГАЗ ЖЭНЕ КЫШКЫЛЛЫК-НЕГ1ЗП ЖАГДАЙЫНЫН К0РСЕТК1ШШЩ, ТУЙ1НДЕМЕС1
Туйш: Изофлюранмен ингаляциялы; анестезияны ;олдану ;анныц газ жэне ;ышк;ыллык;-непзп жагдайыныц тура;тылыгын растады жэне орталы; гемосерпш кeрсеткiштерiмен ;атар ИВЛ журпзу барысында тэнт анестезияныц аны; керсеткш болып табылады.
R.B. ABDRASULOV, H.H. ABDUKARIMOV, K.SH. SHARIPOV
Department of Anesthesiology and Reanimatology with the course of ambulance of IPO KazNMU named after S. D Asfendiyarov
INDICATORS OF ACID-BASE CONDITION AND BLOOD GASES DURING SURGICAL PROCEDURES USING INHALATION ANESTHESIA WITH ISOFLURANE
Resume: The using of inhalation anesthesia with isoflurane has confirmed more stable acid - base balance of blood and is the truthful indicator of adequate anesthesia for passing IVL side by side with indicators of central hemodynamics.
