CC BY
7
Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2022;21(2):2984. doi:10.15829/1728-8800-2022-2984 ISSN 1728-8800 (Print) ISSN 2619-0125 (Online)
РОПНИЗ
РОССИЙСКОЕ
КАРДИОЛОГИЧЕСКОЕ
ОБЩЕСТВО
Показатели качества медицинской помощи и изменение клинических характеристик пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST в региональном сосудистом центре в период пандемии
га^уго-19
Диль С. В., Демьянов С. В., Рябов В. В., Попов С. В.
Научно-исследовательский институт кардиологии, Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук. Томск, Россия
Цель. В сравнительном аспекте оценить изменения клинико-де-мографических характеристик больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (ОКСбпБТ) и показатели качества оказания медицинской помощи в период пандемии COVID-19 (COrona Virus Disease 2019).
Материал и методы. Использовали данные, полученные из историй болезни. Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ Statistica 10.0. В анализ вошли пациенты с OKC^ST, проходившие лечение в 2020г (n=524) и в 2019г (n=395). Группу дальнейшего анализа составили больные инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, проходившие лечение в 2020г (n=233) в сравнении с 2019г (n=221). Результаты. Выявили увеличение относительного количества пациентов с нестабильной стенокардией в группе OKC^ST. У 5,5% из числа больных с OKC^ST была верифицирована коронавирус-ная инфекция. Из них пневмония диагностирована у 10 (34,5%) пациентов, в респираторные госпитали были переведены 11 (37,9%) пациентов, остальные 18 (62,1%) были выписаны на амбулаторное лечение. Инфицированные пациенты имели больший риск госпитальной летальности по шкале GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) относительно общей когорты пациентов — 2,0 (1,0;9,0) vs 1,0 (0,8;3,0) (р=0,04). Инвазивной коронароангиографии подверглись 215 (92,3%) пациентов, что выше, чем в 2019г (78,7%)
(р<0,001). Установлено увеличение частоты реваскуляризации пациентов >75 лет (р=0,01).
Заключение. Вирусная пандемия привела к изменению клинических характеристик пациентов, при этом не оказала существенного влияния на объем эндоваскулярных вмешательств и основные показатели качества оказания медицинской помощи пациентам с ОКСбпБТ в отделении неотложной кардиологии. Ключевые слова: острый коронарный синдром, чрескожное коронарное вмешательство, инфаркт миокарда, СОУЮ-19, регистр.
Отношения и деятельность: нет.
Поступила 08/07-2021
Рецензия получена 08/08-2021 г ЛТТУТ^^^Д
Принята к публикации 13/09-2021
Для цитирования: Диль С. В., Демьянов С. В., Рябов В. В., Попов С. В. Показатели качества медицинской помощи и изменение клинических характеристик пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ в региональном сосудистом центре в период пандемии СОУЮ-19. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2022;21(2):2984. 10.15829/1728-8800-20222984
Health care quality and changes in the clinical characteristics of patients with non-ST elevation acute coronary syndrome in a regional vascular center during the COVID-19 pandemic
Dil S. V., Demyanov S. V., Ryabov V.V., Popov S. V.
Cardiology Research Institute, Tomsk National Research Medical Center. Tomsk, Russia
Aim. To perform a comparative assessment of the clinical and demographic characteristics of patients with non-ST elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS) and health care quality during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic. Material and methods. Data obtained from medical records were used. Statistical processing was performed using the Statistica 10.0 software package. The analysis included patients with NSTE-ACS treated in 2020 (n=524) and 2019 (n=395). The group
for further analysis consisted of patients with non-ST elevation myocardial infarction treated in 2020 (n=233) compared to 2019 (n=221).
Results. An increase in the relative number of patients with unstable angina in the NSTE-ACS group was revealed. COVID-19 was verified in 5,5% of patients with NSTE-ACS. Of these, pneumonia was diagnosed in 10 (34,5%) patients, while 11 (37,9%) patients were transferred to pulmonary hospitals. The remaining 18 (62,1%) patients were
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): e-mail: dil.stanislav@mail.ru Тел.: +7 (913) 100-63-66
[Диль С. В.* — м.н.с., врач-кардиолог отделения неотложной кардиологии, ORCID: 0000-0003-3692-5892, Демьянов С. В. — к.м.н., зав. отделением неотложной кардиологии, ORCID: 00000002-3047-5387, Рябов В. В. — д.м.н., доцент, зам. директора по научной и лечебной работе НИИ кардиологии, руководитель отделения неотложной кардиологии, ORCID: 0000-0002-4358-7329, Попов С. В. — д.м.н., профессор, академик РАН, заслуженный деятель науки РФ, директор НИИ кардиологии, руководитель отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции, ORCID: 0000-0002-9050-4493].
discharged for outpatient treatment. Infected patients had a higher risk of in-hospital mortality according to the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) score relative to general cohort of patients — 2,0 (1,0; 9,0) vs 1,0 (0,8; 3,0) (p=0,04). In addition, 215 (92,3%) patients underwent invasive coronary angiography, which is higher than in 2019 (78,7%) (p<0,001). An increase in revascularization prevalence in patients >75 years old was found (p=0,01).
Conclusion. COVID-19 pandemic has led to a change in the clinical characteristics of patients, while not having a significant impact on the scope of endovascular interventions and health care quality for patients with NSTE-ACS in the emergency cardiology department. Keywords: acute coronary syndrome, percutaneous coronary intervention, myocardial infarction, COVID-19, registry.
Relationships and Activities: none.
Dil S. V.* ORCID: 0000-0003-3692-5892, Demyanov S. V. ORCID: 0000-0002-3047-5387, Ryabov V. V. ORCID: 0000-0002-4358-7329, Popov S.V. ORCID: 0000-0002-9050-4493.
'Corresponding author: dil.stanislav@mail.ru
Received: 08/07-2021 Revision Received: 08/08-2021 Accepted: 13/09-2021
For citation: Dil S. V., DemyanovS. V., Ryabov V. V., Popov S.V. Health care quality and changes in the clinical characteristics of patients with non-ST elevation acute coronary syndrome in a regional vascular center during the COVID-19 pandemic. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2022;21(2):2984. (In Russ.) doi:10.15829/1728-8800-2022-2984
ДААТ — двойная антиагрегантная терапия, ЗПТ — заместительная почечная терапия, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИМбпЗТ — инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, КАГ — коронароангиогра-фия, КШ — кардиогенный шок, НМГ — низкомолекулярные гепарины, НС — нестабильная стенокардия, ОИМ — острый инфаркт миокарда, ОКС — острый коронарный синдром, ОКСбпST — ОКС без подъема сегмента ST, ОНК — отделение неотложной кардиологии, ОРЗ — острое респираторное заболевание, ПЦР — полимеразная цепная реакция, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, СМП — скорая медицинская помощь, ХБП — хроническая болезнь почек, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, COVID-19 — COrona Virus Disease 2019 (новая коронавирусная инфекция), CRUSADE — Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines, GRACE — Global Registry of Acute Coronary Events, SARS-CoV2 — Severe Acute Respiratory Syndrome-related CoronaVirus 2 (коронавирус 2, вызывающий тяжелый острый респираторный дистресс-синдром).
Введение
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает лидирующие позиции среди причин высокой смертности, так в 2017г госпитальная летальность от острого инфаркта миокарда (ОИМ) в Российской Федерации составила 13,2% [1], в Европе к 2015г этот показатель составлял 6,8% [2]. ИМ без подъема сегмента ST (ИМбп8Т) является одной из наиболее частых причин экстренных госпитализаций [3-5]. Имеется тенденция к замедлению темпов снижения госпитальной летальности при ИМбпST, несмотря на более широкое внедрение чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) [3, 6].
Минувший год ознаменовался массовым распространением новой коронавирусной инфекции COVID-19 (COrona Virus Disease 2019). В период с марта по сентябрь 2020г в Российской Федерации от осложнений COVID-19 умерло 7317 человек, еще в 5825 случаях причиной смерти стали различные заболевания у COVID-положительных пациентов. За тот же временной промежуток в России от ОИМ скончалось 39985 человек, в целом от ИБС — 220719 человек [7, 8]. Таким образом, даже в условиях вирусной пандемии снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний остается одной из приоритетных целей национального проекта "Здравоохранение", утвержденного в 2018г [1]. Одним из ключевых и сложных аспектов работы системы здравоохранения в данный период стала задача сохранения работоспособности экстренных служб, ответственных за лечение пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС).
Известно, что сердечно-сосудистые заболевания играют важную роль в пандемии COVID-19; данный факт объясняется тем, что факторы риска ИБС — сахарный диабет, ожирение, а также сама по себе ИБС — являются предикторами тяжелого течения
COVID-19 [9-11]. Кроме того, имеются данные, свидетельствующие о развитии сердечно-сосудистой патологии de novo у пациентов с COVID-19 [12, 13].
В настоящее время алгоритмы лечения пациентов с ОКС c подъемом сегмента ST четко регламентированы [14], в то время как подходы к лечению пациентов с ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбпST) варьируют от выполнения экстренного ЧКВ до необходимости проведения предварительного нагрузочного тестирования [15]. Во многом это обусловлено гетерогенностью данной категории больных, что определяет необходимость строгой стратификации риска и соблюдения пациент-ориентированного подхода. Особенно это становится актуально в период пандемии, когда в условиях оказания неотложной медицинской помощи с учетом особенностей клинического течения и продолжительности инкубационного периода инфекции каждый поступающий в отделение пациент является потенциально инфицированным.
Несомненно, пандемия COVID-19 внесла коррективы в клинические характеристики пациентов и организацию работы учреждений, оказывающих помощь больным с ОКС. Установлено значительное снижение числа пациентов с ОКС, а также количества ЧКВ в Европе [16-19] и США [20, 21].
Основываясь на опыте иностранных коллег, в период разгара пандемии следует ожидать снижения числа госпитализированных пациентов и количества выполненных ЧКВ. Данный анализ проведен с целью сравнительной оценки клинических характеристик пациентов с ОКСбпST в условиях пандемии COVID-19, посредством комплексного анализа практики отделения неотложной кардиологии (ОНК). Также стремились установить, насколько значимые коррективы внесла пандемия COVID-19 в организацию и результаты работы нашего учрежде-
Таблица 1 Основные параметры работы ОНК
Параметр Описание
Режим работы 7/24
Стандарты оказания медицинской помощи, применяемые в отделении Рекомендации ESC по ведению пациентов с ОКС, стандарт специализированной медицинской помощи при ИМ Минздрава России
Число жителей, обслуживаемых отделением 786763
Площадь территории, обслуживаемой отделением 10818 км2
Число пациентов с ИМ за 1 мес. 100
Наличие кардиологического БИТ Да
Возможность определения уровня высокочувствительного тропонина 24 ч/сут. Да
Возможность выполнить эхокардиографию 24 ч/сут. Да
Возможность выполнить ЧКВ 24 ч/сут. Да
Возможность проведения ВАБК Да
Возможность проведения ЭКМО Нет
Возможность проведения ЗПТ Да
Наличие экстренной кардиохирургии Нет
Примечание: ESC — European Society of Cardiology, БИТ — блок интенсивной терапии, ВАБК — внутриаортальная баллонная контрпульсация, ЗПТ — заместительная почечная терапия, ИМ — инфаркт миокарда, ОКС — острый коронарный синдром, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация.
ния, а также показатели качества оказания медицинской помощи пациентам с OKC6nST.
Материал и методы
ОНК входит в состав регионального сосудистого центра и оказывает помощь пациентам с ОКС. Пациенты, проживающие на территории города Томска и Томского и района, при наличии на догоспитальном этапе признаков ОКС в порядке скорой медицинской помощи (СМП) доставляются в приемное отделение центра, откуда после консультации дежурного врача-кардиолога госпитализируются в ОНК или перенаправляются в другие учреждения, в случае исключения диагноза ОКС. В условиях пандемии COVID-19 маршрутизация пациентов с ОКС несколько изменилась. Пациенты с наличием отягощенного эпидемиологического анамнеза или объективными признаками острого респираторного заболевания (ОРЗ), респираторной бригадой СМП транспортировались в респираторный госпиталь, откуда после исключения COVID-19, направлялись в ЧКВ-центр.
На пике второй волны пандемии COVID-19, в течение двух месяцев, отделение функционировало в роли единственного учреждения, оказывающего помощь пациентам с ОКС, проживающим в г. Томске и Томском районе. При этом на протяжении большей части 2020г ни один из респираторных госпиталей в городе не имел возможности проведения ЧКВ.
Все поступающие в отделение пациенты проходили тестирование на наличие COVID-19 методом полимераз-ной цепной реакции (ПЦР) мазка из зева и носоглотки. В случае обнаружения в мазках SARS-CoV2 (Severe Acute Respiratory Syndrome-related Coronavirus 2) пациенты переводились в респираторный госпиталь или выписывались на амбулаторное долечивание в зависимости от тяжести течения заболевания. При выписке всем пациентам давались подробные рекомендации. Дальнейшее лечение ОКС у переведенных пациентов осуществлялось
в респираторных госпиталях согласно рекомендациям при переводе. При необходимости проводились телемедицинские консультации.
Продолжительный период времени одна из палат блока интенсивной терапии ОНК функционировала в режиме инфекционного стационара, куда изолировались пациенты с ОКС и подозреваемой или подтвержденной COVID-19, где они находились под непрерывным наблюдением медицинского персонала. Расширение режима проводилось только после получения отрицательного результата мазка из зева и носа на рибонуклеиновую кислоту SARS-CoV2, а в случаях дальнейшего появления признаков ОРЗ, проводилась повторная изоляция и диагностика COVID-19 методом ПЦР и/или с помощью определения иммуноглобулина М (IgM) к SARS-CoV2.
Основные параметры работы отделения представлены в таблице 1.
Все пациенты, проходящие лечение в отделении, подписали согласие на получение стационарной медицинской помощи и согласие на обработку персональных данных. Случаев отзыва согласия посредством соответствующего письменного документа не зарегистрировано.
Проанализировали данные, полученные из историй болезни пациентов с ОКСбпST в 2019 и 2020гг. В анализ вошли пациенты с ОКСб^Т, проходившие лечение в ОНК в 2020г (n=524) и в 2019гг (n=395). Группу дальнейшего анализа составили 233 больных ИМб^Т, проходивших лечение в 2020г в сравнении с 2019г (n=221). Диагноз ОИМ был верифицирован в соответствии с 4-м универсальным определением ИМ [22].
Использовали информацию из базы данных отделения, отражающей основные анамнестические и клинические характеристики пациентов. Для создания базы данных использовали табличный процессор Microsoft Excel. База ведется в отделении с 2009г. Ответственным за внесение данных в режиме реального времени является заведующий отделением.
Таблица 2
Клинико-анамнестическая характеристика, состояние коронарного русла, летальность пациентов с ОКСбп8Т
Показатель 2019г 2020г Р
Количество пациентов, n (%) 395 (100) 524 (100)
Возраст, лет 66,0 (59,0;76,0) 65,0 (58,0;73,0) 0,10
Мужской пол, n (%) 238 (60,2) 303 (57,8) 0,50
Поступили от начала ИМ, n (%): В пределах 24 ч В пределах 72 ч Позже 72 ч Время оценить не удалось 226 (57,3) 29 (7,3) 40 (10,1) 100 (25,3) 303 (57,8) 66 (12,6) 61 (11,7) 94 (17,9) 0,89 0,01 0,50 0,007
Время от начала симптомов ОКС, поступивших в первые 24 ч, мин, Me (Q25;Q75) 238,0 (147,0;480,0) 230,0 (145,0;462,0) 0,94
ИМ в анамнезе, n (%) 175 (44,3) 192 (36,6) 0,02
ФП, n (%) 49 (12,4) 68 (13,0) 0,10
Гемоглобин, г/л, Me (Q25;Q75) 136,0 (122;150) 138,0 (122;148) 0,63
СКФ (по CKD-EPI), мл/мин, Me (Q25;Q75) 63,0 (47,0;82,0) 71,0 (51,0;88,0) 0,002
ФВ ЛЖ, %, Me (Q25;Q75) 60,0 (50,0;64,0) 61,0 (54,0;64,0) 0,05
Риск госпитальной летальности по шкале GRACE, %, Me (Q25;Q75) 2,0 (1,0;5,0) 1,0 (0,8;3,0) <0,001
Риск геморрагических осложнений по шкале CRUSADE, %, Me (Q25;Q75) 8,6 (5,5;11,9) 7,9 (5,5;11,9) 0,04
Диагноз
НС, n (%) 174 (44,1) 291 (55,5) <0,001
ИМ, n (%) 221 (55,9) 233 (44,5) <0,001
Факторы риска ИБС
Гипертоническая болезнь, п (%) 385 (97,5) 510 (97,3) 0,99
Дислипидемия, п (%) 305 (77,2) 474 (90,5) <0,001
Курение при поступлении или в анамнезе, п (%) 168 (42,5) 240 (45,8) 0,35
Ожирение, п (%) 142 (36,0) 211 (40,3) 0,27
Сахарный диабет, п (%) 103 (26,0) 127 (23,7) 0,54
Нарушение толерантности к глюкозе, п (%) 37 (9,4) 50 (9,5) 0,82
Анатомия коронарного русла (коронарные артерии со стенозами >50%)
Однососудистое поражение, п (%) 61 (15,4) 107 (20,4) 0,58
Двухсосудистое поражение, п (%) 57 (14,4) 80 (15,3) 0,78
Трехсосудистое поражение, п (%) 138 (34,9) 144 (27,5) 0,02
Отсутствие стенозирующего атеросклероза, п (%) 77 (19,5) 156 (29,7) <0,001
Анатомия не верифицирована, п (%) 62 (15,8) 37 (7,1) <0,001
Госпитальная летальность
Общая, n (%) 22 (5,57) 15 (2,86) 0,04
<65 лет, n (%) 1 (0,25) 1 (0,2) 0,99
65-74 года, n (%) 5 (1,25) 6 (1,1) 0,99
>75 лет, n (%) 16 (4,05) 8 (1,5) 0,02
Примечание: ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИМ — инфаркт миокарда, НС — нестабильная стенокардия, ОКС — острый коронарный синдром, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ФП — фибрилляция предсердий, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, GRACE — Global Registry of Acute Coronary Events, CRUSADE — Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines.
Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ 81аЙ8йеа 10.0. Проверка гипотезы нормального распределения осуществлялась с помощью теста Шапиро-Уилка. Количественные признаки представлены в виде медианы и интерквартиль-ного размаха [Ме (025;Р75)]. Для качественных показателей указывали п (%), где п — абсолютное число, % — относительная величина в процентах. Номинативные данные были проанализированы с использованием критерия х2 Пирсона и двустороннего точного теста Фишера (при ожидаемых частотах <5). В связи с тем, что изучае-
мые величины не имели согласия с нормальным законом, для оценки различий в независимых выборках использовался непараметрический критерий МаннаУитни. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты
Были проанализированы результаты проведенного стационарного лечения пациентов с ОКСбп8Т в 2020г, а также проведена сравнительная оценка с 2019г. Основные клинико-анамнестические харак-
Таблица 3
Клинико-анамнестическая характеристика, состояние коронарного русла пациентов с HM6nST
Показатель 2019г 2020г Р
Количество пациентов, n (%) 221 (100) 233 (100)
Возраст, лет, Me (Q25;Q75) 68,0 (60,0;79,0) 68,0 (59,0;78,0) 0,94
Мужской пол, n (%) 138 (62,4) 134 (57,5) 0,29
Количество пациентов, поступивших от начала симптомов ИМ, n (%): В пределах 24 ч В пределах 72 ч Позже 72 ч Время оценить не удалось 121 (54,6) 44 (19,9) 40 (18,1) 16 (7,4) 162 (69,5) 38 (16,3) 24 (10,3) 9 (3,9) 0,001 0,33 0,02 0,14
Время от начала симптомов ИМ у пациентов, поступивших в первые 24 ч, мин, Me (Q25;Q75) 283,0 (156,0;599,0) 249,0 (161,0;462,0) 0,58
ИМ в анамнезе, n (%) 100 (45,2) 101 (43,4) 0,70
Гемоглобин при поступлении, г/л, Me (Q25;Q75) 135 (120;149) 135 (119;147) 0,77
СКФ (по CKD-EPI), мл/мин, Me (Q25;Q75) 61,0 (43,0;80,0) 65,0 (43,0;83,0) 0,29
ФВ ЛЖ, %, Me (Q25;Q75) 53 (46,0;63,0) 55 (49,0;63,0) 0,19
Риск госпитальной летальности по шкале GRACE, %, Me (Q25;Q75) 3,0 (1,0;7,0) 2,0 (1,0;8,0) 0,27
Риск геморрагических осложнений по шкале CRUSADE, %, Me (Q25;Q75) 8,6 (5,5;13,6) 8,6 (5,5;13,0) 0,91
ИМБОКА, n (%) 19 (8,6) 23 (9,8) 0,75
Локализация ОИМ
Передний ИМ, n (%)_123 (55,7)_126 (54,0)_0,77
Задний ИМ, n (%) 48 (21,7) 68 (29,2) 0,08
Переднезадний ИМ, n (%) 28 (12,7) 30 (12,9) 0,99
ИМ неуточненной локализации, n (%) 22 (9,9) 9 (3,9) 0,01
Факторы риска ИБС:
Гипертоническая болезнь, n (%)_216 (97,7)_230 (99,0)_0,49
Дислипидемия, п (%) 172 (77,8) 211 (90,6) 0,003
Курение на момент поступления или в анамнезе, п (%) 103 (47,9) 107 (46) 0,57
Ожирение, п (%) 72 (32,6) 97 (41,6) 0,05
Сахарный диабет, п (%) 60 (27,0) 64 (27,5) 0,99
Нарушение толерантности к глюкозе, п (%) 15 (6,8) 23 (10,0) 0,30
Анатомия коронарного русла (коронарные артерии со стенозами >50%)
Однососудистое поражение, n (%)_29 (13,1)_49 (21,1)_0,03
Двухсосудистое поражение, n (%) 36 (16,9) 49 (21,1) 0,23
Трехсосудистое поражение, n (%) 100 (45,2) 99 (42,5) 0,57
Примечание: ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИМ — инфаркт миокарда, ИМБОКА — ИМ без обструкции коронарных артерий, ОИМ — острый инфаркт миокарда, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, GRACE — Global Registry of Acute Coronary Events, CRUSADE — Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines.
теристики пациентов, данные об анатомии коронарного русла, осложнениях и исходах заболевания представлены в таблице 2. Выявлено относительное увеличение числа пациентов с нестабильной стенокардией (НС) в группе ОКСбп8Т: с 44,1% в 2019г до 55,5% в 2020г (р<0,001) (рисунок 1).
В 2020г пациенты имели меньший риск госпитальной летальности: 1,0 (0,8;3,0) уз 2,0 (1,0;5,0) в 2019г (р<0,001) и фактически меньшую летальность: 2,86% в 2020г уз 5,57% в 2019г, (р=0,04), в т.ч. в группе >75 лет: 1,5% в 2020г уз 4,05% в 2019г, (р=0,02), меньший риск крупных кровотечений: 7,9 (5,5;11,9) в 2020г уз 8,6 (5,5;11,9) в 2019г, (р=0,04), а также более высокую скорость клубочковой фильтрации (СКФ): 71,0 в 2020г уз 63,0 мл/мин/1,73 м2
в 2019г, (р=0,002). Кроме того, отмечено увеличение числа пациентов с нестенозирующим поражением коронарного русла: с 19,5% в 2019г до 29,7% в 2020г (р<0,001) и снижение доли пациентов с перенесенным в анамнезе ИМ: с 44,3% в 2019г до 36,6% в 2020г, (р=0,02). Чаще выявлялись нарушения липидного обмена: 90,5% в 2020г уз 77,2% в 2019г, (р<0,001). Изменений демографических характеристик пациентов не выявлено.
У 29 (5,5%) пациентов из числа больных с ОКСбп8Т была верифицирована СОУГО-19 методом ПЦР отделяемого из носоглотки и зева. Из них пневмония диагностирована у 10 (34,5%) пациентов, в респираторные госпитали были переведены 11 (37,9%) пациентов, остальные 18 (62,1%) были вы-
Осложнения и исходы заболевания пациентов с HM6nST Таблица 4
Показатель 2019г 2020г p
Осложнения ОИМ
КШ, n (%) 21 (9,5) 29 (12,5) 0,37
Из них поступили
В 1-е сут. от начала заболевания, п (%) 14 (66,6) 27 (93,1) 0,03
>1 сут. или неизвестно, п (%) 7 (33,4) 2 (6,9) 0,03
Отек легких, п (%) 40 (18,0) 39 (16,7) 0,71
Соматогенный делирий, п (%) 12 (5,4) 7 (3,0) 0,24
КШ + отек легких, п (%) 15 (6,8) 25 (10,7) 0,18
Отек легких + соматогенный делирий, п (%) 4 (1,8) 1 (0,42) 0,20
КШ + отек легких + соматогенный делирий, п (%) 1 (0,45) 1 (0,42) 1,00
Аневризма левого желудочка, п (%) 4 (1,8) 3 (1,3) 0,70
Рецидив в стационаре, п (%) 7 (3,2) 4 (1,7) 0,37
Госпитальная летальность
Общая, n (%) 20 (9,0) 15 (6,4) 0,38
<65 лет, n (%) 1 (0,45) 1 (0,43) 1,00
65-74 года, n (%) 5 (2,26) 6 (2,57) 0,99
>75 лет, n (%) 14 (6,3) 8(3,43) 0,19
Риск госпитальной летальности по шкале GRACE при поступлении, среди умерших пациентов, %, Me (Q25;Q75) 19,0 (6,5;56,0) 30,0 (17,0;60,0) 0,30
Риск госпитальной летальности по шкале GRACE при поступлении, среди пациентов с КШ, %, Me (Q25;Q75) 35,0 (6,0;54,0) 30,0 (12,5;50,0) 0,95
Риск госпитальной летальности по шкале CRUSADE при поступлении, среди пациентов с КШ, %, Me (Q25;Q75) 19,5 (15,3;19,5) 19,0 (13,9;19,5) 0,50
Летальность при КШ, n (%): 16 (76,2) 10 (34,5) 0,005
Причины смерти
КШ, n (%) 16 (80,0) 10 (66,7) 0,45
Отек головного мозга, n (%) 2 (10,0) 1 (6,6) 0,99
Полиорганная недостаточность, n (%) 2 (10,0) 4 (26,4) 0,99
Примечание: КШ — кардиогенный шок, ОИМ — острый инфаркт миокарда, GRACE — Global Registry of Acute Coronary Events, CRUSADE — Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines.
писаны на амбулаторное лечение. Инфицированные пациенты имели больший риск госпитальной летальности по шкале GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) относительно общей когорты пациентов — 2,0 (1,0;9,0) vs 1,0 (0,8;3,0) (р=0,04). Риск крупных кровотечений, рассчитанный по шкале CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines), не отличался от такового в общей группе — 8,6 (5,5;11,9) vs 7,9 (5,5;11,9) (p=0,62). Летальных исходов среди инфицированных пациентов в период госпитализации не зарегистрировано.
В группе пациентов с ИМбпST установлено увеличение частоты ожирения: c 32,6% в 2019г до 41,6% в 2020г (p=0,05) и выявления нарушений ли-пидного обмена: с 77,8% в 2019г до 90,6% в 2020г (p=0,003). Других изменений демографических характеристик и исходной коморбидности не выявлено. Как в 2019г, так и в 2020г пациенты имели идентичный риск госпитальной летальности и крупных кровотечений, рассчитанных по шкалам CRACE: 3,0 (1,0;7,0) в 2019г и 2,0 (1,0;8,0) в 2020г (p=0,27)
120
100
80 60 40 20 0
2019 ИМбпST
Нестабильная стенокардия
Рис. 1 Структура пациентов с ОКСб^Т в 2019 и 2020гг. Примечание: ИМб^Т — инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.
2020
и CRUSADE: 8,6 (5,5;13,6) в 2019г и 8,6 (5,5;13,0) в 2020г (p=0,91), соответственно. Отмечено увеличение доли пациентов, поступивших в течение первых 24 ч от начала симптомов ОИМ (с 54,6%
в 2019г до 69,5% в 2020г; р=0,001) и снижение числа поступивших позже 72 ч (с 18,1% в 2019г до 10,3% в 2020г; р=0,02); данная тенденция прослеживалась и у пациентов с кардиогенным шоком (КШ) (66,6% в 2019г и 93,1% в 2020г; р=0,03). Показатель госпитальной летальности при ИМбп8Т не изменился (9,0% в 2019г и 6,4% в 2020г; р=0,38). Основные клинико-анамнестические характеристики пациен-
по шкале госпитальной летальность
CRUSADE летальности
по GRACE
■ 2019 2020
Рис. 2 Риск госпитальной летальности по GRACE и кровотечений
по CRUSADE и летальность при КШ в 2019 и 2020гг. Примечание: GRACE — Global Registry of Acute Coronary Events, CRUSADE — Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines.
тов с HM6nST, данные об анатомии коронарного русла, осложнениях и исходах заболевания представлены в таблицах 3, 4.
Значимым наблюдением оказалось снижение летальности пациентов с КШ: с 76,2% в 2019г до 34,5% в 2020г (p=0,005). Риск госпитальной летальности пациентов с КШ, рассчитанный по шкале GRACE, соответствовал риску 2019г: 35,0 (6,0;54,0) в 2019г и 30,0 (12,5;50,0) в 2020г (p=0,95) (рисунок 2).
Инвазивной коронароангиографии (КАГ) подверглись 215 (92,3%) пациентов, что выше, чем в 2019г (78,7%) (p<0,001). Снижения частоты эндоваскулярных вмешательств в 2020г выявлено не было: 43,9% в 2019г и 51,1% в 2020г (p=0,13). Установлено увеличение частоты реваскуляриза-ции пациентов >75 лет: с 23,8% в 2019г до 45,0% в 2020г (p=0,01). Имело место увеличение количества пациентов с однососудистым поражением коронарного русла: с 13,1% в 2019г до 21,1% в 2020г (p=0,03). Диагностическая КАГ выполнена у 41,2%, что соответствовало предыдущему году (34,8%); p=0,17. Половина пациентов (52,1%) имели промежуточное (50-70%) стенозирование коронарных артерий, у четверти (26,2%) верифицирован ИМ без обструкции коронарных артерий, 18,6% имели многососудистое поражение коронарного русла, потребовавшее реваскуляризации методом коронарного шунтирования, 3 (3,1%) пациентам ЧКВ выполнить не удалось по техническим трудностям.
100
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
2019
2020
Инвазивная коронарография
Эндоваскулярная Диагностическая КАГ реваскулризация
Консервативная стратегия
Реваскуляризация в группе >75 лет
Рис. 3 Стратегия ведения пациентов с ИМб^Т в 2019 и 2020гг. Примечание: КАГ — коронароангиография.
Таблица 5
Стратегия лечения пациентов с HM6nST
Показатель 2019 2020 Р
ЧКВ, п (%) 97 (43,9) 119 (51,1) 0,13
— до 24 ч, п (%) 68 (70,1) 81 (68,1) 0.37
В группе >75 лет, п (%) 17 (23,8) 33 (45,0) 0,01
КАГ без ЧКВ, п (%) 77 (34,8) 96 (41,2) 0,17
— без стенозов, п (%) 17 (9,8) 24 (11,1) 0,74
Инвазивная КАГ, п (%) 174 (78,7) 215 (92,3) <0,001
Госпитальная летальность, п (%) 20 (9,0) 15 (6,4) 0,38
— в группе ЧКВ, п (%) 6 (6,2) 6 (5,0) 0,77
— без ЧКВ, п (%) 14 (11,3) 9 (7,9) 0,51
Консервативная стратегия, п (%) 47 (21,3) 18 (7,7) <0,001
Примечание: КАГ — коронароангиография, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство. Лекарственная терапия при ОКСбпST и ИМбпST Таблица 6
Показатель 2019г 2020г p
ОКСб^Т n=395 n=524
Аспирин, n (%) 364 (92,2) 469 (89,5) 0,21
Клопидогрел, n (%) 239 (60,5) 338 (64,5) 0,21
Тикагрелор, n (%) 128 (32,4) 127 (24,2) 0,01
Прасугрел, n (%) 16 (4,1) 38 (7,3) 0,05
ДААТ, n (%) 360 (91,1) 462 (88,2) 0,16
Ингибиторы IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов, n (%) 9 (2,3) 9 (1,7) 0,63
НМГ, n (%) 254 (64,3) 310(59,2) 0,12
Бета-адреноблокаторы, n (%) 331 (83,8) 433 (82,6) 0,66
ИАПФ/БРА, n (%) 337 (85,3) 457 (87,2) 0,44
Статины, n (%) 388 (98,2) 510 (97,4) 0,50
ИМб^Т n=221 n=233
Аспирин, n (%) 205 (92,8) 205 (88,0) 0,11
Клопидогрел, n (%) 124 (56,1) 133 (57,1) 0,85
Тикагрелор, n (%) 81 (36,7) 71 (30,5) 0,16
Прасугрел, n (%) 13 (5,9) 20 (8,6) 0,28
ДААТ, n (%) 205 (92,8) 203 (87,1) 0,06
Ингибиторы IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов, n (%) 7 (3,2) 9 (3,9) 0,80
НМГ, n (%) 162 (73,3) 164 (70,4) 0,53
Бета-адреноблокаторы, n (%) 189 (85,5) 187 (80,25) 0,17
ИАПФ/БРА, n (%) 190 (85,6) 200 (85,8) 0,99
Статины, n (%) 217 (98,2) 227 (97,4) 0,75
Примечание: БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II, ДААТ — двойная антиагрегантная терапия, ИАПФ -зинпревращающего фермента, НМГ — низкомолекулярные гепарины, ОКСбп8Т — ОКС без подъема сегмента 8Т.
ингибиторы ангиотен-
Заместительная почечная терапия (ЗПТ) в режиме непрерывная вено-венозной гемодиафиль-трации (Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration, CVVHDF), потребовалась 6 (2,8%) пациентам, в связи с развитием острого почечного повреждения после инвазивной КАГ с продолжительностью сеансов 48-120 ч.
Установлена меньшая частота выбора консервативной стратегии: 7,7% в 2020г vs 21,3% в 2019г; (p<0,001). Из них по причине ХБП - 7 (38,9%), анемии — 5 (27,8%), известной коронарной анатомии — 5 (27,8%), деменции — 1 (5,6%) человек. 83% пациентов с консервативной стратегией были >75 лет (таблица 5).
За исключением снижения частоты применения тикагрелора (с 32,4% в 2019г до 24,2% в 2020г
(р=0,01) и увеличения применения прасугре-ла (с 4,1% в 2019г до 7,3% в 2020г (р=0,05) в группе ОКСбп8Т, объем медикаментозной терапии не изменился, по-прежнему, в медикаментозном лечении ОКСбп8Т широко применяется двойная антиагрегантная терапия (ДААТ), бета-адреноблокаторы, статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина, низкомолекулярные гепарины (НМГ) (таблица 6).
Обсуждение
Не исключено, что значительная часть пациентов с ОКСбп8Т была госпитализирована в инфекционные стационары, минуя ЧКВ-центр. Несмотря на увеличение абсолютного числа госпитализиро-
ванных пациентов с OKCdHST в 2020г в сравнении с 2019г, оценить реальное увеличение данного показателя не представилось возможным ввиду упомянутых изменений маршрутизации данных.
Увеличением в 2020г доли пациентов с НС можно объяснить снижение рисков по шкалам GRACE и CRUSADE, более сохранную СКФ, меньшую частоту постинфарктного кардиосклероза и более благоприятную коронарную анатомию, чем и обусловлено снижение летальности как в общей группе, так и среди пациентов >75 лет.
Одним из основных ограничений к проведению инвазивной КАГ при ИМбпST, является ХБП, ввиду высокого риска развития контраст-индуциро-ванного острого почечного повреждения, которое является независимым предиктором неблагоприятного исхода и смерти [23]. С появлением во второй половине 2020г возможности проведения ЗПТ случаев выбора консервативной стратегии у пациентов с ИМбпST только лишь по причине наличия ХБП зарегистрировано не было. Вероятно, с преодолением данного барьера частично ассоциировано увеличение частоты инвазивного подхода у пациентов с ИМбпST, в т.ч. в группе >75 лет (рисунок 3).
Наблюдаемое снижение показателя летальности пациентов с КШ, обусловлено комплексом факторов. Частично данное явление можно объяснить маршрутизацией пациентов с верифицированной COVID-19 в респираторные госпитали. Также нельзя не учитывать увеличение доли пациентов, поступивших в первые сутки от начала симптомов, а также увеличение частоты инвазивного подхода, как потенциально возможные причины снижения летальности пациентов с ИМбпST и КШ в 2020г. Чтобы достоверно судить о снижении показателя летальности при OKCбпST осложненного КШ, необходима более детальная оценка всех факторов, которые могли бы повлиять на летальность, желательно в исследовании с проспективным дизайном.
Как известно, пациенты >75 лет относятся к категории наиболее высокого риска. Риск госпитальной и 6-мес. смерти больных старческого возраста с OKCбпST очень высок, практически в 1,5 раза выше, чем у больных более молодого возраста. В то же время больным >75 лет ЧКВ проводится в 2 раза реже, чем более молодым [24]. Ранее проведенный анализ работы отделения показал, что оказание помощи больным >75 остается основным барьером в ведении пациентов с ИМбпST [25]. Данное явление, которое получило название "парадокс риск-лечение", характерно не только для России, но и для большинства высокоразвитых стран [26]. Отмечен рост частоты реваскуляризации пациентов возрастной группы >75 лет, что соответствует рекомендациям 2020г [14]. Несомненно, имеющаяся тенденция является шагом по преодолению одного из основных барьеров в ведении пациентов с ИМбпST.
Показатели объема медикаментозной терапии не уступают соответствующим показателям стран Европы и Северной Америки [3, 5, 6]. Однако, что касается дезагрегантной терапии, преобладающим ингибитором P2Y12 рецепторов по-прежнему остается клопидогрел, что не соответствует действующим рекомендациям 2020г по лечению ИМбпST. Однако обнаружена тенденция к увеличению частоты применения прасугрела, что соответствует современным трендам, учитывая данные исследования ISAR-REACT 5 (The Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen: Rapid Early Action for Coronary Treatment) и рекомендации 2020г [15, 27].
Актуальными вопросами неизменно остаются реваскуляризация больных с многососудистым поражением коронарного русла и ведение пациентов с промежуточными стенозами коронарных артерий.
Ограничения исследования. В настоящем исследовании не оценивали показатели на уровне города или региона, а исключительно на примере работы нашего центра, который не являлся респираторным госпиталем. Подтверждаем, что часть пациентов, была "отсортирована" в респираторные госпитали с учетом маршрутизации, которая была разработана департаментом здравоохранения региона. Анализ течения заболевания, особенностей лечения и исходов у таких пациентов очень важен и актуален, это направление требует комплексной и детальной оценки, однако ввиду ограниченного доступа к медицинской документации других медицинских учреждений такой анализ не проводился, в связи с чем считаем необходимым проведение отдельного регистра и его анализа для данной категории пациентов. Проведя анализ, ожидаем, что будут инициированы другие (возможно, на примере более крупных учреждений), а, возможно, и многоцентровые ретроспективные исследования по этому направлению.
Заключение
Комплексный анализ работы отделения позволил оценить собственные результаты с позиции мировых практик. Установлено, что вирусная пандемия привела к изменению клинических характеристик пациентов, но при этом не оказала существенного влияния на объем эндоваскулярных вмешательств и основные показатели качества оказания медицинской помощи пациентам с OKCбпST в отделении неотложной кардиологии.
Показатели летальности среди больных ИМбпST все еще остаются высокими. Наблюдаемое снижение летальности пациентов с КШ требует дальнейшего, более детального анализа.
Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Литература/References
1. National project "Healthcare". https://mlnzdrav.gov.ru/poleznye-resursy/ natsproektzdravoohranenie. (In Russ.) Национальный проект "Здравоохранение". https://mlnzdrav.gov.ru/poleznye-resursy/natsproektzdravoohranenie.
2. OECD and European Union. Health at a Glance: Europe 2018: State of Health in the EU Cycle. Paris/European Union, Brussels: OECD Publishing, 2018. p. 216. doi:10.1787/health_glance_eur-2018-en.
3. Puymirat E, Simon T, Cayla G, et al. Acute Myocardial Infarction: changes in patient characteristics, management, and 6-month outcomes over a period of 20 years in the FAST-MI program (French Registry of Acute ST-Elevation or Non-ST-Elevatlon Myocardial Infarction) 1995 to 2015. Circulation. 2017; 136(20):1908-19. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030798.
4. Chung SC, Gedeborg R, Nicholas O, et al. Acute myocardial infarction: a comparison of short-term survival in national outcome registries in Sweden and the UK. Lancet. 2014;383(9925):1305-12. doi:10.1016/S0140-6736(13)62070-X.
5. Khera S, Kolte D, Aronow WS, et al. Non-ST-elevatlon myocardial infarction in the United States: contemporary trends in incidence, utilization of the early invasive strategy, and in-hospital outcomes. J Am Heart Assoc. 2014;3(4):e000995. dol:10.1161/ JAHA.114.000995.
6. Szummer K, Wallentln L, Llndhagen L, et al. Relations between implementation of new treatments and improved outcomes in patients with non-ST-elevatlon myocardial infarction during the last 20 years: experiences from SWEDEHEART registry 1995 to 2014. Eur Heart J. 2018;39(42):3766-76. doi:10.1093/eurheartj/ ehy554.
7. Federal State Statistic Service. (In Russ.) Федеральная служба государственной статистики. https://rosstat.gov.ru.
8. Official information about the COVID-19 in Russia. (In Russ.) Официальная информация о COVID-19 в России. httpsy/стоп-коронавирус.рф.
9. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020;323(13):1239-42. doi:10.1001/jama.2020.2648.
10. Yang J, Zheng Y, Gou X, et al. Prevalence of comorbidities and its effects in patients infected with SARS-CoV-2: a systematic review and meta-analysis. Int J Infect Dis. 2020;94:91-5. doi:10.1016/j. ijid.2020.03.017.
11. Zheng Y-Y, Ma Y-T, Zhang J-Y, et al. COVID-19 and the cardiovascular system. Nat Rev Cardiol. 2020;17:259-60. doi:10.1038/s41569-020-0360-5.
12. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497-506. doi:10.1016/S0140- 6736(20)30183-5.
13. Inclardl RM, Lupl L, Zaccone G, et al. Cardiac Involvement in a Patient With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020;5(7):819-24. doi:10.1001/jamacardio.2020.1096.
14. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39(2):119-77. doi:10.1093/eurheartj/ehx393.
15. Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. GCM; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the management
of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021;42(14):1289-367. doi:10.1093/eurheartj/ehaa575.
16. De Filippo O, D'Ascenzo F, Angelini F, et al. Reduced Rate of Hospital Admissions for ACS during Covid-19 Outbreak in Northern Italy. N Engl J Med. 2020;383(1):88-9. doi:10.1056/ NEJMc2009166.
17. De Rosa S, Spaccarotella C, Basso C et al., Societá Italiana di Cardiologia and the CCU Academy investigators group. Reduction of hospitalizations for myocardial infarction in Italy in the COVID-19 era. Eur Heart J. 2020;41(22):2083-8. doi:10.1093/ eurheartj/ehaa409.
18. Rodríguez-Leor O, Cid-Álvarez B, Ojeda S, et al. Impacto de la pandemia de COVID-19 sobre la actividad asistencial en cardiología intervencionista en España REC. Interv Cardiol. 2020;2:82-9. doi:10.24875/RECIC.M20000120.
19. Mafham MM, Spata E, Goldacre R, et al. COVID-19 pandemic and admission rates for and management of acute coronary syndromes in England. Lancet. 2020;396(10248):381-9. doi:101016/S0140-6736(20)31356-8.
20. Garcia S, Albaghdadi MS, Meraj PM, et al. Reduction in ST-Segment Elevation Cardiac Catheterization Laboratory Activations in the United States During COVID-19 Pandemic. J Am Coll Cardiol. 2020;75(22):2871-2. doi:101016/j.jacc.2020.04.011.
21. Solomon MD, McNulty EJ, Rana JS, Leong TK, Lee C, Sung SH, Ambrosy AP, Sidney S, Go AS. The Covid-19 Pandemic and the Incidence of Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2020;383(7):691-3. doi:10.1056/NEJMc2015630.
22. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation. 2018;138(20):e618-51. doi:101161/CIR.0000000000000617.
23. Narula A, Mehran R, Weisz G, et al. Contrast-induced acute kidney injury after primary percutaneous coronary intervention: results from the HORIZONS-AMI substudy. Eur Heart J. 2014;35(23):1533-40. doi:10.1093/eurheartj/ehu063.
24. Ocshepkova EV, Sagaydak OV, Chazova IE. Management of acute coronary syndrome in older adults (data from russian federal acute coronary syndrome registry). Terapevticheskii arkhiv. 2018;90(3):67-71. (In Russ.) Ощепкова Е.В., Сагайдак О. В., Чазова И. Е. Особенности лечения острого коронарного синдрома у пациентов старческого возраста (по данным Федерального регистра острого коронарного синдрома). Терапевтический архив. 2018;90(3):67-71. doi: 10.26442/ terarkh201890367-71.
25. Ryabov VV, Gombozhapova AE, Demyanov SV. Profile of a patient with non-ST segment elevation myocardial infarction in actual clinical practice. Russian Journal of Cardiology. 2021;26(2):4071. (In Russ.) Рябов В. В., Гомбожапова А. Э., Демьянов С. В. Портрет пациента с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST в реальной клинической практике. Российский кардиологический журнал. 2021;26(2):4071. doi:10.15829/1560-4071-2021-4071.
26. Ahrens I, Averkov O, Zúñiga EC, et al. Invasive and antiplatelet treatment of patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction: Understanding and addressing the global risk-treatment paradox. Clin Cardiol. 2019;42(10):1028-40. doi:101002/clc.23232.
27. Schüpke S, Neumann FJ, Menichelli M, et al. Ticagrelor or Prasugrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2019;381 (16): 1524-34. doi:10.1056/NEJMoa1908973.
