CC BY
68
УДК 616
ПОКАЗАТЕЛИ ГУМОРАЛЬНОГО И КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ИСХОДАХ У БОЛЬНЫХ ГЕМОБЛАСТОЗАМИ, ОСЛОЖНЕННЫМИ ОППОРТУНИСТИЧЕСКИМИ ИНФЕКЦИЯМИ НА КРАЙНЕМ СЕВЕРЕ
Н.Б. Булиева
ГОУ ВПО ХМАО-Югры "Ханты-Мансийская государственная медицинская академия" Минздрава России
E-mail: [email protected]
INDEXES OF HUMORAL AND CELLULAR IMMUNITY DURING DIFFERENT CLINICAL ENDPOINTS FOR THE PATIENTS WITH HEMOBLASTOSIS COMPLICATED WITH OPPORTUNISTIC INFECTIONS IN THE FAR NORTH
N.B. Buliyeva
Khanty-Mansiysk State Medical Academy
В статье оцениваются показатели гуморального, клеточного иммунитета, цитокинового статуса, системы комплемента при “жестких” клинических исходах - общей и безрецидивной выживаемости у больных с неходжкински-ми лимфомами, лимфогранулематозом, множественной миеломой, хроническим лимфолейкозом с сопутствующей оппортунистической инфекцией в условиях Крайнего Севера. Установлены изменения фактора некроза опу-холи-а, С-реактивного протеина, интерлейкина-ip, С4 и С3-компонентов комплемента, числа нейтрофилов, иммуноглобулинов A, M, G у больных хроническими лимфопролиферативными заболеваниями и множественной миеломой, осложненными оппортунистическими инфекциями, в соответствии с такими клиническими исходами, как общая смертность и рецидив заболевания.
Ключевые слова: неходжкинская лимфома, множественная миелома, лимфогранулематоз, хронический лимфо-лейкоз, смертность, рецидив.
The authors of the paper evaluated the indexes of humoral and cellular immunity, cytokine status, and complement system in hard clinical end points such as overall and relapse-free survival of patients with non-Hodgkin lymphomas, lymphogranulomatosis, multiple myeloma, and chronic lymphatic leukemia with concomitant opportunistic infections in the environment of the Far North. The pathological changes in the levels of tumor necrosis factor-а, C-reactive protein, interleukine-ip, complement components С4 and C3, neutrophil count, and immunoglobulins A, M, and G in patients with lymphoproliferative disorders and multiple myeloma complicated with opportunistic infections were determined in relation to the clinical endpoints such as overall mortality and relapse of disease.
Key words: non-Hodgkin lymphoma, multiple myeloma, lymphogranulomatosis, chronic lymphatic leukemia, mortality, relapse of disease.
Введение
Изучение иммунологических особенностей у больных лимфопролиферативными заболеваниями и оппортунистическими инфекциями является актуальной проблемой, т.к. иммунная дисфункция значительно усугубляет риск развития оппортунистических инфекций у таких пациентов, а также в связи с влиянием степени иммунологических нарушений на прогноз и течение заболевания [2].
Учитывая тот факт, что развитие инфекционных осложнений при гемобластозах обусловлено иммунной дисфункцией, в ряде случаев оценка параметров иммунитета может позволить оценить их значение при таких “жестких” клинических исходах, как общая смертность, рецидив хронического лимфопролиферативного заболевания, а также множественной миеломы [1, 9]. Подходы такого рода при оценке особенностей клинического течения у больных гемобластозами и оппортунистическими инфекциями, находящихся на программной полихимиотерапии, в настоящее время отсутствуют [3, 5, 9]. В
этой связи отсутствие четких представлений о роли изменения баланса цитокинов, параметров клеточного иммунитета и уровней ряда биомаркеров, а также их динамики в соответствии с такими “конечными точками”, как общая и безрецидивная выживаемость у больных хроническими лимфопролиферативными заболеваниями является актуальной медицинской проблемой.
Цель работы: изучить динамику ряда биомаркеров -гуморальных и клеточных компонентов иммунной системы - в соответствии с такими клиническими исходами, как общая и безрецидивная выживаемость у больных лимфогранулематозом, множественной миеломой, не-ходжкинскими лимфомами, хроническим лимфолейко-зом.
Материал и методы
В обследование включено 260 больных хроническими лимфопролиферативными заболеваниями (ХЛПЗ), проживающих в Ханты-Мансийском автономном окру-
ге, из них - 109 пациентов с индолентными неходжкин-скими лимфомами, 30 человек - лимфогранулематозом, 51 пациент - множественной миеломой, у 70 больных диагностирован хронический лимфолейкоз. Из инфекционных осложнений следует отметить преобладание респираторных инфекций (89,7%), из которых простой хронический бронхит составил 33,1% (86 чел.), негоспитальная пневмония - 13,8% (36 чел.), хроническая обструктивная болезнь легких - 7,3% (19 чел.), абсцесс легкого с пневмонией - 8,5% (22 чел.), фарингиты - 16,2% (42 чел.), синуситы - 10,8% (28 чел.). Сопутствующий или изолированный хронический пиелонефрит составил 12,3% инфекционных осложнений (32 чел.).
Все пациенты были включены в проспективное наблюдение с 2004 по 2010 гг Оценка иммунологического статуса проводилась в зависимости от клинического течения заболевания при госпитализации пациента - в среднем каждые 8±4,8 мес. При расчете общей выживаемости завершенным событием считалась смерть больного от любой причины, а для безрецидивной выживаемости
- рецидив и ухудшение течения заболевания [3, 7]. Анализировались иммунологические показатели, полученные на момент верификации инфекционных осложнений при последнем исследовании, которое предшествовало клиническому событию.
Определялись следующие показатели цитокинового статуса: уровень фактора некроза опухоли-а (ФНО-а), интерферона-у, интерлейкинов-ф, -4, -6. Определение концентрации в плазме крови ФНО-а проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием реактивов производства “В1080иКСЕ”. Исследования интерферона-у, интерлейкинов-ф, -4, -6 в сыворотке крови осуществлялись посредством наборов ЗАО “Вектор-Бест” (Новосибирск) на анализаторе “КауК)-
2100С” (China). Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов A, M, G определяли методом иммунофермен-тного анализа с использованием тест-системы “Иммуноглобулины А, М, G - ИФА” ООО “Гранум” (Харьков, Украина). Фагоцитарную и метаболическую активность нейт-рофилов оценивали в опсоно-фагоцитарной реакции. Определение количества циркулирующих иммунных комплексов выполняли методом преципитации с помощью полиэтиленгликоля по L. Hudson, F.C. Hay [8]. Количество С-реактивного протеина (СРП) оценивали латексным методом коммерческим набором CRP Latex (Chem500).
Для статистического анализа полученных данных использовали программные пакеты STATISTICA for Windows 8.0 (Stat Soft inc., США) и Microsoft Excel, 2007 (Microsoft, США). Нормальность распределения проверяли по тесту Колмогорова-Смирнова. Описание количественных признаков проводилось с использованием параметрических методов. Достоверность разницы показателей определяли с помощью t-критерия Стьюдента одностороннего для параметрических данных [6]. Количественные показатели, которые имели нормальное распределение, представлены в виде M+SD, где М - среднее, SD - стандартное отклонение. За уровень значимости статистических показателей была принята величина p<0,05.
Результаты и обсуждение
При анализе параметров иммунитета у пациентов с неходжкинскими лимфомами и наличием фатальных (общая выживаемость) и нефатальных (безрецидивная выживаемость) событий можно отметить следующие особенности (табл. 1): в группах больных, где регистрировались указанные осложнения, наблюдались статистически значимо более высокие уровни таких биомаркеров,
Таблица 1
Изменение иммунологических показателей при последующих клинических исходах у больных неходжкинскими лимфомами и оппортунистическими инфекциями
Показатели Общая выживаемость Безрецидивная выживаемость
Выжившие, n=91 Умершие, n=18 Нет осложнений, n=43 Есть осложнения, n=66
ФНО-а, пг/мл 46,1+36,6 69,6+38,9; p=0,015 26,1+20,6 65,6+38,5; p<0,001
Интерферон-у, ЕД/мл 8,27+0,97 8,24+1,1; p=0,89 8,47+0,88 8,13+1,03; p=0,083
ИЛ-1Р, пг/мл 6,4+3,68 3,24+2,55; p<0,001 7,57+3,22 4,71+3,56; p<0,001
ИЛ-4, пг/мл 13,5+9,4 7,45+5,02; p=0,012 13,6+8,88 11,7+9,75; p=0,302
ИЛ-6, пг/мл 26,1+16,7 14,3+11,6; p=0,007 27,2+15,0 22,2+18,3; p=0,136
1д А, г/л 0,048+0,026 0,043+0,029;p=0,49 0,053+0,022 0,043+0,028; p=0,055
1д G, г/л 5,75+2,46 4,32+1,51; p=0,019 6,73+2,41 4,72+2,02; p<0,001
1д М, г/л 0,102+0,048 0,072+0,05;p=0,014 0,11+0,046 0,089+0,049; p=0,026
СРП, мг/л 12,2+9,2 26,4+22,8; p<0,001 9,42+7,61 17,9+15,2; p<0,001
□ -комплемент, г/л 0,96+0,47 0,52+0,45; p<0,001 1,25+0,37 0,65+0,40; p<0,001
С4-комплемент, г/л 0,53+0,47 0,18+0,10; p=0,003 0,87+0,50 0,21+0,08; p<0,001
Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), ЕД/мл 63,1+28,1 97,9+36,2; p<0,001 43,6+29,3 85,4+21,5; p<0,001
Фагоцитарная активность нейтрофилов, % 45,0+11,9 33,3+10,1; p<0,001 52,5+11,7 36,9+8,2; p<0,001
Фагоцитарная активность моноцитов, % 39,4+13,6 27,0+6,48; p<0,001 46,9+15,3 31,1+7,2; p<0,001
CD4/CD8 1,74+0,43 1,33+0,31; p<0,001 2,03+0,41 1,44+0,27; p<0,001
Нейтрофилы, абс.-109 2,36+0,76 1,04+0,11; p<0,001 2,87+0,71 1,67+0,54; p<0,001
Таблица 2
Изменение иммунологических показателей при последующих клинических исходах у больных лимфогранулематозом и оппортунистическими инфекциями
Показатели Общая выживаемость Безрецидивная выживаемость
Выжившие, n=25 Умершие, n=5 Нет осложнений, п=22 Есть осложнения, п=8
ФНО-а, пг/мл 42,5+25,4 64,3+26,8; p=0,046 36,1+27,1 62,6+16,3; р=0,015
Интерферон-у, ЕД/мл 7,67+0,93 7,34+1,70; p=0,267 6,92+0,84 7,96+0,74; р=0,008
ИЛ-1Р, пг/мл 7,36+3,84 1,91+0,92; p=0,002 7,68+3,64 5,80+4,53; р=0,252
ИЛ-4, пг/мл 13,7+7,95 2,51+0,87; p=0,002 14,2+7,76 11,2+9,0; р=0,377
ИЛ-6, пг/мл 28,1+15,9 3,03+0,78; p<0,001 29,9+16,0 20,0+15,7; р=0,143
1д А, г/л 0,049+0,025 0,012+0,09;p<0,001 0,055+0,023 0,032+0,026; р=0,03
1д G, г/л 5,29+1,7 3,94+2,14; p=0,065 5,22+1,77 5,32+1,54; р=0,88
1д М, г/л 0,091+0,04 0,075+0,045;p=0,21 0,093+0,043 0,083+0,034; р=0,56
СРП, мг/л 9,63+6,46 14,7+4,17; p=0,047 8,56+4,96 13,2+4,79; р=0,015
С3-комплемент, г/л 1,03+0,49 1,09+0,40; p=0,39 1,10+0,50 0,80+0,34; р=0,138
С4-комплемент, г/л 0,61+0,51 0,69+0,32; p=0,37 0,75+0,51 0,15+0,06; р=0,003
Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), ЕД/мл 60,3+31,5 62,0+27,0; p=0,45 51,7+31,4 85,3+10,2; р=0,007
Фагоцитарная активность нейтрофилов 45,7+11,8 38,4+19,0; p=0,13 49,6+10,9 34,1+3,42; р<0,001
Фагоцитарная активность моноцитов, % 37,6+10,8 28,5+23,9; p=0,089 40,4+10,5 28,7+5,22; р=0,005
CD4/CD8 1,82+0,25 1,44+0,63; p=0,01 1,84+0,27 1,72+0,21; р=0,292
Нейтрофилы, абс.'109 2,83+0,64 1,04+0,23; p<0,001 3,13+0,38 1,76+0,33; р<0,001
Таблица 3
Изменение иммунологических показателей при последующих клинических исходах у больных хроническим лимфолейкозом и оппортунистическими инфекциями
Показатели Общая выживаемость Безрецидивная выживаемость
Выжившие, n=56 Умершие, n=14 Нет осложнений, п=22 Есть осложнения, п=48
ФНО-а, пг/мл 47,5+34,6 96,9+40,8; p<0,001 27,9+26,4 70,9+39,3; р<0,001
Интерферон-у, ЕД/мл 2,17+0,84 2,20+1,44; p=0,916 2,22+0,64 2,16+1,11; р=0,835
ИЛ-1Р, пг/мл 7,02+3,50 6,78+4,26; p=0,829 7,44+2,94 6,75+3,92; р=0,469
ИЛ-4, пг/мл 14,5+9,02 8,32+9,6; p=0,025 14,7+7,91 12,7+10,0; р=0,414
ИЛ-6, пг/мл 29,8+17,6 18,2+7,7; p=0,031 26,0+15,1 28,2+19,3; р=0,645
1д А, г/л 0,052+0,029 0,028+0,024; p=0,007 0,058+0,025 0,042+0,03;р=0,029
1д G, г/л 5,38+1,79 2,97+1,32; p<0,001 5,84+1,76 4,48+1,91; р=0,006
1д М, г/л 0,097+0,049 0,078+0,053; p=0,21 0,098+0,05 0,091+0,051; р=0,589
СРП, мг/л 12,1+8,23 28,1+19,5; p<0,001 8,47+5,08 18,4+13,3; р=0,002
С3-комплемент, г/л 0,91+0,53 0,44+0,41; p=0,003 1,28+0,55 0,59+0,38; р<0,001
С4-комплемент, г/л 0,46+0,19 0,15+0,10; p=0,021 0,87+0,58 0,19+0,09; р<0,001
Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), ЕД/мл 68,4+32,6 109,6+31,8; p<0,001 42,5+35,5 92,3+24,0; р<0,001
Фагоцитарная активность нейтрофилов, % 37,9+10,6 25,9+12,0; p<0,001 45,4+12,4 31,1+8,58; р<0,001
Фагоцитарная активность моноцитов, % 34,5+11,0 24,2+8,17; p=0,002 43,1+12,5 27,6+6,25; р<0,001
CD4/CD8 1,64+0,30 1,26+0,29; p<0,001 1,85+0,35 1,43+0,23; р<0,001
Нейтрофилы, абс. '109 2,39+0,72 1,09+0,14; p<0,001 3,16+0,49 1,66+0,43; р<0,001
как ФНО-а (69,6+38,9 против 46,1+36,6; р=0,015 при анализе общей выживаемости, 65,6+38,5 против 26,1+20,6; р<0,001 - при безрецидивной), С-реактивного протеина (26,4+22,8 против 12,2+9,2 и 17,9+15,2 против 9,42+7,61 соответственно). Из показателей гуморального иммунитета статистически значимая разница при анализе общей выживаемости установлена для интерлейкинов: ИЛ-1 (р=0,008), ИЛ-4 (р=0,012), ИЛ-6 (р=0,007), иммуноглобулинов (^) О и М (р=0,019; р=0,014), компонентов С3-
и С4-комплемента (р<0,001; р=0,003), уровня ЦИК (р<0,001); для показателей клеточного иммунитета - для фагоцитарной активности нейтрофилов и моноцитов (р<0,001), соотношения СБ4/СБ8 (р<0,001) и степени выраженности нейтропении (р<0,001).
При рецидиве заболевания аналогичный результат продемонстрирован в нашем исследовании для ИЛ-1 (р<0,001), ^ О и М (р<0,001; р=0,026), уровней компонентов комплемента (р<0,001), ЦИК (р<0,001), а также всех показателей клеточного иммунитета (р<0,001). Все
Таблица 4
Изменение иммунологических показателей при последующих клинических исходах у больных множественной миеломой и оппортунистическими инфекциями
Показатели Общая выживаемость Безрецидивная выживаемость
Выжившие, п=44 Умершие, п=7 Нет осложнений, п=36 Есть осложнения, п=15
ФНО-а, пг/мл 38,9+26,3 74,7+50,3; р=0,005 42,5+35,3 47,0+25,1; р=0,65
Интерферон-у, ЕД/мл 2,61+1,03 2,21+1,10; р=0,339 2,43+1,01 2,85+1,07; р=0,19
ИЛ-1Р, пг/мл 7,68+3,27 7,30+4,46; р=0,728 8,56+2,79 5,38+3,80; р=0,002
ИЛ-4, пг/мл 15,0+8,72 10,9+7,9; р=0,28 14,8+9,13 13,7+9,54; р=0,69
ИЛ-6, пг/мл 26,9+15,8 30,0+18,5; р=0,64 27,9+16,0 26,1+16,4; р=0,72
1д А, г/л 0,088+0,041 0,060+0,026; р=0,60 0,082+0,033 0,091+0,031; р=0,81
1д G, г/л 6,02+3,98 4,69+2,10; р=0,56 6,31+5,34 4,72+1,97; р=0,36
1д М, г/л 0,129+0,094 0,102+0,038; р=0,59 0,134+0,115 0,103+0,052;р=0,42
СРП, мг/л 8,26+7,57 18,0+15,2; р=0,009 8,15+6,30 13,1+5,81; р=0,09
□ -комплемент, г/л 1,02+0,54 0,58+0,44; р=0,046 1,14+0,51 0,53+0,34; р<0,001
С4-комплемент, г/л 0,63+0,54 0,12+0,05; р=0,018 0,72+0,56 0,19+0,08; р<0,001
Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), ЕД/мл 62,4+31,8 106,2+36,0; р<0,001 59,1+37,3 90,9+15,8; р=0,003
Фагоцитарная активность нейтрофилов, % 37,5+10,2 29,3+8,36; р=0,051 39,2+10,4 29,6+6,13; р=0,002
Фагоцитарная активность моноцитов, % 40,5+12,0 31,2+6,69; р=0,054 42,6+12,3 31,2+5,02; р<0,001
CD4/CD8 1,70+0,27 1,44+0,22; р=0,023 1,73+0,30 1,52+0,12; р=0,011
Нейтрофилы, абс.'109 2,78+0,69 1,16+0,14; р<0,001 2,91+0,69 1,69+0,55; р<0,001
параметры, кроме уровня ЦИК, отличались выраженным снижением. Не было установлено достоверной разницы при определении уровней у-интерферона (р=0,083).
Изменения показателей иммунного статуса установлены также для больных лимфогранулематозом (табл. 2).
Общими признаками, как и для больных с лимфома-ми, можно считать наличие достоверно более высоких уровней ФНО-а и СРП у пациентов с последующими фатальными и нефатальными событиями (р=0,046; р=0,015) и (р=0,047; р=0,015), а также наличие степени нейтропе-нии (р<0,001). Как и в предыдущей группе, при последующем летальном исходе у больных наблюдалось снижение уровней интерлейкинов-1, 4, 6. Отличительными особенностями у этой группы больных было наличие высокого уровня интерферона-у (р=0,008) при неблагоприятных исходах для безрецидивной выживаемости, а также снижение уровня иммуноглобулина А при фатальных и нефатальных событиях (р<0,001; р=0,03). Неблагоприятный прогноз для безрецидивной выживаемости у пациентов с лимфомой Ходжкина отмечен при значительном снижении уровня С4-компонента комплемента (р=0,003), уменьшении фагоцитарной активности нейт-рофилов и моноцитов (р<0,001; р=0,005), а также при повышении уровня ЦИК (р=0,007), таблица 2.
У пациентов с хроническим лимфолейкозом, как и у больных лимфомами, измерения иммунологических показателей при анализе общей и безрецидивной выживаемости демонстрируют следующие изменения: высокие уровни ФНО-а (р<0,001) и СРП (р<0,001; р=0,002), выраженную степень нейтропении (р<0,001), уменьшение фагоцитарной активности (р<0,001) и уменьшение соотношения СБ4/СБ8 (р<0,001), низкие уровни ^А (р=0,007; р=0,029) и (р<0,001; р=0,006), снижение содержания компонентов С3 (р=0,003; р<0,001) и С4-ком-племента (р=0,021; р<0,001), а также высокий уровень
циркулирующих иммунных комплексов (р<0,001), таблица 3.
При множественной миеломе риск фатальных событий был выше для больных, у которых определялись более высокие значения уровней ФНО-а (р=0,015), С-реак-тивного протеина (р=0,009), циркулирующих иммунных комплексов (р<0,001), снижение абсолютного числа ней-трофилов (р<0,001), снижение соотношения СБ4/СБ8 (р=0,023), уменьшение уровней компонентов С3 (р=0,046) и С4 (р=0,018) комплемента (табл. 4). Для без-рецидивной выживаемости у пациентов с неблагоприятными клиническими осложнениями отмечено снижение уровня интерлейкина-1 (р=0,002), С3 и С4-компонентов комплемента (р<0,001), всех измеряемых показателей клеточного иммунитета (р<0,001), а также прирост циркулирующих иммунных комплексов (р=0,003).
Выводы
1. Возможность фатальных и нефатальных клинических исходов у больных лимфогранулематозом, множественной миеломой, неходжкинскими лимфомами, хроническим лимфолейкозом и инфекционными осложнениями связана с выраженными изменениями уровней фактора некроза опухолей, изменениями активности гуморальных и клеточных компонентов иммунной системы, изменением содержания некоторых компонентов комплемента.
2. Неблагоприятные клинические исходы у больных лимфогранулематозом характеризуются преимущественным повышением уровня интерферона-у (р=0,008) при неблагоприятных исходах для безре-ци и снижением уровня иммуноглобулина А в плазме крови среди остальных параметров иммунитета.
3. Характерными особенностями изменений компонентов клеточного и гуморального иммунитета у боль-
ных неходжкинскими лимфомами при возможном неблагоприятном исходе являются снижение уровня в плазме крови С4-компонента комплемента и уменьшение фагоцитарной активности нейтрофилов и моноцитов.
4. Риск фатальных исходов у больных лимфолейкозом и множественной миеломой связан с существенным повышением уровней фактора некроза опухоли и С-реактивного протеина в плазме крови, повышением уровня циркулирующих иммунных комплексов и уменьшением соотношения СБ4/СБ8.
Литература
1. Бабичева Л. Г., Поддубная И.В. Дополнительные клиниколабораторные факторы прогноза при диффузной В-круп-ноклеточной лимфоме // Современная онкология. - 2006.
- № 1. - С. 17-22.
2. Волкова М. А. Клиническая онкогематология. - М. : Медицина, 2001. - 576 с.
3. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины. - М. : Гэо-тар-Медиа, 2006. - 240 с.
4. Е.В. Гублер, А.А. Генкин Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях. - Л. : Медицина, 1973. - 140 с.
5. Долгих Т.И. Лабораторная диагностика - основа информационного обеспечения диагностического процесса при оппортунистических инфекциях [обзор литературы] // Клин. лаб. диагностика. - 2008. - № 1. - С. 49-51.
6. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета статистических программ Statistica. -М., Медиасфера, 2003. - 312 с.
7. Jensen O.M., Parkin D.M., Maclennan R. et al. Cancer registration: principles and methods / International Agency for Research on Cancer. - Lyon, 1991. - P. 126-158.
8. Kenney A., Goulding L., Hill C. The design, preparation, and use of immunopurification reagents // Methods in Molecular Biology. - 1988. - Vol. 3. - P. 99-110.
9. Soubani A., Kseibi E., Bander J. Outcome and prognostic factors of hematopoietic stem cell transplantation recipients admitted to a medical ICU // Chest. - 2004. - Vol. 126. - P. 1604-1611.
Поступила 02.04.2012
Сведения об авторе
Булиева Наталья Борисовна, канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии Ханты-Мансийской государственной медицинской академии Минздрава России.
Адрес: 628011, Тюменская область, Ханты-Мансийский автономный округ, г Ханты-Мансийск, ул. Мира, 40.
E-mail: [email protected].
