CC BY
75
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Поэтапное управление сахарным диабетом 2 типа
(Глава 26 из книги А.С. Аметова «Сахарный диабет 2-го типа»)
Р.С. Маззе, Э. Строк, Г.Д. Симонсон, Р.М. Бергеншталь, А.С. Аметов, Т.Ю. Демидова, Е.В. Бова, С.В. Бутаева, Е.С. Славицкая, Е.П. Фирсова, Н.А. Черникова, Е.В. Иванова
В настоящее время во всем мире накоплены доказательства того, что эффективный контроль диабета может до минимума свести или предотвратить многие из связанных с ним осложнений.
Важнейшими компонентами оказания помощи больным сахарным диабетом (СД) являются разработка и внедрение системы обучения больных самоконтролю и управлению этим заболеванием. Причем при любом типе диабета пациент вовлекается в программу лечения на регулярной, ежедневной основе, а долгосрочное управление диабетом включает в себя внимательное отношение к питанию, расходу энергии и медикаментозному лечению. Говоря об эффективном управлении СД, в настоящее время можно привести убедительные прямые доказательства, свидетельствующие о том, что улучшение гликемического контроля при СД может значительно уменьшить риск развития осложнений.
Результаты 10-летнего исследования DCCT (Контроль за диабетом и его осложнениями) показали значительно более быстрое снижение уровня НЬА1с у больных СД 1 типа, когда они получали интенсивную инсулинотерапию, по сравнению с традиционной инсулинотерапией. Снижение уровня НЬА1с поддерживалось в течение всего периода исследования и четко коррелировало со снижением, в среднем на 50%, риска развития и прогрессирования диабетической ретинопатии. Результаты, полученные в рамках исследования DCCT, стали хорошим стимулом применения аналогичного подхода по отношению к больным СД 2 типа.
В исследовании UKPDS, проведенном на пациентах с впервые выявленным СД 2 типа, помимо значительного снижения микрососудистых осложнений у больных, получавших интенсивную терапию, было показано, что со временем отмечается ухудшение метаболического и гликемического контроля, тем самым подтверждается природа прогрессирования СД 2 типа. Необходимо обратить внимание, что в исследовании UKPDS интенсивная инсулиноте-рапия применялась в основном для снижения уровня глюкозы до 6 ммоль/л, после ночного голодания (натощак).
В противоположность этому в исследовании КишашоЬо были поставлены более широкие цели, которые включали и снижение уровня глюкозы натощак (<7,8 ммоль/л), и снижение двухчасового постпрандиального уровня глюкозы (<11,0 ммоль/л), а также оценивались значения амплитуды гликемической экскурсии и индекса колебаний глюкозы. В связи с чем было сделано заключение, что гликированный гемоглобин отражает не только уровень глюкозы натощак, но и является интегральным суммарным показателем степени изменений суточного профиля уровней глюкозы в циркуляции крови.
Известно, что подъемы и спады уровня глюкозы в крови происходят у каждого больного с того момента, как у него начинается развитие диабета. Однако в течение дли-
тельного времени интерес врачей был в основном сосредоточен на показателях гликемии натощак и определении гликозилированного гемоглобина. Только сейчас мы начинаем понимать, что HbALc эффективно показывает лишь средние значения колебаний глюкозы и поэтому не обеспечивает полной картины, происходящей в течение суток в организме больного СД. Возможно, уже наступило время, когда следует пересмотреть некоторые эффекты, связанные с наиболее острыми колебаниями глюкозы в крови, а также определить роль острой и хронической гипергликемии в развитии осложнений СД.
В связи с вышеизложенным становится очевидной необходимость разработки принципиально новых подходов к оказанию помощи больным СД. Не вызывает сомнения факт, что изучение международного опыта с целью разработки собственных национальных программ оказания помощи больным сахарным диабетом является как никогда актуальной задачей.
Данная глава является разделом руководства, разработанного коллективом ученых с мировым именем - профессор Роджер Маззе, профессор Элли Строк, профессор Грегг Симонсон и профессор Ричард Бергеншталь, работающих в Международном центре диабета в г. Миннеаполисе (штат Миннесота, США), и внедренного в практику здравоохранения США, Индии, Китая, Бразилии, Мексики, Японии, Германии, Франции, Кореи, Пакистана, Польши и других стран.
Следует подчеркнуть, что руководство «Поэтапное управление сахарным диабетом» существенно переработано группой отечественных ученых и специалистов с учетом национальных стандартов и рекомендаций, изданных в нашей стране (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2007, 2009). В то же время был полностью сохранен главный принцип этого проекта - интенсификация диагностическихи терапевтических подходов с учетом современных знаний о патофизиологии данного заболевания и современных возможностей управления сахарным диабетом.
Важно отметить, что кроме сотрудников нашей кафедры в работе над отечественным вариантом алгоритмов управления приняли участие ведущие специалисты-эндокринологи нашей страны, имеющие огромный опыт практической работы с пациентами, страдающими СД. Мы далеки от мысли, что это окончательный вариант, но считали, что он может послужить основой для серьезной дискуссии на эту тему с привлечением специалистов в области диабета из многих регионов нашей страны, для того чтобы стандарты и алгоритмы имели характер национального руководства к действию.
Считаю важным поблагодарить компанию - спонсора данного проекта сотрудничества российских и американских ученых - Лайфскэн («Джонсон и Джонсон»).
А.С. Аметов
50
26.1. ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Большинство пациентов с СД 2 типа первый контакт имеют с врачом первичного звена (эндокринологом или терапевтом). В большинстве случаев у врачей отсутствует систематический единый подход к скринингу, диагностике и лечению СД 2 типа и осложнений. Разнообразие мнений и подходов приводит к отсутствию доказательных данных, демонстрирующих, что контроль метаболических параметров и интенсивная стратегия терапии помогают предотвратить или замедлить кратко- и долгосрочные осложнения СД 2 типа. Одновременно с расширением взгляда на диабет через призму метаболических нарушений проблема непостоянства в терапевтических подходах стала еще более актуальной. Поэтому врачи первичного звена нуждаются в четких клинических рекомендациях и алгоритмах, которые можно будет легко внедрить в клиническую практику, проверить и оценить клиническую, а также экономическую эффективность их применения.
Существуют различные рекомендации и алгоритмы, но зачастую они работают недостаточно эффективно, так как не хватает инструментов для их внедрения, особенно среди врачей первичного звена, которые наблюдают за пациентами и могли бы использовать и оценивать действенность существующих клинических рекомендаций. Идея разработки программы поэтапного управления диабетом родилась именно из потребности в обеспечении врачей систематическим подходом к терапии СД, включающей использование методологии, легко внедряемой среди врачей первичного звена. Инструментом внедрения алгоритма явилась система обратной связи врача с пациентом и мониторинга решений врача, а именно сбор информации от пациента по результатам самоконтроля и анализа дневников питания (в зависимости от конкретного пациента и терапевтических режимов — возраста, обученности, дисциплинированности и мотивированности — назначались визиты, телефонные звонки или переписка через Интернет), а также сбор информации о мониторинге осложнений и контроле суррогатных показателей углеводного обмена, липидного обмена и артериального давления, проводимых врачом.
Результаты НЬА1с, липидного спектра, АД оценивались на предмет эффективности относительно достижения целевых уровней. Ключевые рекомендации по управлению СД 2 типа представлены в виде отдельных алгоритмов, схематично представленных и включающих стандартное содержание:
■ опции терапии;
■ критерии инициации терапии;
■ критерии изменения терапии;
■ ключевые точки отчета для принятия клинического решения;
■ метаболические цели, включая обоснованные временные рамки их достижения;
■ рекомендуемое наблюдение.
В изложенном ниже алгоритме (рис. 26.1) при выборе той или иной терапии исходно врач ориентируется и на показатели гликемии (натощак или выборочно), и на гликированный гемоглобин и определяет стратегию лечения, учитывая сахароснижающие возможности тех или иных средств и исходный контроль гликемии. Так, например, этап монотерапии пероральным сахароснижающим средством предлагается пациенту при уровне НЬА1с 7-8,9%, так как сахароснижающий потенциал приблизительно схож у всех пероральных сахароснижающих средств и равен в среднем 1-2%. В то же время, назначая комбинацию ПСП, можно достигнуть снижения НЬА1с на 2-4%, поэтому этап комбинированной терапии ПСП оправдан для пациентов с исходными значениями НЬА1с 9-11%. Назначение инсулина в том или ином режиме рекомендовано пациенту, если исходный НЬА1с превышает 11%, так как только корректная инсулинотерапия имеет неограниченный сахароснижающий потенциал и позволит достичь целевых значений контроля гликемии при столь высоких исходных показателях.
Необходимо отметить, что данный алгоритм является двусторонним и переход от стадии к стадии может происходить в любую сторону. Отправной точкой интенсификации терапии согласно алгоритму служит недостижение целевых показателей гликированного гемоглобина ниже 7%, препрандиальной гликемии 3,9-6,7 ммоль/л и постпран-диальной гликемии менее 8,9 ммоль/л в течение 3 мес. А снижение показателей гликемии на 0,8-1,7 ммоль/л и/или НЬА1с на 0,5-1% в течение месяца следует считать значимым улучшением.
В отличие от алгоритмов, где на первом этапе наряду с мероприятиями по модификации образа жизни всем показано назначение метформина (например, в Консенсусе ADA/EASD), в алгоритме поэтапного управления инициирующими мероприятиями являются диетотерапия и физическая активность, т.е. мероприятия, направленные на изменение образа жизни. Следует отметить, что данные рекомендации описаны для пациентов с диагностированным СД 2 типа и НЬА1с <7%, и в качестве обоснования можно представить данные множества исследований, показывающих, что максимальное снижение глюкозы в крови при помощи диетотерапии составляет 5,6 ммоль/л, в среднем -2,8 ммоль/л, или 1-1,5% НЬА1с. Иными словами, данные рекомендации могут быть приемлемы для пациентов с недавно развившимся СД 2 типа, у которых основным патогенетическим дефектом, вероятнее, является умеренная инсулинорезистентность. Схожие рекомендации имеются в Канадских алгоритмах по управлению СД 2008 г. [9], где в течение 2-3 мес до инициации медикаментозной терапии возможно назначение только диеты в сочетании с физической активностью, при этом следует отметить, что возможным предельным уровнем НЬА1с для такого назначения является НЬА1с <9%, при более высоких цифрах согласно Канадскому алгоритму показана комбинация двух ПСП.
51
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
В Российских рекомендациях 2009 г. на первом этапе терапии СД 2 типа рекомендованы мероприятия по изменению образа жизни наряду с одновременным назначением метформина. Данная рекомендация также обоснована данными многочисленных исследований, демонстрирующих неэффективность диетотерапии в отсутствие медикаментозного лечения для большинства пациентов. Первичной целью диетотерапии согласно SDM является достижение гликемических целей, и хотя потеря 2,5-5 кг при умеренном повышении гликемии может быть достаточной для восстановления показателей, близких к нормогликемии, - снижение массы тела является вторичной целью. Среди пациентов, у которых преобладает инсулинодефицит уменьшение веса может не привести к улучшению показателей гликемии. На втором этапе терапии или если показатели гликемического контроля составляют: 7% <НЬА1с <8,9%, гликемия натощак 8,3-11,1 ммоль/л, постпрандиальная гликемия 11,1-16,7 ммоль/л, - необходимо инициировать медикаментозную терапию, и как и в обновлении рекомендаций ADA/EASD от 2012 г по коррекции гипергликемии при СД 2 типа, SDM, в качестве первой линии рассматривает метформин. Данная рекомендация к использованию метформина в качестве инициирующего препарата определяется сахароснижа-ющим потенциалом, относительно низкой стоимостью, относительно мягким профилем побочных эффектов, и продемонстрированными преимуществами среди пациентов с избытком массы тела [8].
На третьем этапе терапии или если показатели гликемического контроля составляют: 9% <НЬА1с <11%, гликемия натощак 11,2-16,7 ммоль/л, постпрандиальная гликемия 16,8-19,4 ммоль/л, - алгоритм предлагает дифференцированный подход добавления второго препарата к метформину. Выбор препарата на этапе комбинации двух сахароснижающих средств определяется преобладанием инсулинорезистентности, относительного инсулинодефицита либо наличием ин-кретинового дефекта. Другими словами, больным с избыточной массой тела или ожирением, избыточной продукцией глюкозы печенью рекомендованы сенси-тайзеры (метформин или тиазолидиндион), пациентам с нормальной массой тела могут быть назначены ингибиторы ДПП-4, препараты сульфонилмочевины, гли-ниды или ингибиторы альфа-глюкозидаз, а пациентам с избыточной массой тела можно рекомендовать аго-нисты ГПП-1. Предпочтение тому или иному препарату отдается исходя из показаний (механизма действия), плейотропных эффектов, побочных реакций, стоимости с учетом противопоказаний, в первую очередь перед назначением того или иного средства необходимо проверить функцию печени и почек.
При недостижении целей гликемического контроля на фоне терапии двумя сахароснижающими средствами в клинически эффективных дозах через 3 мес SDM рекомендует добавить третий препарат из перечисленных групп (производные сульфонилмочевины, ингибиторы ДПП-4, аналоги ГПП-1, тиазолидиндион)
либо базальный инсулин. Все препараты рекомендовано титровать до клинически эффективных доз.
На четвертом этапе терапии либо если показатели гликемического контроля пациента на визите составляют: HbAlc >11%, гликемия натощак >16,7 ммоль/л, постпрандиальная гликемия >19,4 ммоль/л, - целесообразно инициировать интенсифицированную инсу-линотерапию. При инициации интенсифицированной инсулинотерапии предыдущую терапию некоторыми пероральными средствами целесообразно оставить (исключение - сочетание прандиального инсулина и секретагогов), при назначении смешанного инсулина возможна комбинация с сенситайзерами.
При выборе того или иного сахароснижающего агента рекомендуется также учитывать следующие факторы.
1. Оценить противопоказания, предосторожности при приеме того или иного сахароснижающего средства, а также учесть ограничения регуляторных органов, собственные в каждой стране, где внедряется данная программа поэтапного управления. Например,
• Метформин является единственным препаратом, который одобрен FDA (Федеральное агентство по контролю за лекарственными препаратами и пищевыми продуктами, США) к применению у лиц моложе 18 лет для терапии СД 2 типа.
• Поскольку все пероральные сахароснижающие препараты (ПССП) метаболизируются и/или выводятся через печень, их применение не рекомендовано при тяжелых нарушениях печеночной функции. При назначении тиазолидиндионов и вилдаглиптина целесообразно перед инициацией и во время терапии мониторировать показатели трансаминаз.
• Поскольку некоторые ПССП выводятся через почки, еще одним мониторируемым показателем является содержание креатинина в сыворотке крови, и при наличии заболевания почек в анамнезе и уровне сывороточного креатинина >2,0 мг/дл, или 180 ммоль/л, могут быть назначены препараты из групп тиазоли-диндионов и глинидов. При уровне креатинина между 120-180 ммоль/л все имеющиеся в распоряжении врача ПССП, за исключением метформина, могут быть назначены. При уровне креатинина менее 120 ммоль/л возможно назначение метформина.
• Необходимо помнить о том, что некоторые пациенты имеют аллергию к сульфонамидам (в том числе к производным сульфонилмочевины).
• Пациентов, которым предполагается назначение метформина или акарбозы, необходимо предупредить о возможных побочных эффектах со стороны желудочно-кишечного тракта
2. Необходимо определить, достаточно ли монотерапии ПСП или необходимо назначение комбинации. Как было изложено выше, выбор моно- либо комбинированной терапии определяется исходным уровнем HbA1c, а также показателями ГПН и ППГ и сахаросни-жающей мощностью препаратов.
3. Обсудить, преобладает ли дефект инсулинорезистентности либо инсулинодефицита. Если на момент
52
Гликемические цели: НЬА1с < 7%, перед едой: 3,9-6,7 ммоль/л, после еды 8,9 ммоль/л
Самоуправление
школа диабета принципы самоконтроля
Диетотерапия + физ.акт-ть
позволит! НЬА1с 1-2%
Эмоциональное здоровье
- психосоциальная поддержка/мотивация
- оценка тревожности/депрессии
НЬА1с 7-8,9%
ГПН 8,3-11,1 ммоль/л ГПП 11,1-16,7 ммоль/л
При недостижении целей
Метформин - титровать до клинически эффективной дозы (при непереносимости или наличии противопоказаний, выбери исходную терапию среди препаратов, указанных в разделе «комбинация 2-х препаратов»
НЬА1с 9-11%
ГПН 11,2-16,7 ммоль/л ГПП 16,8-19,4 ммоль/л
При недостижении целей через 3 мес
Комбинация 2-х препаратов - титровать до клинически эффективной дозы
ж
и
и
Быстрое I гликемии Т опыт применения I стоимость Риск гипо Прибавка в весе
Инкретиновый дефект Ингибитор ДПП-4/ ГПП-1 агонист
П
Хорошая переносимость Простой режим дозиров. Нет гипо Т стоимость Нейтрален для веса
к
Инсулино-резистентность
тзд
Д I
I массы тела Хорошая
Нет гипо переносимость Инъекции (ручка) Простой режим
Т стоимость дозиров.
Поб.эф. ЖКТ Нет гипо
(тошнота) Т стоимость
Нейтрален для веса
При недостижении целей через 3 мес ^
Комбинация 3-х препаратов - титровать до клинически эффективной дозы
+ базальный инсулин
или
ТЗД, ДПП-4 ГПП-1
+ базальный инсулин
или ТЗД, или ПСМ
+ базальный инсулин
или
ПСМ, ДПП-4 ГПП-1
11 При недостижении целей через 3 мес
Мультидозная (интенсифицированная) инсулинотерапия
базальный инсулин&прандиальный (в основные приемы пищи) ± ПСП (1 или более) Смешанный инсулин ± Сенситайзер (ы)
НЬА1с> 11%
ГПН> 16,7 ммоль/л ГПП >19,4 ммоль/л
1/
базальный инсулин&прандиальный (все приемы пищи) ± Сенситайзер (ы)
Рис. 26.1. Алгоритм назначения сахароснижающей терапии на момент первого визита к врачу, а также при последующем ведении пациента
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
53
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
постановки диагноза имеется избыток массы тела или ожирение, следует отдать предпочтение препаратам, воздействующим на инсулинорезистентность, - мет-формину и тиазолидиндионам (ТЗД).
Обе группы препаратов являются инсулиновыми сенситайзерами, при этом метформин предпочтительно подавляет выброс глюкозы печенью, воздействуя в первую очередь на показатели гликемии натощак, в то время как ТЗД воздействуют на инсулинорезистентность преимущественно на уровне периферических тканей (мышечная, жировая, а также печень), добиваясь менее быстрого, но более стойкого, чем препараты сульфонилмочевины и метформин, контроля гликемии. Учитывая, что оба класса препаратов (ТЗД и бигуаниды) не стимулируют секрецию инсулина, риск гипогликемии остается низким. Препараты, стимулирующие секрецию инсулина, следует рекомендовать пациентам, не имеющим избытка массы или ожирения, вероятнее, имеющим относительный инсулинодефицит (речь не идет о глюкозозависимой стимуляции секреции инсулина и терапии инкретинами).
Мониторинг, наблюдение и обратная связь с пациентом, согласно данному алгоритму, индивидуализированы. Всем пациентам с впервые назначенной терапией рекомендуется мониторировать глюкозу 4 раза в день в течение первой недели, желательно в различные временные точки, для получения более полной картины гликемического профиля. К концу первой недели врач должен получить информацию из дневника питания и показатели самоконтроля и проанализировать наличие гипогликемических эпизодов для принятия вопроса о титрации и режиме терапии. Если средний показатель глюкозы в крови снизился более чем на 10% от исходной средней гликемии, следует продолжить терапию в той же дозе и назначить следующий визит через 2 нед.
Необходимо отметить, что в данной программе фокус управления диабетом распространился, помимо контроля гликемии, на достижение и удержание целевых показателей липидов и артериального давления. Следует также подчеркнуть, что алгоритм поэтапного управления диабетом не поддерживает тактику наблюдения и ожидания клинической манифестации рисков, которые несут дислипидемия и артериальная гипертензия, так как явные симптомы этих метаболических нарушений ассоциированы с возрастом и слишком медленно и отсроченно распознаются. Кроме того, маловероятно, что при наличии одного изменения отсутствуют другие, поэтому существуют рекомендации скринировать пациента при обнаружении одного метаболического нарушения (гипергликемия, АГ, дислипидемия) на предмет наличия других. Так, риск гипертензии или дислипидемии при сопутствующем СД 2 типа достигает 80%. Касательно конкретных рекомендаций по выбору фармакотерапии при артериальной гипертензии и дислипидемии. Далее в данной главе представлены алгоритмы принятия решений в отношении сахароснижающей терапии и достижения гликемического контроля у пациентов с СД 2 типа.
26.2. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
26.2.1. Мониторинг. Использование глюкометра и дневника
Самоконтроль уровня глюкозы в крови 2-4 раза в день (например, перед приемами пищи, через 2 ч после начала приема пищи, перед сном). Частота определения может быть изменена в зависимости от финансовых возможностей и технических навыков пациента, состояния гликемического контроля, наличия глюкометров; пациенты, пользующиеся инсулином, должны по мере необходимости определять содержание глюкозы в крови в 3 ч ночи.
Система постоянного мониторирования глюкозы (CGMS). Возможно дополнительное назначение непрерывного мониторинга гликемии для лучшего выявления ее изменений.
26.2.2. Наблюдение
Ежемесячно. Посещение врача в период коррекции терапии (иногда требуется еженедельный контакт по телефону).
Один раз в 3 мес. Гипогликемия; лекарственная терапия; масса тела/ИМТ; диетотерапия и физическая активность; АД; данные самоконтроля гликемии (загрузка данных из глюкометра); НЬА1с; осмотр глаз и стоп; обучение управлению диабетом и правильному питанию; помощь в отказе от курения; назначение аспирина; планирование беременности - для женщин репродуктивного возраста; диагностика депрессии.
В момент установления диагноза, а затем ежегодно.
Помимо мероприятий, выполняемых один раз в 3 мес, необходимо добавить следующее: сбор анамнеза и полный осмотр пациента; определение липидного профиля натощак; тест на альбуминурию; осмотр глаз с расширенными зрачками; осмотр полости рта; неврологическое обследование; полное обследование стоп (пульсация, состояние нервов, осмотр); направление на обучение управлению диабетом и правильному питанию.
Наблюдение за осложнениями. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, почек, сетчатки, нервной системы, стоп, полости рта и кожи.
Корреляция уровней НЬА1с и данных самоконтроля уровня глюкозы в крови.
Если уровень НЬА1с*, то средняя гликемия:
7% ~ 8,3 ммоль/л;
8% ~ 10,0 ммоль/л;
9% ~ 11,7 ммоль/л;
10% ~ 13,6 ммоль/л;
11% ~ 15,6 ммоль/л;
12% ~ 17,2 ммоль/л;
13% ~ 19,2 ммоль/л;
14% ~ 21,1 ммоль/л.
* При верхней границе нормального диапазона для НЬА1с - 6%.
54
26.3. АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
На момент визита пациента Снижение уровня HbAlc
HbAlc < 7% ГПН (содержание глюкозы в плазме натощак) >3,9, <6,7 ммоль/л ВГМ (выборочная гликемия) <8,9 ммоль/л Этап диетотерапии и физической нагрузки (ДФН) 1-2%
HbAlc 7-8,9% Этап монотерапии метформином + ДФН 1-2% ГПН 8,3-11,1ммоль/л ВГМ 11,1-16,7 ммоль/л
HbA1c9-11% ГПН 11,1-16,7 ммоль/л ВГМ 16,7-19,4 ммоль/л Этап комбинированной терапии двумя пероральными препаратами + ДФН 2-4%
Инсулинорезистентность: тиазолидиндион Относительный инсулинодефицит: препарат сульфонилмочевины, натеглинид, репаглинид или ингибитор альфа-глюкозидаз Инкретиновый дефект: ингибитор ДПП-4, аналог ГПП-1
Нет эффекта через 3 мес Комбинированная терапия тремя сахароснижающими (нет снижения НЬА1с) средствами: добавление препарата с комплементарным механизмом действия из групп: производные сульфонилмочевины, тиазолидиндион, ингибиторы ДПП-4 или агонисты ГПП-1 либо добавление к комбинации из двух препаратов базального инсулина
HbA1c>11% ГПН >16,7ммоль/л ВГМ >19,4ммоль/л Этап интенсифицированной инсулинотерапии (инсулин + ДФН ± пероральные средства) Базальный / болюсный инсулин УКИ — УКИ — УКИ — ИДД ± пероральное(ые) средство(а) либо смешанный инсулин УКИ/1\1-0-УКИ/1\1-0 ± сенситайзер(ы) Неограниченное
Комментарии
1. Данный алгоритм двусторонний; переход от стадии к стадии может происходить в любую сторону.
2. Возможно сочетанное назначение сенситайзеров инсулина (метформин и/или тиазолидиндион) и его препаратов.
3. Снижение показателей гликемии на 0,8-1,7 ммоль/л и/или HbAlc на 0,5-1% в течение месяца считается значимым улучшением.
4. Пациентов следует направлять на обучение управлению диабетом и правильному питанию в момент установления диагноза, а затем каждый год.
Инсулины.
УКИ - ультракороткий инсулин (глулизин, лизпро, аспарт). ИДД - инсулин длительного действия (гларгин, детемир). N - инсулин NPH или NPH-подобный инсулин. 0 - ничего.
Схема приема / введения:
утром - днем - вечером - перед сном.
55
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
26.3.1. Диабет 2 типа: диета и физическая активность / начало
#
На момент установления диагноза: в качестве монотерапии либо в комбинации с метформином, комбинацией из двух, трех средств или инсулинотерапией
Начать лечение Диетологические рекомендации:
Обследование: Общее содержание жира — 30% от общего калоража
ИЬЛ1с, самоконтроль уровня глюкозы в крови, липидный профиль, или меньше при наличии ожирения и повышенном
альбуминурия уровне ЛНП
Диетологический анамнез или дневник питания за 3 дня (основные Насыщенные жиры <10% от общего калоража; <7%
и промежуточные приемы пищи с указанием времени и размеров при повышенном уровне ЛНП
порций) Потребление холестерина <300 мг/день
Оценка адекватности питания Потребление натрия <2400 мг/день
Рост / вес / ИМТ Ограничение количества белка до 0,8 г/кг/день
Целевая масса тела / нарушения пищевого поведения (около 10% от общего калоража) при наличии
Физическая готовность организма макроальбуминурии
(сила, гибкость, выносливость) Снижение общего калоража на 10-20%
Время, продолжительность и вид физической активности при ИМТ > 25 кг/м2
Цели:
Показатели гликемии и НЬЛ1с в целевом диапазоне
ЛНП < 2,5 ммоль/л (<1,8 ммоль/л) при очень высоком риске
триглицериды <1,7 ммоль/л
АД < 130/80 мм рт.ст.
Соотношение альбумин/креатинин мочи <3,4 мг/ммоль
ИМТ <25 кг/м2
Регулярная физическая активность
Программа:
Установить время основных и промежуточных приемов пищи Запланировать постоянные количества углеводов для основных и промежуточных приемов пищи, что позволит достичь гликемических ориентиров (см. «Образец плана питания»).
Установить режим регулярной физической активности в зависимости от физической готовности организма
Образец плана питания
Наблюдение Прием пищи УЕ Мясо/суб. Жир
Медицинское — в течение 1 мес. Завтрак 3-4 0-1 0-1
Диетологическое — в течение 2 нед. ППП 1-2 0 0-1
Обед 3-4 2-3 1-2
ППП 1-2 0 0-1
Ужин 3-4 2-3 1-2
ППП 1-2 0 0-1
1 УЕ — 1 углеводная единица = 15 г = 60-90 ккал
1 мясо/суб. — 28 г = 7 г белка и 5 г жира, 50-100 ккал
1 доп. жир — 1 порция = 5 г жира, 45 г ккал
Овощи — 1-2 порции в день с каждым приемом пищи,
в плане питания не учитываются
ППП — промежуточный прием пищи
Суб. — субпродукты
#
56
26.3.2. Диабет 2 типа: диета и физическая активность / коррекция
Пациент на стадии Цели терапии: диетотерапии и физической • НЬА1с <7% нагрузки, не достигает целей • Гликемия натощак 3,9-6,7 ммоль/л • Гликемия после еды <8,9 ммоль/л
Провел ли пациент на стадии диетотерапии и физической нагрузки более 3 мес? Да Назначить пероральное средство; переход к разделу «Диабет 2 типа: выбор пероральных средств»
Нет Коррекция диетотерапии и физической нагрузки Питание: • Изменить поступление углеводов • Снизить поступление жиров • Изменить размеры порций и промежутки между приемами пищи Физическая активность / нагрузка: • Увеличить частоту и продолжительность физической нагрузки • Предложить другие виды физической активности Наблюдение Медицинское — ежемесячно; наблюдение проводить на основе данного алгоритма. См. «Изменения образа жизни с целью снижения массы тела».
26.3.3. Диабет 2 типа: выбор пероральных средств
Шаг 1 - определить состояние печеночной и почечной функций.
Шаг 2 - назначить пероральное средство, основываясь на показаниях к применению.
Алгоритм выбора пероральных средств
Метформин Препарат сульфонилмочевины Ингибитор альфа-глюкозидаз
За Ожирение Дислипидемия Инсулинорезистентность Высокая гликемия натощак Меньшая стоимость Инсулинодефицит Постпрандиальная гипергликемия Худые пациенты Меньшая стоимость Постпрандиальная гипергликемия
Против Лактат-ацидоз Гипоксия Возраст более 80 лет Застойная сердечная недостаточность Гипогликемия Прибавка веса Аллергия на сульфониламиды (редко) Нарушения желудочно-кишечного тракта Ограниченные клинические преимущества Более высокая стоимость
Тиазолидиндион Глиниды Ингибитор ДПП-4
За Инсулинорезистентность Ожирение Дислипидемия Инсулинодефицит Непостоянный график приема пищи Почечная недостаточность Постпрандиальная гипергликемия Отсутствие влияния на массу тела Хорошая переносимость
Против Периферический отек Сердечная недостаточность Прибавка веса Риск переломов Более высокая стоимость Гипогликемия Прибавка веса Прием во время еды Более высокая стоимость Более высокая стоимость Отсутствие данных долгосрочных исследований
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
26.3.4. Диабет 2 типа: Метформин/начало
#
На момент установления диагноза или при переходе от стадии диетотерапии и физической активности, стадии комбинированной терапии двумя или тремя средствами либо стадии инсулинотерапии
Назначить метформин
Оценить проводимую диетотерапию См. «Диабет 2 типа: диета и физическая активность/ начало». Основной эффект метформина заключается в снижении продукции глюкозы в печени Начальная доза (прием во второй половине дня во время еды): метформин — 500 или 850 мг в день Ожидаемый клинический результат — снижение концентрации НЬЛ1с на 1-2% Направить пациента на обучение управлению диабетом и правильному питанию Меры предосторожности и противопоказания: Беременность и лактация Риск лактатацидоза у пациентов со следующими состояниями: • нарушение функции почек (креатинин сыворотки) >124 мкмоль/л; • дисфункция печени (злоупотребление алкоголем, запои); • острый или хронический метаболический ацидоз; • острое сердечно-сосудистое или легочное заболевание; • возраст более 80 лет (исключение — клиренс креатинина указывает на сохранность почечной функции); • застойная сердечная недостаточность, требующая фармакотерапии; • внутривенное введение радиоконтрастных препаратов Побочные эффекты: Обычно дозозависимые и ограниченные Наиболее частые: диарея, тошнота, дискомфорт в животе Менее частые: металлический привкус во рту Примечание. Подробная информация о препарате имеется в листке-вкладыше в упаковке.
Наблюдение Медицинское — в течение 1 нед. Переход к разделу «Диабет 2 типа: Метформин/коррекция»
#
26.3.5. Диабет 2 типа: Метформин/коррекция
Пациент принимает метформин, не достигает целей Цели терапии: HbAlc <7% Гликемия перед едой 3,9-6,7 ммоль/л Гликемия после еды <8,9 ммоль/л
Принимал ли пациент максимальную дозу метформина на протяжении 2-4 нед? Да Цели терапии: HbAlc <7% Гликемия перед едой 3,9-6,7 ммоль/л Гликемия после еды <8,9 ммоль/л
Нет
Изменение дозы метформина, мг
Начало Далее Далее Далее Максимум
вечер утро / вечер утро / вечер утро / вечер утро / день / вечер
Метформин 500 мг 500 500 / 500 500 / 1000 1000 / 1000 1000 / 500 / 1000
Метформин 850 мг 850 850 / 850 - - 850 / 850 / 850
Увеличение дозы можно производить каждую неделю при использовании таблеток по 500 мг и один раз в 2 нед при приеме
таблеток по 850 мг; имеются таблетки по 1000 мг.
Примечание. Клинически эффективная доза — 2000 (2500) мг/сут.
Наблюдение
Медицинское — ежемесячно; наблюдение проводить на основе данного алгоритма.
Если желудочно-кишечные нарушения не прекращаются, возможна отмена метформина и переход на тиазолидиндион.
58
26.3.6. Диабет 2 типа: Стимулятор секреции / начало
На момент установления диагноза или при старте комбинированной терапии двумя или тремя средствами либо при добавлении базального инсулина
Назначить стимулятор секреции
Оценить проводимую диетотерапию и физическую активность См. «Диабет 2 типа: диета и физическая активность/начало» Стимуляторы секреции способствуют высвобождению инсулина из поджелудочной железы в ответ на поступление глюкозы Начальные дозы: • Натеглинид — 120 мг 3 р/сут, перед основными приемами пищи* • Репаглинид — 0,5 мг при НЬА1с <8%; 1-2 мг при НЬА1с > 8% и/или после лечения другими пероральными средствами; принимать перед основными приемами пищи* • Препараты сульфонилмочевины: Глибенкламид — 2,5 мг/сут Глибенкламид микронизированный — 1,75 мг/сут Глимепирид — 1 мг/сут Гликлазид МВ — 30 мг/сут Гликвидон — 30 мг/сут Ожидаемый клинический результат — снижение концентрации НЬА1с на 1-2% Направить пациента на обучение управлению диабетом и правильному питанию Меры предосторожности и противопоказания: • беременность и лактация, • известная повышенная чувствительность к препарату. Для препаратов сульфонилмочевины: • тяжелая аллергия на сульфопрепараты; • значительное нарушение почечной функции (т.е. содержание креатинина в сыворотке выше 177 ммоль/л), может потребоваться назначение более низкой дозы Побочные эффекты : • Гипогликемия ** • Прибавка веса Примечание. Подробная информация о препарате имеется в листке-вкладыше в упаковке.
Наблюдение Медицинское — контакт по телефону или личная консультация в течение 1 мес. Переход к разделу «Диабет 2 типа: секретагог/коррекция».
* Предупредить пациента о том, что не следует принимать препарат в случае пропуска приема пищи и принимать дополнительные дозы для дополнительных приемов пищи.
** Для предотвращения гипогликемии очень важно правильно планировать питание и избегать пропусков приема пищи. 26.3.7. Диабет 2 типа: Секретагог/коррекция
Пациент принимает стимулятор секреции, не достигает целей
Цели терапии: НЬА1с<7%
Гликемия перед едой 3,9-6,7 ммоль/л Гликемия после еды <8,9 ммоль/л
Принимал ли пациент максимальную дозу стимулятора секреции на протяжении 2-4 нед? Да Переход к разделу «Алгоритм ведения пациентов с СД 2 типа»
Нет
Изменение дозы натеглинида или репаглинида, мг: один раз в 1-2 нед
Принимать до еды Начало Далее Далее Максимум
Натеглинид 60 или 120 - - 120
Натеглинид 0,5 1 2 4
Изменение дозы препарата сульфонилмочевины, мг: один раз в 1-2 нед
Начало утро Далее утро Далее утро/вечер Далее утро/вечер Максимум утро/вечер
Глибенкламид 2,5 5 5/5 10/5 10/10
Микронизированный глибенкламид 1,75 3,5 7/- 10,5/- 14/-
Гликлазид МВ 30/- 60/- -/- 90/- 120/-
Гликвидон 15/- 30/- 60/- 60/30 или 30/30/30 60/60 или разбить на 3 приема
Глимепирид 1/- 2/- 3/- 4/- 8/-
Увеличение дозы можно производить каждые 1-2 нед.
Примечание. Клинически эффективная доза стимулятора секреции обычно составляет половину максимальной дозы. Наблюдение
Медицинское - ежемесячно; наблюдение проводить на основе данного алгоритма.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
26.3.8. Диабет 2 типа: Тиазолидиндион/начало
На момент установления диагноза или при старте комбинированной терапии двумя или тремя средствами
Назначить тиазолидиндион
Оценить проводимую диетотерапию
См. «Диабет 2 типа: диета и физическая активность/
начало».
Тиазолидиндионы — сенсибилизаторы к инсулину, основное действие которых проявляется в мышечной и жировой ткани
Начальные дозы (прием в первой половине дня): Пиоглитазон — 15 мг
Необходимо определить уровень АЛТ перед началом терапии; лечение не следует начинать при превышении верхней границы нормы более чем в 2,5 раза Ожидаемый клинический результат — снижение концентрации НЬЛ1с на 1-2%
Направить пациента на обучение управлению диабетом и правильному питанию
Наблюдение
Медицинское — контакт по телефону или личная консультация в течение 1-2 нед Переход к разделу
«Диабет 2 типа: тиазолидиндион/коррекция»
Меры предосторожности и противопоказания: ХСН (I—IV ФК по ИУНЛ)
Может вызывать или ухудшать течение сердечной недостаточности Беременность и лактация
Умеренная или тяжелая сердечная недостаточность Заболевания печени
Диабет 1 типа (пациенты с аутоиммунными нарушениями и склонностью к кетозу)
Риск гипогликемии увеличивается при совместном использовании с препаратом сульфонилмочевины Периферические отеки
Необходимо принимать во внимание повышенный риск переломов у женщин
Побочные эффекты :
обычно легко переносятся; описана небольшая прибавка веса периферические отеки
Примечание. Подробная информация о препарате имеется в листке-вкладыше в упаковке.
26.3.9. Диабет 2 типа: Тиазолидиндион/коррекция
Пациент принимает тиазолидиндион, не достигает целей Цели терапии: НЬЛ1с<7% Гликемия перед едой 3,9-6,7 ммоль/л Гликемия после еды <8,9 ммоль/л
Принимал ли пациент максимальную дозу тиазолидин-диона на протяжении 8-12 нед? Да Переход к разделу «Алгоритм ведения пациентов с СД 2 типа»
Нет
Изменение дозы тиазолидиндиона, мг: один раз в 1-2 нед
Начало Далее Максимум
утро утро утро
Пиоглитазон 15 30 45
* Однократный прием в первой половине дня или в два приема в течение дня. Изменение дозы тиазолидиндиона можно проводить каждые 8-12 нед.
Примечание. Клинически эффективная доза тиазолидиндиона обычно равняется его максимальной дозе; необходим мониторинг периферических отеков (избыточную и/или быструю прибавку в весе); контролировать уровень АЛТ не реже одного раза в год. Наблюдение
Медицинское — ежемесячно; наблюдение проводить на основе данного алгоритма.
Если уровень трансаминаз в сыворотке в 3 раза превышает норму или развивается желтуха, тиазолидиндион следует отменить; умеренное повышение уровня АЛТ (превышающее верхнюю границу нормы в 1-2,5 раза) требует дальнейшего обследования и более частого определения уровней АЛТ — см. «Диабет 2 типа: выбор пероральных средств».
60
26.3.10. Диабет 2 типа: Ингибитор ДПП-4/начало
На момент установления диагноза или при старте комбинированной терапии двумя или тремя средствами
Оценить проводимую диетотерапию и физическую активность См. «Диабет 2 типа: диета и физическая активность/начало». Ингибиторы ДПП-4 усиливают высвобождение инсулина и подавляют глюкозозависимую секрецию глюкагона посредством повышения уровня эндогенного ГПП-1 Ситаглиптин и саксаглиптин можно принимать во время еды и независимо от приема пищи; возможно назначение монотерапии или комбинации с метформином, производными сульфонилмочевины или тиазолидиндионом (пиоглитазоном) Вилдаглиптин принимается независимо от приема пищи, зарегистрирован к применению в качестве монотерапии, а также в составе комбинированной терапии с метформином, тиазолидиндионом, производными сульфонилмочевины, а также инсулином Ожидаемый клинический результат — снижение концентрации НЬЛ1с примерно на 1%; отсутствие влияния на массу тела Меры предосторожности и противопоказания: Известная повышенная чувствительность к препарату Почечная недостаточность (уменьшить дозу) Беременность — категория В Панкреатит — редко Риск гипогликемии — при комбинации с производными сульфонилмочевины или инсулина Для пациентов, получающих постоянную терапию ингибиторами цитохрома р450, использовать более низкие дозы саксаглиптина Побочные эффекты; обычно хорошо переносятся Примечание. Подробная информация о препарате имеется в листке-вкладыше в упаковке.
#
Лечение ситаглиптином, вилдаглиптином или саксаглиптином начинают в зависимости от функции почек
Степень нарушения почечной функции Концентрация креатинина в сыворотке, мкмоль/л Клиренс креатинина Доза ситаглиптина Доза вилдаглиптина Доза саксаглиптина
Легкая или отсутствие нарушений <150 для мужчин, <133 для женщин >50 мл/мин 100 мг 50 мг 1 или 2,5 или 5 мг ежедневно 2 р/сут 1 р/сут
Умеренная >150-265 для мужчин, > 133-221 для женщин >30-49 мл/мин 50 мг ежедневно Не рекомендовано (недостаточно данных) 2,5 мг 1 р/сут
>265 для мужчин, >221 для женщин <30 мл/мин 25 мг Не рекомендовано 2,5 мг 1 р/сут ежедневно (не достаточно данных)
Направить пациента на обучение управлению диабетом и правильному питанию; следить за содержанием креатинина в сыворотке и рассчитывать клиренс креатинина каждый год с использованием формулы Кокрофта-Голта.
Наблюдение Медицинское — контакт по телефону или личная консультация в течение 1-2 нед. Переход к разделу «Диабет 2 типа: ДПП-4/коррекция».
#
26.3.11. Диабет 2 типа: Ингибитор ДПП-4/коррекция
Возможно, потребуется назначение меньшей дозы, что зависит от содержания креатинина в сыворотке и клиренса креатинина; см. «Диабет 2 типа: ингибитор ДПП-4/начало».
Пациент принимает ингибитор ДПП-4, не достигает целей Цели терапии: НЬЛ1с < 7% Гликемия перед едой 3,9-6,7 ммоль/л Гликемия после еды <8,9 ммоль/л
Принимает ли пациент клинически эффективную дозу ингибитора ДПП-4 менее 3 мес? Да Продолжить лечение; наблюдение проводить на основе данного алгоритма.
Нет
Принимает ли пациент комбинацию ингибитора ДПП-4 и метформина или ингибитора ДПП-4 и тиазолидиндиона? Да Возможно, требуется назначение другой комбинации См. «Алгоритм ведения пациентов с СД 2 типа».
Нет
Возможно назначение метформина или тиазолидиндиона в дополнение к ингибитору ДПП-4.
См. «Диабет 2 типа: метформин/начало» и «Диабет 2 типа: тиазолидиндион/начало». Следить за содержанием креатинина в сыворотке и рассчитывать клиренс креатинина каждый год с использованием формулы Кокрофта-Голта. Коррекцию дозы производить в зависимости от функции почек. См. «Диабет 2 типа: ингибитор ДПП-4/начало». Наблюдение
Проводить на основе данного алгоритма.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
26.3.12. Диабет 2 типа: Ингибитор альфа-глюкозидаз/начало
На момент установления диагноза или переходе от стадии
диетотерапии и физической активности либо в качестве добавления
к текущей терапии, если НЬА1с близок к целевому начению, а
показатели постпрандиальной гликемии превышают целевые
Назначить ингибитор альфа-глюкозидаз
Оценить проводимую диетотерапию Меры предосторожности и противопоказания:
См. «Диабет 2 типа: диета и физическая активность/начало». Беременность и лактация
Ингибиторы альфа-глюкозидаз замедляют распад углеводов Почечная недостаточность (креатинин сыворотки >177мкмоль/л)
Начальные дозы: Воспалительные заболевания кишечника
Акарбоза — 25 мг Изъязвление кишечника
перед самым большим приемом пищи в течение суток Частичная непроходимость кишечника
Дозу акарбозы титруют один раз в неделю, Любое хроническое заболевание кишечника
чтобы свести к минимуму побочные эффекты Нарушение функции печени (цирроз)
со стороны желудочно-кишечного тракта Диабетический кетоацидоз
Рекомендовать пациенту пользоваться для устранения Побочные эффекты :
гипогликемии таблетками глюкозы, а не сахаром Вздутие живота, боль в животе, диарея
Ожидаемый клинический результат — Со временем частота и интенсивность побочных эффектов
снижение концентрации НЬА1с на 0,5-1,0% снижается
Направить пациента на обучение управлению диабетом Примечание. Подробная информация о препарате
и правильному питанию имеется в листке-вкладыше в упаковке.
Наблюдение
Медицинское — в течение 1-2 нед.
Переход к разделу «Диабет 2 типа:
ингибитор альфа-глюкозидаз/коррекция».
26.3.13. Диабет 2 типа: Ингибитор альфа-глюкозидаз/коррекция
Пациент принимает ингибитор альфа-глюкозидазы, Цели терапии: НЬА1с <7%
не достигает целей Гликемия перед едой 3,9-6,7 ммоль/л Гликемия после еды <8,9 ммоль/л
Принимал ли пациент максимальную переносимую Да Переход к разделу «Алгоритм ведения пациентов с СД 2 типа»
дозу ингибитора альфа-глюкозидазы на протяжении Целесообразна отмена ингибитора альфа-глюкозидазы, если
4-8 нед? он используется в комбинации с прандиальным инсулином
Нет
Изменение дозы ингибитора альфа-глюкозидаз, мг:
Начало Далее Далее Максимум
ИАГ 25 мг в день 25 мг 2 раза в день 25 мг 3 раза в день 1100 мг 3 раза в день
Увеличение дозы можно производить на 25 мг/день в неделю при хорошей переносимости. Максимальная доза акарбозы — 50 мг 3 раза в день для пациентов с массой тела < 60 кг; клинически эффективная доза — 50-100 мг 3 раза в день перед едой при массе тела более 60 кг. Наблюдение
Медицинское — ежемесячно; наблюдение проводить на основе данного алгоритма.
Необходимо определять содержание трансаминаз в сыворотке каждые 3 мес в течение первого года,
а затем — время от времени. При повышении уровня трансаминаз следует отменить ингибитор альфа-глюкозидазы.
Следует также отменить ингибитор альфа-глюкозидазы, если побочные эффекты не сглаживаются
в течение 1-2 мес после начала лечения.
См. «Диабет 2 типа: выбор пероральных средств».
62
26.3.14. Диабет 2 типа: Выбор комбинированной терапии
Добавить один из этих препаратов:
Метформин Препарат сульфонилмочевины Ингибитор ДПП-4 Аналог ГПП-1 Тиазолидиндион
о ф
о ф
а п
е р
П
-4 -П
П Д
р
от ит
б
П П
о
и д
За: повышение постпрандиальной гликемии, худые пациенты, меньшая стоимость
Против: гипогликемия, прибавка веса
За повышение гликемии натощак, пациенты с ожирением или худые, меньшая стоимость , отсутствие влияния на мас< тела.
Протш почечная недостаточность, лактацидоз, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта
За: повышение гликемии натощак, пациенты с ожирением или худые, меньшая стоимость , отсутствие влияния на массу тела
Против: почечная недостаточность, лактацидоз, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта
За: повышение постпрандиальной гликемии, худые пациенты, меньшая стоимость
Против: гипогликемия, прибавка массы тела
З; повышение гликемии натощак, пациенты с ожирением или худые, меньшая стоимость , отсутствие влияния на массу тела Протш почечная недостаточность, лактацидоз, нарушения
со стороны желудочно-кишечного тракта
З< повышение постпрандиальной гликемии, меньшая стоимость
Против гипогликемия, прибавка веса
За: повышение гликемии натощак, пациенты с ожирением или худые, меньшая стоимость , отсутствие влияния на массу тела Против: почечная недостаточность, лактацидоз, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта
За: повышение постпрандиальной гликемии, худые пациенты, меньшая стоимость
Против: гипогликемия, прибавка веса
За: повышение постпрандиальной гликемии, отсутствие влияния на массу тела, хорошая переносимость Против: более высокая стоимость
За: повышение постпрандиальной гликемии, потеря веса
Против: нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, более высокая стоимость
За: инсулино-
резистентность, повышение гликемии натощак, пациенты с ожирением, дислипидемия Против: застойная сердечная недостаточность, периферические отеки, прибавка веса, более высокая стоимость
За: повышение За: повышение За: инсулино-
постпрандиальной постпрандиальной резистентность, повышение
гликемии, отсутствие гликемии, потеря гликемии натощак,
влияния на массу тела, веса пациенты с ожирением,
хорошая переносимость Против: нарушения дислипидемия
Проти более высокая со стороны Против: застойная
стоимость желудочно-кишечного сердечная недостаточность,
тракта, гипогликемия, периферические отеки,
более высокая прибавка веса, более
стоимость высокая стоимость,
переломы
Не показано
За: инсулинорезистентность, повышение гликемии натощак, пациенты с ожирением, дислипидемия Против: застойная сердечная недостаточность, периферические отеки, прибавка веса, более высокая стоимость, переломы
Не показано
Зг инсулинорезистентность, повышение гликемии натощак, пациенты с ожирением, дислипидемия Против застойная сердечная недостаточность, периферические отеки, прибавка веса, более высокая стоимость, переломы
За: повышение постпрандиальной гликемии, отсутствие влияния на массу тела, хорошая переносимость Против: более высокая стоимость
За: повышение постпрандиальной гликемии, потеря веса
Против: нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, более высокая стоимость
• Ингибитор альфа-глюкозидазы может быть назначен в том случае, если концентрация НЬА1с отклоняется от целевого диапазона на 0,5% и при нормальной переносимости препарата (отсутствие побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта).
• Репаглинид или натеглинид могут быть назначены взамен препарата сульфонилмочевины, если пациенту необходим гибкий график питания.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
26.3.15. Диабет 2 типа: Комбинированная пероральная терапия двумя сахароснижающими средствами/начало
#
На момент постановки диагноза или при переходе с этапа См. «Диабет 2 типа: пероральное средство + аналог ГПП-1/ монотерапии метформином или другим сахароснижающим начало», при добавлении или назначении эксенатида/ средством, если цели не достигнуты лираглютида
Начать комбинированную пероральную терапию (добавить второй препарат), оставив принимаемую дозу перорального средства неизменной Добавить дополнительную дозу второго перорального средства утром (препарат сульфонилмочевины во время еды), если не указано иное Метформин — 500 или 850 мг/сут, глибенкламид — 2,5 мг/сут, глибенкламид микронизированный — 1,5 мг/день, гликлазид — 30 мг/сут, гликвидон — 30 мг/сут, глимепирид — 1 мг/сут, репаглинид — 0,5 мг*, натеглинид — 120 мг*, пиоглитазон — 15 мг/сут, ситаглиптин — 100 мг/сут**, вилдаглиптин — 50 мг/сут, саксаглиптин — 5 мг/сут — в любое время * Перед каждым приемом пищи. ** Доза должна быть снижена при почечной недостаточности. См. «Диабет 2 типа: ингибитор ДПП-4/начало». Направить пациента на обучение управлению диабетом и правильному питанию Фиксированные комбинации (состав в мг): метформин / глибенкламид микронизированный 2,5 / 500, 5/500, 2,5/400 пиоглитазон / метформин 15/500, 15/850* пиоглитазон / глимепирид 30/2, 30/4* ситаглиптин / метформин 50/500, 50/1000 метформин / глипизид 2,5/250, 2,5/500, 5/500* вилдаглиптин/метформин 50/500, 50/850, 50/1000 * В России не зарегистрированы.
Наблюдение Меры предосторожности и противопоказания для всех Медицинское — в течение 1-2 нед. комбинированных препаратов: • Беременность и лактация • Почечная недостаточность • Нарушение функции печени Острая, хроническая интоксикация этанолом Примечание. Подробная информация о препарате имеется в листке-вкладыше в упаковке.
Переход к разделу «Диабет 2 типа: комбинированная пероральная терапия двумя сахароснижающими средствами/ коррекция».
#
26.3.16. Диабет 2 типа: Комбинированная пероральная терапия двумя сахароснижающими средствами/коррекция
Пациент на стадии комбинированной пероральной Цели терапии: НЬЛ1с <7%
терапии, не достигает целей Гликемия перед едой 3,9-6,0 ммоль/л Гликемия через 2 ч после еды: <7,5 ммоль/л
Принимал ли пациент максимальные дозы обоих Да Если цели терапии не достигаются в течение 3 мес,
пероральных средств на протяжении 8-12 нед? см. «Алгоритм ведения пациентов с СД 2 типа».
Нет
Коррекция пероральной терапии
См. отдельные алгоритмы для каждого из пероральных средств:
«Диабет 2 типа: метформин/коррекция»
«Диабет 2 типа: стимулятор секреции/коррекция»
«Диабет 2 типа: тиазолидиндион/коррекция»
«Диабет 2 типа: ингибитор ДПП-4/коррекция»
«Диабет 2 типа: ингибитор альфа-глюкозидазы/коррекция»
Наблюдение
Медицинское — ежемесячно; наблюдение проводить на основе данного алгоритма.
Если имеют место эпизоды гипогликемии, возможно снижение дозы препарата сульфонилмочевины.
Если уровень трансаминаз в сыворотке превышает верхнюю границу нормы более чем в 3 раза, отменить тиазолидиндион. В случае побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, возможно, требуется отмена ингибитора альфа-глюкозидазы. Если почечная недостаточность прогрессирует, провести коррекцию дозы ингибитора ДПП-4.
64
26.3.17. Диабет 2 типа: Пероральное средство + аналог ГПП-1/начало
От стадии монотерапии метформином или в качестве добавления к комбинированной терапии двумя или тремя сахароснижающими средствами
Назначить эксенатид/лираглютид
Оценить проводимую диетотерапию Эксенатид — это синтетический инкретиномиметик, который обладает следующими свойствами:
- стимулирует глюкозозависимую секрецию инсулина;
- подавляет глюкозозависимую продукцию глюкагона;
- замедляет опорожнение желудка;
- усиливает ощущение насыщения Дозирование:
Эксенатид: 5 мкг 2 р/сут подкожно в течение 1 мес, через мес возможно увеличить дозу до 10 мкг 2 р/сут с помощью ручки с фиксированной дозой Лираглютид: 0,6 мг 1 р/сут подкожно в течение недели, затем увеличить дозу до 1,2 мг 1 р/сут, через нед довести до клинически эффективной максимальной дозы 1,8 мг 1 р/сут с помощью ручки с фиксированной дозой Время инъекций:
Эксенатид: в течение 60 мин перед завтраком и ужином или двумя самыми крупными приемами пищи в течение дня (с промежутком не менее 6 ч); не вводить после еды
Лираглютид: один раз в сутки в любое время, независимо от приема пищи, в виде подкожной инъекции в живот, бедро или плечо. Место и время инъекции могут изменяться без коррекции дозы. Однако предпочтительнее вводить препарат приблизительно в одно и то же время суток в наиболее удобное для пациента время Изменение схемы приема пероральных средств:
• Метформин. Дозу не менять.
• Препарат сульфонилмочевины. Снизить принимаемую дозу на 50% при концентрации НЬЛ1с < 8% и на 30% при НЬЛ1 >8%. Обратить внимание на возможное развитие гипогликемии
• Тиазолидиндион. Дозу не менять.
Ожидаемый клинический результат — снижение концентрации НЬЛ1с примерно на 1%. В клинических исследованиях для эксенатида отмечалось снижение массы тела приблизительно на 2,2 кг в течение 30 нед. Направить пациента на обучение управлению диабетом
Наблюдение
Медицинское — в течение 1 мес. Переход к разделу «Диабет 2 типа: пероральное средство + аналог ГПП-1/коррекция»
Меры предосторожности и противопоказания:
Беременность и лактация
Терминальная почечная недостаточность
или почечная недостаточность с клиренсом
креатинина <30 мл/мин
Тяжелые поражения желудочно-кишечного
тракта
Панкреатит (редко) СД 1 типа
Для лираглютида — СН III-IV ФК по NYHA
противопоказан,
I-II ФК — с осторожностью
(недостаточно опыта применения)
Побочные эффекты:
Тошнота (наиболее распространенный), рвота и диарея (обычно дозозависимые и со временем нивелируются) Гипогликемия у пациентов, принимающих препараты сульфонилмочевины
Примечание. В связи с замедлением опорожнения желудка, пациенты, принимающие антибиотики, гормоны щитовидной железы, пероральные контрацептивы, препараты кумадина или другие средства, требующие быстрой абсорбции, должны принимать эти препараты за 1 ч до инъекции эксенатида. Если препараты нужно принимать во время еды, нужно делать это во время промежуточного приема пищи, когда экзенатид не вводится. Подробная информация о препарате имеется в листке-вкладыше в упаковке
65
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
26.3.18. Диабет 2 типа: Пероральное средство + аналог ГПП-1/коррекция
Пациент принимает одно или несколько пероральных средств, а также эксенатид/ лираглютид, но не достигает целей
Цели терапии: НЬА1с<7% Гликемия перед едой 3,9-6,0 ммоль/л
Гликемия через 2 ч после еды <7,5 ммоль/л
У пациента имеются Да Тошнота, рвота Принимаемая доза эксенатида
побочные эффекты 5 мкг 2 раза в день 10 мкг 2 раза в день
со стороны желудочно-кишечного тракта или гипогликемия? Легкие Продолжить прием 5 мкг* 2 раза в день в течение 1 мес Продолжить прием 10 мкг* 2 раза в день в течение 1 мес
Выраженные Отменить эксенатид Снизить дозу эксенатида до 5 мкг 2 раза в день или отменить *
Гипогликемия 5 мкг 2 раза в день 10 мкг 2 раза в день
Снизить дозу препарата Снизить дозу препарата
сульфонилмочевины сульфонилмочевины
или отменить его; или отменить его;
дозу эксенатида не менять дозу эксенатида не менять
* Возможно снижение дозы — прием один раз в день.
Принимал ли пациент клинически эффективную дозу эксенатида
Да
Концентрация НЬА1с превышает целевой диапазон менее чем на 1%
Концентрация НЬА1с превышает целевой диапазон на 1% или более
(10 мкг 2 раза в день), Получаемая терапия: Возможно дополнительное Аналог ГПП-1 следует отменить
лираглютида (1,8 мг/сут) Метформин + эксенатид назначение препарата и назначить инсулинотерапию
на протяжении (лираглютид) сульфонилмочевины
не менее 1 мес? Препарат или тиазолидиндион
сульфонилмочевины + метформин
эксенатид (лираглютид)
Тиазолидиндион + эксенатид
(лираглютид)
Если у пациента есть противопоказания или он принимает метформин + препарат сульфонилмочевины + эксенатид/ лираглютид либо метформин + тиазолидиндион + эксенатид/лираглютид, эксенатид/лираглютид следует отменить и назначить инсулинотерапию
Нет
Увеличить дозу до 10 мкг 2 раза в день через 30 дней для эксенатида; до 1,8 мг/сут для лираглютида через неделю Наблюдение проводить на основе данного алгоритма
26.3.19. Диабет 2 типа: выбор инсулинотерапии
Базальное введение инсулина назначить следующим пациентам:
■ Не желающим делать многократные инъекции.
■ С повышенной гликемией натощак, при этом пост-прандилаьная гликемия в пределах целевых значений.
■ Как переход к базис-болюсному режиму (инстен-сифцированной инсулинотерапии).
Введение смешанного инсулина назначить следующим пациентам:
■ С постоянным графиком и постоянным временем приема пищи.
■ С перерывом между завтраком и ужином менее 10 ч.
■ Не желающим делать многократные инъекции.
■ Смешанный инсулин назначить пациентам, не способным рассчитывать/менять дозы инсулина.
66
Базисно-болюсный режим назначить следующим пациентам:
■ С беспорядочным или непостоянным графиком, желающим иметь гибкий график приема пищи.
■ С вариабельным потреблением углеводов.
■ С перерывом между завтраком и ужином более 10 ч.
■ С редкими промежуточными приемами пищи, а также пациентам, желающим от них отказаться.
■ Работающим посменно либо часто путешествующим.
■ С постпрандиальной гипергликемией.
26.3.20. Диабет 2 типа: рекомендации по коррекции инсулинотерапии
Принципы базисно-болюсного режима инсулинотера-пии:
■ Необходимо пытаться имитировать физиологическую секрецию инсулина.
■ Общая доза инсулина должна состоять приблизительно из 50% базального инсулина и 50% болюс-ного инсулина.
■ Коррекция гликемии натощак проводится с помощью изменения режима введения базального инсулина.
■ Коррекция постпрандиальной гликемии проводится с помощью изменения режима введения болюс-ного инсулина.
Для оптимизации гликемического контроля следует пользоваться фактором коррекции и дополнительными инъекциями инсулина.
Изменение схемы введения инсулина при базально-болюсном режиме или при использовании смешанных инсулинов.
■ Коррекция инсулинотерапии проводится по результатам, полученным как минимум в течение 3 дней.
■ Определите, какая доза инсулина отвечает за выявленные нарушения (утренняя, дневная, вечерняя или вводимая перед сном).
■ Обычно единовременно следует изменять только одну дозу; однако, если все или большинство значений гликемии превышают 11,1 ммоль/л, можно увеличить общую дозу инсулина на 0,1 Ед/кг, распределив дополнительное количество в соответствии с используемой схемой инсулинотерапии.
■ Сначала производится коррекция гипогликемии.
■ Если общая доза инсулина превышает 1,5 Ед/кг, возможно назначение сенситайзера к инсулину или добавление второго сенситайзера; акцентировать внимание пациента на необходимость изменения образа жизни, направленного на снижение массы тела.
■ Если гипергликемия определяется круглосуточно, сначала проводится коррекция наивысшего значения; если все значения гликемии отличаются друг от друга не более чем на 2,8 ммоль/л, сначала проводится коррекция утренних значений.
При неспособности распознавать гипогликемию следует пользоваться значениями <5,6 и >8,9 ммоль/л.
26.3.21. Диабет 2 типа: базальный инсулин/начало
Назначение базального инсулина (ИДД — инсулин длительного действия).
Пероральные средства (одно или несколько) + ИДД: СД 2 типа, впервые выявленный при HbAlc >11% и при HbAlc >11% на момент визита пациента, ранее получавшего сахароснижающую терапию.
■ Следует назначить комбинированную пероральную терапию (секретагог + сенситайзер инсулина).
■ Назначить базальный инсулин: 0,2 Ед/кг ИДД перед сном*.
Например: 100 кг (масса тела) х 0,2 Ед/кг = 20 Ед ИДД в день (ввести перед сном).
После стадии комбинированной терапии при HbA1c >9%
Оставить схему приема пероральных средств прежней.
■ Добавить базальный инсулин: 0,2 Ед/кг ИДД перед сном*.
Например: 100 кг (масса тела) х 0,2 Ед/кг = 20 Ед ИДД в день (ввести перед сном).
После стадии комбинированной терапии и при HbA1c <9%
Оставить схему приема пероральных средств прежней.
■ Добавить базальный инсулин: 0,1 Ед/кг ИДД перед сном*.
Например: 100 кг (масса тела) х 0,1 Ед/кг = 10 Ед ИДД в день (ввести перед сном).
* Обычно ИДД назначают сначала перед сном (глар-гин можно назначить на любое - одно и то же - время суток; некоторым пациентам введение ИДД лучше назначать дважды в день; инсулин NPH можно поменять на ИДД).
Переход к разделу «Диабет 2 типа: базальный инсулин/коррекция».
Наблюдение
Медицинское - если инсулинотерапия назначена впервые, следует в течение 3 дней поддерживать ежедневный контакт по телефону; затем личная консультация - не позднее 2 нед; необходима круглосуточная возможность контакта по телефону в срочных случаях. В случае изменения схемы терапии - контакт по телефону или личная консультация не позднее 1 нед, затем личная консультация не позднее 1 мес.
Обучение - в течение 24 ч.
67
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
26.3.22. Диабет 2 типа: базальный инсулин/коррекция
Пациент пользуется базальным инсулином, не достигает целей Цели терапии: НЬА1с <7% Гликемия перед едой 3,9-6,0 ммоль/л Гликемия после еды <7,5 ммоль/л
Принимает ли пациент максимальные дозы перораль-ного средства (средств) и ИДД >0,5-0,7 Ед/кг/день? Да Переход к разделу «Диабет 2 типа: базальный/болюсный инсулин/начало»
Нет
Рекомендуемая коррекция инсулинотерапии
Время Гликемия натощак Коррекция инсулинотерапии
Утро
<3,9 ммоль/л
Уменьшить дозу ИДД на 1-2 Ед
6,7-13,9 ммоль/л Увеличить дозу ИДД на 2-4 Ед
>13,9 ммоль/л Увеличить дозу ИДД на 4-8 Ед
Комментарии.
1. Если выявляется дневная гипергликемия, возможен переход к базисно-болюсному режиму инсулинотерапии.
2. Доза инсулина может изменяться каждую неделю самим пациентом или лечащим врачом до тех пор, пока не будут достигнуты цели терапии.
3. Если цели гликемии не достигаются днем, вечером или перед сном — переход к разделу «Диабет 2 типа: базальный/болюсный инсулин/начало)».
4. Если действия инсулина не хватает на 24 ч, возможен переход к двум инъекциям ИДД в сутки.
Коррекция питания и физической активности
Низкие значения гликемии Высокие значения гликемии
Увеличить поступление углеводов с пищей или при физической Уменьшить поступление углеводов с пищей
активности Отменить промежуточный прием пищи
Добавить промежуточный прием пищи или увеличить его объем или уменьшить его объем
Снизить физическую активность Повысить физическую активность
26.3.23. Диабет 2 типа: базальный/болюсный инсулин/начало
Назначение базисно-болюсного режима инсулиноте-рапии.
УКИ - УКИ - УКИ - ИДД ± сенситайзер(ы) инсулина.
СД 2 типа, впервые выявленный при НЬА1с >11% и при НЬА1с >11% на момент визита пациента, ранее получавшего сахароснижающую терапию, или после стадии комбинированной терапии тремя средствами и при НЬА1с >9%.
■ Продолжить прием сенситайзера(ов) инсулина.
■ Назначить базальный инсулин: 0,2 Ед/кг ИДД перед сном*.
■ Назначить болюсный инсулин: всего 0,2 Ед/кг УКИ, распределив дозу по приемам пищи (возможна коррекция доз в дальнейшем в зависимости от плана питания).
Например: 100 кг (масса тела) = 6 Ед УКИ - 6 Ед УКИ -7 Ед УКИ - 20 Ед ИДД.
После стадии комбинированной терапии тремя средствами и при НЬА1с<9%:
■ Продолжить прием сенситайзер(ов).
■ Назначить базальный инсулин: 0,1 Ед/кг ИДД перед сном*.
68
■ Назначить болюсный инсулин: всего 0,1 Ед/кг УКИ, распределив дозу по приемам пищи (возможна коррекция доз в дальнейшем в зависимости от плана питания).
Например: 100 кг (масса тела) = 3 Ед УКИ - 3 Ед УКИ -4 Ед УКИ - 10 Ед ИДД.
После смешанного инсулина:
■ Снизить общую дозу инсулина на 10% при HbAlc <9% и не менять дозу инсулина при HbA1c >9%.
■ Распределить полученную дозу инсулина следующим образом: 50% - ИДД перед сном и 50% - общая доза УКИ, распределенная по приемам пищи (возможна коррекция доз в дальнейшем в зависимости от плана питания).
Например: общая доза смешанного инсулина = 90 Ед -10% = 81 Ед - общая доза инсулина в базисно-болюсном режиме.
Распределение: = 14 Ед УКИ - 13 Ед УКИ - 14 Ед УКИ -40 Ед ИДД.
* Обычно ИДД назначают сначала перед сном (гларгин можно назначить на любое (одно и то же) время суток); некоторым пациентам введение ИДД лучше назначать дважды в день; инсулин ИДД можно поменять на NPH, в особенности, если стоимость имеет значение).
Р.С. Маззе, Э. Строк, Г.Д. Симонсон, Р.М. Бергеншталь, А.С. Аметов, Т.Ю. Демидова, Е.В. Бова, С.В. Бутаева, Е.С. Славицкая, Е.П. Фирсова, Н.А. Черникова, Е.В. Иванова _ПОЭТАПНОЕ УПРАВЛЕНИЕ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
Переход от стадии базального инсулина (постепенное введение базально-болюсного режима инсулинотерапии):
■ Продолжить прием перорального средства (или средств).
■ Назначить 0,1 Ед/кг УКИ перед самым большим приемом пищи (с наибольшим количеством углеводов).
■ Целесообразно определять гликемию через 2 ч после еды с целью выявления приема пищи с наибольшим постпрандиальным подъемом гликемии.
■ Уменьшить дозу инсулина длительного действия (базального) на 0,1 Ед/кг.
Например: пациент с массой тела 100 кг и дозой ИДД = 70 Ед.
Доза болюсного инсулина = 0,1 Ед/кг - 100 кг = 10 Ед УКИ.
Доза базального инсулина = 70 Ед - (0,1 Ед/кг -100 кг) = 60 Ед ИДД.
Новая схема: 0 - 0 - 10 Ед УКИ - 60 Ед ИДД.
Введение дополнительных инъекций болюсного инсулина
Если гликемические ориентиры не достигаются, следует назначить дополнительные инъекции УКИ - 0,1 Ед/кг перед едой по необходимости, для каждой дополнительной инъекции перед едой следует уменьшить дозу инсулина длительного действия на аналогичную величину (0,1 Ед/кг); после введения второй инъекции УКИ перед едой секретагог - отменить, прием сенситайзера(ов) - продолжить.
Переход к разделу «Диабет 2 типа: базальный/болюс-ный инсулин/коррекция».
Наблюдение
Медицинское - если инсулинотерапия назначена впервые, следует в течение 3 дней поддерживать ежедневный контакт по телефону; затем личная консультация - не позднее 2 нед; необходима круглосуточная возможность контакта по телефону в срочных случаях. В случае изменения схемы терапии - контакт по телефону или личная консультация не позднее 1 нед. Обучение -если инсулинотерапия назначена впервые - в течение первых 24 ч, в остальных случаях - не позднее 2 нед.
26.3.24. Диабет 2 типа: базальный/болюсный инсулин/коррекция
#
Пациент пользуется базисно-болюсным
режимом инсулинотерапии, не достигает целей
Общая доза инсулина <1,5 Ед/кг? Нет Возможно назначение первого или второго сенситайзера к инсулину; указать
пациенту на необходимость изменения образа жизни с целью снизить массу тела;
если за 6 мес не происходит существенного улучшения, направить пациента
к диабетологу
Да
Коррекция базисно-болюсного режима инсулинотерапии
Время Гликемия натощак Коррекция инсулинотерапии
Утро <3,9 ммоль/л Уменьшить дозу ИДД на 1-3 Ед
6,7-13,9 ммоль/л Увеличить дозу ИДД на 1-3 Ед
>13,9 ммоль/л Увеличить дозу ИДД на 3-5 Ед или 10%
День <3,9 ммоль/л Уменьшить дозу УКИ утром на 1-3 Ед
6,7-13,9 ммоль/л Увеличить дозу УКИ утром на 1-3 Ед
>13,9 ммоль/л Увеличить дозу УКИ утром на 3-5 Ед или 10%
Вечер <3,9 ммоль/л Уменьшить дозу УКИ днем на 1-3 Ед
6,7-13,9 ммоль/л Увеличить дозу УКИ днем на 1-3 Ед
>13,0 ммоль/л Увеличить дозу УКИ днем на 3-5 Ед
Перед сном <5,6 ммоль/л Уменьшить дозу УКИ вечером на 1-3 Ед
6,7-13,9 ммоль/л Увеличить дозу УКИ вечером на 1-3 Ед
>13,9 ммоль/л Увеличить дозу УКИ вечером на 3-5 Ед или 10%
Комментарии. 1. Для промежуточных приемов пищи могут потребоваться дополнительные инъекции инсулина быстрого действия. 2. Если постпрандиальная гликемия через 2 ч превышает целевой диапазон, нужно увеличить дозу инсулина пищевого болюса на 1-2 Ед (при значениях 8,9-13,9 ммоль/л) или 2-4 Ед (при значениях >13,9 ммоль/л). 3. Целесообразно пользоваться соотношением инсулин/ углеводные единицы. 4. Если действия инсулина не хватает на 24 ч, возможен переход к двум инъекциям ИДД в сутки.
Изменение питания и физической активности
Низкие значения гликемии Высокие значения гликемии
Увеличить поступление углеводов с пищей или при физической активности Добавить промежуточный прием пищи или увеличить его объем Снизить физическую активность Уменьшить поступление углеводов с пищей Отменить промежуточный прием пищи или уменьшить его объем Повысить физическую активность
#
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
26.3.25. Диабет 2 типа: стадия смешанного инсулина/ начало
СД 2 типа, впервые выявленный при HbA1c >11% и при HbA1c >11% на момент визита пациента, ранее получавшего сахароснижающую терапию, или после стадии комбинированной терапии тремя средствами и при HbA1 >9%.
Назначение смешанного инсулина:
УКИ / NPH - 0 - УКИ / NPH - 0 ± сенситайзер(ы) инсулина.
Назначение смешанного инсулина или смеси инсули-нов:
■ Продолжить прием сенситайзера(ов) инсулина.
На момент установления диагноза и при HbA1c >11% или после стадии комбинированной терапии тремя средствами и при HbA1c >9%.
Смешанный инсулин (микст 75/25 и микст 70/30 представляют собой суспензии УКИ и инсулина NPH).
■ Назначить 0,2 Ед/кг утром и 0,2 Ед/кг вечером.
Например: 100 кг (масса тела) х 0,2 Ед/кг = 20 Ед инсулина утром и 20 Ед инсулина вечером (в сумме 40 Ед).
После стадии комбинированной терапии тремя средствами и при НЬА1с <9%.
Смешанный инсулин (микст 75/25 и микст 70/30 представляют собой суспензии УКИ и протамина).
■ Назначить 0,1 Ед/кг утром и 0,1 Ед/кг вечером.
Например: 100 кг (масса тела) х 0,1 Ед/кг = 10 Ед инсулина утром и 10 Ед инсулина вечером (в сумме 20 Ед).
Переход к разделу «Диабет 2 типа: смешанный инсулин/коррекция»
Наблюдение
Медицинское - следует в течение 3 дней поддерживать ежедневный контакт по телефону; затем личная консультация - не позднее 2 нед; необходима круглосуточная возможность контакта по телефону в срочных случаях.
Обучение - в течение первых 24 ч.
26.3.26. Диабет 2 типа: стадия смешанного инсулина/коррекция
#
Пациент пользуется смешанным инсулином,
не достигает целей
Общая доза инсулина <1,5 Ед/кг? Нет Возможно назначение первого или второго сенситайзера к инсулину; указать
пациенту на необходимость изменения образа жизни с целью снижения
массы тела; переход к разделу «Диабет 2 типа: базальный/болюсный
инсулин/начало»
Да
#
Коррекция инсулинотерапии смешанным инсулином
Время Гликемия натощак Коррекция инсулинотерапии
Утро
<3,9 ммоль/л
Уменьшить дозу смешанного инсулина вечером на 1-3 Ед
6,7-13,9 ммоль/л
Увеличить дозу смешанного инсулина вечером на 1-3 Ед
>13,9 ммоль/л
Увеличить дозу смешанного инсулина вечером на 3-5 Ед или 10%
День <3,9 ммоль/л Уменьшить дозу смешанного инсулина утром на 1-3 Ед
6,7-13,9 ммоль/л Увеличить дозу смешанного инсулина утром на 1-3 Ед
>13,9 ммоль/л Увеличить дозу смешанного инсулина утром на 3-5 Ед или 10%
Комментарии. 1. Коррекция инсулинотерапии проводится на основании значений гликемии, определяемых утром и вечером. 2. При коррекции инсулинотерапии смешанным инсулином дозы меняются в фиксированном соотношении, поэтому коррекция гликемического профиля в целом может быть затруднена; при персистирующих гипогликемии или гипергликемии — переход к разделу «Смесь инсулинов» или «Диабет 2 типа: базальный/болюсный инсулин/начало»
Изменения питания и физической активности
Низкие значения гликемии Высокие значения гликемии
Увеличить поступление углеводов с пищей или при физической активности Добавить промежуточный прием пищи или увеличить его объем Снизить физическую активность Уменьшить поступление углеводов с пищей Отменить промежуточный прием пищи или уменьшить его объем Повысить физическую активность
70
ЛИТЕРАТУРА
Wingard D.L., Barrett-Connor E.L. Heart disease and diabetes. In Diabetes in America. NIH publication № 95-1468. -1995. - P. 429-448.
NCEP expert panel // Third Report of the National Cholesterol Education program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment ofHigh Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). National Institutes of Health Pub. N 01-3670. 2001. Gaede P., Vadal P., Larsen N. et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. // N. Eng. J. Med. - 2003. - Vol. 348. - P. 383-393. Mazze R.S. et al. Ambulatory glucose profile: representation of verified selfmonitored blood glucose data. // Diabetes Care. -1987.- Vol. 10. - P. 111-117.
Mazze R.S., Simonson G.S. Staged Diabetes Management: a systematic evidencebased approach to the prevention and treatment of diabetes and its comorbidities. Proceedings of
б.
7.
Staged Diabetes Management: Worldwide outcomes 2000. Pract. Diabetes. Int. Suppl. 2001; 7: S1-S16. Mazze R.S. et al. Staged Diabetes Management: toward an integrated model of diabetes care. // Diabetes care. - 1994. -Vol. 17. - P. 56-66.
Rith-Najarian S. et al. Reducing lower extremity amputation due to diabetes: application of the Staged Diabetes Management in a primary care setting. // J. Fam. Pract. - 1998. - Vol. 47. -P. 127-132.
Mazze R.S. et al. Prevention, Detection, and Treatment of Diabetes in Adults. 5th edition, 2009, Matrex. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines, 2008. http://www.diabetes.ca/for-professionals/resources/ 2008-cpg.
10. Simonson G, Cuddihy, R, Reader D, Bergenstal R. nternational Diabetes Center treatment of type 2 diabetes glucose algorithm. // Diabetes Management - Vol. 1 - P. 175-189.
9.
71
