CC BY
363
няя длительность пребывания пациентов в стационаре после госпитализации составила 16 дней (минимальный срок - 8 дней, максимальный - 36 дней).
Выводы
1. У детей в возрасте старше года, больных внебольничной пневмонией, с показаниями для госпитализации, в 60,3% случаев имеют место сопутствующие симптомы ОРЗ. Во всех случаях наблюдается кашель, лихорадка в начале заболевания регистрируется у 90,3% детей, у 93,3% больных выявляются очаговые симптомы поражения легких. Чаще всего наблюдается очаговая (64,4%), реже встречаются долевая (21,1%), поли- (11,5%) и моносегментарная (2,8%) пневмонии. Осложнения при пневмонии регистрируются в 9,6% случаев, самыми частыми из них являются синпневмонический плеврит и ателектазы легочной ткани. Увеличение
СОЭ выше 20 мм/ч наблюдается только у 55,7% пациентов. У трети пациентов в начале заболевания регистрируется анемический синдром.
2. Препаратами выбора для стартовой эмпирической терапии внебольничной пневмонии с наличием показаний для госпитализации являются цефалоспорины III-IV поколений, при наличии признаков хламидийной или микоплазменной пневмонии - макролиды или фторхинолоны, в случае осложненного течения - комбинированное лечение цефалоспоринами III -IV поколений в сочетании с аминогликози-дами, при признаках смешанной этиологии (типичные возбудители и хламидия/ми-коплазма) - комбинация цефалоспоринов III-IV поколений и макролидов.
3. При склонности к затяжному течению в комплексное лечение могут включаться препараты, улучшающие дренаж-
ную функцию бронхов (ингаляционные кортикостероиды и комбинированные бронхолитики на основе ß2-агониста и М-холинолитика), иммуномодулирующие средства.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бовбель, И.Э. Анибактериальная терапия вне-больничных пневмоний у детей в условиях поликлиники: учеб.-метод. пособие / И.Э. Бовбель, В.Ю. Малюгин. - Минск: БГМУ 2007. - 32 с.
2. Жерносек, В.Ф. Острые пневмонии у детей (лекция) / В.Ф. Жерносек. - 3-е изд. - Минск: БелМАПО, 2005. - 36 с.
3. Клинические рекомендации. Педиатрия (Пневмония у детей) / под ред. А.А. Баранова. - М., 2005. - 28 с.
4. Современная классификация клинических форм бронхолёгочных заболеваний у детей // Педиатрия. - 2010. - Т. 89, № 4. - С. 6-15.
5. Таточенко, В.К. Пневмония у детей: диагностика и лечение / В.К. Таточенко // Соврем. педиатрия. -2009. - № 3. - С. 10-14.
6. Шабалов, Н.П. Пневмонии у детей раннего возраста / Н.П. Шабалов // Леч. врач. - 2003. - № 2. -С. 16-22.
Поступила 23.12.2010 г.
Михайлов А.Н., Дементьев Е.З., Жарнов А.М., Жарнова В.В.
Белорусская медицинская академия последипломного образования Российский научный центр хирургии РАМН Гродненский государственный университет им. Я. Купалы
Подвижность сегментов
шейного отдела позвоночника
при его дистрофических изменениях
Остеохондроз позвоночника является одним из наиболее распространенных заболеваний. Достаточно полно изучена этология и патогенез остеохондроза позвоночника. При этом выдвинут ряд теорий, среди которых наибольшее признание получили инфекционная, инволюционная, микротравматическая, аутоиммунная, сосудистая, аномалийная, обменно-эндокринная и мультифактори-альная [1-6]. Однако количественные характеристики функционального состояния пораженного позвоночника выявлены недостаточно, что связано в основном с большой трудоемкостью методик численного исследования функционального состояния позвоночника. Наличие автоматизированных мест врача-рентгенолога и широкое распространение в настоящее время ПК с прикладными пакетами программ позволяет процессы численного
исследования осуществлять оперативно, что, по-видимому, обеспечит полную численную информацию о состоянии позвоночного столба в ближайшее время.
В настоящей работе приводятся рентгенологические и планиметрические данные функционального состояния шейного отдела позвоночника с дегенеративными отклонениями для пациентов разных возрастных категорий. Производилось стандартное исследование в положении стоя и функциональная рентгеноспонди-лография (ФРСГ). Планиметрические измерения заключались в измерении площадей межпозвонковых дисков (МПД) и амплитуды движения вышележащего позвонка относительно нижележащего по методике, подробно изложенной в работах [7-9].
Цель исследования - определить наличие либо отсутствие корреляции между
двигательными нарушениями позвонково-двигательных сегментов (ПДС) шейного отдела позвоночника и изменениями площади сагиттального сечения пораженных межпозвонковых дисков (ПССД). Также определялся характер нарушения движений ПДС при дистрофических изменениях у разных возрастных групп пациентов.
По данным [10], остеохондроз всегда характеризуется гипермобильностью пораженного сегмента. Многими авторами также указывается, что характерной особенностью остеохондроза является изменение амплитуды движений позвонков при ФРСГ в виде гипо- или гипермобильности пораженного сегмента, причем гипермобильность бывает только при дистрофическом изменении диска. Однако данные, полученные авторами и представленные в настоящей работе, опровергают это высказывание.
№4^ 2011
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |бб
Обмен опытом! мн
Рисунок 1
Пациентка Д. Рентгенограммы шейного отдела позвоночника в боковой проекции: а - вертикальное положение, б - сгибание, в - разгибание
Рисунок 2
Пациентка П Рентгенограммы шейного отдела позвоночника в боковой проекции: а - вертикальное положение, б - сгибание, в - разгибание
Было обследовано 65 пациентов в возрасте от 20 до 35 лет с уменьшением ПССД, что является следствием снижения высоты дисков и, при отсутствии других рентгенологически выявляемых морфологических изменений, соответствует хонд-розу. Некоторые статистические закономерности, выявленные для этой категории пациентов, будут приведены при обсуждении результатов исследований.
Для иллюстрации выявленных при планиметрических измерениях изменений приводим наиболее характерное наблюдение.
Пациентка Д., 33 года. Обследована на поликлиническом уровне, направлена неврологом с жалобами на периодически возникающие боли в шейном отделе позвоночника. Данные ФРСГ представлены на рис. 1.
На рентгенограммах шейного отдела позвоночника в вертикальном положении выпрямлен шейный лордоз, определяется локальный кифоз в сегменте С—С. На уровне сегментов С4-С5 и С5-Се сужены межпозвонковые щели. Задние углы тел позвонков заострены. Имеется удлинение задне-нижнего угла тела С5 за счет краевого экзостоза. Тело позвонка Се смещено кзади на 2 мм. На ФГРС при сгибании степень смещения Се практически не изменяется, при разгибании смещение Се купируется. Других видимых патологических изменений позвонков нет.
Заключение: Хондроз С4-С5 и остеохондроз С5-Се. Нестабильное смещение позвонка Се.
Также была обследована группа пациентов (43 человека) в возрасте старше
50 лет, у которых наблюдались дистрофические изменения в сегменте С5-С6. Приводим наиболее типичное наблюдение.
Пациентка Г., 52 года. Клиническое обследование проведено врачом-неврологом. Жалобы на боли в шейном отделе и головы. Данные ФРСГ представлены на рис. 2.
На рентгенограммах шейного отдела позвоночника углы тел позвонков заострены кзади, больше на уровне С—С. Межпозвонковая щель С5-Се неравномерно сужена. Умеренно выражен субхонд-ральный склероз. При наклоне головы вперед выражен кифоз на уровне С3-С4,, С—С. При наклоне головы назад позвонок С5 смещен кзади на 3-4 мм.
Заключение: Рентгенологические признаки остеохондроза С5-Се с нестабильным смещением позвонка С5.
Результаты эксперимента. При анализе подвижности шейного отдела позвоночника будем использовать понятие поз-воночно-двигательного сегмента - двух соседних позвонков, связанных фиброзным кольцом МПД, передней и задней продольными связками. Перемещение позвонков, определяющих подвижность сегмента, будет определяться состоянием как диска, так и связоч-но-мышечного аппарата.
Будет анализироваться корреляция подвижности сегментов с площадью МПД (которая более точно характеризует высоту диска, видимую на рентгенограммах [11-13]). Для этого на рис. 3 представлены данные численных значений ПССД в различных сегментах. Поскольку абсолютные значения ПССД всех сегментов шейного отдела позвоночника могут отличаться у разных пациентов, а также во избежание погрешностей, связанных с искажением при обработке рентгеновских снимков, ПССД всех сегментов шейного отдела позвоночника относились к ПССД сегмента С2-С3, как наименее подверженному остеохондрозу [10]. Это позволяет сопоставлять значения у пациентов с разными абсолютными значениями площадей МПД, что эквивалентно сопоставлению высот
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№4^ 2011
66
дисков, наиболее часто измеряемых другими авторами.
На рис. 3 прямая 1 - значение нормированных площадей для позвоночника в норме, пунктирная линия - доверительный интервал, кривая 2 - значения нормированных площадей пациентки Д., кривая 3 - значения пациентки Г. Из представленных рисунков очевидно снижение высоты МПД С5-С6 у обеих пациенток, однако в случае остеохондроза он выражен более отчетливо.
О подвижности сегментов судят по амплитуде движения вышележащего позвонка относительно нижележащего. Эти данные представлены на рис. 4. Значения подвижности сегментов в норме представлены в виде кривой 1, кривая 2 - значения пациентки Д., кривая 3 - значения пациентки Г.
Для пациентов младшей возрастной категории подвижность пораженного сегмента меньше нормы, при этом общую амплитуду движения всего шейного отдела позвоночника обеспечивает рядом расположенный сегмент (как правило, вышестоящий, С4- С5). Этот результат был зафиксирован для 85% обследованных пациентов с уменьшением ПССД.
Для старшей возрастной категории ПДС с максимумом снижения ПССД демонстрирует отсутствие нарушения подвижности (на графике - соответствует возрастной норме). Усредненные значения для всех пациентов этой возрастной группы близки к данным конкретной пациентки (кривая 3), при этом максимум подвижности приходится именно на пораженный сегмент.
По предложенной методике подвижность ПДС рассчитывается как алгебраическая разность амплитуды движения вышележащего позвонка относительно нижележащего [8, 9]. Полная амплитуда движения позвонка в сагиттальной плоскости определяется как сумма амплитуд его движений при наклонах вперед и назад. Эти амплитуды отсчитываются относительно выбранной оси. В данном случае за нулевую ось (начало отсчета) была выбрана вертикальная.
Следовательно, для выяснения роли в подвижности сегмента всех составляющих необходимо исследовать амплитуду движения вперед и назад всех позвонков от С2 до С7 и, как алгебраическую сумму, полную амплитуду движения этих позвонков.
Рисунок 3
|График изменения нормированных значений площадей МПД: 1 - норма, 2 - пациентка Д., 3 - пациентка П
Рисунок 4
Подвижность вышележащего сегмента относительно нижележащего: 1- норма,
2 - пациентка Д.,
3 - пациентка Г.
Для возрастной группы от 20 до 35 лет наиболее интересными оказались данные амплитуды при движении шейного отдела позвоночника назад, представленные на рис. 5 в виде кривой 2 анализируемой пациентки. По оси абсцисс отложен номер позвонка, по оси ординат - амплитуда движения в градусах. Из представленных значений видно уменьшение амплитуды движения назад по отношению к норме для наиболее пораженного сегмента. Для старшей возрастной группы амплитуда движения назад в нижней части шейного отдела позвоночника (область наиболее пораженного сегмента) практически полностью укладывается в норму, в верхней части находится в пределах нижней границы нормы для данного возраста. Поэтому можно сделать вывод о том, что амплитуда движения назад в целом укладывается в норму. Амплитуда движения
вперед (рис. 6) для пациенток обеих возрастных групп практически укладывается в численные значения контрольной группы. Полная амплитуда движения как сумма амплитуд, представленных на рис. 5 и 6 в виде кривых 2 для пациентки возраста 21- 35 лет, в верхней части шейного отдела (С2-С4) совпадает с нормой, в нижней части в пределах погрешности совпадает с минимальными значениями нормы. Для старшей возрастной группы ситуация аналогичная: полная амплитуда движения с учетом погрешности измерений находится в пределах нормы с незначительным уменьшением в верхней части шейного отдела позвоночника.
Если сопоставить значения относительных ПССД с данными их подвижности для старшей возрастной группы, то выявляется, что малая высота диска в пораженном сегменте не ограничивает
Рисунок 5
Амплитуда движения позвонков назад шейного отдела позвоночника: 1 - норма, 2 - пациентка Д., 3 - пациентка Г.
Рисунок 6
Амплитуда движения позвонков вперед шейного отдела позвоночника: 1 - норма, 2 - пациентка Д., 3 - пациентка Г.
№4^ 2011
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Обмен опытом ЦЦ
его подвижность. Более того, достаточно часто подвижность сегмента с максимальными дистрофическими изменениями в данном возрасте превышает подвижность рядом расположенных менее деформированных сегментов, находящихся, как правило, либо на нижнем пределе нормы данного возраста, либо ниже нормы. Достаточно часто это явление трактуют как гипермобильность. Однако в проанализированных нами случаях гипермобильность сегмента (как абсолютная амплитуда движения вышерасположенного сегмента по отношению к нижерасположенному в сопоставлении с данными нормы для данной возрастной группы) наблюдалась крайне редко, и это явление заслуживает отдельного рассмотрения.
Для младшей возрастной группы подвижность самого пораженного сегмента практически всегда меньше подвижности рядом расположенных. Эти данные позволяют сделать вывод о том, что подвижность сегментов будет обусловлена чаще всего не самим диском, а мышечно-связочным аппаратом позвонково-дви-гательного сегмента. При этом статистический анализ позволяет утверждать следующее: амплитуда движения позвонков при сгибании меньше нормы для 70% пациентов возраста 21- 35 лет, амплитуда движения назад ниже нормы для 80% пациентов. Для верхнего уровня шейного отдела позвоночника (С2- С4) амплитуда ниже нормы наблюдалась 45% пациентов с ограничением амплитуды движения назад, для нижнего уровня (С5- С7) - у 90% пациентов.
Наиболее часто дистрофические изменения происходят в сегменте С5-С6, далее следуют сегменты С4-С5 и С6-С7. В то же время амплитуда движения позвонков, составляющих эти сегменты, при наклоне позвоночника назад в большинстве случаев (свыше 80%) значительно ниже нормы, иногда становится нулевой, что видно из данных, представленных на рис. 5. Для пациентки Д. (кривая 2 на рис. 5) амплитуда движения назад состоит из двух блоков. Первый состоит из позвонков С2-С4 (амплитуда движения назад у всех трех позвонков практически одна и та же и составляет 28 градусов), второй - из позвонков С6-С7 (с нулевой
амплитудой движения). Поскольку для этой же пациентки амплитуда движения всех позвонков вперед в пределах нормы (кривая 2 на рис. 6), в том числе и для тех позвонков, которые назад движутся блоками, то из этого можно делать вывод о том, что у пациентки возможно поражение мышц, отвечающих за наклон назад - многораздельных остистых мышц либо вращающих поперечноостистых мышц.
Выводы
1. Обследовано 65 пациентов в возрасте 21-35 лет и 43 пациента в возрасте старше 50 лет с начальными проявлениями дистрофических изменений шейного отдела позвоночника. Численно определена подвижность поз-вонково-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости у двух групп лиц. К первой отнесены пациенты с менее выраженными дистрофическими изменениями МПД шейного отдела позвоночника, ко второй - с более выраженными изменениями. Определено, что для пациентов первой группы максимум подвижности приходится на сегменты, находящиеся рядом с пораженным. Для пациентов второй группы максимум подвижности приходится на пораженный сегмент.
2. Для пациентов возрастной категории 21 - 35 лет хондроз, равно как и начальные проявления остеохондроза МПД, сопровождается снижением общей амплитуды движений позвонка как суммы амплитуд при сгибании и разгибании в 85% случаев. Больше всего ограничивается движение позвонков нижнешейного отдела (С5-С7) при разгибании. Такое состояние может быть связано с локальным мышечным спазмом глубоких мышц шеи пораженного сегмента, как реакция на болевое раздражение. При этом общий объем движений шейного отдела позвоночника может сохраняться в пределах нормы за счет компенсаторного увеличения объема движений соседних ПДС, как правило вышележащего. Для 90% обследованных отмечено движение позвонков блоками как при наклонах вперед, так и при наклонах назад, что позволяет делать вывод о возможности поражения глубоких мышц шеи.
3. Хондроз и даже остеохондроз не сопровождается ограничением подвижности пораженного позвонково-двига-тельного сегмента, которая остается в пределах нормы для возрастной категории старше 50 лет. Это положение может объясняться тем, что в старшей возрастной группе существование дистрофических изменений, как правило, развивается постепенно и существует длительно, ноцицептивная импульсация при этом не выражена.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бадзгарадзе, Ю.Д. Нейрорефлекторные синдромы остеохондроза позвоночника: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Ю.Д. Бадзгарадзе. - Санкт-Петербург 1995. - 22 с.
2. Дривотинов, Б.В. Физическая реабилитация при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника: учеб. пособие / В.Б. Дривотинов, Т.Д. Полякова, М.Д. Панкова. - Минск: БГУФК, 2005. - 211 с.
3. Епифанов, В.А. Остеохондроз позвоночника (диагностика, лечение, профилактика) / В.А. Епифанов,
A.В. Епифанов. - М., 2004. - 272 с.
4. Иваничев, Г.А. Мануальная медицина / Г.А. Ивани-чев. - М., 2003. - 486 с.
5. Harsha, W.N. Chronic low back pain is a family disease / W.N. Harsha // J. Neurol. Orthopaed. Surg. - 1987. -Vol.8, №2. - P. 147-151.
6. Levit, K. Myofascial pain: relif by postisometric relaxation / K. Levit, D.G. Simons // Arch. of Phys. Med. Rehabilitation. - 1989. - Vol.65. - P. 452-468.
7. Рентгенологический способ определения амплитуды движения шейного отдела позвоночника в переднезаднем направлении : пат. 12308 Респ. Беларусь, МПК (2006) А 61В 8/12 / А.М. Жарнов, В.В. Жарнова, А.Н. Михайлов, И.С. Абельская, Д.В. Бойко; заявитель Гродненский гос. ун-т им. Я. Купалы. -№ а 20050929 ; заявл. 03.10.2005 ; опубл. 30.08.09 // Афщыйны бюл. / Нац. цэнтр ^тэлеюуал. уласнас-цк - 2009. - № 4. - С.61.
8. Михайлов, А.Н. Выявление дегенеративно-дистрофических поражений диска шейного отдела позвоночника с использованием количественной оценки движения в позвоночно-двигательном сегменте / А.Н. Михайлов, А.М. Жарнов, В.В. Жарнова // Радиология-практика. - 2009. - № 3. - С. 4-11.
9. Михайлов, А.Н. Рентгеноспондилометрическая характеристика биомеханики в шейных позвоноч-но-двигательных сегментах при вертикальном положении пациента / А.Н. Михайлов, А.М. Жарнов,
B.В. Жарнова // Медицинская визуализация. -2010. - № 1. - С. 98-103.
10. Жарков, Л.П. Остеохондроз и другие дистрофические изменения опорно-двигательной системы у взрослых и детей / Л.П. Жарков. - М.,
2009. - 375 с.
11. Михайлов, А.Н. О возможности применения методики планиметрического измерения движений шейного отдела позвоночника с дистрофическим изменениями его в динамическом наблюдении за больными / А.Н. Михайлов, Е.З. Дементьев, А.М. Жарнов // Медицина. -
2010. - №.4. - С.51-55.
12. Михайлов А.Н, Дементьев Е.З., Жарнов А.М. О возможности применения планиметрического измерения движений шейного отдела позвоночника с дистрофическими изменениями его в динамическом наблюдении за больными // Медицина. - №3. - С. 51-56.
13. Михайлов А.Н., ЖарновА.М., Жарнова О.А. Биомеханика шейного отдела позвоночника в норме и при остеохондрозе // Радиология - практика. -2010. - №2. - С. 18-28.
Поступила 24.12.2010 г.
