CC BY
25
очень плотное прилегание к окружающим тканям роговицы.
Список использованной литературы:
1. Гольдфельд Н.Г. Послойная пересадка обезвоженной роговицы с укреплением транспланатата клеем. - М: Медицина. - 1976. - 119 с.
2. Гундорова Р.А., Бойко А.В., Ченцова Е.В. Хондропласти-ка при ожоговых васкуляризированных бельмах. // Вестн. Офтальмол. - 1982. - №3. - С. 22-25.
3. Макеева Г.А. Применение амниона и твердой мозговой оболочки для барьерной пластики при хирургическом лечении птеригиума. // Офтальмол. журн. -1983. - №2. -С. 104-106.
4. Мазаева Н.Р. Брефопластика при птеригиуме. // Вестн. Офтальмол. - 1989. - №4. - С. 30-32.
5. Овсепян Т.Л. Гомотрансплантация конъюнктивы и роговицы от плодов и погибших новорожденных больным с рецидивирующим птеригиумом и с частичным симбле-фароном. // Вестн. Офтальмол. - 1971.- №2. - С. 28.
Нероев В.В., Катаргина Л.А., Денисова Е.В., Мешкова Г.И.
ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней имени Гельмгольца Федерального агентства по
высоким медицинским технологиям»
ПОКАЗАНИЯ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛАЗЕРКОАГУЛЯЦИИ СЕТЧАТКИ ПРИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ УВЕИТАХ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
В результате динамического обследования 130 детей с периферическими увеитами установлена высокая частота формирования периферического ретиношизиса (11,3%), складок и отслоек сетчатки (20%). Определены показания и проанализирована эффективность лазеркоагуляции сетчатки при этих осложнениях.
Актуальность
Характерной особенностью периферических увеитов (ПУ) - заболеваний с преимущественным вовлечением в воспалительный процесс плоской части цилиарного тела, стекловидного тела и периферии сетчатки - в детском возрасте является повышенная склонность к мембрано- и швартообразованию в стекловидном теле, а также развитие очаговых изменений на периферии сетчатки [1, 2, 3, 4, 5]. Вследствие этого, а также более тяжелого и острого течения заболевания, наличия у детей более плотных витреоретинальных сращений, значительно чаще, чем у взрослых пациентов, наблю-
дается возникновение периферического ретиношизиса (РШ), складок и отслойки сетчатки, что в ряде случаев требует выполнения лазерных вмешательств. Однако тактика лечения этих осложнений и, в частности, показания к проведению лазеркоагуляции (ЛК) разработаны недостаточно.
Целью нашей работы явилось изучение клинических особенностей периферического рети-ношизиса (РШ), складок и отслойки сетчатки при ПУ у детей и подростков, определение показаний и оценка эффективности лазеркоагуляции сетчатки при развитии этих осложнений.
Материал и методы
Под нашим наблюдением в сроки до 12 лет находилось 130 детей с ПУ в возрасте от 3 до 17 лет (224 больных глаза). Всем пациентам проведено комплексное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, биомикро-и офтальмоскопию, осмотр периферии глазного дна с трехзеркальной линзой Гольдмана, ультразвуковое А- и В- сканирование (A/B Scan 835, Hamphrey, США; UD 6000, Tomey, Япония). ЛК сетчатки выполняли на лазерной установке VISULAS-YAG фирмы Opton (Германия).
Результаты
Периферический ретиношизис (РШ) обнаружен у 12 (11,3%) детей на 15 (8,1%) глазах в сроки от 1 до 12 лет (в среднем 4±0,8 года) после дебюта ПУ Он локализовался преимущественно в нижнем отделе, имел кистовидную форму (8 глаз) или был плоским с нечеткими границами, начинался от плоской части цилиарного тела и в большинстве (14 из 15) случаев не распространялся за экватор глаза. Протяженность РШ варьировала от 1 - 2 до 6 часовых меридианов (как правило, не более 3). Во всех случаях на периферии обнаружены пре- и эпиретиналь-ные мембраны, фиксированные к сетчатке, в 7 -признаки активного или перенесенного рети-новаскулита, в 4 - старые параоральные хориоретинальные очаги, что свидетельствует о роли периферической витреоретинальной трак-ции в сочетании с наличием хронического воспалительного процесса (персистирующий ре-тиноваскулит, периферический хориоретинит, ретинальный отек) в генезе РШ. Несмотря на то, что ПУ у всех пациентов был двусторонним,
лишь у 3-х детей РШ возник на обоих глазах, а у 9 - на одном, причем из них у 5 - при симметричном поражении периферии сетчатки.
Анализ показал, что при этом в осевых отделах стекловидного тела наблюдалась только клеточная взвесь (1 глаз), нежные (6 глаз) или умеренно выраженные (8 глаз) тяжистые помутнения.
Учитывая локальность изменений и прогрессирующий характер РШ, для предотвращения его дальнейшего распространения во всех случаях проведена отграничивающая ЛК зоны РШ (рис. 1). В случаях кистовидного РШ для уменьшения его высоты, кроме того, выполнена коагуляция по дну кисты, однако на 2 глазах она была невозможна из-за плотной внутренней стенки. Вмешательство проводилось после купирования симптомов активного воспалительного процесса и уменьшения клеточной взвеси в стекловидном теле на фоне вялотекущего или ремиссии ПУ. Интенсивность противовоспалительной терапии варьировала в зависимости от выраженности увеита, при этом даже в стадии ремиссии ПУ кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты применялись местно не менее 5 дней до- и 2 недель после процедуры. Как правило, выполняли один, реже - два сеанса ЛК, количество коагулятов варьировало от 18 до 102. Каких-либо осложнений и обострения ПУ после вмешательства не наблюдалось. При динамическом наблюдении в сроки до 5 лет прогрессирования РШ по площади и высоте обнаружено не было, несмотря на рецидивирующее течение заболевания.
Фиксированные складки (рис. 2) или отслойка сетчатки возникли у 26 (20%) пациентов на 26 (11,6%) глазах в сроки от нескольких месяцев до 10 лет от начала увеита. Ведущей причиной их развития явилась витрео-ретинальная тракция. Формирование складок и локальных отслоек сетчатки, в отличие от взрослых пациентов, чаще (19 из 26, 73,1%) случаев происходило в исходе активного первичного воспалительного процесса, преимущественно с выраженным (15 из 19), реже - с умеренным (4 из 19) мембраношвартообразовани-ем в стекловидном теле. Это обусловлено большей частотой острого, а не первично хронического течения ПУ у детей, его тяжестью, а также повышенной склонностью к пролиферативным
процессам в стекловидном теле уже в ранние сроки после дебюта заболевания.
Наблюдалось образование полиморфных складок или отслоек сетчатки, чаще имевших меридиональную ориентацию, нередко идущих вдоль сосудистых пучков и во всех случаях заканчивающихся на периферии в области фокусов фиброзированного экссудата или эпирети-нальных мембран. Следует отметить, что в 3/4 случаев складки сетчатки начинались или проходили через область ДЗН, часто приводя к его тракционной деформации. Реже (3 глаза) наблюдалось формирование периферических складок сетчатки, идущих в виде валика концентрично плоской части цилиарного тела и локализовавшихся как в нижней, так и в верхней половине глазного дна.
На 7 (26,9%) глазах отслойка сетчатки возникла в сроки 2 - 10 лет после дебюта увеита на фоне нарастания витреоретинальной тракции. При этом помутнения в стекловидном теле в большинстве случаев (6 из 7) были умеренными или слабо выраженными, а развитие отслойки сетчатки на 5 глазах произошло вследствие образования вторичных ретинальных разрывов (на 4 - клапанных при контрактуре эпире-тинальных мембран, локализовавшихся в верхнем отделе, на 1 - атрофического в области периферического хориоретинального очага). В этих случаях на момент обращения в институт отслойка сетчатки была распространенной в двух, субтотальной или тотальной - в 5 глазах.
Изолированные лазерные вмешательства выполнены у 4 пациентов со складками или отслойкой сетчатки на фоне ремиссии воспалительного процесса. Отграничивающая ЛК сетчатки проведена в одном случае при наличии периферической ретинальной складки, в двух - локальной периферической отслойки сетчатки без разрывов и выраженной витреорети-нальной тракции. На одном глазу с ограниченной отслойкой сетчатки, обусловленной локальной виреоретинальной тракцией, сделана ИАГ-лазерная витреошвартотомия. В дальнейшем прогрессирования складки и двух из трех случаев отслойки сетчатки не наблюдалось. На одном глазу через 6 месяцев после отграничивающей ЛК локальной отслойки в верхней половине глазного дна отмечено ее прогрессирование, что потребовало выполнения хирургической операции.
После хирургических вмешательств по поводу отслойки сетчатки (витрэктомия или лен-свитрэктомия - 9, склеральное вдавление - 7, комбинированное вмешательство - 2) ЛК проведена на 4 глазах в связи с наличием ригидных складок сетчатки, несмотря на ликвидацию тракционных воздействий, на 5 - вокруг ретинальных разрывов. Каких-либо осложнений процедуры не наблюдалось.
Заключение
Таким образом, ведущим показанием к ЛК сетчатки при ПУ у детей является формирование периферического РШ. ЛК целесообразна также при образовании локальной складки или отслойки сетчатки без выраженного мембрано-образования в стекловидном теле, а также при их сохранении после витрэктомии. Другим показанием к ЛК сетчатки при ПУ является наличие ишемических зон в исходе окклюзивного ретиноваскулита [4]. Однако это осложнение при ПУ в детском возрасте по нашим наблюдениям и данным литературы встречается крайне редко.
Проведение ЛК сетчатки при ПУ способствует стабилизации поствоспалительных ретинальных изменений и позволяет в ряде случаев избежать объемных витреальных вмешательств.
Список использованной литературы:
1. Денисова Е.В., Катаргина Л.А., Старикова А.В., Мешкова Г.И. Клинико-патогенетические аспекты пролиферативных изменений при периферических увеитах у детей // Детская офтальмология - итоги и перспективы: материалы научно- практической конференции - М., 2006. -С. 317 - 319.
2. Катаргина Л.А., Хватова А.В. Эндогенные увеиты у детей и подростков. - М.: Медицина, 2000. - 319с.
3. Мешкова Г.И. Значение современных методов визуализации и оценки зрительных функций в диагностике и лечении периферических увеитов у детей и подростков: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - М., 2008. - 30 с.
4. Nussenblatt R.B., Whitcup S.M. Uveitis, fundamentals of clinical practice. - 3-rd Ed. - Mosby, 2004. - 432 p.
5. Pollack A.L., McDonald H.R., Johnson R.N. et al Peripheral retinoschisis and exudative retinal detachment in pars planitis // Retina. - 2002. - Vol. 22, N 6. - P. 719-724.
Николашин С.И., Тахчиди Х.П., Мачехин В.А*.
ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии», Москва, 'Тамбовский филиал ФГУ «МНТК
«Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.
Федорова Росмедтехнологии», Тамбов
МИКРОКОАКСИАЛЬНАЯ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИЯ КАТАРАКТЫ НА ГЛАЗАХ С КОМПЕНСИРОВАННОЙ И ОПЕРИРОВАННОЙ ГЛАУКОМОЙ
Проведена сравнительная характеристика техники операции и результатов микрокоак-сиальной и обычной факоэмульсификации катаракты на глазах с оперированной и компенсированной глаукомой и катарактой. Установлено, что проведение микрокоаксиальной фа-коэмульсификации катаракты через разрез 2,2 мм на глазах с компенсированной и оперированной глаукомой и катарактой с использованием ультраслива «Microsmooth» и иглы «Tapered Kelman ABS» фирмы «Alcon» на аппарате «Legacy - 20000 Everest» эффективно, безопасно и дает хорошие функциональные результаты. Величина индуцированного астигматизма после микрокоаксиальной факоэмульсификации была значительно ниже по сравнению с коаксиальной факоэмульсифика-цией с разрезом 2,75 мм и составила в среднем 0,19 Д, а при коаксиальной - 0,58 Д.
Актуальность
История катарактальной хирургии - это уверенное продвижение по пути минимизации разреза. Разработанный Чарльзом Келманом в 1967 году метод факоэмульсификации позволил сократить операционный разрез до 3мм. Разработанные гибкие интраокулярные линзы дали возможность проводить их имплантацию без расширения операционного разреза. Стремление к дальнейшей минимизации операционной раны привело к созданию ультрасливов, которые позволили сократить операционный разрез до 2,2 и даже до 1,8 мм. (1,2,3,6) Результаты, полученные при анализе ста операций мик-рокоаксиальной факоэмульсификации, показали, что случаев развития инфекции, иридоцик-лита, патологии десцеметовой мембраны, глаукомы, кистозной макулопатии, фильтрации жидкости из операционной раны не было. Автор делает вывод об эффективности и безопасности микрокоаксиальной факоэмульсифика-ции, возможности имплантации ИОЛ через разрез 2,2 мм без его увеличения. (5) Д-р Мас-
