CC BY
23
ПОКАЗАТЕЛЬ ИНФИЦИРОВАННОСТИ МИКОБАКТЕРИЯМИ ТУБЕРКУЛЁЗА ПО ПРОБЕ МАНТУ 2ТЕ PPD-L И ДИАСКИНТЕСТУ®
Б.Е. Бородулин, Е.А. Амосова, Е.А.Бородулина
Кафедра фтизиатрии и пульмонологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава», Самара
Index of mycobacterium tuberculosis infectability as judged by mantoux test with 2 TU PPD-L and Diaskintest®
B.E. Borodulin, E.A. Amosova, E.A. Borodulina
Defining prevalence of Mycobacterium tuberculosis infection in a population remains a topical issue. We studied the index of infectability based on results of sensitivity to tuberculin PPD-L (it can give positive result in response to the vaccine strain of Mycobacterium bovis BCG and upon infection by Mycobacterium tuberculosis) using Mantoux test or Diaskintest® (which gives reaction to Mycobacterium tuberculosis only) in 98 students of the 4th year of medical university (aged 20 -23 years), who had been vaccinated by BCG in the maternity house with no subsequent revaccinations. 64.3% of subjects in studied cohorts gave positive Mantoux test with 2 TU PPD-L whereas all study subjects gave negative results in Diaskintest®. The question remains, whether these students are infected with Mycobacterium bovis BCG or Mycobacterium tuberculosis? Diaskintest®does not solve the issue of tuberculosis infection at the population level. Perhaps, the indications for Diaskintest® application ought to be specified.
Одним из показателей, позволяющих оценивать ситуацию по туберкулёзу, является инфицирован-ность населения.
Инфицированность населения Mycobacterium tuberculosis определяется процентным соотношением лиц с положительной пробой Манту 2ТЕ (за исключением лиц с поствакцинальной аллергией) к числу обследованных.
В условиях сплошной вакцинации новорождённых и ревакцинации (учитывая трудности при дифференциальной диагностике между инфекционной и поствакцинальной аллергией) использование показателя инфицированности может быть затруднено.
Традиционно показатель инфицированности изучают с применением туберкулина PPD-L (содержит неполные антигены Mycobacterium tuberculosis и My-
cobacterium bovis BCG, является гаптеном) в стандартном разведении 2ТЕ в 0,1 мл при постановке пробы Манту. Тест вызывает при введении специфическую реакцию, относящуюся к аллергии замедленного типа. Возникновение специфической реакции возможно лишь при условии предварительной сенсибилизации организма микобактериями в результате инфицирования (как правило, Mycobacterium tuberculosis) или вакцинации BCG (Mycobacterium bovis BCG) [1].
Из-за перекрёстной сенсибилизации организма вакцинным штаммом Mycobacterium bovis BCG в случае прививки и Mycobacterium tuberculosis при инфицировании положительная реакция на туберкулин может иметь место в обоих случаях, что затрудняет её интерпретацию, приводит к гипердиагностике инфицированности.
В связи с этим в последние годы были выполнены исследования по выделению антигенов Mycobacte-rium tuberculosis, которые отсутствовали в вакцинном штамме Mycobacterium bovis BCG. Этими антигенами оказались ESAT-6 и CFP-10. С учётом этих данных в России был разработан препарат Диаскинтест® (Diaskintesn - DST), который представляет собой рекомбинантный белок CFP-10 - ESAT-6, продуцируемый Echerichia coli BL21 (DE3)/pCFP - ESAT. Препарат предназначен для внутрикожного применения в дозе 0,2 мкг в 0,1 мл для выявления гиперчувствительности замедленного типа в результате инфицирования Mycobacterium tuberculosis [2].
В инструкции по применению к показаниям Диаскинтеста® (№ 01-11/99-08 от 19.06.2008 г.) указано: «Диагностика туберкулёза и активности процесса; дифференциальная диагностика туберкулёза; дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии (гиперчувствительности замедленного типа); наблюдение за эффективностью лечения».
Академик РАМН В.И. Литвинов отмечает, что результаты дальнейших исследований с применением Диаскинтеста® у лиц, вакцинированных BCG, могут помочь в решении определения такого показателя по
туберкулёзу, как инфицированность населения Mycobacterium tuberculosis [2].
Работ по изучению инфицированности с применением Диаскинтеста® нами в публикациях не обнаружено.
Целью исследования явилось изучение инфицированности Mycobacterium tuberculosis студентов 4 курса медицинского университета.
Материалы и методы. В группу исследования по изучению показателя инфицированности были включены студенты 4 курса медицинского университета в возрасте 20-23 лет, вакцинированные в роддоме BCG, с отсутствием последующих ревакцинаций.
Одновременно на правой руке ставилась проба Манту 2ТЕ в 0,1 мл с PPD-L в стандартном разведении, на левой руке - проба Диаскинтест® в дозе 0,2 мкг в 0,1 мл. Методика постановки проб и их оценка проводилась согласно известным инструкциям по их применению.
Результаты и обсуждения. Всего было обследовано 98 человек, из них 65 женского пола и 33 - мужского. Средний возраст 21,7±0,7 лет. Все студенты ежегодно проходят ККФ. Как следует из анамнеза, 24 человека в дошкольном и школьном возрасте состояли на учёте в противотуберкулёзном диспансере с виражом туберкулиновой пробы. Им была проведена химиопрофилактика, и они сняты с учёта. Два человека состояли на учёте в противотуберкулёзном диспансере с локальной формой туберкулёза (туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, очаговый туберкулёз), лечились и сняты с учёта. При рентгенологическом обследовании у них отмечаются единичные кальцинаты размером 3-5мм, как остаточные изменения перенесённого туберкулёза. Были сформированы 2 группы: 1-я группа - 72 человека, у которых не выявлялось инфицирование Mycobacterium tuberculosis и не состоявшие на учёте в противотуберкулёзном диспансере; 2-я группа - 26 человек, инфицированные Mycobacterium tuberculosis и состоявшие на учёте в противотуберкулёзном диспансере.
Постановка проб Манту 2ТЕ PPD-L в 1-й группе дала следующие результаты. В 38,9% случаев (28 человек) пробы имели отрицательный характер и, соответственно, в 6,9% (5) - сомнительный результат. В 54,2% случаев (39 человек) пробы имели положительный результат (папулы), при этом, соответственно, в 23,3% (16) носили слабовыраженный характер (5-9 мм), в 31,9% (23) - среднеположительный (10-14 мм). В первой группе преобладали пробы
Манту 2ТЕ PPD-L размером 10,8±1,1мм (папула).
Результаты пробы с Диаскинтестом® практически у всех были отрицательными, и только у 3 человек (4,2%) отмечена гиперемия в среднем 6 мм без папулы.
Во 2-й группе отрицательные пробы Манту 2ТЕ PPD-L были в 26,9% случаев (7 человек), сомнительные, соответственно, в 3,8% (1), слабоположительные - в 23% (6), среднеположительные - в 34,7% (9), выраженные (15-20 мм) - в 3,8% (1), гиперерги-ческие - в 7,8% (2).
При сравнительном анализе 1-й и 2-й групп выявлено, что во 2-й группе (состоявших ранее на учёте в противотуберкулёзном диспансере) получено большее количество среднеположительных проб (34,7 и 31,9% соответственно) размером 11,7±1,3 мм. Во второй группе были выраженные положительные пробы в 3,8% случаев (15,5±1,0 мм) и гиперергиче-ские в 7,8% случаев (22±0,5 мм), которые отсутствовали в 1-й группе. Отмечается меньше отрицательных результатов пробы Манту 2ТЕ PPD-L у лиц, ранее состоявших на учёте в диспансере - 26,9% (1-я группа - 38,9%).
При постановке Диаскинтеста® во 2-й группе в 94,4% случаев получены отрицательные результаты и в 7,6% - сомнительные. У лиц с гиперергическими и выраженными пробами Манту 2ТЕ PPD-L Ди-аскинтест® был отрицательный (таблица 1).
Согласно положению Национального руководства [3], поствакцинальная аллергия штамма Mycobacterium bovis BCG, как правило, угасает к 6-7 годам после вакцинации. Отмена ревакцинации помогает выявить истинный уровень инфицированности Mycobacterium tuberculosis (пробой Манту 2ТЕ PPD-L) [3].
Согласно другим источникам, поствакцинальная (Mycobacterium bovis BCG) аллергия может сохраняться в течение 10 и более лет [4,5].
В обследуемых нами контингентах ревакцинация не проводилась, и возраст студентов составил 20-23 года. Руководствуясь положениями приведённых выше источников по оценке показателя инфицирован-ности, инфицированность Mycobacterium tuberculosis по результатам пробы Манту 2ТЕ PPD-L в нашем исследовании составила 64,3% в изучаемых контингентах.
Диаскинтест® у всех обследуемых показал отрицательные результаты.
Выдвинутые в статье Л.В. Слогоцкой и соавт. [1] положения о том, что данный тест позволяет чётко проводить дифференциальную диагностику между
АЛЛЕРГОЛОГИЯ и ИММУНОЛОГИЯ в ПЕДИАТРИИ, № 4 (23), декабрь 2010
ИММУНОЛОГИЯ НЕАЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ / IMMUNOLOGY OF NON-ALLERGIC DISEASES
Таблица 1. Результаты пробы Манту 2ТЕPPD-L и Диаскинтеста® в изучаемых группах
ГРУППА 1 ГРУППА 2
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ Проба Манту 2ТЕ PPD-L Диаскинтест Проба Манту 2ТЕ PPD-L Диаскинтест®
ПРОБ Абс./ % Размер ( мм) Абс./ % Размер ( мм) Абс./ % Размер ( мм) Абс./ % Размер ( мм)
Отрицательная 28/38,9% Отр. 69/95,8% Отр. 7/26,9% Отр. 24/92,4% Отр.
Сомнительная (папула 2-4 мм, гиперемия) 5/6,9% 3±0,6 Гиперемия 3/4,2% Гиперемия 1/3,8% 3,5±0,5 2/7,6% 1) Гиперемия 2) 3 мм, папула
Слабоположительная (5-9 мм, папула) 16/22,3% 6±0,7 - - 6/23% 6±0,5 - -
Среднеположительная (10-14 мм, папула) 23/31,9% 10,8±1,1 - - 9/34,7% 11,7±1,3 - -
Выраженная (15-20 мм, папула) - - - - 1/3,8% 15,5±1,0 - -
Гиперергическая (папула более 21 мм) - - - - 2/7,8% 22±0,5 - -
ВСЕГО 72 / 100 72 / 100 26 / 100 26 / 100
поствакцинальной и инфекционной аллергией (гиперчувствительности замедленного типа) и приведёнными выше показаниями к постановке в инструкции к Диаскинтесту® не подтвердились нами при изучении инфицированности у взрослых лиц 20-23 летнего возраста.
Согласно данному тесту (Диаскинтест®), изучаемые группы не инфицированы. Возникает вопрос, чем же инфицированы студенты (положительная проба Манту) - Mycobacterium bovis BCG или Mycobacterium tuberculosis?
Заключение. Таким образом, остаются проблемы в определении истинной инфицированности Mycobacterium tuberculosis населения.
В нашем исследовании положительные пробы Манту 2ТЕ PPD-L составили 64,3% в изучаемых контингентах. Диаскинтест® у всех обследуемых показал отрицательные результаты.
По-видимому, надо уточнить показания для применения Диаскинтеста®. Возможно - для определения активности туберкулёзного процесса и для определения инфицирования Mycobacterium tuberculosis у детей на фоне вакцинации BCG, когда МБТ находятся в состоянии активного размножения. Целесообразно использование Диаскинтеста® у детей для определения инфекционного характера
пробы (вираж) и назначения химиопрофилактики.
Использование Диаскинтеста® не дает возможности для скринингового обследования детского и взрослого населения на инфицированность Mycobacterium tuberculosis (изучение показателя «инфицированность населения»).
ЛИТЕРАТУРА
1. Слогоцкая ЛВ, Литвинов ВИ.,Филиппов АВ. и др. Чувствительность нового кожного теста (Диаскинтеста®) при туберкулезной инфекции у детей и подростков. //Пробл. туб. - 2010. - № 1. - С. 10-15.
2. Литвинов В.И., Слогоцкая ЛВ., Сельцовский ПП. и др. Новый кожный тест для диагностики туберкулёзной инфекции. // Рос. мед. журнал. - 2009. -№ 1. - С. 52-56.
3. Фтизиатрия: национальное руководство /под ред. М.И. Перельмана. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 119,184-185.
4. Лебедева ЛВ., Грачёва СГ. Чувствительность к туберкулину и инфицированность туберкулёзом детей. //Пробл. туб. - 2007 - № 1. - С. 5-9.
5. EwerK., DeeksJ., Alvares L. et al. Comparison of T-cell-based assay with tuberculin skin test for diagnosis of Mycobacterium tuberculosis infection in school tuberculosis outbreak. // Lancet. - 2003. - Vol. 361. - P. 1168-1173. ■
Ahmad S.
New approaches in the diagnosis and treatment of latent tuberculosis infection [Новые подходы к диагностике и лечению латентной туберкулезной инфекции]
Respir Res. 2010 Dec 3;11(1):169.
Во всем мире ежегодно регистрируется приблизительно 9 млн новых случаев активных форм
туберкулеза и около 2 млн смертей в результате этого заболевания, в связи с чем туберкулез про-
