CC BY
70
УДК 364.048.2 ББК 74.200+51.2 А95
ПОКАЗАНИЯ И СРОКИ НАЧАЛА АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТАМ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ В СВЕТЕ ПОСЛЕДНИХ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
МЕДВЕДЕВА М.А. ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия
Аннотация
Каждый день в РФ официально регистрируется свыше 270 новых случаев ВИЧ-инфекции, ежедневно от вторичной ВИЧ-ассоциированной патологии погибает более 50 россиян. На 01 сентября 2017 года кумулятивное количество зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции среди граждан Челябинской области составило 48532 человека. Назначение больным ВИЧ-инфекцией антиретровирусных препаратов (АРВП) в рамках антиретровирусной терапии (АРТ) является профилактикой данного заболевания, т.к. уменьшение у пациентов вирусной нагрузки (ВН) до неопределяемого уровня снижает их эпидемическую опасность, а ассоциированное с этим увеличение клеток иммунной системы (CD4) снижает риск развития вторичных заболеваний. В современных Клинических рекомендациях 2017 года определены показания и сроки начала АРТ.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, лечение, антиретровирусная терапия, показания, клинические рекомендации.
Актуальность. По итогам 2016 года в мире по оценочным данным проживало 78 миллионов людей, имеющих ВИЧ-инфекцию. Россия, как и другие страны, приняла на себя тяжелый удар собственно инфекции ВИЧ и коморбидных заболеваний [3, 9, 10]. Каждый день в РФ официально регистрируется свыше 270 новых случаев ВИЧ-инфекции, ежедневно от вторичной ВИЧ-ассоциированной патологии погибает более 50 россиян [3, 8, 9]. За последнее десятилетие ежегодный рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией составил более 10% [1, 2, 11]. По предварительным данным ГБУЗ "Областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями", на 01 сентября 2017 года кумулятивное количество зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции среди граждан Челябинской области составило 48532 человека [3, 8, 9]. ВИЧ-инфекция и ассоциированные с ней вторичные заболевания являются острой социально-экономической и медицинской проблемой [14, 15] Решение проблемы инфекции-ВИЧ требует адекватных и разноуровневых мер профилактики [6, 7, 14, 15]. В условиях ежегодного увеличения новых случаев ВИЧ-инфекции профилактическая работа, безусловно, принимает первостепенное значение по предотвращению развития эпидемии ВИЧ / СПИДа [3, 8, 9]. Информирование студентов касательно различных аспектов ВИЧ как социально-
значимого заболевания также является направлением профилактики [5, 12, 16]. Особое место в данном случае безусловно отводится студентам медицинских вузов, являющихся своеобразным "рупором" в своей возрастной и социальной группе [13, 17].
Назначение больным ВИЧ-инфекцией антиретровирусных препаратов (АРВП) в рамках антиретровирусной терапии (АРТ) также является профилактикой данного заболевания, т.к. независимо от стадии ВИЧ по Российской классификации (РК) - уменьшение у пациентов вирусной нагрузки (ВН) до неопределяемого уровня снижает их эпидемическую опасность, а ассоциированное с этим увеличение клеток иммунной системы (CD4) снижает риск развития вторичных заболеваний.
В современных клинических рекомендациях 2017 года определены показания и сроки начала АРТ [4]:
Показания к началу АРТ:
• Рекомендуется проводить АРТ всем пациентам с ВИЧ-инфекцией.
Сильная рекомендация (средний уровень достоверности)
• Рекомендуется начать АРТ в неотложном порядке (не позднее 1 недели) в следующих случаях:
• при количестве CD4 менее 200 клеток/мкл.
Сильная рекомендация (высокий уровень достоверности);
• при выявлении ВИЧ-инфекции у беременной женщины на сроке гестации 13 недель и более.
Сильная рекомендация (высокий уровень достоверности);
• при выявлении ВИЧ-инфекции у беременной женщины с CD4 менее 350 клеток/мкл и/или ВН> 100 000 копий/мл на сроке гестации менее 13 недель.
Сильная рекомендация (высокий уровень достоверности);
Комментарии: при поступлении под наблюдение ВИЧ-инфицированной беременной на сроке гестации 28 недель и более АРТ следует начать не позднее 3 дней независимо от показаний и ВН.
• Рекомендуется начать АРТ в приоритетном порядке (не позднее 2 недель) при наличии:
• клинических стадий 2Б, 2В, 4 и 5 по РК;
• при количестве CD4 менее 350 клеток/мкл.
• ВН> 100 000 копий/мл;
• хронического вирусного гепатита В, требующего лечения;
• заболеваний, требующих длительного применения терапии, угнетающей иммунитет;
• необходимости использования вспомогательных репродуктивных технологий.
Сильная рекомендация (средний уровень достоверности);
• партнера без ВИЧ-инфекции в устойчивых серодискордантных парах.
Сильная рекомендация (высокий уровень достоверности).
Комментарии: у пациентов в возрасте старше 50 лет возможно рассмотреть начало АРВТ в приоритетном порядке в связи с риском более быстрого прогрессирования заболевания
• Не рекомендуется принимать решение об отказе в старте АРТ, ориентируясь только на уровень ВН ВИЧ.
Сильная рекомендация (высокий уровень доказательности)
Комментарии: прогностически
неблагоприятным считается уровень ВН более 100 000 копий/мл, однако даже при низких уровнях ВН заболевание может иметь прогрессирующее течение.
Сроки начала АРТ:
Период между выявлением показаний к АРТ и ее началом должен быть максимально сокращен.
• Рекомендуется отложить начало АРТ в следующих случаях:
• при тяжелом состоянии пациента, требующем стабилизации жизненно важных функций, или течения вторичных или сопутствующих заболеваний (туберкулез, поражения ЦНС, онкологические заболевания, тяжелые поражения печени, почек и т.п.) при наличии высокого риска летальных осложнений АРТ
Сильная рекомендация (средний уровень достоверности)
Комментарии: при выявлении у пациента активного туберкулеза следует начинать его лечение, а затем присоединять АРТ: при количестве СБ4 менее 50 клеток/мкл - в течение 2 недель; при СБ4 более 50 клеток/мкл - не позднее чем через 8. При выявлении у пациента криптококкового менингита начинают его лечение, а АРТ добавляют после улучшения состояния, как правило, через 2-10 недель лечения противогрибковыми препаратами.
• при наличии психических заболеваний и тяжелой наркотической зависимости.
Слабая рекомендация (низкий уровень достоверности)
Комментарии: в данных случаях предполагается невозможность формирования необходимого уровня приверженности режиму терапии, в связи с чем АРТ возможно отложить до выздоровления, достижения ремиссии, эффективной реабилитации, повышения приверженности.
• при наличии у ВИЧ-инфицированной женщины беременности в 1м триместре.
Слабая рекомендация (низкий уровень достоверности)
Комментарии: учитывая низкую частоту передачи ВИЧ от матери плоду на сроке гестации до 13 недель, а также во избежание потенциально возможного воздействия АРВП на плод АРТ может быть отложена до окончания 1го триместра беременности - при отсутствии показаний для начала АРТ в неотложном и приоритетном порядке.
• у "элитных контроллеров".
Слабая рекомендация (низкий уровень достоверности)
Комментарии: у пациентов, имеющих в динамике наблюдения неопределяемый уровень ВН и высокие показатели СБ4 (> 500
клеток/мкл) при отсутствии АРТ, отмечается низкий риск прогрессирования ВИЧ-инфекции. Во избежание развития побочных действий АРВП и при отсутствии любых показаний для начала АРТ, за исключением наличия ВИЧ-инфекции, лечение может быть отложено до появления показаний. Необходимым условием для принятия решения является наличие регулярного диспансерного наблюдения пациента с возможностью исследования CD4 и ВН.
Беременным женщинам АРТ проводится в соответствии с клиническими рекомендациями (протокол лечения) "ВИЧ-инфекция: Профилактика перинатальной передачи вируса иммунодефицита человека", 2017 года.
Таким образом, в настоящее время проведение АРТ у больных ВИЧ-инфекцией с учетом соответствующих показаний и противопоказаний выступает эффективной профилактической мерой в отношении инфекции ВИЧ.
Список литературы
1. Аклеев А.А. Преемственность в изучении ВИЧ-инфекции в Южно-Уральском государственном медицинском университете /А.А. Аклеев, А.В. Аксенов, И.В. Красильникова и др. //Вестник совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. - 2016. - Т. 2. №3 (14). - С. 4-11.
2. Алдухов А.М. Современный взгляд студентов высших учебных заведений использование средств барьерной контрацепции (на защищенный половой акт) / А.М. Алдухов, А.В. Егорова, О.В. Пешиков // Сборник статей международной научно-практической конференции "Достижения и проблемы современной медицины". - Уфа: РИЦ БашГУ, 2014. - С. 6-8.
3. Брылина Н.Ю. Использование информационных технологий (цифровой контент-буклет) в профилактике ВИЧ-инфекции среди молодежи челябинской области / Н.Ю. Брылина, М.В. Радзиховская, К.О. Батин и др. // Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. - 2017. - Т. 2. № 4 (19). - С. 3-6.
4. ВИЧ-инфекция у взрослых. Клинические рекомендации. Национальная ассоциация специалистов по профилактике, диагностике и лечению ВИЧ-инфекции. - 2017. Электронный ресурс: http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/899#doc_terms
5. Долгушин И.И. Оценка причин снижения успеваемости по результатам опроса преподавателей и студентов /И.И. Долгушин, И.А. Волчегорский, О.Л. Колесников // Материалы I всероссийской (IV внутривузовской) научно-практической конференции "Оптимизация высшего медицинского и фармацевтического образования: менеджмент качества и инновации", посвященной Дню российской науки. - Челябинск, 2013. - C. 56-59.
6. Долгушин И.И. Результаты оценки удовлетворенности профессорско-преподавательского состава ЧелГМА /И.И. Долгушин, И.А. Волчегорский, О.Л. Колесников // Материалы I научно-практической конференции "Оптимизация высшего медицинского и фармацевтического образования: менеджмент качества и инновации". - Челябинск, 2010. -C. 39-41.
7. Пешиков О.В. Факторы успешной учебы студентов вуза / О.В. Пешиков, А.Ю. Шаманова, М.В. Вдовиченко // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. - 2010. - № 1 (24). - С. 123-124.
8. Радзиховская М.В. Комплексный анализ профилактических мероприятий по предотвращению распространения ВИЧ-инфекции в Челябинской области за 2011-2016 гг / М.В. Радзиховская, М.Г. Москвичева, Н.Ю. Брылина и др. // Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. - 2017. - Т. 1. № 3 (18). - С. 61-65.
9. Радзиховская М.В. Организация и проведение мероприятий, направленных на предупреждение распространения ВИЧ-инфекции, проводимые в Челябинской области в 2016 году, в рамках взаимодействия Южно-Уральского государственного медицинского университета и областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом / М.В. Радзиховская, Н.Ю. Брылина, Е.В. Сосновских и др. // Фтизиатрия и пульмонология. - 2017. - №3 (16). - С. 161-175.
10. Ратникова Л.И. ВИЧ-инфекции и инфекционные поражения центральной нервной системы /Л.И. Ратникова, С.А. Шип, А.А. Глинкина и др. //Инфекционные болезни. - 2016. - Т. 14. № S1. - С. 242.
11. Рыбакова О.В. Актуальность профилактики профессионального заражения ВИЧ-инфекцией среди обучающихся в медицинском вузе / О.В. Рыбакова, Л.И. Ратникова, С.А. Шип //Инфекционные болезни. - 2017. - Т. 15. №S1. - С. 241.
12. Федосов А.А. Опыт проведения профориентационного мероприятия в Южно-Уральском государственном медицинском университете /А.А. Федосов, М.М. Русакова, А.В. Садырин и др. //Инновации в образовании и медицине. - 2017. - С. 214-217.
13. Чукичев А.В. Формы работы студенческих научных кружков кафедр медицинского вуза / А.В. Чукичев, И.В. Красильникова, О.Ю. Худякова и др. // Материалы VIII внутривузовской научно-практической конференции. "Оптимизация высшего медицинского и фармацевтического образования: менеджмент качества и инновации". -Челябинск, 2017. - С. 124-127.
14. Шип С.А. Инфекционные поражения центральной нервной системы у ВИЧ-позитивных пациентов / С.А. Шип, Е.А. Стенько, Н.Н. Чурбакова //Известия высших учебных заведений. Уральский регион. - 2016. - № 4. - С. 148-154.
15. Шлепотина Н.М. Опыт проведения мероприятий, посвященных профилактике ВИЧ-инфекции среди молодежи / Н.М. Шлепотина, И.В. Красильникова, М.В. Пешикова // Вестник совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. - 2016. - Т. 2, №3 (14). - С. 79-82.
16. Шлепотина Н.М. Опыт участия студентов, являющихся членами студенческих научных кружков ЮжноУральского государственного медицинского университета, в образовательных семинарах / Н.М. Шлепотина, О.В. Пешиков // Инновации в образовании и медицине. Материалы III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Махачкала, 2016. - С. 142-145.
17. Шлепотина Н.М. Участие обучающихся медицинского вуза в профориентационных мероприятиях - один из этапов становления будущих специалистов / Н.М. Шлепотина, И.В. Красильникова, О.В. Пешиков и др. // Инновации в образовании и медицине. - 2017. - С. 228-231.
INDICATIONS AND TERMS OF BEGINNING ANTIRETROVIRAL THERAPY TO PATIENTS WITH HIV INFECTION IN THE LIGHT OF RECENT CLINICAL RECOMMENDATIONS*
MEDVEDEVA M.A. FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia
Abstract
Every day in the Russian Federation more than 270 new cases are officially registered. HIV-associated pathology kills more than 50 Russians. As of September 1, 2017, the cumulative number of reported cases of HIV infection among citizens of the Chelyabinsk region was 48532 people. The appointment of HIV-infected antiretroviral drugs (ARVs) as part of antiretroviral therapy (ART) is the prevention of this disease, (BH) to an undetectable level of their epidemic risk associated with this increase in the cells of the immune system (CD4) and the risk of developing secondary diseases. In modern Clinical Recommendations of 2017, the study indications and timing of the onset of ART.
Keywords: HIV infection, treatment, antiretroviral therapy, indications, clinical recommendations.
* Научные руководители: д.м.н., проф. Ратникова Л.И., к.м.н., доц. Шип С.А.
