CC BY
54
УДК 616-053.32
Е.В. ВОЛЯНЮК1-2, А.М. ЗАКИРОВА3
1Городская детская клиническая больница № 1 МЗ РТ, г. Казань
2Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань
3 Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань
Пограничные состояния в периоде адаптации поздних недоношенных детей
Контактная информация:
Волянюк Елена Валерьевна — кандидат медицинских наук, руководитель городского центра катамнеза, доцент кафедры педиатрии и неонатологии
Адрес: г. Казань, ул. Муштари, 39, тел.: +7 (843) 562-52-66, e-mail: volanuk@mail.ru
Цель исследования — повышение грамотности неонатологов по пограничным состояниям у поздних недоношенных детей в периоде адаптации для своевременного проведения мероприятий по профилактике заболеваний.
Материал и методы. Под наблюдением находилось 130 детей неонатального периода в ГАУЗ ДГБ № 1 г. Казани, которые были разделены на группы. Основную группу составили 87 поздних недоношенных пациентов, группа сравнения включала 43 доношенных новорожденных.
Результаты. У поздних недоношенных среди пограничных состояний регистрируются неонатальные желтухи, почти дважды превышающие таковые у детей, рожденных в срок, неонатальный тремор, нарушение терморегуляции, гипогликемия, кишечные колики.
Выводы. Знание пограничных состояний, клинических проявлений у поздних недоношенных новорожденных, тщательный дифференцированный комплексный подход, соблюдение алгоритма наблюдения позволяют проводить адекватную коррекцию их, своевременно исключать формирующиеся патологические сдвиги, которые требуют специального обследования и лечения.
Ключевые слова: поздние недоношенные, пограничные состояния.
(Для цитирования: Волянюк Е.В., Закирова А.М. Пограничные состояния в периоде адаптации поздних недоношенных детей. Практическая медицина. 2020. Т. 18, № 6, С. 97-100) DOI: 10.32000/2072-1757-2020-6-97-100
E.V. VOLIANYUK1' 2, A.M. ZAKIROVA3
1 Municipal Children's Clinical Hospital № 1, Kazan
2Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEIFPE RMACPE MOH Russia, Kazan 3Kazan State Medical University, Kazan
Borderline states in the adaptation period of late-term premature infants
Contact details:
Volianyuk E.V. — PhD (medicine), Head of the City Center for Catamnesis, Associate Professor of the Department of Pediatrics and Neonatology Address: 39 Mushtari St., Russian Federation, Kazan, tel.: +7 (843) 562-52-66, e-mail: volanuk@mail.ru
The purpose — to promote neonatologists' knowledge of borderline conditions in late-term premature infants during the adaptation period for timely implementation of disease prevention measures.
Material and methods. 130 children in neonatal period were observed in Children's Hospital № 1 in Kazan. The main group consisted of 87 late-term premature infants, the comparison group included 43 full-term newborns.
Results. In late-term premature infants, borderline states included neonatal jaundice at almost twice higher rate than in full-term children; other states included neonatal tremor, impaired thermoregulation, hypoglycemia, and intestinal colic.
Conclusion. Knowledge of borderline states and their clinical manifestations in late-term premature infants, a thorough differentiated integrated approach, and adherence to their observation algorithm allow for their adequate correction and timely exclusion of the emerging pathological changes that require special examination and treatment. Key words: late-term premature infants, borderline conditions.
(For citation: Volianyuk E.V., Zakirova A.M. Borderline states in the adaptation period of late-term premature infants. Practical medicine. 2020. Vol. 18, № 6, P. 97-100)
Количество преждевременных родов в последние годы неуклонно возрастает [1]. В 2006 г. Национальный институт здоровья детей и развития человека (National Institutes of Child Health and Human Development) в рамках семинара «Оптимизация ухода и результатов для поздних недоношенных детей» (Optimizing care and outcome for late preterm infants) рекомендовал применять термин «поздний недоношенный» (late preterm) для детей, рожденных на сроке от 34 0/7 до 36 6/7 недель [1, 2]. Количество поздних недоношенных детей, по данным мировой литературы, составляет 70-80% от числа всех преждевременно рожденных младенцев [3]. Рост числа поздних недоношенных связан с рядом факторов: отягощенный акушерский анамнез, осложнения течения беременности, в частности угроза прерывания беременности на ранних сроках, урогенитальные инфекции, преэклампсия, многоплодная беременность, преждевременное излитие околоплодных вод [4]. Течение периода адаптации этих детей имеет ряд особенностей, связанных со снижением компенсаторных возможностей и более высоким риском заболеваемости и смертности по сравнению с таковым у доношенных. Термин «поздний недоношенный» подчеркивает морфофункцио-нальную незрелость таких детей по сравнению с рожденными в срок.
В настоящее время отмечается активное развитие медицинской науки, разрабатываются и внедряются в практическое здравоохранение новые диагностические технологии, используются новые эффективные лекарственные препараты, в результате это способствует своевременному распознаванию заболевания у детей и оптимизации их прогноза. В последние десятилетия в педиатрии актуализировалось понятие «функциональные состояния», а также внедрен термин «пограничные состояния» [5]. Функциональные состояния в периоде новорожденности можно рассматривать как особенности, связанные с адаптацией органов и систем к внеутробной жизни или, иными словами, обусловленные переходом от внутриутробного периода к внеутробному. Сам термин, принятый в медицине, «пограничные состояния» указывает на то, что описанные изменения, происходящие с ребенком, не являются патологией, требующей специального лечения, а лишь специфическим ответом организма ребенка на роды и непосредственно на «расставание с матерью». К пограничным состояниям относятся физиологическая желтуха, неона-тальный тремор, нарушение терморегуляции, гипогликемия.
Цель исследования — оценить характер пограничных состояний у поздних недоношенных детей в периоде адаптации для своевременного проведения мероприятий по профилактике заболеваний.
Материал и методы
Под наблюдением находилось 130 детей нео-натального периода, которые были разделены на группы. Основную группу составили 87 поздних недоношенных пациентов, группа сравнения включала 43 доношенных новорожденных.
Результаты
Пограничные состояния в периоде адаптации нередко могут перейти в заболевание, поэтому педиатрам требуется знание анатомо-физиологических особенностей недоношенных новорожденных для определения тонкой грани между нормой и патологией.
Физиологическая желтуха (ФЖ) поздних новорожденных — пограничное состояние, которое встречается достаточно часто и требует обязательного исключения патологического характера желтухи (изоимммунный конфликт, внутриутробные инфекции, внутрисосудистый гемолиз неиммунного характера). У поздних недоношенных с физиологической желтухой уровень непрямого билирубина достигает 255 мкМ/л, что значительно выше в сравнении с детьми, рожденными в срок (от 85 до 200 мкМ/л). Желтуха поздних недоношенных не может считаться физиологической, если в первый день жизни концентрация билирубина более 86 мкМ/л. ФЖ, являясь пограничным состоянием, не требует лечения, однако с учетом того, что патологическая гипербилирубинемия имеет высокий риск развития энцефалопатии, то динамика билирубина и состояние ребенка в раннем неонаталь-ном периоде должны тщательно контролироваться. С учетом всеобщей тенденции к ранней выписке из роддома, участковый педиатр должен представить себе возможные риски течения гипербилирубине-мии и иметь четкий алгоритм наблюдения такого ребенка в амбулаторных условиях.
Одним из проявлений пограничного состояния является наличие неонатального тремора у поздних недоношенных новорожденных. Он характеризуется высокой частотой и низкой амплитудой в руках и подбородке во время бодрствования. Наблюдается примерно у половины таких детей в первые дни жизни, если они возбуждены или плачут. Важно различать физиологический тремор у ребенка и тремор симптоматический, обусловленный заболеванием нервной системы. Физиологический тремор, как правило, является единственным неврологическим симптомом у здорового позднего недоношенного ребенка. Симптоматический тремор может наблюдаться при метаболических заболеваниях, наследственной патологии, например гликогенозы, характеризующейся наличием гипогликемии. Тремор можно ошибочно расценить как эпилептический признак. Дифференциальный диагноз основан на том, что физиологический тремор провоцируется плачем или внезапным движением, при этом сознание сохранено, и пароксизмальная активность на электроэнцефалограмме в момент тремора отсутствует. Как правило, тремор исчезает без каких-либо последствий в течение первого месяца жизни.
Анализ заболеваемости в неонатальном периоде показал, что наиболее часто у детей, рожденных на сроке 34-36 недель, отмечалась задержка внутриутробного развития, неонатальная желтуха, гипогликемия, интраперивентрикулярные кровоизлияния (табл. 1).
Для оценки показателей физического развития недоношенных детей в последние годы использу-
Таблица 1. Спектр патологий у поздних недоношенных и доношенных детей, % Table 1. Specter of pathologies in premature and full-term infants, %
Патология Поздние недоношенные (n = 87) Доношенные (n = 43)
Задержка внутриутробного развития 24 (27,5%) 5 (11,6%)
Трудности во вскармливании 11 (12,6%) 2 (4,6%)
Респираторный дистресс-синдром 14 (16,1%) 1 (2,3%)
Гипербилирубинемия 32 (36,7%) 9 (20,9%)
Гипогликемия 12 (13,7%) 2 (4,6%)
Интраперивентрикулярные кровоизлияния 37 (42,5%) 3 (6,9%)
Нарушения терморегуляции 29 (33,3%) 1 (2,3%)
ется шкала Fanton [5]. Весо-ростовые показатели ниже 10 перцентели по шкале Fanton при рождении ребенка является результатом нарушения фе-топлацентарного кровотока и зачастую связаны с осложнениями беременности: гестозы, угрозы прерывания, амниотические инфекции. Темпы роста в постнатальном периоде служат одним из показателей состояния здоровья ребенка. Снижение физического развития поздних недоношенных детей может быть результатом как морфофункциональной незрелости органов и систем, так и соматической и неврологической патологии. Энергетический дефицит в свою очередь негативно сказывается на процессах адаптации. Поэтому одним из ключевых задач в процессе адаптации недоношенных детей являются коррекция питания, создание индивидуальных планов вскармливания для каждого ребенка. Необходимо решительно поддерживать грудное вскармливания в качестве предпочтительного метода питания поздних недоношенных и предоставлять матерям помощь, направленную на поддержку лактации, что является важной составляющей ухода за недоношенным ребенком [6]. После выписки из стационара необходим тщательный мониторинг питания и роста ребенка, особенно у детей с риском развития дефицита питательных веществ, у детей с дискоординацией сосания и глотания, сопутствующими заболеваниями, находящихся преимущественно на грудном вскармливании.
Особенностями желудочно-кишечного тракта недоношенных детей являются повышенная проницаемость кишечной стенки (быстрое всасывание микробов и токсинов в кровь), снижение ее тонуса (метеоризм, парез кишечника), дефицит пробио-тиков, транзиторное снижение активности лактазы и др. Поэтому в первые месяцы жизни отмечаются функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта: срыгивания, запоры, колики, что вызывает затруднения вскармливания [6]. Как известно, младенческие кишечные колики являются частой причиной беспокойства новорожденного как доношенного, так и недоношенного. Колики характеризуются внезапным началом, сопровождаются гиперемией лица, вздутием живота, нарушением сна и нередко наличием срыгиваний.
Частота неонатальной конъюгационной желтухи у поздних недоношенных детей значительно превышает таковую в сравнении с показателями у доношенных. Это связано с особенностями билируби-нового обмена:
1) относительно большее количество гемоглобина на единицу массы тела (часто встречается по-лицитемия);
2) более короткая продолжительность жизни эритроцитов с фетальным гемоглобином (10-12 дней);
3) связывание билирубина с альбумином снижено;
4) активность фермента уденозиндифосфатглю-коронилтрансферазы, который конъюгирует непрямой билирубин в гепатоцитах, резко снижена;
5) повышенная кишечная реабсорбция билирубина из кишечника [7].
В тоже время имеется высокая угроза токсического воздействия непрямого билирубина на головной мозг. Это связано с незрелостью гематоэнцефали-ческого барьера, слабым развитием подкожно-жирового клетчатки. Поражение структур центральной нервной системы (ЦНС) с развитием ядерной желтухи может произойти при повышении уровня непрямого билирубина в сыворотке крови от 220 до 270 мкмоль/л [7]. Учитывая эти особенности, возникает необходимость мониторинга билирубина в течение первого месяца жизни, проведение фототерапии при повышенных показателях непрямого билирубина.
Респираторные нарушения в виде тахипноэ, апноэ, аритмичности дыхательных движений по нашим наблюдениям встречались у поздних недоношенных в 14 раз чаще, чем у доношенных новорожденных. Это связано с незрелостью сурфак-тантной системы легких, развитием респираторного дистресс-синдромома (РДС). В то же время кардио-респираторная дизадаптация может быть проявлением врожденной пневмонии, неонатального сепсиса, внутриутробных инфекций, частота которых у поздних недоношенных детей значительно выше, чем у доношенных [8, 9]. Наличие респираторных нарушений требует клинико-лабораторного и рентгенологического обследования и наблюдения.
Недоношенные дети имеют многочисленные причины для развития гипогликемии. Во-первых, у них меньше энергетические запасы (гликоген печени и жир). Во-вторых, они имеют более высокие концентрации инсулина. В-третьих, у недоношенных новорожденных гораздо хуже развиты механизмы гликонеогенеза, следовательно необходимо проводить мониторинг глюкозы в течение раннего периода адаптации [10].
В неврологическом статусе поздних недоношенных детей характерно снижение рефлексов, мышечного тонуса, что связано как с незрелостью центральной нервной системы, так и с возможными поражениями головного мозга: возникновение интраперивентрикулярных кровоизлияний (ИПВК) и перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ). Особенностью центральной нервной системы у поздних
недоношенных является наличие зародышевой ткани в перивентрикулярных областях головного мозга (терминальный матрикс), где сосудистый кровоток наиболее интенсивен, венулы и артериолы имеют одинаковый диаметр. Гипоксия, перепады артериального давления вызывают либо спазм, либо разрыв сосудов. Поэтому наибольшая частота поражений ЦНС у недоношенных новорожденных связана с гипоксически-ишемическими и геморрагическими повреждениями мозга, которые представлены вну-трижелудочковыми или правильнее — ИПВК различной степени и ПВЛ, а также их сочетанием [11]. Прогностически неблагоприятным последствием массивных ИПВК является гидроцефалия. Доступным и неинвазивным методом диагностики этих состояний следует считать ультразвуковое исследование головного мозга (нейросонография). Наличие ПВЛ является прогностически неблагоприятным признаком тяжелого неврологического дефицита.
Среди особенностей терморегуляции поздних недоношенных новорожденных можно выделить превышение теплоотдачи над теплопродукцией, что зачастую приводит к неадекватным адаптивным возможностям ребенка на изменение температуры окружающей среды с развитием транзиторного нарушения теплового баланса.
Таким образом, выявление пограничных состояний, клинических проявлений у поздних недоношенных новорожденных, тщательный дифференцированный комплексный подход, соблюдение алгоритма наблюдения позволяют проводить адекватную коррекцию их, своевременно исключать формирующиеся патологические сдвиги, которые требуют специального углубленного обследования и лечения.
Волянюк Е.В.
https://orcid.org/0000-0003-2342-3092
Закирова А.М.
https://orcid.org/0000-0003-2976-0807;
ЛИТЕРАТУРА
1. Софронова Л.Н., Федорова Л.А., Кянксеп А.Н., Шеварева Е.А., Ялфимова Е.А. Поздние недоношенные — группа высокого риска ранних и отдаленных осложнений // Педиатрия. — 2018. — № 97 (1). — С. 131-140.
2. Киосов А.Ф. Поздние недоношенные дети: эпидемиологические аспекты, заболеваемость, тактика ведения // Доктор.Ру. — 2019. — № 9 (164). — С. 19-24. DOI: 10.31550/1727-2378-2019164-9-19-24
3. Тимофеева Л.А., Шарафутдинова Д.Р., Шакая М.Н., Лазарева В.В. Поздние недоношенные: основные факторы риска и исходы (обзор). — 2016. — № 7 (25). — С. 79-83.
4. Софронова Л.Н. Недоношенные дети, рожденные на поздних сроках гестации // Вестник современной клинической медицины. — 2014. — № 7 (6). — С. 89-92.
5. Engle W.A., Tomashek K.M., Wallman C. Committee on Fetus and Newborn. «Late-preterm» infants: a population at risk // Pediatrics. — 2007. — № 120 (6). — С. 1390-401. DOI: 10.1542/peds.2007-2952
6. Грошева Е.В., Дегтярева А.В., Ионов О.В., Ленюшкина А.А., Нароган М.В., Рюмина И.И. Энтеральное вскармливание недоношенных детей: клинические рекомендации. — М.: Ассоциация не-онатологов, 2015. — 28 с.
7. Володин Н.Н., Дегтярев Д.Н., Дегтярева А.В., Карпова А.Л., Мебелова И.И., Пруткин М.Е. и др. Тактика ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилиру-бинемией: клинические рекомендации. — М.: Ассоциация неона-тологов, 2016. — 47 с.
8. Mahoney A.D., Jain L. Respiratory disorders in moderately preterm, late preterm, and early term infants // Clin. Perinatol. — 2013. — Vol. 40 (4). — P. 665-678. DOI: 10.1016/j.clp.2013.07.004
9. Correia C., Rocha G., Flor-de-Lima F., Guimaraes H. Respiratory morbidity in late preterm infants // Minerva Pediatr. — 2018. — Vol. 70 (4). — P. 345-354. DOI: 10.23736/S0026-4946.16.04580-1
10. Visruthan N.K., Agarwal P., Sriram B., Rajadurai V.S. Neonatal outcome of the late preterm infant (34 to 36 weeks): the Singapore story // Ann. Acad. Med. Singapore. — 2015. — Vol. 44 (7). — P. 235-243.
11. Haroon A., Ali S.R., Ahmed S., Maheen H. Short-term neonatal outcome in late preterm vs. term infants // J. Coll. Physicians Surg. Pak. — 2014. — Vol. 24 (1). — P. 34-38. DOI: 01.2014/JCPSP.3438
