CC BY
34
УДК 618.179.163
ПОКАЗАТЕЛИ БИОПОЛИМЕРОВ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОЙ ДИСПЛАЗИИ В ОЦЕНКЕ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
1Тетелютина Ф. К., Лагутко Н. Н., Сушенцова Т.В., 2Бадриева Ю. Н., 2Ахмедьянова Р. Д.
1ФГБОУ ВО Ижевская государственная медицинская академия Минздрава России, Ижевск, Россия (426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281), e-mail: [email protected].
2БУЗ УР «Республиканский клинико-диагностический центр Министерства здравоохранения Удмуртской Республики», Ижевск, Россия (426009, г. Ижевск, ул. Ленина, 87б), e-mail: [email protected].
При изучении метаболизма соединительной ткани у беременных с соединительнотканной дисплазией и артериальной гипотонией на фоне усовершенствованной перигравидарной подготовки выявлено, что изменения показателей биополимеров соединительной ткани в сыворотке крови, в частности свободного ги-дроксипролина и коллагенолитической активности, указывают на усиление процессов распада коллагена у беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани и артериальной гипотонией, с момента формирования плаценты, закладки основных органов и систем, активного роста плода и особенно в III триместре беременности, не позволяют исключить прогрессирования плацентарной недостаточности. Применение усовершенствованной перигравидарной подготовки у женщин с недифференцированной дис-плазией соединительной ткани в сочетании с артериальной гипотонией позволяет отрегулировать метаболические процессы и способствует профилактике плацентарной недостаточности.
Ключевые слова: женщины, беременность, недифференцированная дисплазия соединительной ткани, артериальная гипотония, усовершенствованная перигравидарная подготовка.
INDICATORS OF BIOPOLYMERS OF CONJUNCTIVE TISSUE DISPERSION IN ASSESSMENT OF PLACENTARY INSUFFICIENCY
1Tetelyutina F.K., 1Lagutko N. N., 1Sushentsova T. V., 2Badrieva Yu.N., 2Akhmedyanova R. D.
'Izhevsk State Medical Academy, Izhevsk, Russia (426034, Izhevsk, Kommunarov Street, 281), e-mail: [email protected].
2Republican Clinical Diagnostic Center of the Ministry of Health of the Udmurt Republic, Izhevsk, Russia (426009, Izhevsk, Lenina Street, 87b), e-mail: [email protected].
When studying the metabolism of connective tissue in pregnant women with connective tissue dysplasia and arterial hypotension on the background of improved perigravidar preparation, it was revealed that changes in the biopolymers of connective tissue in the blood serum, in particular free hydroxyproline and collagenolytic activity, indicate an intensification of collagen decay in pregnant women with undifferentiated connective dysplasia tissue and arterial hypotension, from the moment of formation of the placenta, x organs and systems of the active fetal growth, and especially in the Ш trimester of pregnancy, do not allow to exclude the progression of placental insufficiency. The use of improved perigravidar preparation in women with undifferentiated connective tissue dysplasia combined with arterial hypotension allows to regulate metabolic processes and promotes the prevention of placental insufficiency.
Key words: women, pregnancy, undifferentiated connective tissue dysplasia, arterial hypotension, improved perigravidar preparation.
Введение
Пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани (НДСТ) нередко относят к страдающим артериальной гипотонией или вегетосо-судистой дистонией, при сочетании которых трудно выявить первичное поражение [1, 2, 3]. Нарушение синтеза коллагена, метаболизма гликопротеинов и гексозаминов при недифференцированной дисплазии соединительной ткани ведет к активности системного воспалительного ответа, нарушениям маточно-плацентарно-плодового кровообращения, страданию плода, снижению адаптационных возможностей новорожденного [4]. Артериальная гипотония (АГ), как и недифференцированная дисплазия соединительной ткани приводит к увеличению частоты угрозы прерывания беременности, невынашивания и недонашивания, преэклампсии, аномалий родовой деятельности, послеродовым заболеваниям [1, 4, 5].
Изучение метаболизма соединительной ткани у беременных с соединительнотканной дисплазией и артериальной гипотонией на фоне усовершенствованной перигравидарной подготовки позволит снизить акушерские осложнения и улучшить исходы для матери и плода.
Материал и методы
Изучение концентрации гидроксипролина и коллагенолитической активности биополимеров в сыворотке крови и моче проведено у 98 беременных, из них у 21 беременной женщины (группа сравнения) и у 77 беременных с НДСТ и АГ (группа наблюдения) в течение беременности (в сроке 14-16 недель, 28-30 и после 36 недель). Такие интервалы времени нами были выбраны в связи с особенностями формирования и функционирования плаценты. 1 подгруппа наблюдения - 42 (54,4%) беременные с НДСТ легкой
степени и АГ, прошедших усовершенствованную перигравидарную подготовку (УПП), 2 подгруппа наблюдения - 35 (45,5%) беременных с НДСТ и АГ, прошедших подготовку к беременности в соответствии со стандартом Министерства здравоохранения (приказ МЗ РФ № 572н от 01.11.2012 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».
Диагноз недифференцированной дисплазии соединительной ткани легкой степени был выставлен терапевтом или кардиологом в прегравидарном периоде 55 (71,4%) и 22 (28,6%) в I триместре. Из анамнеза: пациентки группы наблюдения страдали артериальной гипотонией.
Обследование беременных проводилось согласно порядку оказания помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 572н от 01.11.2012 года [1, 2].
Концентрация свободного гидроксипролина в сыворотке крови, моче и околоплодных водах определяли по методу, предложенному R.E. Neuman, M. A. Logan (1950) и модифицированному П. Н. Ша-раевым и соавт. (1981) с использованием парадиме-тиламино-бензальдегида. Содержание свободного гидроксипролина - в микромолях на 1 литр биологической жидкости (сыворотки крови, мочи, околоплодных водах) (мкмоль/л) и плацентарной ткани - в мил-лимолях на 1 кг (ммоль/кг). Пересчет определения свободного гидроксипролина в биологических жидкостях проводили по формуле: СГ=0П*1,91*1000 (мкмоль/л), в плаценте: СГ=ОП*76,3 (ммоль/кг).
Уровень коллагенолитической активности в сыворотке крови, моче, околоплодных водах и плаценте определяли по методике, основанной на инкубации ферментсодержащей биологической жидкости с коллагеном и определении продуктов распада этого белка по гидроксипролину.
Концентрацию КА регистрировали в микромолях гидроксипролина на 1 грамм белка за 1 час (мкмоль/г/ч). При расчете по формуле КА=0П*20,73*1000 (мкмоль/г/ч), в плаценте: КА=0П*77,05 (мкмоль/г/ч).
Свободный гидроксипролин, его фракции и суммарный коллаген в плацентарной ткани определяли в миллимолях гидроксипролина на 1 кг сухой обезжиренной ткани (плаценты) (ммоль/кг). Суммарный коллаген и фракции коллагена рассчитывались по формуле: СК, ФК= ОП*76,3 (ммоль/кг).
Сбор и хранение данных осуществляли в пакете Microsoft Excel XP, Statistica 6.0 с использованием параметрических и непараметрических методов. Сравнения двух независимых групп проводили с помощью критерия Манна-Уитни-Вилкоксона и критерия Стьюдента. Для изучения взаимосвязей количественных признаков рассчитывали коэффициенты корреляции Пирсона и Спирмена.
В программу УПП у женщин с НДСТ и АГ подготовка к планируемой беременности в течение 3-6 месяцев включала:
1. Компоненты «здорового образа жизни» (режим с обязательной длительностью сна не менее 8 часов, прогулки с последующим приемом водных процедур перед сном),
2. ЛФК, индивидуальные комплексы специализированной гимнастики (укрепление мышц тазового дна, брюшного пресса, суставов, упражнений, обеспечивающих физический комфорт).
3. Физиопсихопрофилактическая подготовка беременной к рождению ребенка, включающая: методы релаксации (снятие мышечного напряжения, техника осознанных телесных ощущений); методы «психологической саморегуляции»; техника активной ней-ромышечной релаксации и метод аутотренинговой тренировки; управление стрессом; улучшение эмоционального и физического состояния беременной.
4. Для предупреждения нарушений венозного оттока от нижних конечностей органов малого таза, повышающих риск тромбоэмболических осложнений, исключали длительные пассивные состояния.
5. Учитывая то, что усиление гемодинамиче-ской нагрузки может способствовать развитию сердечно-сосудистых осложнений, исключали работу с источниками ионизирующего излучения, сочетания высокой температуры и влажности.
6. Водолечение (бассейн, ароматические и минеральные ванны).
7. Ароматерапия (настойки лимонника, аралии, женьшеня). Перед использованием ароматов проводилось тестирование пациентки (вдыхание) и ал-лергопроба (на внутреннюю поверхность запястья наносилась 1 капля с оценкой реакции через 12 часов). Медальон с ароматом применялся в течение 12 часов в светлое время суток по 14 дней в сроке 10-12, 22-24, 36-38 недель беременности.
8. Лечебный массаж.
9. Индивидуальная физиологическая диета с учетом веса, роста, возраста, энергетических затрат и состояния гемостаза. Поскольку коллаген быстро распадается, в рационе должны быть рыба, мясо, морепродукты, бобовые, бульоны, фрукты, овощи и большое количество сыра.
10. Для коррекции метаболизма коллагена -снижения скорости его образования и деградации при недифференцированной дисплазии соединительной ткани - использовали в течение двух-четырех недель диету с включением витаминов В6, А, Е, С, Б, В1, В2, В , РР, фолиевой кислоты, минеральных веществ и микроэлементов: кальция, магния, фосфора, железа, цинка, меди, марганца, при необходимости дополнительно назначался магния оротат (Магнерот, Worwag рИагша, Германия) по 3,0 г в сутки в течение 6 мес., с учетом противопоказаний (нарушения функции почек, мочекаменная болезнь) и побочных действий (неустойчивый стул, возможность развития гипермагниемии).
11. Для коррекции артериального давления использовали настойку элеутерококка: 20 капель 2-3 раза в день (по назначениям терапевта).
Результаты и их обсуждение
Возраст обследуемых пациенток колебался от 16 до 40 лет. Средний возраст в 1 подгруппе наблюдения достоверно не отличался от такового во 2 подгруппе - 27,6±4,7 лет и в группе сравнения - 27,9±5,2 лет. Группа наблюдения и группа сравнения беременных по возрасту, уровню образования, социальному положению и акушерскому анамнезу были сопоставимы между собой.
Гидроксипролин образуется путем окисления пептидосвязанных остатков пролина в процессе био-
Таблица 1
Показатели биополимеров соединительной ткани в сыворотке крови (М±m)
Срок беременности Группа наблюдения, п=77 Группа сравнения,
1 группа, п=42 2 группа, п=35 п=21
Свободный гироксипролин, мкмоль/л
14-16 недель 293,4±24,3*## 338,1±15,4*** 229,7±10,9
28-30 недель 307,9±20,1# 377,1±28,9** 227,0±13,8
36-40 недель 406,5±17,9"'### 551,1±22,7***"' 328,1±23,0"'
Коллагенолитическая активность, мкмоль/г/ч
14-16 недель - - -
28-30 недель 0,2±0,1# 0,7±0,4 -
36-40 недель 0,8±0,2*# 1,5±0,4** 0,2±0,1
Примечание: достоверность различий показателей между группой наблюдения и группой сравнения: * -р<0,05, ** -р<0,01, *** -р<0,001; между подгруппами наблюдения: # -р<0,05, ## -р<0,01, ### -р<0,001; внутри группы от срока беременности ''' - р< 0,001.
Таблица 2
Концентрация свободного гидроксипролина в моче (М±m, мкмоль/л)
Срок беременности Группа наблюдения п=77 Группа сравнения,
1 группа, п=42 2 группа, п=35 п=21
14-16 недель 266,1±18,8 201,3±18,2* 25,3±1,9
28-30 недель 319,7±27,2### 217,4±21,3*** 38,5±2,1
36-40 недель 459,8±23,7### 279,6±23,7*** 48,8±3,1
Примечание: достоверность различий показателей между группой наблюдения и группой сравнения: * -р<0,05, ** -р<0,01, *** -р<0,001; между подгруппами наблюдения: ### -р<0,001.
синтеза из проколлагена - предшественника коллагена. Свободный гидроксипролин (СГ) крови освобождается при распаде коллагена [6]. Концентрация свободного гидроксипролина и коллагенолитической активности в сыворотке крови представлены в таблице 1.
Концентрация свободного гидроксипролина в сыворотке крови у практически здоровых беременных достоверно возрастала в III триместре - с 28-30 недель беременности (р<0,01), и более прогрессивно - к моменту родов (р<0,001). В то время как у беременных с НДСТ и АГ его концентрация в сыворотке крови возрастала с 14-16 недель и особенно у не прошедших УПП (р<0,001). Выраженное достоверное увеличение содержания свободного гидроксипроли-на указывает на преобладание катаболических процессов соединительной ткани в период формирования плаценты, закладки основных органов и систем плода особенно у беременных, не прошедших УПП.
В сыворотке крови у беременных группы сравнения до 30 недель отсутствовала коллагенолитиче-ская активность, у беременных группы наблюдения -до 16 недель беременности. У беременных с НДСТ и АГ, прошедших УПП, в 28-30 недель беременности коллагенолитическая активность была достоверно ниже (р<0,05). Прирост ее резко возрастал у беременных 2 подгруппы в 36-40 недель, что подтверждает активацию процессов распада коллагена и не исключает взаимосвязь с наличием и нарастанием степени тяжести хронической плацентарной недостаточности. Усиление катаболических процессов в соединительной ткани, по-видимому, обусловлено срывом адаптационно-гомеостатических реакций. Полученные результаты не позволяют исключить взаимовли-
яние изменений показателей обмена коллагена и про-грессирования плацентарной недостаточности.
Определение суточной экскреции свободного гидроксипролина с мочой производилось для интегральной оценки интенсивности процесса синтеза и деградации коллагена в организме (табл. 2).
Содержание свободного гидроксипролина в моче у обследуемых пациенток в течение беременности достоверно возрастало (р<0,05). Обращает внимание, что его показатели у беременных, прошедших УПП, не отличались от группы сравнения и достоверно превышали таковые в течение беременности у 2 подгруппы (р <0,05; р<0,001).
Учитывая, что околоплодные воды являются внешней средой для плода и косвенно отображают его состояние, для более глубокого анализа процессов обмена соединительной ткани нами было проведено определение показателей свободного ги-дроксипролина и коллагенолитической активности в околоплодных водах у женщин (табл. 3).
В околоплодных водах рожениц с НДСТ и АГ концентрация свободного гидроксипролина была достоверно выше (р<0,001). Обращает внимание, что данный показатель у рожениц 1 подгруппы был в 1,5 раза выше, чем в группе сравнения, и в 1,2 раза ниже, чем во 2 подгруппе (р<0,001). Коллагеноли-тическая активность достоверно выше у рожениц 2 подгруппы (р<0,001). Результаты исследования подтверждают превалирование процессов распада коллагена до момента родов. Нельзя исключить, что указанные изменения могут быть обусловлены изменениями обменных процессов, наличием незрелой регенерации, нарушениями адаптационных и компенсаторных реакций плодово-плацентарно-
Показатели биополимеров соединительной ткани в околоплодных водах (М±т)
Таблица 3
Показатели Группа наблюдения, n=77 Группа сравнения, n=21
1 группа, n=42 2 группа, n=35
Свободный гидроксипролин, мкмоль/л 1225,3±26,8***### 1681,7±29,8*** 786,1±24,9
Коллагенолитическая активность, мкмоль/г/ч 0,6±0,2 1,2±0,3* 0,2±0,1
Примечание: достоверность различий показателей между группой наблюдения и группой сравнения: *** -р< 0,001; между подгруппами наблюдения: ### -р< 0,001. Таблица 4 Показатели биополимеров соединительной ткани в плаценте (М±т)
Показатели Группа наблюдения Группа сравнения, n=21
1 подгруппа, n=42 2 подгруппа, n=35
Свободный гидроксипролин, мкмоль/л 8,3±1,9** 2,4±0,7# 0,8±0,3
Коллагенолитическая активность, мкмоль/г/ч 2,7±0,6 5,8±2,7 1,4±0,6
Суммарный коллаген, мкмоль/кг 25,9±2,1 43,1±6,2 27,3±6,7
Нейтральносолерастворимый коллаген, мкмоль/кг 6,1±1,4 4,7±1,8 9,1±2,4
Цитратрастворимый коллаген, мкмоль/кг 9,2±1,3### 1,1±0,5 3,3±1,2
Примечание: достоверность различий показателей между группой наблюдения и группой сравнения: ** -р<0,01; между подгруппами наблюдения: # -р<0,05, ### -р<0,001.
го комплекса. В связи с чем косвенно можно предположить взаимовлияние изменений показателей обмена коллагена с проявлениями плацентарной недостаточности у беременных [7].
Показатели биополимеров соединительной ткани плаценты представлены в таблице 4.
В плацентарной ткани родильниц, прошедших УПП, установлено достоверное увеличение показателя свободного гидроксипролина (р<0,05), увеличение концентрации цитратрастворимого (р<0,01), а также незначительное увеличение нейтральносоле-растворимого коллагена, который является маркером молодого коллагена. Увеличение их концентрации в плацентарной ткани указывает на активацию анаболических процессов, в частности подтверждает усиление синтеза коллагена и компенсаторных функций плаценты. У пациенток, не прошедших УПП, достоверное увеличение свободного гидроксипролина (р<0,05) и незначительное увеличение коллагеноли-тической активности и суммарного коллагена, что указывает на повышение в ткани плаценты катабо-лических процессов и может быть использован как маркер плацентарной недостаточности.
Выводы и рекомендации
1. Изменения показателей биополимеров соединительной ткани в сыворотке крови, в частности увеличение концентрации свободного гидрок-сипролина и коллагенолитической активности, указывают на усиление процессов распада коллагена у беременных с НДСТ и АГ с момента формирования плаценты (14-16 недель) и особенно в III триместре беременности, что позволяет подтвердить наличие и прогрессирование плацентарной недостаточности.
2. Увеличение уровня коллагенолитической активности и содержания суммарного коллагена в плацентарной ткани указывает на повышение катаболических процессов и может использоваться как маркер плацентарной недостаточности.
3. Увеличение концентрации цитратрастворимого и нейтральносолерастворимого коллагена в плацентарной ткани, являющихся маркером молодого коллагена, указывает на активацию синтеза коллагена и наличие компенсаторных функций плаценты у пациенток, прошедших УПП.
4. Применение усовершенствованной периграви-дарной подготовки у женщин с НДСТ в сочетании с АГ позволяет отрегулировать метаболические процессы и способствует профилактике плацентарной недостаточности.
Литература/References
1. Нечаева Г. И., Викторова И.А. Дисплазия соединительной ткани: терминология, диагностика, тактика ведения пациентов. Омск, 2007. 188 с. [Nechaeva G.I., Victorova I.A. Displasiya soedinitelnoi tkani: terminologia, diagnostika, taktika vedeniya patsientov. Omsk, 2007. 188 p. (in Russ.).]
2. Смольнова Т. Ю., Адамян Л. В., Сидоров В. В. Особенности микроциркуляции у женщин репродуктивного возраста с пролапсом гениталий. // Акушерство и гинекология. 2007. № 1. C. 39-44. [Smolnova T.Yu., Adamyan L. V., Sidorov V. V. Features of microcirculation in women of reproductive age with prolapse of genitalia. Akuscherstvo i ginekologiya. 2007;1:39-44. (in Russ.).]
3. Тукай К. С. Особенности течения беременности и родов у женщин с синдромом ДСТ сердца (клинико-морфо-логические исследования): автореф. дис... канд. мед. наук. Челябинск, 2009. 24 с. ^ukai К. С. Osobennosti techeniya beremennosti i rodov u schzenshin s sindromom DST serdza (kliniko-morfologicheskie isslesdovaniya). [dissertation]. Chelyabinsk, 2009. 24 p. (in Russ.).]
4. Сушенцова Т. В., Бадриева Ю. Н., Фазлеева Э. Р. Показатели обмена биополимеров соединительной ткани у практически здоровых женщин // Проблемы репродукции. М., 2013. С. 24-26. [Suschenzova T. V., Badrieva Yu.N., Fasleeva E.R. Pokasateli obmena biopolimerov soedinitelnoi tkani u prakticheski zdorovih schzenshin. Problemy reproduktsii. Moscow, 2013: 24-26. (in Russ.).]
5. Бадриева Ю. Н. Течение беременности, родов и их исходы у женщин с пролапсом митрального клапана на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани // Труды Ижевской государственной медицинской академии. Том 52. Ижевск, 2014. С. 98-100. [Badrieva Yu.N. Techenie beremennosti, rodov i ih ichodov u zhenshin s prolapsom mitralnogo klapana na fone nedifferenzirovannoi displasii soedinitelnoi tkani. Trudy Ischzevskoi gosudarstvennoi meditsinskoi akademii. Izhevsk, 2014;52:98-100. (in Russ.).]
6. Тетелютина Ф.К., Сахабутдинова Е.П. Показатели обмена сиалосодержащих гликопротеинов у беременных женщин с плацентарной недостаточностью на фоне пре-эклампсии // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 6; URL: http://www.science-education.ru/130-
23186. [Tetelyutina F.K., Sachabutdinova E.P. Pokasateli obmena sialosodercshzaschich glokoproteinov u beremennich schzenshin s plecentarnoi nedostatochostiyu na font preerklampsii. Sovremennye problemy nauki i obrasovaniya. 2015;6. Available at: URL: http://www.science-education. ru/130-23186. (in Russ.).]
7. Тетелютина Ф.К., Сушенцова Т. В., Бадриева Ю. Н. Особенности макроморфологического строения плацент у женщин с пролапсом митрального клапана // Материалы IX Международного конгресса по репродуктивной медицине. М., 2015. С. 62-63. [Tetelyutina F.K., Suschenzova T. V., Badrieva Yu.N. Osobennosti makromorfologicheskogo stroeniya placent u schzenshin s prolapsom mitralnogo klapana. Materialy IX Mechdunarodnogo kongressa po reproductivnoi meditsine. Moscow, 2015: 62-63. (in Russ.).]
