CC BY
46
УДК 616.12-008.331^1-055.1-06:616.831-073.432.19:612.124/125
ПОКАЗАТЕЛИ ЭХОКАРДИОГРАФИИ И СОДЕРЖАНИЕ ОКСИДА АЗОТА У МУЖЧИН С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Вера Сергеевна Строева1, Олег Федорович Калев2
1 Кафедра восстановительной медицины, курортологии, физиотерапии, ЛФК и спортивной медицины (зав.- доц. М. Е. Солодянкина) Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования , г. Челябинск, 2 кафедра госпитальной терапии и семейной медицины (зав.— проф.О.Ф.Калев) Челябинской государственной медицинской академии, e-mail: vsstroeva@inbox.ru
Реферат
Изучены показатели эхокардиографии и содержание оксида азота у 234 мужчин трудоспособного возраста при артериальной гипертонии, осложненной ранними формами хронической цереброваскулярной патологии. Констатировано, что высокая степень эн-дотелиальной дисфункции приводит к снижению миокардиальной функции и мозговой перфузии, что ухудшает течение артериальной гипертонии и хронической цереброваскулярной патологии
Ключевые слова: артериальная гипертония, церебро-васкулярная патология, оксид азота, эхокардиография.
Артериальная гипертония (АГ) является ведущим фактором риска ишемичес-кой болезни сердца (ИБС) и хронической цереброваскулярной патологии (ХЦВП) [2, 9, 11]. В ряде исследований установлено, что развитие гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) у больных АГ увеличивает риск развития кардиальных и церебральных осложнений [2, 3, 4, 10]. В последние годы большое внимание уделяют изучению роли эндотелиального фактора релаксации — оксида азота (N0) в патогенезе АГ, ИБС и сосудистой патологии головного мозга [1, 7, 8]. Однако вопросы взаимосвязи ГЛЖ и показателей N0 у больных АГ, осложненной ИБС и ХЦВП, освещены в литературе недостаточно и требуют дополнительного изучения.
Целью настоящей работы являлось сравнительное комплексное изучение показателей структурно-функционального состояния сердца по данным эхокардио-графии (ЭхоКГ) и уровню N0 в крови у мужчин с различными стадиями АГ, как неосложненными, так и осложненными ранними формами ХЦВП.
В амбулаторных условиях были обсле-
дованы работающие мужчины (234 чел.) в возрасте от 30 до 59 лет (средний возраст — 45,7±0,8) с АГ. На основании критериев ВНОК [6] АГ дифференцируют по стадиям в зависимости от поражения основного органа-мишени — сердца. АГ I стадии диагностируют при отсутствии клинических, ЭКГ и признаков поражения сердца, II стадии — при признаках гипертрофии левого желудочка, III стадии — при наличии ишемической болезни сердца, диагноз которой устанавливают по данным клиники (стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда) и инструментальных исследований. У больных с АГ в сочетании с поражением второго органа-мишени — головного мозга — были выделены ранние формы ХЦВП, в частности начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) и дис-циркуляторная энцефалопатия I степени (ДЭП I) [5, 12]. Группа больных АГ без признаков ХЦВП в соответствии с МКБ-10, классифицируемой как гипертоническая болезнь сердца (код 1.11), обозначена нами как изолированная кардиальная АГ. Эта группа была представлена 72 больными в возрасте от 30 до 59 лет (средний возраст — 42,3±1,1 года). АГ I была у 45 человек, II — у 15, III — у 12. У 93 больных в возрасте от 30 до 59 лет (средний возраст — 46,6±0,4 года) имела место АГ, осложненная НПНКМ. АГ I была у 42 человек, II — у 41, III — у 10. У 69 больных в возрасте от 39 до 59 лет (средний возраст — 48,4±0,7 года) АГ была осложнена ДЭП I. АГ I диагностирована у 24 человек, II — у 30, III — у 15. Критерием исключения из обследования
403
Таблищ 1
Показатели ЭхоКТ и уровня NO в крови мужчин с изолированной кардиальной АГ
Показатели Контроль Изолированная кардиальная АГ, стадии Р
(n=21) I(n=45) II (n=15) Ш (n=12)
1 2 3 4
ФВ, % 68,93±2,01 62,36±2,12 * ** 59,80±2,13 ** 56,00±2,00 р1-2<0,05; р1-3<0,002; р1-4<0,001; р2-4<0,05
МЖП, см 0,90±0,07 1,00±0,02 1,09±0,15 1,21±0,13 р1-4<0,01
ЗСЛЖ, см 0,95±0,09 0,97±0,05 1,08±0,02 1,07±0,06 -
ИММЛЖ, г/м1 99,09±1,02 105,92±2,92 * 128,71±3,66 * 143,04±5,87 ** р1-2<0,05; р1-3<0,01; р1-4<0,05; р2-3<0,05; р2-4<0,05
NO, мкмоль/л 9,88±0,34 9,08±0,44 * 10,08±0,52 * ** 14,63±1,98 р1-4<0,05; р2-4<0,05; р3-4<0,05
* Различия между мужчинами с изолированной АГ и АГ, осложненной НПНКМ, ** с изолированной АГ и АГ, осложненной ДЭП I, *** с АГ, осложненной НПНКМ, и АГ, осложненной ДЭП I. То же в табл. 2 и 3.
являлось наличие хронической сердечной недостаточности III — IV ФК и ДЭП II, III степени. Больные в амбулаторных условиях получали дифференцированную гипотензивную терапию бета-блокатора-ми или антагонистами кальция либо ингибиторами АПФ. При наличии ИБС дополнительно назначали антиагреганты и статины. В контрольную группу вошли практически здоровые мужчины (21 чел.) в возрасте от 29 до 42 лет (средний возраст — 37,75±0,78 года).
Накануне обследования больным отменяли вечерний прием медикаментов. Проводились клинические и параклинические исследования, включавшие общий анализ крови, мочи, изучение ли-пидограммы, гемостазиограммы, ЭКГ, велоэргометрию, ЭхоКГ, суточное мони-торирование АД и ЭКГ, транскраниальную допплерографию, биомикроскопию бульбарной конъюнктивы глаза. ЭхоКГ выполняли на аппарате ТоБЫЪа-Хагю (Япония) с определением массы и индекса массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ, ИММЛЖ). Содержание N0 в сыворотке крови и культуральной жидкости определяли по конечным метаболитам N0: уровню нитритов (N0^, определяемых классическим методом Гриса, 404
и нитратов (NO3) - по Н.Л. Емченко и др. (1994) в модификации Э.Н. Коробейнико-вой (2002).
Для статистической обработки результатов использовались стандартные методы вариационной статистики в рамках программного обеспечения Statistica for Windows, версия 6. Для проверки нулевой гипотезы применяли стандартные методы параметрической статистики (t-крите-рии Стьюдента, ANO VA) в зависимости от характера распределения выборки.
Показатели ЭхоКГ и NO при изолированной кардиальной АГ различных стадий представлены в табл.1. Выявлено достоверное снижение фракции выброса (ФВ) при всех стадиях АГ по сравнению с контролем, наиболее низкими значениями при АГ III стадии. Статистически достоверное увеличение толщины межжелудочковой перегородки (МЖП) наблюдалось только у больных АГ III стадии. ИММЛЖ был достоверно выше у лиц с АГ II и III стадий по сравнению с таковым в контроле и группе лиц с АГ I, что подтверждало соответствие подразделению больных по стадиям АГ. Уровень NO у больных АГ III стадии достоверно превышал таковой в контрольной группе и у лиц с АГ I и II стадиями. Статисти-
Таблииа 2
Показатели ЭхоКГ и уровня NO в крови мужчин с АГ, осложнённой НПНКМ
Контроль Стадии АГ, осложнённой НПНКМ
Показатели (n=21) I(n=42) II (n=41) Ш (n=10) Р
1 2 3 4
ФВ, % 68,93±2,01 55,18±2,12 * 56,68±2,03 54,41±2,01 р1-2<0,001; р1-3<0,001; р1-4<0,001
МЖП, см 0,90±0,07 1,22±0,20 1,23±0,09 1,27±0,08 р1-2<0,05; р1-3<0,01; р1-4<0,01
ЗСЛЖ, см 0,95±0,09 0,94±0,06 1,16±0,09 1,18±0,08 -
ИММЛЖ, г/м1 99,09±1,02 121,55±2,65 * *** 147,22±4,22 * 150,56±5,11 *** р1-2<0,001; р1-3<0,001; р1-4<0,01; р2-3<0,01; р2-4<0,01
NO, мкмоль/л 9,88±0,34 12,34±0,63 * *** 18,94±0,74 * *** 18,05±1,94 р1-2<0,01; р1-3<0,01; р1-4<0,01; р2-3<0,05; р2-4<0,05
чески достоверных различий между показателями N0 у больных АГ I и II стадий, а также у лиц контрольной группы не установлено.
Показатели ЭхоКГ и N0 у мужчин с АГ, осложненной НПНКМ, представлены в табл. 2. ФВ была достоверно ниже, толщина МЖП и ИММЛЖ достоверно выше, чем в контрольной группе, при всех стадиях АГ, осложненной НПНКМ. ИММЛЖ при АГ II и III стадий, осложненной НПНКМ, был достоверно выше, чем у больных АГ I, осложненной НПНКМ. При всех стадиях АГ, осложненной НПНКМ, уровень N0 был также достоверно выше, чем в контрольной группе, причем при АГ II и III стадий выше, чем при АГ I стадии. У больных АГ I и II стадий, осложненной НПНКМ, как и у больных изолированной карди-альной АГ этих же стадий, наблюдались однотипные структурно-функциональные изменения сердца в виде повышения ИММЛЖ, уровня N0 и снижения ФВ. При АГ III стадии сохранялась такая же закономерность ЭхоКГ изменений с по-вышеним уровня N0, но различия были статистически недостоверны, что можно объяснить малым числом наблюдений. Правомерность последнего заключения
подтверждалась достоверным увеличением ИММЛЖ и уровня NO с нарастанием стадий АГ и наиболее высокими показателями АД при АГ III стадии в этой группе больных.
Показатели ЭхоКГ и NO у мужчин с АГ, осложненной ДЭП I, представлены в табл. 3. Наблюдались изменения всех структурно-функциональных показателей сердца по данным ЭхоКГ, аналогичные таковым у больных АГ, осложненной НПНКМ. Кроме того, в этой группе было выявлено статистически достоверное увеличение толщины задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), нараставшее от I к III стадии АГ, что свидетельствовало о более выраженной у них ГЛЖ по сравнению с таковой у больных изолированной кардиальной АГ и АГ, осложненной НПНКМ. Это подтверждалось более высокими значениями ИММЛЖ и толщины МЖП в данной группе пациентов. Отличительной особенностью у мужчин с АГ, осложненной ДЭП I, являлось достоверное снижение уровня NO у больных АГ I и II стадий по отношению к группе контроля, изолированной кардиальной АГ и АГ, осложненной НПНКМ. Статистически достоверных различий уровня NO при АГ III стадии не выявлено.
Таблица 3
Показатели ЭхоКГ и уровня NO в крови мужчин с АГ, осложнённой ДЭП I ст.
Контроль Стадии АГ, осложнённой ДЭП I ст.
Показатели (n=21) I (n=24) II (n=30) Ш (n=15) Р
1 2 3 4
ФВ, % 68,93±2,01 54,51±2,05 ** 51,45±2,21 ** 52,00±2,08 р1-2<0,001; р1-3<0,01; р1-4<0,001
МЖП, см 0,90±0,07 0,91±0,05 1,27±0,10 1,35±0,14 р1-4<0,01; р1-3<0,01; р2-3<0,05; р2-4<0,05
ЗСЛЖ, см 0,95±0,09 0,90±0,06 1,15±0,10 1,25±0,09 р1-4<0,05; р2-3<0,01; р2-4<0,01
ИММЛЖ, г/м1 99,09±1,02 98,92±0,92 *** 149,12±7,70 *** 172,59±8,81 ** *** р1-3<0,001; р1-4<0,001; р2-3<0,001; р2-4<0,001
NO, мкмоль/л 9,88±0,34 7,91±0,45 *** 7,83±0,19 ** *** 15,05±0,97 р1-2<0,05; р1-3<0,05; р1-4<0,001; р2-4<0,001; р3-4<0,001
Результаты исследования показали, что у больных АГ, осложненной НПНКМ и ДЭП I, имеют место более выраженные структурно-функциональные изменения сердца, чем при изолированной карди-альной АГ. Отмеченный факт проявлялся в нарастании гипертрофии левого желудочка сердца и снижении фракции выброса. Полученные данные позволяют сделать заключение о том, что одним из механизмов формирования НПНКМ и ДЭП I у больных АГ являются ГЛЖ и прогрессирование хронической сердечной недостаточности. Что касается участия NO в развитии изученной нами кардио-цереброваскулярной патологии у больных АГ, то правомерно считать, что у больных с изолированной кардиальной АГ при III стадии заболевания достоверное увеличение уровня NO могло быть вызвано приемом ингибиторов АПФ, использовавшихся в лечении. Вместе с тем нарастание уровня NO, выявленное при всех стадиях АГ, осложненной НПНКМ, связано, вероятно, с включением компенсаторно-приспособительных механизмов в ответ на нарастающую вазоконстрикцию, обусловленную достоверным снижением 406
ФВ. У больных АГ I и II стадий, осложненной ДЭП I ст., наступает фаза истощения приспособительных механизмов, что выражается в достоверном снижении уровня N0 в сочетании с еще большим снижением ФВ. Эти данные позволяют прийти к выводу, что патогенез ДЭП I включает два механизма: один обусловлен нарастающим снижением сердечного выброса, а второй — снижением в крови уровня N0, важного эндотелиального фактора релаксации.
ВЫВОДЫ
1. В основе развития начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатии первой степени у больных АГ разных стадий лежат механизмы, обусловленные выраженными структурно-функциональными изменениями сердца, проявляющимися нарастающей гипертрофией левого желудочка и снижением сердечного выброса.
2. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения головного мозга у больных АГ развиваются по механизму
кардиоцеребральной недостаточности с компенсаторным увеличением в крови уровня оксида азота.
3. Дисциркуляторная энцефалопатия I степени у больных АГразвивается по механизму прогрессирующей кардиоцереб-ральной недостаточности, сочетанной с дефицитом оксида азота.
ЛИТЕРАТУРА
1. Беленков Ю.Н. Эндотелиальная дисфункция при сердечной недостаточности: возможности терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента./ Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев // Кардиология. - 2001. - № 5. - С.100—104.
2. Булашова О.В. Состояние клеточных мембран у больных с хронической сердечной недостаточностью, осложненной хронической церебральной ишемией. Автореф. дисс...докт. мед. наук. — Казань., 2003.
3. Машин В.В. Гипертоническая энцефалопатия: клинические проявления и церебральная гемодинамика у больных с хронической сердечной недостаточностью. Автореф. дис...канд.мед.наук. — М., 2004.
4. Преображенский Д.В. Гипертрофия левого желудочка при гипертонической болезни. Часть I. Критерии диагностики гипертрофии левого желудочка и ее распространенность./ Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко, М.Н. Алехин и др. //Кардиология. — 2003. — № 10. — С.99-104.
5. Преображенский Д.В. Головной мозг как орган-мишень у больных гипертонической болезнью и ан-тигипертензивная терапия./ Д.В. Преображенский, Д.А. Сидоренко, Е.М. Носенко, Ю.В. Прелатова // Кардиология. — 2000.- № 1.- С. 83-88.
6. Рекомендации 2007 года по лечению артериальной гипертонии/Рабочая группа по лечению артериальной гипертонии Европейского общества гипертонии и Европейского общества кардиологов (адаптированный перевод с английского языка и тиражирование произведено с согласия Европейского общества кардиологов) //Рациональная фармакотерапия в кардиологии. —
2008.- Т.4.-№ 1-2: приложение. - С.76.
7. Суслина З.А. Церебральная гемодинамика и функция эндотелия у больных цереброваскулярной патологией в процессе лечения теветеном./З.А. Суслина, Л.А. Гераскина, А.В. Фонякин и соавт. // Журн. неврол. и психиатр. Инсульт (приложение к журналу). — 2005. — № 13. — С.14-18.
8. Суслина З.А. Артериальная гипертония, сосудистая патология мозга и антигипертензивное лечение/ З.А. Суслина, Л.А.Гераскина, А.В. Фонякин — М., 2006.
9. Скворцова В.И. Артериальная гипертония и головной мозг./ В.И. Скворцова, А.Ю. Скворцова, К.В. Кольцова, И.А. Платонова и др. // Журн. неврол. и психиат. — 2006. — № 10. — С.68-78.
10. Чазова И.Е. Структурно-функциональные изменения миокарда при артериальной гипертонии и их прогностическое значение./ И.Е. Чазова, В.В. Дмитриев, С.Н. Толпыгина //Тер. арх. — 2002. — № 9. — С.50-56.
11. Чазова И.Е. Лечение артериальной гипертонии как профилактика инсульта./ И.Е. Чазова //Журн. неврол. и психиатп. Инсульт (Приложение). — 2001. — № 3.- С.3-7.
12. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга./ Е.В. Шмидт// Не-вропатол.и психиатр. -1985. — № 9. — С.1281-1288.
Поступила 11.10.07.
INDICATORS OF ECHOCARDIOGRAPHY AND LEVEL OF NITROUS OXIDE IN MEN WITH
ARTERIAL HYPERTENSION COMPLICATED BY CHRONIC CEREBROVASCULAR PATHOLOGY
V.S. Stroeva, O.F. Kalev
Summary
Indicators of echocardiography and level of nitrous oxide were studied in 234 men with arterial hypertension complicated by chronic cerebrovascular pathology. It was found that a high degree of endothelial dysfunction leads to a decline of myocardial function and brain perfusion which worsens the course of arterial hypertension and chronic cerebrovascular pathology.
