CC BY
62
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 616.831-005-036.11+616.24-002.1]:615.816
Недоросткова Т.Ю., Елисеев Е.В.
ПОКАЗАНИЯ К РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКЕ У БОЛЬНЫХ С ИНСУЛЬТОМ И НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ
ГКБ № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы, 111539, г. Москва, Россия
В исследование включено 80 больных с мозговым инсультом и нозокомиальной пневмонией, из которых сформированы 2 группы по 40 человек в каждой, сопоставимых по тяжести состояния на начало исследования. Все пациенты исследования получали комплексное лечение в условиях отделения профильной неврологической реанимации в 2011-2015 гг. на базе ГКБ № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы. Больные обеих групп наблюдения были переведены на ИВЛ: 1-я группа - при наличии выраженной клинической картины дыхательной недостаточности и/или депрессии сознания, а 2-я группа - при отклонениях от нормы показателей кислотно-основного состояния крови. По результатам исследования показаны первые клинико-лабораторные критерии перевода пациентов на ИВЛ, которыми являются изменение показателей кислотно-основного состояния крови (pH, лак-тата, глюкозы, pCO2, pOJ и степень выраженности неврологического дефицита, а не клиническая картина в виде выраженной дыхательной недостаточности у больных с церебральным инсультом. Ключевые слова: дыхательная недостаточность; перевод на ИВЛ; церебральный инсульт.
Для цитирования: Недоросткова Т.Ю., Елисеев Е.В.Показания креспираторной поддержке у больных с инсультом и нозокомиальной пневмонией. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(5): 367-372. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-367-372
Nedorostkova T.Yu., Eliseev E.V. INDICATIONS FOR RESPIRATORY SUPPORT AT PATIENTS WITH STROKE AND NOSOCOMIAL PNEUMONIA
O.M. Filatov clinical city hospital №15, 111539, Moscow, Russian Federation
80 patients with cerebral stroke and nosocomial pneumonia of which formed 2 groups of 40 patients each were included in the study. The groups were matched for severity at the beginning of the study. All patients received comprehensive treatment in the conditions of the neurological intensive care unit in 2011-2015 in the O.M. Filatov clinical city hospital № 15, Moscow. Patients from both groups were transferred on mechanical lung ventilation: group 1 - in the presence of severe clinical picture of respiratory distress and/or depression of consciousness, and group 2 - with deviations from the norm of acid-base status of blood parameters. The results of the study shows the first clinical and laboratory criteria for the transfer patients on mechanical lung ventilation, which are the changes of indicators in blood acid-base status (pH, lactate, glucose, pCO2, pOJ and the degree of neurological deficit, not the clinical picture in the form of severe respiratoryfailure in patients with cerebral stroke.
Keywords: respiratory failure; transfer to mechanical lung ventilation; cerebral stroke.
For citation: Nedorostkova T.Yu., Eliseev E.V. Indications for respiratory support at patients with stroke and nosocomial pneumonia. Anesteziologiya i Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology) 2016; 61(5): 367-372. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-367-372 Information about authors:
Eliseev Evgeniy: http://orcid.org/0000-0003-2430-9734; Nedorostkova Tat'yana: http://orcid.org/0000-0003-1496-5017
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgment. The study had no sponsorship.
Received: 22.03.2016
Accepted: 25.05.2016
Введение. В ходе трансформации демографической ситуации в стране за последние годы обращает внимание выраженное «постарение» населения и уменьшение работоспособного населения. На фоне улучшения качества диагностики и оказания помощи больным в критических состояниях, увеличения числа выживших пациентов представляется актуальным сохранение и восстановление их здоровья для способности к труду. На фоне разработки и внедрения новых методов лечения инсульта удалось добиться снижения летальности, но по-прежнему сохраняется высокий уровень постинсультной инвалидизации [1-3].
Сосудистые катастрофы головного мозга на сегодняшний день являются одной из значимых медико-социальных
Для корреспонденции:
Елисеев Евгений Владимирович, канд. мед. наук, врач анестезиолог-реаниматолог, невролог, Городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова, 111539, г. Москва. E-mail: eliseev_ evgeniy@mail.ru For correspondence:
Evgeny Eliseev, candidate of medical science, anesthesiologist, neurologist, O.M. Filatov clinical city hospital №15, 111539, Moscow. E-mail: eliseev_evgeniy@mail.ru
проблем. За последние два 10-летия проблема церебрального инсульта приобрела большое значение для здравоохранения и общества в целом. В мире ежегодно инсультом заболевают от 5,6 до 6,6 млн человек, из которых 4,6 млн умирают [2]. В экономически развитых странах этот показатель достигает 11-12%, составляя в год 150 тыс. случаев во Франции и 500 тыс. случаев в США [4]. В России инсульт развивается более чем у 450 тыс. человек, из которых приблизительно 35% умирают в остром периоде и еще больше к концу 1-го года [5, 6].
Церебральный инсульт у лиц в возрасте до 45 лет составляет от 2,5 до 10% всех случаев заболевания и этот показатель продолжает увеличиваться [6]. Тяжелые формы пневмонии приводят к летальному исходу у 5% пациентов, которые пережили период неврологических осложнений [7, 8].
В многоцентровых рандомизированных исследованиях доказано, что лечение больных инсультом необходимо проводить в специализированных неврологических сосудистых отделениях [4].
По данным проведенных метаанализов в мировых масштабах, доказана действенность профильных неврологических реанимаций не только в отношении ранней летальности (снижение до 28% в первые 4 мес.), а также в срок до 1 года (снижение летальности на 21%) [4].
367
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(5)
При мозговом инсульте формируется отек мозга, который достигает своего пика на 2-5-е сутки, а затем с 7-8-х суток начинает, если больной переживает этот период, медленно регрессировать. Известно, что чем больше размер очага мозгового инсульта, тем сильнее выражен его отек, хотя в известной степени это зависит от его локализации [6].
У большого процента больных с церебральным инсультом происходит формирование СПОН, который проявляется различными соматическими осложнениями. Развитие СПОН значительно ухудшает состояние и прогноз у больных с тяжелым инсультом, а также повышает риск развития летального исхода. Депрессия иммунитета и системная воспалительная реакция, на этом фоне развиваются у 50% больных с мозговым инсультом [4, 7, 9-11].
Нозокомиальная пневмония регистрируется с частотой до 40% случаев и относится к основным инфекционным осложнениям у больных, находящихся в критическом состоянии, в том числе с мозговым инсультом [4, 7-9, 12].
При развитии острой патологии органов дыхания гипоксия на фоне дыхательной недостаточности, а также интоксикация при пневмонии ухудшают состояние больных с тяжелым инсультом и влияют на исход [7, 8].
Особую роль играет правильный индивидуальный подбор препаратов, повышающих устойчивость к гипоксии мозговой ткани больного с церебральным инсультом, способных в комплексной терапии влиять на функциональные компенсаторные возможности организма в случаях нарушения церебрального и системного гомеостаза. Представляется актуальным применение нейроцитопротекторной терапии комплексно с применением методов защиты мозга от действия факторов вторичного его повреждения [13-15].
Цель - выявить клинико-лабораторные показатели для начала респираторной поддержки у больных с мозговым инсультом и нозокомиальной пневмонией.
Материал и методы. В проведенное проспективно-ретроспективное исследование были включены 80 человек с мозговым инсультом и верифицированной нозокомиальной пневмонией за 2011-2015 гг., развившейся в период со 2-х по 4-е сутки пребывания в стационаре (в 1-3-и сутки заболевания нозокомиальной пневмонией). Все пациенты были переведены на ИВЛ. Из них было 35 женщин и 45 мужчин в возрасте от 53 до 92 лет. Больных с внутримозговым кровоизлиянием было 20, а с инфарктом головного мозга - 60. Все пациенты при поступлении были госпитализированы в нейрореанимационное отделение стационара ГКБ № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы для верификации мозгового инсульта и его характера, дальнейшего дифференцированного лечения, дообследования и динамического наблюдения.
Все пациенты с мозговым инсультом были разделены на 2 группы по 40 человек в каждой, которые по тяжести состояния и степени выраженности острой неврологической симптоматики по шкале оценки неврологического дефицита NIH-NINDS были сопоставимы.
Пациенты 1-й группы были переведены на ИВЛ при наличии выраженных явлений дыхательной недостаточности и/или депрессии сознания, а 2-й группы - при первых выраженных нарушениях кислотно-основного состояния крови без признаков дыхательной недостаточности.
В стационаре больным проведено исследование методов нейровизуализации с применением МРТ/МСКТ головного мозга в 1-й час с момента поступления. При верификации мозгового инсульта всем больным нейрореанимационного отделения проводилась комплексная терапия заболевания, согласно медико-экономическим стандартам оказания медицинской помощи больным с мозговым инсультом в Москве. Все больные с вну-тримозговой гематомой и субарахноидальным кровоизлиянием были консультированы нейрохирургом регионарного сосудистого центра и в случае отсутствия показаний для экстренного оперативного вмешательства, в дальнейшем получали лечение в отделении нейрореанимации. Проводился мониторинг клини-ко-инструментальных и лабораторных показателей в динамике. Осуществлялись профилактика и лечение сопутствующих, а также вторичных соматических и гнойно-септических осложнений.
Больным для исключения патологического процесса при поступлении в отделение проводили рентгенографию органов грудной клетки, а при необходимости применяли МСКТ органов грудной клетки и/или МСКТ ангиографию для исключения патологических процессов в органах и сосудах грудной клетки.
В отделении нейрореанимации больным с острым НМК проводилась инфузионная терапия (нормоволемическая гемоди-люция) из расчета 30-35 мл/кг, которая включала применение кристаллоидных (раствор трисоли, физиологического раствора натрия хлорида) и коллоидных (НЕЗ 6% 500 с массовой долей молекулы 130 кДт в виде препаратов волювен и тетраспан) растворов в соотношении 2:1-1:1 в сутки. У больных с выраженными явлениями сердечной недостаточности суточный расчет жидкости рассчитывался индивидуально. Учитывая наличие гипоксии, дефицита энергетических ресурсов, развитие явлений оксидантного стресса, для профилактики и коррекции водно-электролитных нарушений применялись кристаллоидные растворы с высоким содержанием калия: поляризующая смесь с 4% раствором калия от 50 до 400 мл в сутки медленно внутривенно капельно в составе раствора.
В качестве антигипоксанта применялся актовегин по 1000 мг в сутки внутривенно медленно капельно на этапе пребывания в нейрореанимации стационара для коррекции гипоксии и ишемии с комплексным влиянием на нарушения метаболизма в тканях, стимуляцией утилизации кислорода и глюкозы в условиях ишемии и гипоксии.
Активно использовали внутривенно в утренние часы препарат антиоксидант со свойствами антигипоксанта мексидол в дозе 250 мг в сутки. Именно в условиях ишемического повреждения препарат проявляет антигипоксические и антиоксидантные свойства, являясь стимулятором энергообразования в клетках, подавляет свободнорадикальное окисление и восстанавливает механизмы естественной антиоксидантной защиты, активизирует внутриклеточный белковый синтез и нормализует ферментативные процессы цикла Кребса, способствует образованию и накопления АТФ в клетках.
Для профилактики поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта вследствие ее кислотного повреждения и ишемии с угнетением всех механизмов гастропротекции всем больным в критических состояниях с целью профилактики стресс-язв и желудочно-кишечных кровотечений, нормализации перистальтики желудочно-кишечного тракта, применяли Н2-блокатор - квамател в дозе 40-80 мг в сутки и церукал - 2-4-6 мл в сутки.
С целью профилактики развития стресс-язв и коррекции явлений гиперкатаболизма у больных, в том числе с мозговым инсультом, в последние годы активно применяют энтеральное стерильное сбалансированное питание. В связи с этим всем больным на этапе проведения ИВЛ назначали зондовое питание в виде продукта «Нутрикомп (стандарт или диабет)» или «Ну-тризонэнерджи». Калорийность питания больных настоящего исследования составляла 1500-2000 ккал в сутки. Известно, что у больных в критических состояниях недостаточность энтераль-ного питания является особой проблемой. Как известно, для любого критического состояния характерно наличие, а нередко преобладание гиперкатаболических процессов в организме пациента. С целью коррекции нарушений обмена белков, углеводов, липидов, водно-электролитных и гастроэнтеральных нарушений с целью стимуляции иммунитета применяют энтераль-ное питание в комплексной терапии. При дефиците энергетических ресурсов у больных в критических состояниях значительно снижается эффективность лечебных мероприятий и повышается риск развития инфекционных осложнений и септических состояний. Однако использование полноценного сбалансированного питания улучшает исходы лечения различной категории больных.
Применение низкомолекулярных гепаринов актуально при различных катастрофах сосудистого русла, в том числе мозговых инсультах различного характера и локализации. С целью профилактики повторного инсульта, а также, учитывая высокий риск развития тромбоэмболических осложнений, не позднее 2 сут при внутримозговых кровоизлияниях и с 1-х суток при инфаркте головного мозга, назначали низкомолекулярный гепарин -фраксипарин в суточной дозе 0,3-0,6 мл однократно подкожно. Принцип его действия заключается в том, что он блокирует активацию протромбина и препятствует синтезу факторов свертывания крови (в частности, фактора Ха), что способствует оптимизации кровотока в сосудах различного калибра. В отличие от
368
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-367-372 Оригинальная статья
Т а б л и ц а 1
Тяжесть состояния 80 больных по шкале NIH-NINDS
Группа Исходно 5-е сутки 10-е сутки 20-е сутки
1-я 11,3±2,7 23,8±4,9* 21,9±5,5 19,7±5,2
2-я 11,9±3,1 15,4±5,3 16,0±3,9 12,6±4,3
Примечание. * - достоверное различие (р < 0,05) между 1-й и 2-й группами, начиная с 5-х суток исследования.
гепарина фраксипарин не связывается с фактором Виллебранда и легко инактивируется на поверхности тромбоцитов, что значительно снижает риск геморрагических осложнений и развитие тромбоцитопений.
Не позднее 2-3-х суток заболевания больным с инфарктом головного мозга назначали тромбоцитарный дезагрегант аспирин в дозе 125 мг в сутки, который блокирует циклооксигеназу-2, что предупреждает выработку индуктора агрегации тромбоцитов тромбоксана А2, проявляющего вазоспастические свойства.
Руководствуясь принципами эмпирической деэскалационной терапии, для лечения нозокомиальной пневмонии всем больным нейрореанимационного отделения, взятым в исследование, назначали 2 группы химиотерапевтических препаратов: цефа-лоспорины (цефотаксим 2-3 раза в сутки или цефтриаксон 2 -1 раз в сутки) и фторхинолоны (ципрофлоксацин 200-400 мг 2 раза в сутки) в терапевтических дозах с учетом чувствительности препаратов к бактериальным возбудителям гнойно-септических осложнений. Для верификации нозокомиальной пневмонии у больных осуществляли забор мокроты на анализ и направляли в бактериологическую лабораторию для посева на питательные среды и определения чувствительности к химиотерапевтическим препаратам. В дальнейшем коррекция назначений антибактериальных препаратов осуществлялась по данным результатов посевов бактериологической лаборатории, исходя из чувствительности к конкретному бактериальному возбудителю. Смена химиотерапевтических препаратов проводилась под контролем клинико-лабораторных и инструментальных исследований.
Физиотерапевтическое лечение и лечебная физкультура назначались пациентам врачом лечебной физкультуры. Занятия лечебной физкультурой начинались с 1-х суток от момента поступления в отделение нейрореанимации и продолжались до 5-х суток по 5-10 мин. Пациентам в тяжелом состоянии с нарушением сознания, в том числе на ИВЛ, проводилась физиотерапия в виде щелочных ингаляций для комплексного лечения и профилактики бронхолегочных инфекций, осуществлялись УФО органов грудной клетки, а также стимуляция мочевого пузыря. Дыхательная гимнастика заключалась в пассивных и активных дыхательных движениях грудной клетки и проводилась всем больным в тяжелом состоянии. Проводился массаж конечностей пациентам в тяжелом и среднетяжелом состоянии с парезами различной степени выраженности.
Обработка статистических данных проводилась на ЭВМ типа Pentium c применением офисных программ OFFICE 2007 MICROSOFT EXCEL.
Результаты. Оценивали неврологический дефицит у больных, взятых в исследование по шкале NIH-NINDS в динамике и на 1, 5, 10, 20-е сутки от момента развития нозокомиальной пневмонии. Состояние больных по шкале оценки тяжести неврологического дефицита представлены в табл. 1.
По данным табл. 1 видно, что исходно в 1-е сутки исследования достоверных различий по тяжести состояния больных между группами не отмечено. Это видно из показателей оценки неврологического статуса 1-й группы по шкале NIH-NINDS, что составило 11,3±2,7 балла, а 2-й - 11,9±3,1 балла. Однако уже к 5-м суткам заболевания между группами больных были выявлены достоверные различия по тяжести неврологического статуса: в 1-й группе 23,8±4,9 балла, а во 2-й группе 15,4±5,6 балла. Достоверные различия между 1-й и 2-й группами больных исследования к 20-му дню не выявлены. Однако обращает на себя внимание, что у пациентов 1-й группы наблюдения показатели по шкале NIH-NINDS были хуже.
Пациенты обеих групп получали ИВЛ и ВИВЛ. Режимы вентиляции и число больных в соответствующих режимах, представлены в табл. 2.
Режимы вентиляции и число больных в соответствующих режимах (n = 80)
ИВЛ
Группа
1-3-и сутки 10-е сутки 20-е сутки
5-е сутки
1-я CPAP 4 CPAP 4 CPAP 4 (1**) CPAP 5 (3**)
BIPAP 11 BIPAP 8 BIPAP 12 BIPAP 11
SIMV 25 SIMV 24 SIMV 20 (2*) SIMV 24 (9*)
IPPV4 (2*) IPPV7 (3*) IPPV1 (1*)
2-я CPAP 15 CPAP 10 CPAP 6 (3**) CPAP 18
BIPAP 18 BIPAP 11 BIPAP 16 (11**)
SIMV 7 SIMV 18 SIMV 10 (4*) BIPAP 11
IPPV1 (1*) IPPV2 (1*) SIMV 4 (2*) IPPV1 (3*)
Примечание. * - пациенты умершие, ** - пациенты, отлученные от аппарата ИВЛ.
По данным табл. 2 четко прослеживается разница тяжести состояния по режимам вентиляции между группами больных. Исходно у больных 1-й группы чаще применялись режимы вентиляции с преобладанием вспомогательных функций респиратора, что объясняется преобладанием дыхательной недостаточности (CPAP 4, BIPAP 11, SIMV 25), чем у пациентов 2-й группы (CPAP 15, BIPAP 18, SIMV 7). К 5-му дню проведения ИВЛ дыхательная недостаточность была наиболее выражена у больных 1-й группы, в связи с чем проводилась более "жесткая аппаратная вентиляция" в соответствующих режимах [CPAP 4, BIPAP 8, SIM24, IPPV 4 (2*)] в отличие от больных 2-й группы [CPAP 10, BIPAP 11, SIMV 18, IPPV 1 (1*)]. Летальность к 5-му дню в 1-й группе составила 2 больных, а во 2-й - 1 человек. На 10-е сутки между группами разницы по проводимым режимам ИВЛ четко не прослеживалось, а также на 10-е сутки исследования не было разницы и по уровню летальности, которая составила по 5 человек в каждой группе. На 20-е сутки у пациентов 1-й группы суммарная летальность достоверно была выше и составила 17 человек в отличие от больных 2-й группы, у которых этот показатель был равен 9. Из табл. 2 видно, что на 10-е и 20-е сутки исследования у больных 1-й группы были отлучены 1 и 3 пациента, а во 2-й группе 3 и 11 больных.
В1-й группе пациентов переводили на ИВЛ на этапе дефицита компенсаторных возможностей функции органов внешнего дыхания, что обусловливало преобладание режимов вентиляции именно с функцией респираторной поддержки для адекватной коррекции дыхательных нарушений и поддержания параметров гомеостаза на адекватном уровне. Это объясняет разницу в показателе летальности между группами, которая была достоверна.
Сложность в отлучении от респиратора ИВЛ больных мозговым инсультом и нозокомиальной пневмонией заключалась, на наш взгляд, в нескольких причинах:
- развитие интоксикации и формирование нейропатии;
- снижение функциональных возможностей дыхательной мускулатуры и мышц брюшного пресса;
- по причине отсутствия адекватного энтерального и парентерального питания в условиях преобладания ката-болических процессов в организме, дефицита энергетических ресурсов, явлений оксидантного стресса и перекисного окисления липидов.
Оценку показателей кислотно-основного состояния проводили путем забора артериальной крови у больных из лучевой артерии и венозной крови из подключичной и яремной вен справа. Данные кислотно-основного состояния крови у больных обеих групп представлены в табл. 3-5.
Из табл. 3 следует, что у больных 1-й группы в момент перевода на ИВЛ отмечены грубые нарушения показателей кислотно-основного состояния крови в отличие от пациентов 2-й группы, у которых выше указанные результаты были с минимальными отклонениями от нормы. Так, изменения рН у больных 1-й и 2-й групп в 1-е сутки составляли
369
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(5)
Показатели рН артериальной и венозной крови (п = 80)
Показатель 1-3-и сутки 5-е сутки 10-е сутки 20-е сутки
1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа
Артерия 7,242±0,069 7,350±0,085 7,379±0,074 7,426±0,061 7,373±0,058 7,428±0,063 7,412±0,043 7,402±0,047
Вена 7,265±0,083 7,281±0,083 7,320±0,122 7,329±0,44 7,317±0,066 7,328±0,065 7,355±0,052 7,321±0,054
артериальной крови 7,242±0,119 и 7,350±0,046, а венозной 7,265±0,273 и 7,281±0,133 соответственно. В дальнейшем, начиная с 5-х суток, показатели кислотно-основного состояния крови у пациентов обеих групп коррелировали между собой и были без грубых отклонений. Достоверно значимой разницы между двумя группами исследования, начиная с 5-го дня исследования, не зафиксировано.
Проводилось изучение показателей лактата артериальной и венозной крови в динамике, начиная с 1-го дня пребывания больных в стационаре. Динамика показателя лактата представлена в табл. 4.
Из данных табл. 4 видно, что между 1-й и 2-й группами перед переводом на ИВЛ больных с церебральным инсультом достоверно выявлено различие по уровню лактата: 1-я группа (артерия 2,58±0,63* и вена 2,97±0,57), 2-я группа (артерия 1,75±0,31 и вена 2,26±0,52). По мере стабилизации состояния в течение первых 3-7 сут после перевода на ИВЛ уровень лактата у обследуемых пациентов был близок к норме на всем дальнейшем этапе лечения. Достоверных различий в показателях между группами, начиная с 5-х суток пребывания на ИВЛ, не выявлено.
Известно, что превышение уровня лактата крови, являющегося конечным продуктом окисления глюкозы, всегда свидетельствует о наличии тканевой и/или циркуляторной гипоксии. Это характерный критерий выраженности окси-дантного стресса и яркий показатель дефицита энергетических ресурсов при отсутствии компенсаторных возможностей ткани генерировать макроэргические соединения в виде АТФ, а также утилизировать конечные продукты анаэробного гликолиза. Превышение верхней нормы уровня лак-тата в плазме крови (норма до 1,6 ммоль/л) приводит к смещению рН влево и развитию лактат-ацидоза. Эти нарушения часто развиваются у больных в критических состояниях.
За время клинико-инструментального мониторинга у всех больных с мозговым инсультом и нозокомиальной пневмонией было зафиксировано превышение верхнего порога гликемии крови. Всем больным, взятым в исследование, мы проводили контроль уровня гликемии с оценкой показателей в динамике. В табл. 5 представлены данные гипергликемии за время пребывания больных на ИВЛ.
В результате исследования отмечено, что перед переводом на ИВЛ у пациентов с мозговым инсультом обеих групп исследования показатель глюкозы крови достоверно не различался. Выявлены четкие корреляции по уровню гипергликемии на всем этапе исследования.
При развитии любого критического состояния одним из клинических проявлений системного повреждения являются гипергликемия и псевдотолерантность к глюкозе, в том числе у больных, не страдающих диабетом. Этот феномен возникает после наркоза, оперативного вмешательства, является результатом травмы или ожога, шока [14]. Подобное
развитие событий характерно также для такого критического состояния, как церебральный инсульт, по причине дефицита энергетических ресурсов в мозговой ткани у больных.
Обсуждение. Развитие системных и местных органных расстройств при различных видах инсульта в результате ишемии как первичной, так и вторичной является генетически запрограммированным фактором и играет важную роль в пусковом механизме гибели клеток.
Развитие любого критического состояния сопровождается формированием синдрома гиперкатаболизма и водно-электролитных расстройств; оксидантного стресса с развернутой картиной перекисного окисления липидов и сво-боднорадикальным окислением; развитием полиорганных расстройств и вторичных гнойно-септических нарушений (пневмонии на фоне депрессии иммунитета; гиперкоагуля-ционного синдрома на фоне эндотелиальной дисфункции, с развитием венозных тромбозом и тромбоэмболии легочной артерии и др.). Эти реакции как в совокупности, так и по отдельности активируют механизмы летального синтеза [16].
В результате постишемических нарушений формируется недостаток макроэргов. Происходит кумуляция недоокис-ленных продуктов клеточного катаболизма, расстройства в секторах онкотического и осмотического давления в тканях. Нарушаются функции медиаторных систем с угнетением нормальных функций обмена. Повышается уровень глюкозы крови. Формируется водно-электролитный дисбаланс. Изменяется поверхность мембран клеток и их полярность. Все эти факторы объясняют тяжесть состояния пациентов в критическом состоянии.
При инсульте вследствие указанных расстройств нарушений цитоархитектоники формируется отек мозга всегда с признаками внутричерепной гипертензии, что усугубляет артериальный приток и венозный отток из полости черепа, создает ликвородинамические блоки, что приводит к вторичной ишемии и расстройствам рефлекторно-регуля-торных механизмов, развитию полиорганной недостаточности [17].
Известно, что именно центральная нервная система осуществляет управление всеми жизненно важными функциями организма. По причине нарушения механизмов регуляции при церебральном инсульте, включая формирование лактат-ацидоза, а также водно-электролитных расстройств, активации перекисного окисления липидов, угнетению естественных функций организма в системе глутатиона развиваются расстройства церебрального и системного гомеостаза, с вторичным срывом механизмов ауторегуляции [18].
Своевременный перевод больных с нозокомиальной пневмонией на ИВЛ с учетом показателей кислотно-основного состояния крови задолго до развития первых клинических проявлений дыхательной недостаточности позволяет
Т а б л и ц а 4
Уровень лактата (ммоль/л) у больных обеих групп (п = 80)
Показатель 1-3-и сутки 5-е сутки 10-е сутки 20-е сутки
1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа
Артерия Вена
2,58±0,63* 2,97±0,57
1,75±0,31 2,26±0,52
1,92±0,96 2,53±1,08
1,84±0,99 2,66±1,09
1,96±0,85 2,49±1,09
1,69±0,81 2,26±0,86
1,82±0,87 2,37±0,95
1,63±0,91 2,22±0,83
Примечание. * - достоверное различие по артериальному показателю (р < 0,05) между 1-й и 2-й группами в 1-3-и сутки исследования.
370
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-367-372 Оригинальная статья
Показатели уровня глюкозы у больных групп исследования (n = 80)
Показатель 1-3-и сутки 5-е сутки 10-е сутки 20-е сутки
1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа
Артерия 11,86±2,63 11,65±2,65 13,82±4,74 12,35±3,46 13,49±4,28 11,21±5,52 11,26±4,87 10,92±4,73 Вена 9,25±2,87 9,61±2,88 11,93±3,83 9,44±3,62 12,35±3,10 10,25±4,78 9,92±3,77 10,43±4,32
практически достоверно снизить летальность у больных данной группы, что является хорошим показателем. Подбор режимов вентиляции должен осуществляться строго индивидуально для каждого больного с учетом ряда показателей мониторинга витальных функций и лабораторных показателей. Полученные результаты наблюдений требуют дальнейшего изучения [16].
В обязательном порядке больным в критических состояниях необходимо проводить коррекцию водно-электролитных расстройств под контролем уровня гипергликемии. Уровень гликемии выше 8-10 ммоль/л, по разным данным литературы, необходимо снижать инсулином короткого действия для профилактики и лечения вторичных, в том числе гнойно-септических осложнений [18].
Данные анализа проведенных исследований, в том числе в нашей стране, показали, что адекватное лечение тканевой гипоксии, явлений оксидантного стресса путем комплексного мульдисциплинарного подхода с разработкой методов реабилитации для конкретного больного, с использованием антигипоксантов и антиоксидантов уменьшают вероятность развития вторичных осложнений, влияют на течение заболевания, исход и прогноз.
Таким образом, больных с мозговым инсультом целесообразно переводить на ИВЛ по результатам данных кислотно-основного состояния крови (рН, лактат, глюкоза крови, рО2, рСО2) и неврологического дефицита, а не только при наличии выраженной клинической картины дыхательной недостаточности. Актуально в комплексной терапии мозгового инсульта применение комплексного мультидисципли-нарного подхода с применением индивидуальной программы лечения конкретного пациента, а также антиоксидантов и антигипоксантов в высоких дозировках для стабилизации свободнорадикальных процессов, восстановления реактивности центральной нервной системы, уменьшения очагового неврологического дефицита, роста социальной адаптации. Все это в совокупности в большом проценте случаев предупреждает развитие вторичных осложнений и летального исхода.
ВЫВОДЫ
1. Целесообразно для повышения выживаемости и достижения лучших результатов от проводимой комплексной интенсивной терапии больным с мозговым инсультом, а также в сочетании с нозокомиальной пневмонией осуществлять перевод на ИВЛ по данным показателей кислотно-основного состояния крови (рН, рСО2, рО2, лактат, глюкоза), а не только при наличии выраженной клинической картины дыхательной недостаточности.
2. Острый неврологический дефицит был больше выражен в группе пациентов, где перевод на ИВЛ осуществлялся по данным клинической картины дыхательной недостаточности.
3. Летальность больных с мозговым инсультом была достоверно выше в 1-й группе наблюдения.
4. Режим вентиляции, а также длительность ИВЛ зависят от размера и характера очага инсульта, его локализации и сопутствующей соматической патологии, наличия энергетических ресурсов.
5. Перевод больных на режимы ИВЛ/вспомогательную вентиляцию для коррекции гипоксии, целесообразно осуществлять при наличии неврологического дефицита по шкале NIH-NINDS 10-13 баллов и более.
6. У больных обеих групп исследования на всем этапе наблюдения сохранялась стресс-гипергликемия, что может свидетельствовать о дефиците энергетических ресурсов в организме при критических состояниях.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Л И Т Е Р А Т У Р А (пп. 4, 16 см. R E F E R E N C E S)
1. Скворцова В.И., Иванова Г.Е., Стаховская Л.В. Возможности расширения реабилитационного потенциала больных с церебральным инсультом. Русский медицинский журнал. 2011; 19 (): 579-83.
2. Скворцова В.И., СтаховскаяЛ.В., Айриян Н.Ю. Эпидемиология инсульта в Российской Федерации. ConsiliumMedicum. 2005; 7 (1): 10-2.
3. Батышева Т.Т, Лильин Е.Т., Квасова О.В., Глазкова С.В. Сравнительные проблемы реабилитации. Детская и подростковая реабилитация. 2015; (2): 68-70.
5. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Эпидемиология инсульта в России. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2003; (8): 4-9.
6. Скворцова В.И., Крылов В.В. (ред.). Геморрагический инсульт: Практическое руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2005.
7. Рябинкина Ю.В., Гулевская Т.С., Пирадов М.А. Патология органов дыхания при тяжелых формах геморрагического инсульта в условиях нейрореанимации. В кн.: Человек и лекарство: XI Российский национальный конгресс: Материалы научно-практической конференции. М.; 2004: 623.
8. Федин А.И., Суслина З.А. и др. (ред.). Иммуномодулятор циклоферон в профилактике вторичных гнойно-септических осложнений при инсульте: Методические рекомендации. М.: Российский государственный медицинский университет; 2005.
9. Френкель С.Н. Легочные осложнения при острых нарушениях мозгового кровообращения. В кн.: Терминальные состояния при поражениях головного мозга: Материалы научно-практической конференции. Минск; 1967: 58-60.
10. Григорова И.А., Тесленко О.А., Григоров С.Н. Кардиогенные инсульты. Клинико-патогенетические, терапевтические и профилактические особенности. Международный неврологический журнал. 2015; 1 (71): 132-40.
11. Гнедовская Е.В., Гулевская Т.С., Пирадов М.А. Тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей у больных с тяжелыми супратен-ториальными инфарктами, находящихся на искусственной вентиляции легких. В кн.: Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии: Материалы всероссийской научно-практической конференции. СПб.; 2003: 14.
12. Скворцова В.И. (ред.). Основы ранней реабилитации больных с острым нарушением мозгового кровообращения: Учебно-методическое пособие по неврологии для студентов медицинских вузов. М.: Литтерра; 2006.
13. Заутнер Н.А., Ваизова О.Е., Алифирова В.М. Клинический опыт применения цитиколина при ишемическом инсульте. Неврологический журнал. 2014; 19 (1): 44-8.
14. Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Евзельман М.А. (ред.). Труды Всероссийского рабочего совещания неврологов России: Методические рекомендации. М.: Фаворъ; 2002.
15. Румянцева С.А., Коваленко А.Л., Силина Е.В., Ступин В.А., Кабаева Е.Н., Chichanovskaya L.V. и др. Эффективность комплексной антиоксидантной энергокоррекции разной длительности при лечении инфаркта головного мозга (результаты многоцентрового рандомизированного исследования. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2015; 115 (8): 45-52.
17. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И., Гехт А.Б. (ред.). Неврология: Национальное руководство. М.: ГЕОТАР-Медиа; 2009.
18. Федин А.И., Румянцева С.А. Избранные вопросы базисной интенсивной терапии нарушений мозгового кровообращения: Методические рекомендации. М.: Интермедика; 2002.
R E F E R E N C E S
1. Skvortsova V.I., Ivanova G.E., Stakhovskaya L.V. Expansion of rehabilitation potential in patients with cerebral stroke. Russkiy meditsinskiy zhurnal. 2011; 19 (9): 579-83. (in Russian)
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(5)
371
2. Skvortsova V.I., Stakhovskaya L.V., Ayriyan N.Yu. Epidemiology of stroke in the Russian Federation. Consilium Medicum. 2005; 7 (1): 10-2. (in Russian)
3. Batysheva T.T., Lil'in E.T., Kvasova O.V., Glazkova S.V. Comparable problems of rehabilitation. Detskaya i podrostkovaya reabilitatsiya. 2015; (2): 68-70. (in Russian)
4. Ingall T. Stroke - incidence, mortality, morbidity and risk. J. Insur. Med. 2004; 36: 143-52.
5. Gusev E.I., Skvortsova V.I., Stakhovskaya L.V. Epidemiology of stroke in Russia. Zhurn. nevrol. i psikhiatr. im. S.S. Korsakova. 2003; (8): 4-9. (in Russian)
6. Skvortsova V.I., Krylov V.V. (Ed.). Hemorrhagic Stroke: A Practical Guide. Moscow: GEOTAR-Media; 2005. (in Russian)
7. Ryabinkina Yu.V., Gulevskaya T.S., Piradov M.A. Pathology of the respiratory system in severe forms of hemorrhagic stroke in a neurore-
animation. In: [Chelovek i lekarstvo: XIRossiyskiy natsional'nyy kongress: Materialy nauchno-prakticheskoy konferentsii]. Moscow; 2004. (in Russian)
8. Fedin A.I., Suslina Z.A. et al. (Ed.). Immunomodulator Tsikloferon in the Secondary Prevention of Septic Complications in Stroke: Guidelines. Moscow; 2005. (in Russian)
9. Frankel S.N. Pulmonary complications of acute cerebral circulatory disorders. In: [Terminal'nye sostoyaniyapri porazheniyakh golovnogo mozga: Materialy nauchno-prakticheskoy konferentsii]. Minsk; 1967: 58-60. (in Russian)
10. Grigorova I.A., Teslenko O.A., Gregorov S.N. Cardiogenic stroke. Clin-ico-pathogenetic, therapeutic and prophylactic characteristics. Mezhdun-arodnyy nevrologicheskiy zhurnal. 2015; 1 (71): 132-40. (in Russian)
11. Gnedovskaya E.V., Gulevskaya T.S., Piradov M.A. Pulmonary artery and its branches in patients with severe supratentorial infarcts, which are mechanically ventilated. In: [Aktual'nye problemy sovremennoy nevrologii, psikhiatrii i neyrokhirurgii: Materialy Vserossiyskoy nauch-no-prakticheskoy konferentsii]. St. Petersburg; 2003: 14. (in Russian)
12. Skvortsova V.I. (Ed.). Fundamentals of Early Rehabilitation of Patients with Acute Stroke: Training — textbook on Neurology for Medical Students. Moscow: Litterra; 2006. (in Russian)
13. Zautner N.A., Vaizova O.E., Alifirova V.M. Clinical experience with the use of citicoline for ischemic stroke. Nevrologicheskiy zhurnal. 2014; 19 (1): 44-8. (in Russian)
14. Vereshchagin N.V., Piradov M.A., Evzel'man M.A. (Eds). Proceedings of the All-Russian Workshop Neurologists Russia: Guidelines. Moscow: Favor; 2002. (in Russian)
15. Rumyantseva S.A., Kovalenko A.L., Silina E.V., Stupin V.A., Kabaeva E.N., Chichanovskaya L.V. et al. The effectiveness of the complex antioxidant energokorrektsii different duration for the treatment of cerebral infarction (results of a multicenter randomized trial). Zhurn. nevrol. i psikhiatr. im. S.S. Korsakova. 2015; 115 (8): 45-52. (in Russian)
16. Diez-Tejedor E., Fuentes B. Acute care in stroke: the importance of early intervention achieve better brain protection. Cerebrovasc. Dis. 2004; 17 (Suppl. 1): 130-7.
17. Gusev E.I., Konovalov A.N., Skvortsova V.I., Gekht A.B. (Eds). Neurology: National Leadership. Moscow: GEOTAR-Media; 2009. (in Russian)
18. Fedin A.I., Rumyantseva S.A. Selected Topics of the Basic Intensive Care Cerebrovascular: Guidelines. Moscow: Intermedika; 2002. (in Russian)
Поступила 22.03.2016 Принята к печати 25.05.2016
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 617-089.5:618.5-089.888.61]-07
Недашковский Э.В.1, Седых С.В.2, Закурдаев Е.И.3
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВИЗУАЛЬНО-АНАЛОГОВОЙ ШКАЛЫ ПРИ ОЦЕНКЕ ВЫРАЖЕННОСТИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
'ГБОУ ВПО кафедра анестезиологии и реаниматологии «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, 163000, г. Архангельск; 2ГУЗ «Липецкий городской родильный дом», 395055, г. Липецк; 3ГБОУ ВПО кафедра оперативной хирургии с топографической анатомией «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, 3940366 г. Воронеж
Цель. Сравнить эффективность различных методик обезболивания после кесарева сечения по степени выраженности боли в рандомизированном клиническом исследовании.
Материал и методы. Обследовано 120 родильниц в возрасте от 21 года до 33 лет, перенесших кесарево сечение. Пациентки были распределены на 4 равные по количеству наблюдений группы. В 1-й и 2-й группах пациенткам проводили внутрираневое обезболивание с постоянным и болюсным введением анестетика. В 3-й группе выполнялась двусторонняя блокада поперечного пространства живота. В 4-й группе использовалась мультимодальная системная анальгезия. У каждой пациентки в послеоперационном периоде оценивалась выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале в покое и движении через 3, 6, 12, 24 и 48 ч. Результаты. Выраженность болевого синдрома после операции у пациенток всех групп уменьшалась и достигала минимальных показателей через 48 ч после кесарева сечения. При этом у пациенток 2-й группы (6,1±1,4) болевой синдром был достоверно меньше, чем у родильниц 3-й и 4-й групп (13,2±2,4 и 18,0±2,7). В то же время показатели выраженности болевого синдрома между пациентками 1-й и 2-й групп исследования статистически не различались. При изучении распределения пациенток по степени послеоперационной боли установлено, что у родильниц 1-й и 2-й групп преобладали слабые (47 и 67%) и умеренно выраженные (50 и 33%) боли. В 3-й группе выраженность болевого синдрома во всех случаях была умеренной. В 4-й группе болевой синдром был значительно более выражен (умеренный 53%; сильный 47%).
Заключение. Болевой синдром после кесарева сечения при использовании внутрираневой анальгезии с постоянным или болюсным введением снижается на 28-35%, что достоверно больше по сравнению с блокадой поперечного пространства живота и системной анальгезией.
Ключевые слова: рандомизированное исследование; кесарево сечение; обезболивание; внутрираневая анестезия.
Для цитирования: Недашковский Э.В., Седых С.В., Закурдаев Е.И. Использование визуально-аналоговой шкалы при оценке выраженности болевого синдрома после кесарева сечения в зависимости от метода обезболивания. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(5): 372-376. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-372-376
Для корреспонденции:
Седых Сергей Викторович, зав. отд. анестезиологии и реаниматологии ГУЗ «Липецкий городской родильный дом», г Липецк. E-mail: bruber@mail.ru For correspondence:
Sergey Sedykh, the head of Anesthesiology and Intensive Care Department of Lipetsk Regional Perinatal Center, 395055, Lipetsk, Russian Federation. E-mail: bruber@mail.ru
372
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-372-376 Оригинальная статья
