CC BY
77
Поэтапное эндоваскулярное и хирургическое вмешательство на сонных, почечных и коронарных артериях у пациентки с синдромом Такаясу (клиническое наблюдение)
Д.В. Истрин*, С.В. Роган, А.Г. Колединский, Н.В. Кучкина,
А.Ж. Абильдинова, Р.Ю. Попов, А.В. Степанов, Д.Г. Иоселиани
ГБУЗ “Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии" Департамента здравоохранения г. Москвы, Россия
Стенозирующе-окклюзирующее поражение почечных артерий является причиной 2-3% всех случаев артериальной гипертонии (1, 2). У 70-80% больных нарушение кровоснабжения почек вызывает стенозирующий атеросклеротический процесс, у 15-20% -фибромышечную дисплазию и у 5-10%-аорто-артерииты, в том числе синдром Такаясу, который характеризуется развитием в стенке преимущественно крупных артерий продуктивного воспаления, ведущего к их облитерации (1, 3). Так, прогрессирующее течение заболевания ведет к полной окклюзии измененных артерий, в том числе почечных, у 15-20% пациентов в течение трех лет (4, 5). Клинически окклюзия почечной артерии проявляется реноваскулярной гипертензией (33-83%), прогрессированием почечной недостаточности и увеличением риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (6). Применение интервенционных методов лечения сужений почечных артерий в целом позволило добиться благоприятных клинических результатов с низкой частотой осложнений на госпитальном этапе (7, 8). Среди пациентов с синдромом Такаясу преобладают молодые женщины, у которых, как правило, отсутствует атеросклеротическое поражения коронарных сосудов. Между тем в настоящее время обсуждается возможность ускоренного развития атеросклероза при длительном течении заболевания, которое может быть связано как с воспалительной активностью, так
* Адрес для переписки:
Истрин Дмитрий Владимирович
ГБУЗ ‘^ПЦ интервенционной кардиоангиологии” ДЗ г. Москвы
Россия, 1G1GGG Москва, Сверчков пер., 5
Тел.(+7 495) б24-9б-3б
E-mail: distrin@yandex.ru
Статья получена 3 октября 2G12 г
Принята в печать 19 декабря 2G12 г
и с проводимым лечением глюкокортикои-дами и цитостатиками. Так, у 3-10% пациентов в патологический процесс вовлекаются коронарные артерии, а симптомы стенокардии отмечаются у 14% пациентов (10). При этом остается дискутабельным вопрос выбора предпочтительного метода лечения ИБС у этих пациентов, а также эффективности и целесообразности восстановления кровотока в длительно, “хронически” окклю-зированной почечной артерии. С другой стороны, в ургентных ситуациях, вызванных спонтанной или ятрогенной окклюзией почечной артерии, восстановление кровотока является необходимой мерой предотвращения инфаркта почки и развития почечной недостаточности (9).
В настоящем клиническом примере рассматриваются результаты стентирования длительно окклюзированных сонных и почечной артерий и коронарного шунтирования у пациентки с синдромом Такаясу.
Пациентка Г., 52 года, поступила в клинику 21.12.2009 с диагнозом: ИБС; стенокардия напряжения III ФК; мультифокальный атеросклероз, синдром Такаясу; окклюзия правой ОСА, ВСА, НСА; состояние после резекции правой ВСА, эн-дартерэктомии из ОСА и НСА справа, аутоартериальной пластики правой НСА от 16.12.2008; тромбоз правой НСА; состояние после эндартерэкто-мии из левой ОСА, ВСА и НСА. Из анамнеза известно, что пациентка страдает артериальной гипертензией в течение 10 лет с подъемами АД в течение последних 6 мес до 260/140 мм. рт.ст., адаптирована к 160/100 мм. рт.ст., регулярно с гипотензивной целью принимала Рениприл (20 мг/сут). Около 2 лет стала отмечать приступы стенокардии, возникающие при умеренной физической нагрузке. За последний год дистанция безболевой ходьбы уменьшилась с 500 до 200 м. В апреле 2008 г. при проведении УЗДГ впервые
выявлены окклюзия внутренней сонной артерии справа и стеноз левой внутренней сонной артерии (70%). В декабре 2008 г. в ГКБ № 57 выполнена резекция внутренней сонной артерии, энд-артерэктомия из ОСА и НСА справа, аутоартериальная пластика правой НСА. Тогда же впервые на основании клинических данных был выставлен диагноз: синдром Такаясу. В мае 2009 г. там же выполнена каротидная эндартерэктомия из ОСА, ВСА и НСА слева под прикрытием шунта. Учитывая прогрессирование клинческой картины стенокардии, в ГКБ № 57 в июне 2009 г. выполнена диагностическая КАГ, по данным которой выявлено многососудистое стенозирующее поражение коронарных артерий: стеноз ср/3 ПМЖВ (70%), стеноз пр/3 ОВ (75%), стеноз ветви тупого края в устье (80%), а также стеноз дист/3 ПКА (80%). По данным выполненной КАГ пациентке рекомендована операция прямой реваскуляри-зации миокарда, от проведения которой на тот период времени она воздержалась. С августа 2009 г. стала отмечать тянущие боли в левой поясничной области. В октябре 2009 г. по результатам проведенной компьютерной томографии выявлена окклюзия в месте оперативного вмешательства правых ОСА, ВСА и НСА, а также окклюзия левой почечной артерии, атрофия верхнего и среднего сегмента левой почки (первичносморщенная левая почка). Тогда же впервые в биохимическом анализе крови было отмечено повышение уровня мочевины, креатинина. Из сопутствующих заболеваний отмечался сахарный диабет в течение 5 лет, по поводу чего больная принимала Диабетон МВ (30 мг/сут). В 1997 г. - удаление левого надпочечника по поводу образования размером 24 х 20 мм. С целью коррекции надпочечниковой недостаточности постоянно принимает Преднизолон -7,5 мг/сут, Кортинеф - 0,2 мг/сут. В течение последних 3 мес получала следующую лекарственную терапию: Рениприл 10 мг - 2 раза в сутки, Вазокор-дин - 25 мг/сут, Кардикет - 40 мг/сут, Вазелип -20 мг/сут, Мексикор - 100 мг/сут. Учитывая коронарный анамнез, а также нарушения функций почек, госпитализирована в декабре 2009 г. в Центр кардиоангиологии для повторной коронароанги-ографии, ангиографии почечных артерий и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения. На момент поступления: состояние удовлетворительное, кожные покровы и слизистая обычной окраски и влажности. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца расширены влево (+1 см). Тоны приглушены, ритмичные, шумов нет, частота сердечных сокращений 68 уд./мин, артериальное давление на левой руке - 170/100 мм рт.ст., на правой руке не
определяется. Пульсация на периферических артериях ног резко снижена. Органы пищеварения: без особенностей. Мочевыделительная система: мочеиспускание свободно, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Неврологический статус без особенностей. При проведении лабораторных исследований обращает на себя внимание большое количество плоского эпителия в общем анализе мочи и повышение уровня мочевины до 11,3 ммоль/л и креатинина до 101 мкмоль/л, а также повышение C-реактивного белка до 13,5 мг/л. Поданным ЭКГ: ритм синусовый, правильный; ЧСС 66 уд./мин. Отмечено отклонение электрической оси сердца влево; зубец QS в третьем aVF отведении. Сглаженные зубцы Т в отведениях V4-V6. Без отрицательной динамики по сравнению с анамнестической. По данным ЭхоКГ: полости сердца не расширены, клапанный аппарат без особенностей, ФВ ЛЖ- 67%, сократимость удовлетворительная, зон асинергии нет. В полости левого желудочка лоци-руется дополнительная хорда вдоль межжелудоч-ковой перегородки, аорта уплотнена, не расширена. Суточное мониторирование ЭКГ: нарушений ритма и проводимости не выявлено. Отмечена депрессия сегмента ST по первому каналу на 1,5 мм, связанная преимущественно с физической нагрузкой и болевыми ощущениями.
Пациентке выполнены диагностическая КАГ и ангиография почечных артерий: правый тип коронарного кровообращения, ствол ЛКА обычно развит, не изменен. ПМЖВ диффузно изменена, протяженно стенозирована в средней трети на 75%. ОВ стенозирована в проксимальной трети на 70%, в средней трети на 75%. Первая маргинальная ветвь диаметром около 2 мм стенозирована на 70%. ПКА умеренно диффузно изменена во всех отделах со стенозированием в дистальном сегменте боле 80%. Оценка поражения по шкале Syntax - 14 баллов. По данным аорто-артериографии почечных артерий отмечается устьевой стеноз правой почечной артерии до 30%, левая почечная артерия окклюзирована от устья (рис. 1, а, б).
Проведена успешная процедура механической реканализации и ангиопластики левой почечной артерии через трансфеморальный доступ справа. Установлен почечный проводниковый катетер RDC I Cordis 7F в культю левой почечной артерии (рис. 2, а). Реканализация проведена гидрофильным коронарным проводником Shinobi. Затем выполнена пределатация коронарным баллоном малого диаметра (Maverick Boston Scientific 1,5 х 20 мм) (рис. 2, б).
После пробных инъекций контрастного вещества и подтверждения успешности нахождения
№ 31, 2012
э
л
Рис. 1. Ангиография почечных артерий пациентки Г, 52 лет. а - брюшная аортография. б - селективная ангиография левой почечной артерии.
Рис. 2. Механическая реканализация (а) и баллонная дилатация (б) левой почечной артерии.
дистального кончика проводника в русле окклю-зированной почечной артерии осуществлена последовательная дилатация различными баллонными катетерами с максимальным диаметром 5,0 мм (Ultra thin Diamond Boston Scientific 5,0 x 20 мм)).
Учитывая наличие остаточного стеноза более 40% после баллонной дилатации (рис. 3, а, б), и для улучшения отдаленного прогноза эндовас-кулярной процедуры принято решение об имплантации баллон-расширяемого стента Eucatech AG 5,0 x 28 мм. Проведена установка периферического стента с хорошим ангиографическим результатом (рис. 4). Клинически у пациентки была отмечена нормализация АД до 120/80 мм. рт.ст. на фоне уменьшения приема суточной дозы антагонистов кальция. На 3-и сутки после интервенционной процедуры было проведено контрольное ультразвуковое исследование левой
почечнои артерии: выявлен хорошии магистральный кровоток в русле левой почечной артерии без признаков стенозирования.
Биохимический анализ крови также подтвердил положительный результат проведенной эн-доваскулярной процедуры в виде снижения уровня мочевины с 11,9 до 6,1ммоль/л и креати-нина со 100 до 87 мкмоль/л.
Пациентка была выписана по месту жительства с рекомендациями приема Плавикса в дозе 75 мг/сут, Нормодипина 5 мг/сут, Диклофенака 100 мг/сут и повторной госпитализации в стационар для проведения полной реваскуляризации миокарда (АКШ). 15.06.10 в отделении сердечно-сосудистой хирургии были выполнены операция МКШ ПМЖВ, аутоартериальное АКШ второй МВ и аутовенозное АКШ первой МВ и ПКА. В раннем послеоперационном периоде отмечались проявление относительной почечной недоста-
Рис. 3. Непосредственные результаты дилатации баллонами 3,0 мм (а) и 5,0 мм (б) левой почечной артерии.
точности, возникшей после проведения дезин-токсикационной терапии. Пациентка была выписана на долечивание в загородный реабилитационный центр “Быково”. Было отмечено улучшение состояния, выразившееся в улучшении переносимости физических нагрузок. В анализах крови нормальные цифры креатинина и мочевины (93 и 4,8 ммоль/л соответственно).
В декабре 2010 г. пациентка проходила контрольное обследование. В лабораторных анализах данных за воспаление не получено. При проведении МСКТ коронарных и почечных артерий выявлены хорошее состояние шунтов к коронарным артериям и признаки рестенозирования стента на всем протяжении в левой почечной артерии. Данные МСКТ совпали с результатами диагностической коронарографии, шунтографии и ангиографии левой почечной артерии. При проведении коронарографии отмечается прогрессирование атеросклероза в нативных артериях: ствол ЛКА обычно развит, не изменен. ПМЖВ окклюзирована в среднем сегменте. ОВ стено-зирована в проксимальном сегменте на 90%, окклюзирована в среднем сегменте. ПКА окклюзирована в дистальном сегменте. Шунт левой ВГА к ПМЖВ, а также АА-шунт в ветвь тупого края (ВТК2) и АВ-шунт в ветвь тупого края (ВТК1) и ПКА не поражены, нормально функционируют. Ангиография БЦА: Правая ОСА окклюзирована от устья. Левые ОСА, ВСА и НСА без участков гемодинамически значимого стенозирования. По данным ангиографии левой почечной артерии выявлен in-stent стеноз левой почечной артерии (рис. 5).
Одномоментно выполнена баллонная ангиопластика in-stent стеноза левой почечной артерии с использованием баллонного катетера Ultra-soft 5,5 x 20 мм Boston Scientific с хорошими непосредственными ангиографическим и клиническим результатами (рис. 6).
Рис. 4. Имплантация баллон-расширяемого стента Еиса!есИ АО 5,0 х 28 мм. Непосредственный результат механической реканализации и стентирования левой почечной артерии.
Рис. S. In-stent стеноз левой почечной артерии.
№ 31, 2012
Рис. 6. Баллонная ангиопластика in-stent стеноза левой почечной артерии.
На 5-е сутки пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии (артериальное давление на уровне обычных цифр).
В целом данный клинический пример демонстрирует быстрое прогрессирование коронарного атеросклероза при хорошем состоянии коронарных шунтов у пациентки с синдромом Такаясу и сахарным диабетом 2-го типа, а также склонность к рестенози-рованию при проведении Ч^ с использованием стандартных металлических стентов (CMC). Это совпало с общими взглядами на данную проблему. ^к показала мировая практика, чрескожная коронарная ангиопластика у значительного числа пациентов с синдромом Такаясу через 1-2 года сопровождается рестенозом. Лортокоро-нарное шунтирование характеризуется более предпочтительными долгосрочными результатами.
Таким образом, на данном клиническом примере показаны целесообразность и эффективность поэтапного эндоваскулярного лечения почечных артерий и операции прямой реваскуляризации миокарда у паци-
ентов с синдромом Такаясу в период ремиссии. Неудовлетворительные ангиографичес-кие результаты стентирования с использованием голометаллических стентов у данной группы пациентов предполагают использование стентов с лекарственным покрытием. При этом следует подчеркнуть исключительную важность коррекции классических факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: дислипидемии, гипертензии, вредных привычек, а также обязательный прием аспирина в низких дозах.
Список литературы
1. Арабидзе Г.Г., Матвеева Л.С., Куценко А.И. и др. Синдром злокачественной артериальной гипертензии (раздельная почечная гемодинамика и ренин-ангиотензи-новая система) / Мат. Советско-Американского симпозиума, 1978. М., Медицина, 1980, 282.
2. Vaughan E.D., Carey R.M., Myers C.R. et al. Physiologic definition of blood pressure response to renal revascularization in patients with renovascular hypertension. Kidney, 1979, 9, 8992.
3. Князев М.Д., Кротовский Г.С. Хирургическое лечение окклюзионных поражений почечных артерий. Воронеж: Изд-во Воронежского ун-та, 1974, 149.
4. Tullis M.J., Zierler R.E., Caps M.T. et al. Clinical evidence of contralateral renal parenhymal injury in patients with unilateral atherosclerotic renal artery stenosis. Ann. Vasc. Surg., 1998, 12, 122-127.
5. Zierler R.E., Bergelin R.O., Davidson R.C. et al. A prospective study of disease progression in patients with atherosclerotic renal artery stenosis. Am. J. Hypertens., 1996, 9, 1055-1061.
6. Anderson W.P., Woods R.L. Intrarenal effects of angiotensin II in renal artery stenosis. Kidney Int., 1987, 31 (Suppl. 20), 157-167.
7. Вради А.С., Семитко С.П., Громов Д.Г., Иоселиани Д.Г. Ангиопластика почечных артерий: ближайшие и отдаленные результаты. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии, 2006, 6, 33-37.
8. Иоселиани Д.Г., Вради А.С. Тезисы Третьего Российского съезда интервенционных кардиоангиологов, 24-26 марта 2008, Москва. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии, 2008, 14, 21-22.
9. Boyer L., Ravel A., Boissier A. et al. Percutaneous racanali-sation of recent renal artery occlusion. Cardiovasc. Intervent. Radiol., 1994, 17, 258-263.
10. Hamdam A. Unusual presentation of Takayasu arteritis. Intern. J. Cardiol., 2007, 119, 2, 249-250.
